Diagnostyka 18

Diagnostyka 18.01.2005
Diagnostyka schorzeń wątroby
Żółtaczka- żółte zabarwienie skóry i/lub twardówki gdy stężeni bilirubiny >2-2,5mg/dl









Diagnostyka- po pierwsze należy ustalić czy obraz kliniczny odpowiada
hiperbilirubinemii z przewagą bilirubiny związanej, czy nieziązanej
Żółtaczka= hiperbilirubinemia
Cholestaza- wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy
Wzrost stężenia bilirubiny w surowicy może być spowodowany jej nadprodukcją
(przyczyna przedwątrobowa), nieprawidłowym wychwytem, sprzęganiem z kwasem
glukuronowym lub wydalaniem do żółci (przyczyny wątrobowe i zawątrobowe)
Bilirubina- główny produkt degradacji hemu w 80% jest metabolitem Hb starzejących
się erytrocytów w układzie siateczkowo- śródbłonkowym, w 15% pochodzi z
nieefektywnej erytropoezy, w 5% z cytochromów i innych związków zawierających
hem.
Transport osoczowy- bilirubina niezwiązana wytwarzana w układzie siateczkowośródbłonkowym jest uwalniana do krwi i transportowana przez albuminy, tworząc z
nimi ścisłe lecz odwracalne wiązanie. U zdrowych ta forma stanowi 90% bilirubiny w
surowicy. Pozostałe 10% stanowi bilirubina związana z kwasem glukuronowym- ta
część jest rozpuszczalna w wodzie, więc ulega filtracji i wydalaniu przez nerki.
Wychwyt wątrobowy- bilirubina niezwiązana jest szybko wychwytywana przez
hepatocyty w 2 etapach:
1. transport przez błonę zatokową hepatocytów z udziałem nośników
2. wychwyt wewnątrzkomórkowy- nasilany przez 2 białka wiążące w cytozoluligandyny Y i Z
Koniugacja wątrobowa- przed wydaleniem do żółci bilirubina jest koniugowana z
kwasem glukuronowym w retikulum endoplazmatycznym hepatocytów przez
glukuronylotransferazę (UDP-GT) i w postaci dwuglikuronianu bilirubiny (80%) oraz
monoglikuronianu bilirubiny (20%) wydalana do żółci
Bilirubina w jelicie przekształcana jest do streptobilinogenu, który w części wydalany
jest wraz ze stolcem, a w części wchłaniany do krążenia wrotnego, skąd może
przedostawać się do wątroby i tu przekształcany jest z powrotem do bilirubiny, lub do
nerek gdzie powstaje urobilinogen wydalany z moczem.
Bilirubina całkowita:
Noworodki 1 doba- 6,8-68,0 umol/l, 0,4-4mg/dl
Noworodki 3 doba- 17,1-171umol/l; 1,0-10,0mg/dl
Niemowlęta 1 miesiąc- 5,2-17,1umol/l; 0,3-1,0mg/dl
Dorośli- 3,4-17,0umol/l; 0,2-1,0mg/dl
Bilirubina bezpośrednia:
Dorośli- 0-0,68umol/l; 0-0,4mg/dl
Materiał- krew żylna na skrzep. Hemoliza zawyża wynik, a pr. UV zaniżają (przechowywać
bez dostępu światła).
HIPERBILIRUBINEMIA NIEZWIĄZANA- przyczyny:
1. wzrost produkcji w wyniku rozpadu Hb lub innych białek hemu:
 hemoliza
 nieefektywna erytropoeza
 wzrost przemiany wątrobowej hemu
2. nieprawidłowy wychwyt wątrobowy:
 obniżony dowóz do wątroby
 leki
 zespół Gilberta typ I
3. nieprawidłowa koniugacja wątrobowa:
 okres noworodkowy
 mleko matki
 zespół Crigler- Najjara
 zespół Gilberta typ II
 leki
 zespół Lucey’a- Driscolla
HIPERBILIRUBINEMIA ZWIĄZANA- przyczyny:
1. defekty wydalania wątrobowego:
 niedrożność dróg żółciowych
 zanik dróg żółciowych
 żółtaczka wątrobowa
 pierwotna marskość żółciowa
 pierwotne stwardniające zapalenia dróg żółciowych
 zespół Rotora
 zespół Dubin- Johnsona
NADPRODUKCJA BILIRUBINY:
1. hemoliza- choroby układu krwiotwórczego, zaburzenia metaboliczne, zatrucia
2. wzrost stężenia bilirubiny wynikający ze skrócenia czasu życia krwinek na ogół jest
niewystarczający do wywołania żółtaczki, ponieważ wątroba ma duży potencjał
wychwytu bilirubiny, jej koniugacji i wydalania do żółci (talasemie, niedokrwistość
sierpowata, hemoglobinopatie)
3. hiperbilirubinemia niezwiązana- ASPat, ALAT, GGTP, fosfataza alkaiczna (FA)- w
normie
NIEPRAWIDŁOWY WYCHWYT WĄTROBOWY:
1. spadek dostarczania bilirubiny niezwiązanej (zastoinowa niewydolność krążenia,
zespolenia wrotno- układowe)
2. defekt układu wychwytującego- konkurencja leków o miejsce wiązania lub choroby
wrodzone (zesp. Gilberta I)
3. zesp. Gilberta typ I:
 bezobjawowa, łagodna hiperbilirubinemia
 dieta niskokaloryczna powoduje wzrost stężenia bilirubiny, a fenobarbital jej
spadek
 większości osób nie trzeba leczyć
 w pacjentów z bilirubiną w surowicy >3-4mg/dl ze złym samopoczuciem,
osłabieniem, dyspepsją, niekiedy tkliwością brzucha korzystne może być
stosowanie fenobarbitalu (15mg/kg)
NIEPRAWIDŁOWA KONIUGACJA:
1. fizjologiczna żółtaczka noworodków- niedojrzałość UDP-GT. Wzrost stężenia
bilirubiny bo 5-6mg.dl, a następnie w ciągu 7-10 dni spadek do wartości
prawidłowych. U wcześniaków może trwać dłużej.
2. hirerbilirubinemia u niemowląt karmionych piersią- zahamowanie UDG-GT przez 3alfa-20-beta-pregnanediol obecny w mleku
3. zesp. Lucey’a-Driscolla- niezidentyfikowany inhibitor UDP-GT w mleku matki
4. zesp. Crigler- Najjara typ I- ciężka żółtaczka, enzymy wątrobowe i kwasy żółciowe w
normie, bilirubina niezwiązana >20mg/dl, oporny na fenobarbital, niewykrywalna
aktywność UDP-GT, żółć bezbarwna
5. zesp Crigler- Najjara typ II- bilirubina <20mg/dl, odpowiada na fenobarbital, żółć
zabarwiona, zawiera głównie monoglukuronian bilirubiny
DEFEKTY WYDALANIA WĄTROBOWEGO:
1. niedrożność wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych- przewaga bilirubiny związanej,
ciemny mocz, kał w kolorze gliny, wzrost stężenia kwasów żółciowych, wzrost FA i
GGTP, często też AspAT i ALAT
2. zanik zewnatrzwątrobowych dróg żółciowych- często u niemowląt
3. niemowlęce zapalenie wątroby- towarzyszy mu wzrost stężenia AFP >40mg/ml i
często niedobór alfa-1-antytrypsyny
4. żółtaczka wątrobowa:
 pierwotne uszkodzenie hepatocytów i kanalików żółciowych
 usuwanie bilirubiny wolniejsze niż jej synteza=> przewaga bilirubiny związanej
nad niezwiązaną
 mocz ciemny, stolec jasny, powyżej 10x wzrost AspAT i ALAT (ALAT>AspAT),
często wzrost GGTP, FA i kwasów żółciowych
 przyczyny- virusy, toksyny, procesy autoimmunologiczne
 dalsza diagnostyka- markery WZW, przeciwciała przeciw mm gładkim, DNA,
mikrosomom, wywiad w kierunku nadużywania alkoholu i leków
5. wrodzone nieprawidłowości wydalania sprzężonych anionów organicznych i
koproporfiryny:
 zesp. Dubin- Johnsona- bezobjawowa, przewlekła, nieznaczna hiperbilirubinemia
związana, pozostałe parametry biochemiczne w normie, w trakcie doustnej
cholecystografii nawet przy podwójnej dawce kontrastu nie udaje się uwidocznić
woreczka żółciowego, koproporfirynuria całkowita w normie, ale ok. 80% to
izomer typu I (norma do 40%)
 zesp. Rotora- podobny ale mniej nasilony
6. cholestaza:
 to mikroskopowo stwierdzony zastój żółci w wątrobie i przedostawanie się do
dwunastnicy zmniejszonej ilości żółci
 może być ostra i przewlekła
 obraz kliniczny:
cholestaza ostra- żółtaczka, świąd, może być ból kolkowy. Przy współistnieniu
zakażenia przewodów żółciowych i/lub zapalenia pęcherzyka żółciowego- gorączka,
słabość, senność, inne objawy ostrej fazy
cholestaza przewlekła- chudnięcie, biegunka tłuszczowa, utrata apetytu, osteomalacja,
zaburzenia krzepnięcia krwi, ślepota, osłabienia nn-mm
 Biochemia:
Ostra- wzrost FA i GGTP, często hiperbilirubinemia związana, może wystąpić wzrost
AspAT i ALAT, przy zakażeniu leukocytoza, wzrost OB i CRP
Przewlekła- wzrost FA i GGTP, może wystąpić hiperbilirubinemia związana,
hipercholesterolemia, hipokalcemia, wzrost czasu protrombinowego
 Stany z cholestazą:
o Wewnątrzwątrobowe- pierwotna marskość żółciowa, pierwotne
stwardniające zapalenie dróg żółciowych, cholestaza polekowa,
ciężarnych, poalkoholowa, w przebiego niewirusowych chorób zakaźnych
o Zewnątrzwątrobowe- kamica, neo, awężenia pooperacyjne, zapalenie
trzustki, torbiele przewodu żółciowego wspólnego, zesp. Mirizziego
Typ żółtaczki
Przedwątrobowa
Wątrobowa
Bilirubina
związana
<0,20
0,20-0,70
Pozawątrobowa
>0,50
Wydalanie z moczem
Bilirubiny
urobilinogenu
brak
lub n
Ewentualnie
lub n
obecna
Obecna
lub n
Sterkobilinogen
w kale

lub n- im
większa
cholestaza tym
mniej
sterkobilinogenu

Bilirubina daje ciemne zabarwienie moczu.
AMINOTRANSFERAZY:
o Wykrywanie uszkodzenia hepatocytów, w razie chorób przewlekłych ich ocena nie
odzwierciedla stopnia zaawansowania choroby
o W stanach ostrych wzrastają nawet 100x, w stanach przewlekłych wzrost jest niższy
o Stosunek AspAT/ALATprzydatny w różnicowaniu wirusowego i alkoholowego
zapalenia wątroby. W WZW >1,0 wskazuje na początek rozwoju marskości, u
alkoholików zazwyczaj >2,0
FOSFATAZA ALKAICZNA:
o Jej stężenie wzrasta też w innych chorobach, głównie kości, a jej wartości zmieniają
się z wiekiem, ilością wypalanych papierosów, zależą od wzrostu i wagi
o Przy zaburzeniach wydalania żółci jej stężenie wzrasta nawet 15x
o Jest pierwszym biochemicznym markerem cholestazy
o W marskości jej aktywność poniżej normy
Niedrożność:
FA
Bilirubina
Przewodu wątrobowego
N

Przewodu żółciowego


wspólnego
5-NUKLEOTYDAZA:
o Enzym obecny w wielu narządach
o Wykazuje dużą zgodność z poziomem FA
o Oznaczenie przydatne dla potwierdzenia etiologii chorób w których wzrasta FA oraz
monitorowania przebiego przerzutów do wątroby
INNE:
o LDH- szczególnie izoenzym 5, marker mało czuły, oznaczany dla wykrycia neo
wątrobi i martwicy hepatocytów
o Cholinesteraza- spada w marskości
o Aminopeptydaza leucynowa- wzrasta w przewlekłych chorobach wątrody, szczególnie
z cholestazą
Ostre zap.
Przewlekłe
zap.
Uszkodzenie
poalkohol.
Cholestaza
Marskość
Nowotwór
AspAT


ALAT


LDH


FA
 lub n

GGTP
 lub n

ChE
n
 lub n



n

n
 lub n
 lub n
 lub n

 lub n

n
 lub n







n


BIAŁKA:
o Albuminy (12-15g/d), czynniki krzepnięcia I, II, V, VII, IX, XI, transferyna,
ceruloplazmina, hepatoglobina alfa-1-antytrypsyna
o Marskość- albuminyi alfa-1-globuliny, wzrastają gamma-globuliny
o Cholestaza- wzrost alfa-2-beta-globuliny
o Choroba alkoholowa- wzrost IgA
o Oznaczenie czasu protrombinowego metodą Quika- ocena wątrobowych czynników
krzepnięcia
o Poziom produktów degradacji fibrynogenu
LIPIDY:
o Marskość- cholesterol- ok., w fazie niewyrównanej spada
o Cholestaza- cholesterol i fosfolipidy, często lub  TG, HDL, czuły marker
lipoproteina X
KWASY ŻÓŁCIOWE:
o Badanie na czczo- różne metody enzymatyczne i radioimmunologiczne
o Są bardziej czułe niż bilirubina w diagnostyce chorób wątrobowokomórkowych
o Marskość , największy w marskości żółciowej i pierwotnym stwardniającym
zapaleniu dróg żółciowych
o Normy:
po
posiłku
1-12umol/l,
na
czczo
1-9umol/l.