Ankieta dla lekarzy - Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej

Samodzielne Laboratorium Bakteriofagowe
Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN
ul. Weigla 12, 53-114 Wrocław
tel. 71 370 99 51, 71 337 11 72 wew. 179
faks: 71 337 13 82, e-mail: [email protected]
Ankieta
WYNIKI ZASTOSOWANIA TERAPII
FAGOWEJ
Szanowna Pani / Szanowny Panie Doktorze, uprzejmie prosimy o wypełnienie i odesłanie na powyższy adres ankiety
podsumowującej stosowanie terapii fagowej. Dane z ankiety posłużą do celów naukowych.
Prosimy podkreślić lub wpisać właściwe dane pacjenta, którego ankieta dotyczy, w sposób uniemożliwiający jego
identyfikację.
1. Inicjały pacjenta:
2. Wiek:
m-ce / lata
3. Płeć:
K/M
4. Rozpoznanie:
5. Uzasadnienie zastosowania terapii bakteriofagowej
- nieskuteczne leczenie zakażenia antybiotykami celowanymi przeciwko bakterii będącej przyczyną zakażenia
- brak możliwości przeprowadzenia celowanej antybiotykoterapii z powodu potwierdzonej antybiogramem
wielolekooporności bakterii będącej przyczyną zakażenia
- przeciwwskazania do zastosowania celowanych antybiotyków
- brak możliwości przeprowadzenia celowanej antybiotykoterapii z innych przyczyn medycznych
- brak skuteczności lub niewystarczająca skuteczność dotychczas stosowanych innych niż antybiotykoterapia metod
leczniczych
- wyczerpanie możliwości leczenia standardowego
6. Czas stosowania
..................... dni
7. Zakres stosowania: doustnie / miejscowo (podać jak) / doodbytniczo:
.....................................................................................................................................................
.................... tygodni
Dawkowanie: .......................................................................................................................
8. Sposób stosowania: terapia fagowa / terapia złożona (fag z antybiotykiem)
9. Antybiotyki i chemioterapeutyki
stosowane przed terapią
fagową
nazwa leku
1.
2.
3.
4.
10. Antybiotyki i chemioterapeutyki 1.
stosowane w trakcie terapii
2.
3.
Dane kliniczne
11. Stan ogólny: krytyczny,
ciężki, średni, dość dobry,
dobry (wpisać jaki)
12. Temperatura
> 38˚C
13. Zmiany osłuchowe płuc
Przed terapią
dawka / postać
1.
2.
3.
4.
czas leczenia
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Po terapii
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
14. Stan zapalny oka, ucha,
nosa, gardła, migdałków,
krtani, zatok lub in.(wpisać
jaki)
15. Zakażenie rany:
odleżynowej, oparzeniowej,
pooperacyjnej, lub innej
(wpisać jakiej)
16. Inne dane kliniczne
(np. inne leki stosowane w
leczeniu)
1/2
Druk – wersja nr 3
Badania laboratoryjne i diagnostyczne
17. Posiew bakteriologiczny:
- materiał
- wyhodowana flora bakteryjna
18. Morfologia krwi:
hemoglobina – g/dl
erytrocyty – mln/µl
leukocyty – tys./µl
płytki krwi – tys./µl
Rozmaz:
limfocyty %, neutrofile %,
eozynofile %, bazofile %,
monocyty %, inne %
19. OB i bad. biochemiczne krwi:
OB - mm/1h
CRP - mg/dl
ASPAT - U/I
ALAT - U/l
Kreatynina - mg/dl Mocznik - mg/dl
20. Badanie ogólne moczu:
przejrzystość, barwa, ciężar
właściwy (g/l), pH, glukoza, ketony,
bilirubina, urobilinogen, białko,
osad (nabłonki wpw, leukocyty wpw,
erytrocyty wpw, bakterie wpw,
kryształy i inne)
Przed terapią
Po terapii
HGB: ........................
ERY: ........................
HGB: ........................
ERY: ........................
LEUKO: ..................
PLT: .........................
LEUKO: ..................
PLT: .........................
LIMFO: ...................
NEUTRO: ..............
LIMFO: ...................
NEUTRO: ..............
EOZYNO: ..............
BAZO: .....................
EOZYNO: ..............
BAZO: .....................
MONO: ....................
INNE: .......................
MONO: ....................
INNE: .......................
OB: ............................. CRP: .........................
OB: ............................. CRP: .........................
ASPAT: .................... ALAT: ......................
ASPAT: .................... ALAT: ......................
Kreatynina: .............. Mocznik: .................
Kreatynina: .............. Mocznik: .................
przejrzystość ................................... pH .........
barwa .................................... c.w. ...................
GLU ............ KETO ............... BIL ............
UROBIL .................... PROT ........................
nabł. ............................ leukoc. ……...............
erytroc. ....................... bakt. ...........................
kryształy i inne .................................................
przejrzystość ................................... pH .........
barwa .................................... c.w. ...................
GLU ............ KETO ............... BIL ............
UROBIL .................... PROT ........................
nabł. ............................ leukoc. ……...............
erytroc. ....................... bakt. ...........................
kryształy i inne .................................................
21. Zmiany w badaniach obrazowych tak / nie
RTG, TK, MRI, USG i innych
(jeśli tak, podać w jakich i jakie)
tak / nie
22. Inne dane:
23. Ogólna ocena kliniczna stosowania bakteriofagów
brak efektu / efekt trudny do oceny / niewielka poprawa / efekt dobry / efekt bardzo dobry / wyleczenie
Komentarz:
24. Inne uwagi o przebiegu terapii bakteriofagowej
25. Uwagi dotyczące obserwacji po zakończeniu stosowania fagów
26.
Data:
Pieczęć i podpis lekarza
2/2
Druk – wersja nr 3