Objętość krwi pobieranej do badań biochemicznych

PRACE ORYGINALNE
Krystyna Sztefko
Katarzyna Mamica
Jolanta Bugajska
Barbara Maziarz*
Przemysław Tomasik
Objętość krwi pobieranej do badań
biochemicznych – potrzeby laboratorium
a codzienna praktyka
Blood volume for biochemistry determinations
– laboratory needs and everyday practice
Zakład Biochemii Klinicznej
Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii,
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński,
Kraków
Kierownik:
Prof. dr hab. Krystyna Sztefko
*Szpital Uniwersytecki w Krakowie,
Zakład Diagnostyki, Kraków
Dodatkowe słowa kluczowe:
anemia jatrogenna
pobieranie krwi
badania biochemiczne
Additional key words:
jatrogenic anaemia
blood drawing
biochemistry panel
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. Krystyna Sztefko
Zakład Biochemii Klinicznej,
P-A Instytut Pediatrii, UJ CM
Ul. Wielicka 265
30-663 Kraków
Tel/fax: 12-658-06-81
e-mail: [email protected]
10
Utrata krwi związana z pobieraniem
próbek do celów diagnostycznych stanowi poważny problem, zwłaszcza dla
wcześniaków, noworodków i niemowląt oraz krytycznie chorych pacjentów
z oddziałów intensywnej terapii. Chociaż jednorazowe pobranie krwi nie
stanowi problemu u osób dorosłych,
u najmłodszych pacjentów oraz osób
dorosłych często monitorowanych
w oparciu o wyniki badan laboratoryjnych może dojść do wystąpienia
anemii jatrogennej.
Cel: Ocena objętości krwi pobieranych do rutynowych badań biochemicznych w zależności od wieku
pacjenta i liczby zleconych analiz.
Materiał i metody: Analizie poddano
objętość próbek krwi pobieranych do
rutynowych badań biochemicznych
od pacjentów hospitalizowanych w
Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym
(N=2260 probówek i N=720 mikrowet,
dzieci od 1 dnia do 18 roku życia) i
Szpitalu Uniwersyteckim (N=859 probówek, dorośli, powyżej 18 roku życia)
w Krakowie. Objętość krwi obliczano
w oparciu o wyznaczoną średnicę probówek i wysokość krwi wypełniającej
probówkę a w przypadku mikrowet
objętość wynosiła 0.2 ml. Analizę statystyczną wyników przeprowadzono
przy użyciu PRISM 5.0.
Wyniki: Średnie objętości krwi
pobranych do analiz biochemicznych
wynosiły 3,02 ± 0,92 ml i 4,12 ± 0,68 ml,
odpowiednio dla dzieci i dorosłych.
U dzieci, analizują równocześnie
objętości krwi pobrane do probówek
i mikrowet, uzyskano korelację pomiędzy objętością krwi a wiekiem pacjenta (p<0.001) i liczbą zlecony analiz
(p<0.001). Ta ostatnia zależność ma
miejsce tylko do pięciu parametrów.
Jednak objętość krwi pobrana do
probówek była niezależna od wieku
pacjenta i ilości zleconych badań
laboratoryjnych. Odsetek stosowanych do pobierania krwi mikrowet był
najwyższy w przypadku noworodków
i niemowląt oraz dla próbek, w których
zlecono wykonanie od jednego do
trzech analiz biochemicznych.
Wnioski: 1. W programie szkoleń
dla lekarzy i pielęgniarek musi się
Blood loss due to diagnostic phlebotomy jest a very serious problem,
especially for newborn, infants and
critically ill patients on intensive care
units. Although single blood loss can
be easily tolerated in adults, in small
babies and in patients who are frequently monitored based on laboratory
tests iatrogenic anaemia can occur
Aim of the study: To evaluate the
blood volume drawn for routine biochemistry tests in relation to patient
age and the number of parameters
requested.
Material and methods. Blood volume drawn for routine biochemistry
measurements from patients hospitalized in University Children’s Hospital
(N=2980, children age from one day to
18 years) and in University Hospital
(N=859, adults, aged >18 years) in
Cracow has been analyzed. Blood volume was calculated based on regular
tube diameter and blood heights in the
tube. In case of microvettes the blood
volume was 0.2 ml. Statistical analysis
has been performed by using PRISM
5.0. The statistical significance was
set at p<0.05.
Results: The mean values of blood
volume were 3.02 ± 0.92 ml and 4.12 ±
0.68 ml in children and adults, respectively. Analyzing blood volume drawn
in children using both microvettes and
regular tubes, significant correlation
between blood volume and patient
age (p<0.001) as well the number of
requested parameters (p<0.001). The
latest relationship was true only for up
to five parameters. However, analyzing
the blood volume drawn into only into
regular tubes blood volume was not
related to patients age and number of
laboratory tests requested. The proportion of microvettes used for blood
collection was highest for newborns
and infants, and in all cases where
only one to three laboratory tests were
requested.
Conclusions: 1. All educational programs for nurses and doctors should
include the information about current
laboratory automation and methods
miniaturization; 2) The amount of
blood volume needed by laboratory for
K. Sztefko i wsp.
uwzględnić informacje o zmianach jakie dokonały się w
laboratorium w zakresie automatyzacji i miniaturyzacji
metod; 2) uwzględnianie potrzeb laboratorium dotyczących
objętości krwi niezbędnej do oznaczeń laboratoryjnych
powinno być bezwględnie przestrzeganie.
Badania laboratoryjne stanowią integralną część procesu diagnostycznego. Utrata
krwi związana z pobieraniem próbek do
celów diagnostycznych stanowi poważny
problem, zwłaszcza dla wcześniaków, noworodków i niemowląt. U takich dzieci całkowita objętość krwi krążącej (TBV) jest niska
i wynosi około 73-85 ml na kilogram masy
ciała. Pobranie już kilku mililitrów krwi może
prowadzić do anemizacji pacjenta, zwłaszcza jeżeli dotyczy to noworodka ważącego
poniżej jednego kilograma. Zaleca się aby
maksymalna objętość krwi pobierana u dzieci w ciągu 24 godzin nie przekraczała od 1%
do 5% TBV, natomiast pobranie 10% TBV
jest dopuszczalne w czasie nie krótszym
niż 8 tygodni [1]. Anemizacją zagrożeni są
również pacjenci, u których częste pobieranie krwi jest niezbędne do monitorowania
parametrów krytycznych. Pobieranie próbek
krwi w krótkich odstępach czasu powoduje
spadek stężenia hemoglobiny i hematokrytu.
Dochodzi do wystąpienia anemii jatrogennej definiowanej jako anemia powstała w
the requested number of tests should always be taken into
account when diagnostic phlebotomy is necessary.
wyniku pobierania nadmiernej ilości krwi
do oznaczeń laboratoryjnych. Anemizacja
może mieć także poważne konsekwencje
u pacjentów z chorobami krążeniowo-oddechowymi oraz u pacjentów dorosłych
przebywających na oddziałach intensywnej terapii [2,3]. Jedną z poważniejszych
konsekwencji u tych pacjentów może być
konieczność przetoczenia krwi [4,5]. Na
anemię jatrogenną szczególnie narażeni
są pacjenci, którzy pierwotnie mają niskie
stężenie hemoglobiny [6].
W ostatnich latach laboratoria diagnostyczne uległy całkowitemu przeobrażeniu.
Wprowadzono automaty biochemiczne,
hematologiczne i immunochemiczne, a co
za tym idzie nastąpiła zmiana metod na
mikrometody, to oznacza metody do których
wymagane są niewielkie objętości odczynników, a przede wszystkim bardzo niewielkie
objętości surowicy. Wiele oznaczeń wymaga
zaledwie od dwóch do 15 µl surowicy. Personel medyczny odpowiedzialny za pobieranie
krwi do badań laboratoryjnych nie zawsze
Rycina 1
Indywidualne objętości krwi pobieranej do badań biochemicznych u dzieci (A) i dorosłych (B) w zależności
od liczby zleconych parametrów.
Individual of blood volumes drawn for biochemistry panel in children (A) and adults (B)in relation to number of tests
requested.
Rycina 2
Udział odsetkowy mikrowet stosowanych do pobierania krwi u dzieci w zależności od liczby zleconych parametrów biochemicznych (A) i wieku pacjenta (B).
Percentage of microvettes used for blood drawing in children in relation to number of tests requested (A) and patients
age (B).
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 1
jest świadomy tych zmian. Konsekwencją
tego jest pobieranie nadmiernych objętości
krwi.
Cel Pracy
Celem pracy była analiza objętości krwi
pobieranej do oznaczeń biochemicznych
w zależności od wieku pacjenta, liczby
zleconych parametrów biochemicznych i
stosowanych probówek.
Materiał i metody
Analizie poddano objętość krwi w kolejnych próbach krwi otrzymywanych do badań
biochemicznych w laboratorium Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie
(USD) i laboratorium Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (SU) w latach 2012-2013.
Łącznie w USD zmierzono objętość 2986
próbek krwi pobranych do probówek z czego 720 próbek krwi pobrano do mikrowet
(dzieci do 18 roku życia) oraz 864 próbek
krwi pobranej do probówek w SU (dorośli,
powyżej 18 roku życia). W USD krew pobierano do probówek o pojemności do 5 ml krwi
(Equimed, Kraków, Polska) lub do mikrowet
(Microvette Sarstedt AG&Co, Nümbrecht,
Niemcy) o maksymalnej dopuszczalnej
objętości 200 µl. Próbki krwi pobierane do
mikrowet stanowiły 24 % wszystkich próbek
dostarczanych do laboratorium USD. W SU
krew pobierano w systemie zamkniętym
niepróżniowym do probówek o pojemności
4,9 ml lub 2,6 ml.
Objętość krwi pobranej do probówek
obliczano w oparciu o wyznaczoną średnicę probówki i wysokość krwi wypełniającej
probówkę. Pomiarów średnicy i wysokości
dokonywano linijką. Objętość zaokrąglonej
części probówki wystandaryzowano dodając
znaną objętość surowicy do 30 probówek. U
ponad 95% pacjentów krew pobierana była
do jednej probówki lub jednej mikrowety. U
niektórych pacjentów krew pobierano do
od dwóch do czterech mikrowet lub dwóch
probówek. Po zwirowaniu krwi oznaczenia
biochemiczne wykonywano w surowicy
w probówkach pierwotnych, natomiast w
przypadku małej objętości krwi lub krwi pobranej do mikrowet surowicę przenoszono
do probówki wtórnej.
Przeciętna liczba zlecanych oznaczeń
biochemicznych zarówno u dzieci jak i u
dorosłych wynosiła dziewięć (zakres od 1
do 24 oznaczeń na jedną próbkę). W USD
oznaczenia wykonywano na analizatorze
Vitros 5.1 (Johnson & Johnson) a w SU na
analizatorze Cobas 6000 (Roche). Analizator Vitros 5.1 wymaga od 5 do 11 µl surowicy/
osocza na jedno oznaczenie i dla uproszczeni obliczeń przyjęto 10 µl jako objętość
potrzebną na jeden test. Analizator Cobas
6000 wymaga od 2 do 50 µl surowicy/
osocza na jedno oznaczenie i również dla
uproszczenia do obliczeń przyjęto najczęściej wymaganą objętość równą 15 µl. Według producentów analizatorów minimalna
objętość surowicy dla probówek pierwotnych
11
wynosi 300 µl dla analizatora Vitros 5.1 i 400
µl dla analizatora Cobas 6000. Minimalną
objętość surowicy potrzebą do oznaczenia
wykonywanego w probówkach wtórnych na
analizatorze Vitros obliczono uwzględniając
objętość potrzebną do wykonania każdego
testu plus objętość „martwą” automatu (30
µl) plus dodatkowo 10 µl na pozostałość w
probówce czy na końcówce pipety.
Objętość próbek krwi analizowano
w zależności od wieku pacjenta, liczby
zleconych parametrów oraz minimalnych
objętości krwi wymaganej przez laboratorium do wykonania oznaczeń. Objętości
krwi analizowano w następujących grupach
wiekowych pacjentów:
1. Dzieci: poniżej jednego miesiąca
(n=180), powyżej 1 do 6 miesięcy (n=294),
powyżej 6 miesięcy do 3 lat (n=527), powyżej powyżej 3 do 8 lat (n=747), powyżej
8 do 12 lat (n=417), powyżej 12 do 18 lat
(n=821);
2. Dorośli: powyżej 18 do 30 lat (n=117),
od 31 do 50 lat (n=228), od 51 do 70 lat
(n=335) i powyżej 70 lat (n=184).
Analizie poddano także objętość krwi
pobranej w zależności od liczby zleconych
oznaczeń.
Wszystkie obliczenia statystyczne
zostały wykonane przy użyciu programu
PRISM 5.0. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p<0,05.
Wyniki
Na Ryc.1 przedstawiono indywidualne
objętości krwi pobieranej jednorazowo
u dzieci (Ryc.1A) i u osób dorosłych
(Ryc.1B) w zależności od liczby zleconych
parametrów. Ze względu na pokrywanie
się wartości, wiele punktów na Ryc 1A i 1B
nakłada się i nie są one widoczne. U 1,5%
dzieci objętość pobranej krwi była wyższa
niż 5,0 ml. Udział procentowy próbek krwi
pobranych do mikrowet u dzieci wynosił 62%
w przypadku zlecenia oznaczenia jednego
oznaczenia. W przypadku większej liczby
zleconych parametrów stwierdzano zmiejszanie się liczby pobrań do mikrowet od
41% w przypadku zlecenia dwóch oznaczeń
do 9% w przypadku zlecenia 7 oznaczeń
(Ryc.2A). Mikrowety nie były stosowane
gdy liczba zleconych badań była wyższa
niż siedem. U dorosłych stosowano tylko
probówki.
Średnie objętości krwi pobieranych do
probówek u dzieci i u dorosłych w zależności
od liczby zleconych parametrów nie różniły
się istotnie. Również nie było żadnej zależ-
Rycina 3
Średnie objętości krwi ±SD pobranej od dzieci do probówek, probówek plus
mikrowety oraz od osób dorosłych do probówek w zależności od liczby zleconych analiz. Na rycinie przedstawiono także wymagania laboratorium odnośnie
objętości krwi.
The mean blood volumes ±SD taken from children into regular tubes, regular tubes
plus microvetted as well as from adults into regular tubes. Laboratory needs in respect
to blood volume are also shown.
ności pobieranej objętości krwi od liczby
zleconych oznaczeń (Ryc. 3). Biorąc jednak
pod uwagę wszystkie próbki do których
pobierano krew od dzieci stwierdzono, że
średnie objętości krwi były istotnie niższe
u dzieci niż u dorosłych w przypadku zlecenia od jednego do trzech parametrów
(p<0.02-0.001). W stosunku do wymagań
laboratorium średnio pobierano trzykrotnie
(dzieci) lub czterokrotnie (dorośli) więcej
krwi. Jednakże w indywidualnych przypadkach nadmiar pobieranej krwi w stosunku
do wymagań laboratorium był nawet ponad
100-krotny.
U dzieci stwierdzono statystycznie
istotną korelację pomiędzy objętością krwi
pobieranej do analiz laboratoryjnych a wiekiem pacjenta (p<0.001). W dużym stopniu
na stwierdzoną korelację ma fakt, że u dzieci
poniżej jednego miesiąca życia blisko 60%
a u dzieci od jednego do szóstego miesiąca
życia blisko 50% próbek krwi pobierano do
mikrowet. U dzieci starszych odsetek ten
obniżał się, ale nawet u dzieci pomiędzy
12 a 18 rokiem życia odsetek próbek krwi
pobranych do mikrowet był bliski 10% (Ryc.
2B). Analizując zależność objętości krwi
pobranej do probówek od wieku dziecka nie
stwierdzono żadnej zależności. Również u
dorosłych średnie objętości krwi pobranej
jednorazowo nie były zależne od wieku
(Ryc. 4).
Rycina 4
Średnie objętości krwi ±SD w zależności od wieku pacjenta.
The mean blood volumes ±SD in relation to patient age.
Tabela I
Zalety i wady stosowania probówek i mikrowet do pobierania krwi.
Advantages and disadvantages of regular tubes and mikrovettes for blood collection.
Stosowanie probówek
Zalety
Stosowanie mikrowet
Wady
Zalety
Wady
Jedno oznakowanie
Pobieranie większej objętości krwi
Pobierane mniejszej objętości krwi
Trudności z oznakowaniem probek
Wirowanie bez adapterów
Przy opóźnieniu oznaczenie możliwość
zawyżenia stężenia niektórych parametrów, np. K+, LDH
Brak błędu związanego z przechodzeniem niektórych parametrów z
krwinek do surowicy
Wirowanie i oznaczenie wymaga adapterów
Oznaczenie w próbce pierwotnej
Brak efektu parowania
Łatwość manipulowania próbkami
12
Przy konieczności przechowywania
surowicy konieczność przeniesienia
surowicy do wtórej probówki
Konieczność przenoszenia surowicy do
probówek wtórnych
Efekt parowania
Trudność manipulowania próbkami
K. Sztefko i wsp.
Dyskusja
Automatyzacja oznaczeń laboratoryjnych i stosowanie mikrometod analitycznych
powinno równolegle spowodować pobieranie znacznie mniejszych objętości krwi w
celach diagnostycznych. Tak prosta konsekwencja w praktyce stwarza duże problemy
i wielu badaczy porusza kwestie związane
z pobieraniem zbyt dużych objętości krwi
[7-9]. Nadmierne pobieranie krwi do celów
diagnostycznych dotyczy wszystkich pacjentów hospitalizowanych, ale szczególnie
pacjentów z oddziałów intensywnej opieki,
pacjentów z chorobami nowotworowymi,
noworodków i niemowąt. W tych grupach
pacjentów utrata krwi spowodowana częstym pobieraniem może wywołać jatrogenną anemię. W Stanach Zjednoczonych w
laboratoriach akredytowanych przez College
of American Pathologists pobierano średnio
12 razy więcej krwi niż wynosiły potrzeby
laboratorium [8]. U pacjentów, u których z
powodu ciężkiego stanu klinicznego zwracano szczególną uwagę na objętość pobieranej krwi wartość ta wynosiła 4,2 razy.
Również w obecnej pracy stwierdzono, iż w
dwóch szpitalach uniwersyteckich pobiera
się średnio czterokrotrotnie więcej krwi w
stosunku do potrzeb laboratorium.
Oczekiwaną zmianą w zakresie pobierania krwi jest stosowanie mikrowet
lub probówek o mniejszej objętości. W
przypadku dzieci mikrowety są stosowane
u ponad 60% pacjentów, którym zlecono
tylko jedno oznaczenie i u 30-40% tych,
którym zlecono dwa lub trzy oznaczenia.
Jest to wynik świadczący o dobrym kierunku
zmian, ale nie ma żadnych przeszkód, aby
mikrowety były stosowane w przypadku 1-3
oznaczeń u wszystkich dzieci. Jak wykazano w obecnej pracy u około 50% dzieci
poniżej szóstego miesiąca życia stosowane
są mikrowety do pobierania krwi. Nie ma też
żadnych przeszkód aby ograniczyć objętość
pobieranej krwi u dorosłych.
Jednorazowe pobranie krwi u starszych
dzieci i u dorosłych związane jest z minimalnym ryzykiem dla pacjenta. Jednak, przedstawione w obecnej pracy dane odnoszą się
tylko do jednorazowego pobrania i tylko panelu oznaczeń biochemicznych wykonywanych na dwóch zdefiniowanych automatach.
Biorąc pod uwagę konieczność pobierania
krwi na inne oznaczenia, korzystanie z innych automatów, a przede wszystkich fakt,
że wielu pacjentów ma pobieraną krew kilka
razy w ciągu dnia, problem nadmiernych
objętości krwi staje się bardzo istotny z
klinicznego punktu widzenia. Jest zrozumiałe, że zarówno personel medyczny jak
i laboratoryjny niechętnie stosuje probówki
o małej objętości ze względu na trudność
manipulowania, podpisywania, obaw o
zagubienie próbki itp. Nie zawsze też są dostępne odpowiednie adaptery na mniejsze
probówki w automatach biochemicznych.
W tabeli I podano najważniejsze zalety i
wady stosowania probówek i mikrowet do
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 1
pobierania krwi.
Wadą minimalizowania objętości krwi
pobieranych do badań in vitro jest znaczący
wpływ parowania na wyniki badań wykonywanych w mikropróbkach. Na szybkość
procesu parowania wpływają między innymi
temperatura oraz wilgotność powietrza,
czas pomiędzy pobraniem a analizą próbki
jak również sama objętość krwi pobranej. Z
badań przeprowadzonych przez Schouwers
i wsp. [10] wynika, że stężenie badanych
parametrów ulega zmianie w zależności
od czasu przechowywania oraz objętości
próbki. Im mniejsza objętość próbki badanej i dłuższy czas pomiędzy pierwszym
otwarciem próbki po pobraniu a wykonaniem
oznaczenia tym większym błędem obarczony jest uzyskany wynik. Według cytowanych
autorów największe różnice pomiędzy stężeniem parametru oznaczonym natychmiast
po dostarczeniu materiału do laboratorium
a stężeniami uzyskanymi po upływie od 15
do 120 min były dla próbek o najmniejszej
objętości 250 µl i 500 µl.
Mniejsze objętości krwi pobierane w
szpitalach pediatrycznych, nawet u nastolatków, wynikają prawdopodobnie z większego
nacisku w czasie szkoleń średniego personelu medycznego na potrzeby laboratorium
w zakresie objętości pobieranego materiału
do badań in vitro. Szczególne znaczenie
ma szkolenie związane z pobieraniem krwi
u noworodków i niemowląt, które jest przeprowadzane dla wszystkich pielęgniarek w
USD. Podobne wyniki zaobserwowała Hicks
[11] z których wynika, że średnie objętości
krwi pobierane do różnych panelów badań
są zdecydowanie mniejsze w szpitalach
dziecięcych (0,2-1,5 ml) w porównaniu do
szpitali niepediatrycznych (2,5-10,0). O
efektach szkoleń i troski o bezpieczeństwo
małego pacjenta świadczy też fakt, że tylko
u 2% dzieci do trzeciego roku życia, którym
pobierano krew do probówek, objętość krwi
przekracza 1 ml na kg masy ciała [12].
Rolą laboratorium jest przeprowadzanie odpowiednich szkoleń dla personelu
odpowiedzialnego za pobieranie materiału
do badań in vitro. Jednym z głównych
celów szkoleń powinno być informowanie
o objętości krwi potrzebnej do wykonania
danego oznaczenia. Niestety bardzo trudno
jest określić minimalną objętość krwi od
danego pacjenta potrzebną do oznaczeń laboratoryjnych. Objętość surowicy uzyskanej
z próbki krwi zależy bowiem od wartości
hematokrytu – im wyższy hematokryt tym
objętość uzyskanej surowicy jest mniejsza.
Ponadto, bez względu na liczbę oznaczeń
zawsze wymagana jest ściśle określona dla
danego automatu objętość „martwa” surowicy, zatem udział procentowy tej objętości
zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby analiz. Z pewnością jednak możliwe jest określenie szacunkowej objętości potrzebnej dla
danej liczby oznaczeń wraz z powtórnymi
oznaczeniami czy oznaczeniami w próbkach rozcieńczonych. Niestety problemem
są częste rotacje personelu medycznego,
nadmiar obowiązków i obawa pracowników
medycznych „aby nie zabrakło krwi na oznaczenie” a z doświadczeń własnych wynika,
że szkolenia z zakresu wiedzy laboratoryjnej
powinny być prowadzone co trzy miesiące.
Prostym rozwiązaniem jest dostarczenie
osobom odpowiedzialnym za pobieranie
krwi do badań informacji o wymaganych
przez laboratorium objętościach krwi.
Wszelkie zmiany zawsze przeprowadza
się z trudnościami. Również rozwiązanie
problemu nadmiernego pobierania krwi jest
trudne. Ale może zmniejszenie pobieranych
dotychczas objętości krwi o połowę będzie
krokiem w dobrym kierunku.
Wnioski
1. W programie szkoleń dla lekarzy
i pielęgniarek powinno wprowadzić się
informacje o zmianach jakie dokonały się
w laboratorium w zakresie automatyzacji
i miniaturyzacji metod analitycznych, jak
również możliwości wykonywania analiz z
niewielkich objętości surowicy;
2. Uwzględnianie potrzeb laboratorium
w zakresie objętości krwi niezbędnej do
oznaczeń laboratoryjnych powinno być
bezwględnie przestrzegane.
Piśmiennictwo:
1. Howie SR: Blood sample volumes in child health
research: review of safe limits. Bull World Health
Organ 2011; 89: 46-53.
2. Branco BC, Inaba K, Doughty R, Brooks J, Barmparas G. et al: The increasing burden of phlebotomy
in the development of anaemia and need for blood
transfusion amongst trauma patients. Injury 2012;
43: 78-83.
3. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, Detsky
AS, Choudhry NK: Do blood tests cause anemia
in hospitalized patients? The effect of diagnostic
phlebotomy on hemoglobin and hematocrit levels. J
Gen Intern Med. 2005; 20: 520-524.
4. Colimon L, Souadjian JV, Longpre B: Effects of
collection of blood samples on hemoglobin levels
in the hospital environment. Union Med Can. 1972;
101: 705-707.
5. Lin JC, Strauss RG, Kulhavy JC, Johnson KJ,
Zimmerman MB. et al: Phlebotomy Overdraw In
the Neonatal Intensive Care Nursery, Pediatrics
2000; 106: E19.
6. Dale JC, Ruby SG: Specimen collection volumes for
laboratory tests. A College of American Pathologists
Study of 140 laboratories. Arch Pathol Lab Med.
2003; 127: 162-168.
7. Dale JC, Pruett SK: Phlebotomy--a minimalist approach. Mayo Clin Proc. 1993; 68: 249-255.
8. Smoller BR, Kruskall MS: Phlebotomy for diagnostic
laboratory tests in adults. Pattern of use and effect
on transfusion requirements. N Eng J Med. 1986;
314: 1233-1235.
9. Smoller BR, Kruskall MS, Horowitz G: Reducing
adult phlebotomy blood loss with the use of pediatricsized blood collection tubes. Am J Clinical Pathol.
1989; 91: 701-703.
10. Schouwers S, Coypers E, Vervaet S, Uyttenbroeck
W, Neels H: Sample evaporation from pierceable
cups: Still an important source of analytical error.
Clin Biochem.2010; 3:1464-1467.
11. Hicks JM: Excessive blood drawing for laboratory
tests. N Engl J Med. 1999; 340: 1690.
12. Sztefko K, Beba J, Mamica K, Tomasik P: Blood
loss from laboratory diagnostic tests in children. Clin
Chem Lab Med. 2013; 51: 1623-1626.
13