Standard postępowania logopedycznego w

Standard postępowania logopedycznego w przypadku
niedokształcenia mowy o typie afazji
1. Definiowanie zaburzenia
Istotnym problemem utrudniającym definiowanie specyficznych zaburzeń rozwoju mowy u dzieci,
w tym niedokształcenia mowy o typie afazji jest brak dostatecznej wiedzy na temat jej przyczyn.
Problemy terminologiczne:
 alalia (I. Styczek 1980; L. Karczmarek, 1966),
 niedokształcenie mowy o typie afazji (Z. Kordyl 1968; U. Parol 1989),
 afazja dziecięca (H. Spionek 1965; B. Sawa 1990),
 afazja rozwojowa (J. Szumska 1982: Z. Majewska, I. Bogdanowicz, E. Dilling-Ostrowska),
 wrodzony niedorozwój ekspresji słownej oraz wrodzony niedorozwój ekspresji i recepcji
słownej (E. Dilling-Ostrowska 1982),
 niemota (Z. Majewska 1959),
 niemota pochodzenia centralnego (I. Styczek 1980),
 słuchoniemota (A. Mitrinowicz-Modrzejewska 1963),
 wrodzone zaburzenia rozwoju mowy (H. Traczyńska 1982),
 wrodzona niezdolność do nabywania mowy (J. Szumska 1982),
 dysfazja (A. Pruszewicz 1992; T. Zaleski 1992).
Kryteria definiowania zaburzeń rozwoju mowy o podłożu neurologicznym:
 czas, w którym nastąpiło uszkodzenie mózgu,
 stopień rozwoju strukturalno-czynnościowego mózgu w chwili jego uszkodzenia,
 rodzaj przyczyn wywołujących uszkodzenie mózgu,
 charakter przyczyn wywołujących zaburzenia rozwoju mowy (wrodzone i nabyte),
 patomechanizm zaburzeń rozwoju mowy, - okres, w którym patologiczne czynniki
biologiczne działały na CUN (prenatalny, perinatalny, czy postnatalny),
 etap rozwoju mowy dziecka w chwili uszkodzenia mózgu,
 podstawy, na jakich kształtowała się mowa dziecka (patologiczne, czy prawidłowe),
 objawy zaburzeń rozwoju mowy,
 możliwości restytucji mowy i szybkość ustępowania objawów zaburzeń.
Zróżnicowanie kryteriów wyodrębniania jednostki:
 znaczne rozbieżności ujmowaniu istoty zjawiska,
 diagnozowaniu,
 programowaniu terapii logopedycznej,
 prowadzeniu terapii logopedycznej.
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych (ICD-10):
 zaburzenia ekspresji mowy, wynikające z patologii rozwoju lub uszkodzeń mózgu
(rozwojowa dysfazja lub afazja, typ ekspresyjny) F80.1.
 zaburzenia rozumienia mowy - obejmuje: rozwojowa afazję lub dysfazję typ recepcyjny,
rozwojową afazję Wernickego, głuchotę słów i wrodzone zaburzenia percepcji
słuchowej, którym prawie zawsze towarzyszą zaburzenia ekspresji mowy F80.2.
Diagnostyczna i Statystyczna Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV)
 zaburzenia ekspresji mowy (typ rozwojowy i nabyty)
 połączone recepcyjno-ekspresyjne zaburzenia mowy i języka (typ rozwojowy i nabyty).
2. Niedokształcenie mowy o typie afazji – przyczyny:
Zaburzenia rozwoju językowego wynikają z obciążeń neurologicznych o charakterze nabytym
(nie konstytucjonalnym!):
- w okresie prenatalnym (choroby matki, wstrząsy i urazy psychiczne, krwawienia – zwłaszcza
w pierwszej połowie ciąży; skłonności do poronień, zatrucie środkami chemicznymi),
- perinatalnym (urazy okołoporodowe, zaburzenia krążenia płodu)
- postnatalnym (występujące w okresie do końca 7. roku życia choroby wirusowe – grypa, ospa
wietrzna, zapalenie ślinianek przyusznych, zapalenie opon mózgowych; choroby bakteryjne –
zakażenia gronkowcowe i paciorkowcowe; choroby wirusowe z zakażeniem bakteryjnym,
powikłane a także wszelkie urazy czaszki z utratą i bez utraty przytomności, operacje
neurochirurgiczne krwiaków, guzów mózgu itp.),
w wyniku których doszło do uszkodzenia lub przerwanego kształcenia pewnych struktur
korowych odpowiedzialnych za czynności nadawania i odbioru wypowiedzi słownych. Patologia
mózgowa powoduje względność trwałość zaburzeń językowych, natomiast lokalizacja uszkodzenia
mózgu koreluje ze spektrum objawów.
Zaburzenia poznawcze współwystępujące z niedokształceniem mowy o typie afazji:
 Zaburzenia myślenia pojęciowego (zredukowana zdolność do wyodrębniania cech istotnych
przedmiotu);
 Spowolnienie i tzw. lepkość procesów myślenia;
 Obniżenie zakresu uwagi;
 Zaburzenia pamięci;
 Opóźnienia i zaburzenia rozwoju psychoruchowego, funkcji wzrokowych i słuchowych;
 Zaburzenia koordynacji i integracji ruchowej, wzrokowo-ruchowej, słuchowo-ruchowej
(integracji percepcyjno-motorycznej);
 Zaburzenia lateralizacji;
 Zaburzenia procesów emocjonalnych;
 Zaburzenia zachowania.
Diagnozowanie niedokształcenia mowy o typie afazji:
 procedury interdyscyplinarne:
 ocena neurologiczna,
 wyniki badań psychiatrycznych,
 ocena psychologiczna,
 ocena pedagogiczna
 ocena audiologiczna.
W standardach postępowania klinicznego kluczowym elementem jest ocena logopedyczna.
Dane diagnostyczne z wywiadu:
Czy:
- mowa od początku rozwija się nieprawidłowo, czy też obserwowano okresy prawidłowego jej
rozwoju?
- objawy zaburzeń rozwoju mowy są pierwotne, czy współwystępują z innymi zaburzeniami
rozwoju (głuchotą, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami emocjonalnymi itp.);
- są to zaburzenia specyficzne (dotyczące tylko trudności językowych, czy też są konsekwencją
innych zaburzeń wynikających z dysfunkcji mózgu, np. zaburzeń myślenia, uwagi itp.);
- mógł zaistnieć jakiś czynnik patogenny wywołujący zaburzenia (alkoholizm w rodzinie, urazy
OUN, zapalenie opon mózgowych itp.);
- poziom i przebieg (tempo i dynamika) rozwoju psychoruchowego są prawidłowe;
- poziom rozwoju językowego dziecka jest opóźniony w stosunku do norm;
- dziecko korzystało dotychczas terapii logopedycznej, jakie metody usprawniania rozwoju
mowy w jej trakcie stosowano.
Dane diagnostyczne z obserwacji:
- zdolność dziecka do wchodzenia w interakcje,
- sposoby inicjowania kontaktu przez dziecko (werbalne, niewerbalne),
- metody komunikowania się dziecka z otoczeniem
- zdolność koncentracji uwagi,
- rozwój emocjonalny (przejawy reakcji emocjonalnych),
- rozwój w zakresie motoryki dużej i małej,
- lateralizacja
Badanie mowy:
- Rozumienie wypowiedzi słownych
- Tworzenie wypowiedzi słownych w czynnościach:
- nazywania,
- powtarzania,
- wypowiedzi spontanicznych (sprawności narracyjne i dialogowe).
Ocenie podlegają następujące czynności i funkcje:
- budowa i funkcjonowanie aparatu artykulacyjnego
- połykanie i żucie,
- odychanie
- fonacja,
- recepcja i percepcja słuchowa.
Badanie logopedyczne:
- w zakresie językowej sprawności systemowej
 artykulacja
 leksyka (słownik bierny i czynny)
 sprawność gramatyczna (ocena form fleksyjnych i operacji słowotwórczych)
 sprawności narracyjne
- w zakresie pozostałych sprawności (językowych i komunikacyjnych):
- sprawność sytuacyjna
- sprawność społeczna
- sprawność pragmatyczna
Diagnoza różnicowa
Postępowanie logopedyczne powinno różnicować obraz zaburzeń językowych w przypadkach
niedokształcenia mowy o typie afazji względem:
 głuchoty bądź niedosłuchu H90-H91(badania obiektywne, ukierunkowana obserwacja);
 niedorozwoju umysłowego lub upośledzenia umysłowego F70-79 (testy niewerbalne,
ukierunkowana obserwacja);
 autyzmu wczesnodziecięcego F84 (obserwacja interakcji społecznych w sferze werbalnej i
niewerbalnej);
 opóźnienia rozwoju mowy - alalii prolongaty (wywiad rodzinny, obserwacja dynamiki
ustępowania zaburzeń);
 dysglosji Q35 (badanie stanu anatomicznego i sprawności motorycznej narządów mowy).
 dyzartrii R47.1 (badanie sprawności realizacyjnych, ocena czynności i fizjologicznych w
obrębie aparatu mowy, ocena neurologiczna).
Rozpoznanie logopedyczne
Symptomy niedokształcenia mowy o typie afazji motorycznej:
 Dziecko poprawnie wykonuje proste polecenia słowne (dobry stan słuchu i gnozji
słuchowej oraz zachowane sprawności poznawcze);
 Dziecko nie mówi, unika mówienia, posługuje się okrzykiem, gestem, pantomimą;
 Dziecko nie powtarza słów i prostych zdań;
 Dziecko wolniej i gorzej rozwija się ruchowo;
 Dziecko jest często leworęczne, ma trudności w orientacji przestrzennej;
 Dziecko wykazuje trudności z koncentracją uwagi w stopniu właściwym dla wieku;
 Dziecko nawiązuje właściwy kontakt uczuciowy i intelektualny z otoczeniem;
 Dziecko jest inteligentne.
Symptomy niedokształcenia mowy o typie afazji sensorycznej:
 Początek mowy dziecka jest znacznie opóźniony;
 W spontanicznych zachowaniach dziecka występują neologizmy i szczątkowe formy
wyrazów;
 Dziecko wypowiada deformowane quasi-słowa bez stałego związku ze znaczeniem;
 Dziecko ma trudności w powtarzaniu słów;
 Dziecko dobrze rozumie gest, mimikę, pantomimę;
 Dziecko nie jest zainteresowane mową;
 Dziecko prawidłowe reaguje na muzykę;
 Dziecko nawiązuje dobry kontakt uczuciowy z otoczeniem;
 Dziecko ma zaburzony kontakt intelektualny z otoczeniem;
 Dziecko jest inteligentne.
Programowanie terapii
Cele postępowania logopedycznego:
 przełamanie deficytów w zakresie rozwoju funkcji motorycznych i / lub percepcji
słuchowej,
 stymulacja rozwoju mowy i języka dziecka,
 rozwijanie kompetencji komunikacyjnej kompetencji językowej.
Strategie i metody postępowania:
 budowanie i rozwijanie kompetencji komunikacyjnej i językowej
 korygowanie istniejących zaburzeń językowych.
 metody i formy pracy dostosowane do indywidualnych możliwości pacjenta (jego wieku,
tempa pracy, kondycji psychofizycznej, poziomu rozwoju, zainteresowań oraz dodatkowych
zaburzeń wynikających z patologii mózgowej).
Organizacja postępowania
 Pacjent wymaga stałej opieki logopedycznej, podjętej jak najwcześniej.
 Terapia powinna odbywać się indywidualnie z każdym dzieckiem, wskazana jest także
możliwość uczestniczenia w zajęciach grupowych.
 Jako standard przyjmuje się zajęcia minimum 2x 30 min. w tygodniu z możliwością
łączenia.
 Konieczna jest współpraca rodziców dziecka lub jego opiekunów z logopedą, włączenie ich
do terapii przekładające się na codzienną pracę w domu z dzieckiem.
Postępowanie terapeutyczne:
 Sformułowanie szczegółowego planu terapii.
 Organizacja terapii.
 Prowadzenie dokumentacji terapii.
 Okresowa ocena postępów terapii.
 Weryfikacja hipotez diagnostycznych.
 Modyfikacja programu terapii.
Metody terapii dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji:
 Zajęcia ogólnorozwojowe (aktywizowanie myślenia, rozwijanie sprawności umysłowej,
rozwijanie czynności poznawczych, ćwiczenie uwagi i koncentracji)
 Zajęcia słuchowo-ruchowe (gimnastyka i logorytmika, kształcenie funkcji percepcyjnych,
umuzykalnienie, relaksacja)
 Zajęcia wzrokowo-ruchowe (koordynacja wrokowo-ruchowa, grafomotoryka, percepcja
wzrokowa, ćwiczenia orientacji w schemacie ciała i w przestrzeni)
 Zajęcia słowno-ruchowe (stymulacja procesów psychomotorycznych, emocjonalnomotywacyjnych i poznawczych na materiale werbalnym, literowym i wyrazowym)
 Zabawy
Strategie postępowania logopedycznego w przypadkach niedokształcenia mowy
o typie afazji motorycznej
I Etap
Ćwiczenia relaksacyjne
II. Etap
Ćwiczenia ruchowe rozwijające ogólną sprawność motoryczną (motoryka duża)
III. Etap
Ćwiczenia rozwijające sprawność manualną (motoryka mała)
IV. Etap
Stymulowanie psychicznej gotowości do mówienia (drama)
V. Etap
Realizacja intencji komunikacyjnej przy użyciu kodów niewerbalnych oraz powtarzanych
wypowiedzi zrytmizowanych (wierszyki, wyliczanki, piosenki)
VI. Etap
Realizacja intencji komunikacyjnej bez udziału kodów parawerbalnych
VII. Etap
Ćwiczenia analizy i syntezy wypowiedzi przy wykorzystaniu rozmaitych analizatorów (klaskanie,
rzucanie piłką, stukanie klockami, podskakiwanie)
VIII. Etap
Ćwiczenia sprawności aparatu artykulacyjnego
IX. Etap
Ćwiczenia intonacyjne
X. Etap
Ćwiczenia artykulacyjne
Strategie postępowania logopedycznego w przypadkach niedokształcenia mowy
o typie afazji sensorycznej
I Etap.
Ćwiczenia w rozpoznawaniu akustycznych właściwości dźwięków (długi – krótki, cichy – głośny,
wysoki – niski)
II. Etap
Ćwiczenia w nadawaniu znaczeń dźwiękom:
semantyzacja dźwięków naturalnych (ziewanie, klaskanie, tupanie, gwizdanie, kaszlania),
symbolizacja dźwięków (onomatopeje) odczytywanie barwy dźwięku (wesoło, żwawo, smutno,
żałośnie, groźnie, łagodnie)
III. Etap
Rozpoznawanie znaczenia wzorców intonacyjnych (pytanie, polecenie, oznajmienie)
IV. Etap
Rozpoznawanie globalnego znaczenia wypowiedzi.
Do której sytuacji przedstawionej na obrazku odnosi się dana wypowiedź
V. Etap
Delimitacja tekstu na całostki intonacyjne (wypowiedzenia)
VI Etap
Wyodrębnienie struktur tonicznych w obrębie zdania
wystukiwanie zestrojów akcentowych,
VII. Etap
Analiza sylabowa prostych zdań
VIII. Etap
Ćwiczenia w przyporządkowywaniu nazw desygnatom
IX. Etap
Ćwiczenia w analizie i syntezie głoskowej
X. Etap
Ćwiczenia słuchu fonematycznego
Strategie terapii:
 Kształtowanie odruchów.
W trakcie rozwoju część odruchów zanika, a ich przetrwanie niektórych jest objawem
patologii. Prawidłowy rozwój zachowań odruchowych, w wyniku których funkcje aparatu
artykulacyjnego doskonalą się i precyzują (np. odruch ssania, żucia, połykania) jest podstawą
dla rozwoju zachowań intencjonalnych.
 Kształtowanie się spostrzeżeń.
Od kiedy dziecku dostępny jest już sensualny sposób porządkowania świata i wyodrębniania
jego zjawisk, słowa mają charakter etykietek konkretnych przedmiotów i są używane w
funkcji denotacyjnej dla określania zmysłowo postrzeganych i wyodrębnianych elementów
rzeczywistości pozajęzykowej.
 Kształtowanie pojęć.
Charakter zachowań językowych nie jest już nierozerwalnie związany z postrzeganiem
zmysłowym, ale znaki języka pełnią funkcję symboliczną dla określenia klas obiektów oraz
relacji pomiędzy nimi. Zachowania językowe przekraczają granice czasu i miejsca mówienia,
a dziecko używa języka dla oznaczenia treści nie będących jego aktualnym doświadczeniem
zmysłowym.
 Kształtowanie refleksji nad słowami jako znakami języka.
Kompetencja metajęzykowa, czyli wiedza sformalizowana w procesie edukacji szkolnej,
wyraża się np. w refleksyjnym stosunku do formalnych i znaczeniowych wartości znaków
językowych.