Choroby przysadki i podwzgórza
advertisement
Choroby przysadki i podwzgórza Prof. dr hab. n. med. Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Choroby przysadki i podwzgórza Guzy przysadki Niedoczynność przysadki Moczówka prosta Guzy przysadki - patogeneza • obecność endo- lub egzogennych czynników pobudzających/niedobór czynników hamujących • defekt receptora, aktywacja protoonkogenów, mutacje, zaburzenia przekaźnictwa • różnicowanie się komórek macierzystych • ekspansja klonu • tworzenie guza delecja 11q13 chromosomu w MEN-1, tylko Guzy przysadki Monoklonalne, powoli rosnące, łagodne nowotwory – gruczolaki • klinicznie • sekcyjnie 0.02-0.025% 10-20% Czynne hormonalnie • PRL - prolaktynoma • GH - akromegalia • ACTH - choroba Cushinga • TSH, LH, FSH, podjednostka α - 40% - 20% - 10% < 1% Nieczynne hormonalnie - 25-30% Pozostałe guzy • • • • Czaszkogardlak Glejak Germinoma Dysgerminoma • Przerzuty – – – – – – pierś płuco przewód pokarmowy gruczoł krokowy czerniak pozostałe 50% 20% 6-10% 6-10% 2% 8-16% Guzy przysadki - objawy Hormonalne • nadmiar / niedobór hormonów • moczówka prosta Radiologiczne • powiększenie siodła • erozja grzbietu siodła • zwapnienia w guzie Miejscowe • ból głowy • zaburzenia widzenia: ostrości, pola, nerwu, mięśni, źrenicy Podejrzenie guza przysadki • Objawy kliniczne • Zaburzenia pola widzenia • Hiperprolaktynemia Przerost przysadki - ektopia GHRH Zmiany zapalne i inne • • • • Sarkoidoza Gruźlica Limfocytarne zapalenie przysadki Histiocytoza X i tp. • Chłoniak • Zmiany pochodzenia naczyniowego – Tętniaki » Nadsiodłowy naciek (chłoniak skrzyżowania nn. II) Zespół pustego siodła Gruczolaki przysadki czynne hormonalnie • mikro < 10 mm • makro ≥ 10 mm Hiperprolaktynemia • Najczęstsze zaburzenie hormonalne u kobiet – PRL > 20-25 ng/ml (400-500 mU/l) u kobiet – PRL > 15-20 ng/ml (300-400 mU/l) u mężczyzn • Prowadzi do objawów klinicznych... • Bezobjawowa = makroprolaktynemia – precypitacja glikolem polietylenowym • Przyczyny: – Guzy: – – – – • mikroprolaktynoma • makroprolaktynoma > 150 ng/ml (3000 mU/l) • inne guzy (mieszane, nieczynne hormonalnie) Zespół pustego siodła Urazy... Leki: antagoniści receptora dopaminowego... Inne... Objawy hiperprolaktynemii u kobiet i mężczyzn Mężczyźni Kobiety • • • • • brak miesiączki i mlekotok brak miesiączki nieregularne miesiączki i mlekotok regularne miesiączki i mlekotok zaburzenia pola widzenia 81% 12% 1.4% 1.4% 1.4% • • • • • utrata libido/potencji 47% ból głowy 13% zaburzenia widzenia 13% ginekomastia 6% mlekotok 2% Guzy powodujące hiperprolaktynemię • mikrogruczolaki (mikroprolaktynoma) < 10 mm • makrogruczolaki (makroprolaktynoma) ≥ 10 mm – gruczolaki mieszane – guzy hormonalnie nieczynne – pseudoprolaktynoma Prolaktynoma • • • najczęściej u młodych kobiet - 10 : 1 po 50 r.ż. taka sama częstość u kobiet i mężczyzn opóźnienie rozpoznania u mężczyzn • możliwość samoistnej remisji • bardzo rzadko cechy złośliwości Przyczyny hiperprolaktynemii Fizjologiczne Ciąża, karmienie, faza lutealna cyklu miesięcznego Stres, wysiłek Zmiany rytmu sen/czuwanie, sen Drażnienie, ssanie brodawki, współżycie Posiłek bogatobiałkowy i bogatotłuszczowy Hipoglikemia Hipertermia Patologiczne Zaburzenia okolicy szypuły przysadki Pierwotna niedoczynność tarczycy Niewydolność nadnerczy PCO Przewlekła niewydolność nerek Uraz klatki piersiowej Marskość wątroby Drgawki Leki Hiperprolaktynemia polekowa (25-100 ng/ml) • • • • • • • • • • Estrogeny Fenotiazyny Trójcykliczne przeciwdepresyjne Blokery receptora histaminowego Metoklopramid Werapamil Labetalol Rezerpina Metyldopa Opiaty Kliniczne objawy akromegalii • • • • • • • • zmiany wyglądu zab. miesiączkowania nadmierna potliwość nadciśnienie ból głowy parestezje / zesp. kanału nadgarstka zaburzenia wzwodu wole 98% 72% 64% 60% 55% 40% 36% 19% Makrogruczolak przysadki (w akromegalii) Kryteria diagnostyczne akromegalii Potwierdzenie: • brak hamowania GH < 0,4 µg/l (ng/ml) po doustnym obciążeniu glukozą • podwyższony poziom IGF-1 Wykluczenie: • stwierdzenie przypadkowych wartości GH < 1 µg/l (ng/ml) • hamowanie GH glukozą < 0,4 µg/l (ng/ml) • IGF-1 w normie dla płci i wieku Zwiększona umieralność w akromegalii • Choroby układu krążenia • Niewydolność oddechowa • Nowotwory ? Normalizacja wydzielania GH przywraca oczekiwaną długość przeżycia Gigantyzm Objawy choroby Cushinga (ACTH-zależny zespół Cushinga) • • • • • • centralna otyłość zaczerwienienie twarzy hirsutyzm zaburzenia miesiączkowania rozstępy osłabienie 85% 80% 75% 75% 50% 50% Testy lokalizacyjne w zespole Cushinga • • • • • • ACTH test hamowania deksametazonem test pobudzenia CRH MRI przysadki CT / MRI nadnerczy cewnikowanie dolnych zatok skalistych Dobowy profil kortyzolu Wydalanie dobowe wolnego kortyzolu w moczu Obraz kliniczny TSH-oma • • • • • wole zaburzenia pola widzenia oftalmopatia akromegalia zab. miesiączkowania/mlekotok 94% 42% 6% 16% 12% Zmiany laboratoryjne w TSH-oma • T4, T3 podwyższone • TSH nieadekwatnie prawidłowe lub podwyższone • alfa-podjednostka / TSH > 1.0 • GH, PRL, LH, FSH podwyższone Gruczolaki gonadotropowe • • • • • • • pogorszenie widzenia hipopituitaryzm bezobjawowe ból głowy połączenie objawów powiększenie jąder hiperstymulacja jajników 43% 22% 17% 8% 10% rzadko rzadko Zmiany laboratoryjne w gruczolakach gonadotropowych • LH, FSH typowe do wieku u kobiet • czasem wzrost LH, FSH u mężczyzn • niski testosteron u mężczyzn • nadmierna odpowiedź LH i FSH w teście z TRH Leczenie operacyjne • wybiórcza adenomektomia przez zatokę klinową • możliwość powtarzania zabiegów • operacja przez kraniotomię całkowite wyleczenie równowaga hormonalna ratowanie wzroku Leczenie farmakologiczne prolaktynoma Agoniści Dopaminy: • pochodne sporyszu bromokryptyna: Parlodel, Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna 1-3 razy dziennie, 1.25-15 mg/dzień pergolid, lizuryd 1 raz dziennie kabergolina: Dostinex 0.25-1.5 mg 2 razy w tygodniu • nie sporyszowe chinagolid: Norprolac 37.5-150 mg/dzień • Wpływ bromokryptyny na prolaktynoma Leczenie farmakologiczne guzów wydzielających GH • analogi somatostatyny oktreotyd: Sandostatin, Sandostatin LAR lanreotyd: Somatuline LP, Somatuline Autogel • agoniści dopaminy bromokryptyna: Parlodel, Bromergon kabergolina: Dostinex • antagonista receptora GH (obwodowo) pegvisomant: Somavert Radioterapia guzów przysadki • konwencjonalna 40-50 Gy, frakcjonowane dawki 2.0-2.5 Gy na 4-5 sesji tygodniowo • gamma stereotaktyczna radiochirurgia „gamma knife” Incydentaloma przysadki • w TK do 20% • w MR 10% • sekcyjnie 10-20% (mikro) Incydentaloma - algorytm postępowania • • • • • Czynność hormonalna Rozmiar, wzrastanie Obecność zaburzeń widzenia Obecność innych zaburzeń miejscowych Obecność zaburzeń ogólnych Guz przysadki – incydentaloma Ocena czynności hormonalnej czynny Prl GH, ACTH, TSH, Gn nieczynny makro pole widzenia czynność mikro MR ½, 1, 2, 5 lat DA operacja, SA MR 1, 2, 5 lat Niedoczynność przysadki Idiopatyczna, spowodowana guzem, jatrogenna • • • • Niewydolność kory nadnerczy Niedoczynność tarczycy Hipogonadyzm Niedobór GH ACTH, kortyzol TSH, fT4 LH, FSH, T / E2 GH, IGF-1 Kolejność wypadania czynności osi – – – – GH, IGF-1 LH, FSH, E2, P, T TSH, FT4 ACTH, kortyzol Konieczność stałej substytucji hormonalnej Substytucja hormonalna • Hydrokortyzon • Tyroksyna • Estrogeny / gestageny • Testosteron • Hormon wzrostu 10 - 30 mg/d 50 - 150 µg/d Moczówka prosta • niedobór / brak ADH • niewrażliwość nerek na ADH • przymusowe picie płynów • poliuria pragnienie, polidypsia • urazy, operacje • guzy przysadki, podwzgórza • idiopatyczna Moczówka prosta • hipernatremia • hiponatriuria • hiperosmolalność osocza > 295 mOsm/kg H20 • hipoosmolalność moczu • niski ciężar właściwy moczu < 1005 g/l • próba zagęszczania moczu • analog wazopresyny - Minirin SIADH syndrome of inappropriate ADH secretion, zesp. Schwartza-Barttera • hiponatremia, hipernatriuria • hipoosmolalność osocza< 275 mOsm/kg H20 • • • • choroby tkanki płucnej: guzy, zapalenia, tbc, astma, uszkodzenia OUN, AIDS, psychozy guzy neuroendokrynne leki: chlorpropamid, klofibrat, winkrystyna, tiazydy, inhibitory MAO, wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny • „ecstasy” • Demeklocyklina • waptany
