Streszczenie

Ocena wpływu chemioterapii oraz radioterapii w leczeniu raka gruczołu piersiowego
na występowanie wczesnych i późnych powikłań sercowo-naczyniowych.
Streszczenie
Wstęp
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem stwierdzanym u kobiet zaś antracykliny pozostają
jednymi z najczęściej stosowanych leków przeciwnowotworowych w jego leczeniu. Jednym
z powikłań ograniczającym powodzenie terapii jest kardiotoksyczność tych leków.
Kluczowym badaniem w ocenie występowania i monitorowania kardiotoksyczności
polekowej jest echokardiografia, w której głównym parametrem opisującym funkcję
skurczową jest frakcja wyrzutowa. Nowe metody echokardiograficzne takie jak odkształcenie
mięśnia sercowego mogą oceniać dyskretne, regionalne zmiany w czynności lewej komory,
nawet gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest jeszcze zachowana. Dotychczas poszukiwano
również markerów biochemicznych pozwalających wyodrębnić grupę bardziej narażoną na
powikłania
chemioterapii.
Badanie
to
traktuje
problem
powikłań
onkologicznych
kompleksowo oceniając różne metody diagnostyczne zastosowane w tej populacji chorych.
Cel
Ocena wpływu chemioterapii oraz radioterapii w leczeniu raka gruczołu piersiowego na
występowanie wczesnych i późnych powikłań sercowo-naczyniowych ze szczególnym
uwzględnieniem parametrów echokardiograficznych oraz markerów biochemicznych
uszkodzenia mięśnia sercowego. Ponadto ocena możliwości wykorzystania nowoczesnych
technik echokardiograficznych jako wczesnych predyktorów następowej kardiotoksyczności.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono wśród 172 pacjentek z rakiem piersi leczonych chemioterapią
z antracykliną w składzie. Wszystkie pacjentki przeszły operację chirurgiczną (mastektomię
lub operację oszczędzającą). Większość również miała zastosowaną następową radioterapię.
Wykluczono pacjentki z rozpoznaną wcześniej niewydolnością serca, wadami zastawkowymi,
migotaniem przedsionków, stymulatorem serca, u których zastosowano wcześniej chemiolub radioterapię lub w wieku >75 lat. Pacjentki miały wykonane badania laboratoryjne
ze szczególnym uwzględnieniem markerów uszkodzenia lub przeciążenia mięśnia sercowego
takich jak: troponina I, CK-MB i NT-proBNP, badanie EKG metodą Holtera
oraz wielokrotne badania echokardiograficzne. Pomiary echokardiograficzne obejmowały
m.in. ocenę funkcji skurczowej, rozkurczowej oraz dodatkowo pomiary odkształcenia
podłużnego lewej komory (GLS) metodą speckle tracking. Badania wykonywano
w schemacie: przed rozpoczęciem leczenia, po 24 godzinach od pierwszej dawki leku,
po zakończeniu chemioterapii, po zakończeniu radioterapii, pół roku po zakończeniu
chemioterapii oraz po roku od zakończenia leczenia. Jako kardiotoksyczność ustalono spadek
frakcji wyrzutowej (EF) o ≥5% do <55% z objawami niewydolności serca ocenianymi
w Klinice Kardiologii PUM lub redukcję EF o ≥10% do poziomu <55% bez objawów
niewydolności serca. Badanie przeprowadzono w latach 2011-2016.
Wyniki
Analizowana populacja miała średnio 55 lat. Średnia dawka doksorubicyny wynosiła
258±60 mg/m2 zaś epirubicyny 346±109 mg/m2. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 49.6%
chorych, cukrzycę u 10.8%, chorobę wieńcową u 2.5%. Kardiotoksyczność stwierdzono
u 31 (18.02%) pacjentek. W analizie wieloczynnikowej stwierdzono, że niezależnymi
czynnikami ryzyka rozwinięcia kardiotoksyczności ocenianymi na początku leczenia były:
większy wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (HR: 1.15; CI: 1.06 – 1.24; p<0.001);
mniejszy wynik GLS (HR: 1.21; CI: 1.01 – 1.44; p=0.032); wyższy wskaźnik Tei (HR: 1.006;
CI: 1.001 – 1.011; p=0.007). Oceniono również parametry echokardiograficzne jak
i laboratoryjne po zakończonej chemioterapii. Wówczas w analizie wieloczynnikowej
niezależnymi czynnikami rozwoju późniejszej kardiotoksyczności były: niższa frakcja
wyrzutowa (EF) już na tym etapie (HR: 0.85; CI: 0.73 – 0.99; p=0.041); gorszy wynik GLS
(HR: 1.52; CI: 1.07 – 2.16; p=0.017); większy wymiar końcowoskurczowy lewej komory
(LVIDs) (HR: 1.17; CI: 1.02 – 1.35; p=0.024). Wytyczono punkty odcięcia, czułość,
specyficzność oraz wartość predykcyjną dodatnią (PPV) oraz ujemną (NPV) dla tych
parametrów, były to odpowiednio dla EF=59%, czułość: 85.7%, specyficzność: 75.0%; PPV:
52.5%; NPV: 94.3%; dla GLS=-19%, czułość: 76.2%, specyficzność: 90.9%, PPV: 75.0%,
NPV: 88.2%; dla LVID=30mm, czułość: 75.0%, specyficzność 70.5%, PPV:40.9%, NPV:
91.2%. Dodatkowo w trakcie leczenia pogorszeniu uległy parametry funkcji rozkurczowej.
Nie stwierdzono predykcyjnej roli dla późniejszej kardiotoksyczności parametrów
biochemicznych takich jak: troponina I, CKMB i NT-proBNP. Stwierdzono jednak istotny
wzrost NT-proBNP po 24 godzinach od podania chemioterapii, który utrzymywał się do pół
roku od zakończenia leczenia. W analizie zapisów Holtera zaobserwowano istotny spadek
parametrów zmienności średniej częstotliwości rytmu serca takich jak: SDNN (p=0.039);
SDANN Indeks (p=0.022).
Wnioski
1. Kardiotoksyczność leczenia onkologicznego w nowotworach piersi u kobiet
stanowi istotny problem medyczny. Kluczowym, w najskuteczniejszym leczeniu
chorych
zarówno
monitorowanie
i
onkologicznym
prognozowanie
jak
i
kardiologicznym,
możliwości
kardiologicznych, zwłaszcza niewydolności serca.
jest
wystąpienia
wczesne
powikłań
2. Systematyczne badanie echokardiograficzne z oceną klasycznych parametrów
funkcji skurczowej i rozkurczowej serca oraz wykorzystanie możliwości
technicznych współczesnej aparatury ultrasonograficznej, zwłaszcza oceny
odkształcenia podłużnego, pozwala na wyodrębnienie grup pacjentek, u których
istnieje ryzyko wystąpienia kardiotoksyczności leczenia raka piersi według
uznanych współcześnie schematów leczenia onkologicznego.
3. Ocena podstawowych badań biochemicznych, a zwłaszcza enzymów uszkodzenia
komórki
i
markerów
niewydolności
mięśnia
sercowego,
nie
pozwala
na przewidywanie kardiotoksyczności leczenia onkologicznego raka piersi
u kobiet w obserwacji odległej.