Echokardiografy przenośne i telekonsultacja

Echokardiografy przenośne i telekonsultacja echokardiograficzna
Michał Marchel, Piotr Scisło, Janusz Kochanowski
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Wprowadzenie
Echokardiografia jest podstawową metodą diagnostyki obrazowej w kardiologii. Jej
przewaga nad innymi metodami wynika między innymi z nieinwazyjności,
bezpieczeństwa dla pacjenta, powtarzalności, wystarczającej dla większości patologii
rozdzielczości przestrzennej i czasowej. Do głównych wad tej techniki należy zmienna
jakość uzyskiwanych obrazów w zależności od warunków badania u poszczególnych
chorych, a także konieczność długiego szkolenia w tej technice do uzyskania przez
lekarza pełnej samodzielności w interpretacji wszystkich obrazów i patologii. Do
niedawna wśród innych wad wymieniano niewystarczającą mobilność sprzętu do badań,
co wiązało się z wykluczeniem pewnych grup chorych z możliwości wykonania badania
echokardiograficznego, co uległo w ostatnich latach dużej zmianie. Przyczyniła się do
tego również wyraźna poprawa w zakresie jakości obrazowania (nowe konstrukcje
głowic, istotnie zwiększona moc obliczeniowa urządzeń). Od początku nowego wieku
pojawiło się na rynku kilka wysokiej klasy urządzeń mobilnych do badań
echokardiograficznych (por. tabela 1 i ryc. 1).
Tabela 1. Zestawienie przykładowych urządzeń przenośnych dostępnych na rynku
PHILIPHS CX-50
GE Vivid-I
Sonosite Micromaxx
Sonoscape SSI-1000
Rycina 1. Przykładowy model aparatu przenośnego Philiphs CX-50
Znaczenie i możliwości echokardiografii przenośnej
Miniaturyzacja sprzętu, przy zachowanej jakości obrazowania, zwiększa dostępność
badania echokardiograficznego przede wszystkim dla pacjentów w stanach nagłych, w
warunkach pozaszpitalnych, w warunkach transportu medycznego, przy wstępnej ocenie
w Izbie Przyjęć. Umożliwia również pełniejszą, bardziej kompleksową ocenę w
warunkach Oddziałów Intensywnej Terapii w ramach oceny przyłóżkowej (por. tabela 2).
Tabela 2. Podstawowe zastosowanie przenośnych aparatów echokardiograficznych.
ocena pozaszpitalna w domu pacjenta
stany nagłe w kardiologii
transport medyczny
ocena w Izbie Przyjęć
ocena w Oddziale Intensywnej Terapii
ocena w Oddziale Pooperacyjnym
Początkowo dostępne komercyjnie aparaty służyły jedynie ocenie podstawowej. Z
czasem, wraz z rozwojem technologii, mimo miniaturyzacji, umożliwiły w zasadzie
pełną ocenę serca i dużych naczyń, uwzględniającą również nowsze techniki
echokardiograficzne, w tym także echokardiografię tkankową (TDI).
Główna korzyść, jaka płynie z możliwości nowych urządzeń mobilnych dotyczy
szerszego rozpowszechnienia metody. Dzięki postępowi technicznemu lekarz ogólny,
rodzinny, anestezjolog, kardiochirurg czy lekarz pogotowia ratunkowego dostaje do ręki
urządzenie pozwalające w krótkim czasie poszerzyć diagnostykę o ocenę
echokardiograficzną. Podstawowe patologie, które można zdiagnozować lub wykluczyć
w tego typu badaniu przedstawiono w tabeli (por tabela 3).
Tabela 3. Podstawowe patologie, w przypadku których przydatna może okazać się
ocena przenośnym aparatem w rękach nie-kardiologa
tamponada serca
ostre przeciążenie prawej komory
rozległy zawał serca
odwodnienie – hipowolemia
ostra dysfunkcja zastawki mitralnej/aortalnej
rozwarstwienie aorty wstępującej
Rozpowszechnienie metody, w tym jej dostępność dla niespecjalistów, rodzi z kolei
zapotrzebowanie na technologię umożliwiającą telekonsultację echokardiograficzną.
Dzięki możliwościom nowych aparatów uzyskane obrazy i rejestracje można przesłać do
dowolnego miejsca na ziemi z prośbą o specjalistyczną ocenę. Poniżej zamieszczono
przykładowe obrazy echokardiograficzne uzyskane na przenośnym urządzeniu wysokiej
klasy. Obejmują one przypadek młodego 53-letniego chorego (Rycina 1), który odczuwał
od tygodnia okresowo występujące kołatania serca, z bardzo cichym szmerem
skurczowym nad sercem, ponadto bez odchyleń w badaniu przedmiotowym. Taki chory
ma typowe wskazania do wykonania badania echokardiograficznego w trybie planowym.
W Polskich warunkach czas oczekiwania na takie badanie wynosi od kilku do kilkunastu
tygodni. Dzięki dostępności aparatu przenośnego wykonano przesiewowe badanie
echokardiograficzne w warunkach gabinetu lekarskiego, uwidoczniając duży,
uszypułowany, ruchomy guz lewego przedsionka wpuklający się do lewej komory. Taki
stan bezpośrednio zagraża życiu chorego i wymaga pilnej operacji kardiochirurgicznej w
ciągu 24-48 godzin. Pacjent był pilnie hospitalizowany i następnego dnia operowany a po
7 dniach opuścił szpital w stanie dobrym. Kolejne badanie (Rycina 2) dotyczy 74-letniej
chorej, która zgłosiła się do izby przyjęć szpitala po zasłabnięciu z powodu silnej
duszności. Obraz kliniczny sugerował zatorowość płucną, potwierdzoną w tomografii
komputerowej. W badaniu przyłóżkowym uwidoczniono cechy ostrego przeciążenia
prawego serca, co przesądziło o kwalifikacji do leczenia fibrynolitycznego. Obraz na
kolejnej rycinie (Rycina 3) pochodzi od 71-letniego pacjenta, hospitalizowanego z
powodu świeżego zawału serca z gwałtownie narastającą dusznością i ostrą
dekompensacją układu krążenia w odległej dobie od zawału serca leczonego ratunkową
angioplastyką wieńcową. W badaniu przenośnym aparatem wykonanym na łóżku
chorego uwidoczniono obraz odpowiadający ostrej tamponadzie osierdzia. Każda z
powyższych sytuacji dotyczy chorych, u których wynik badania w decydujący sposób
wpłynął na postępowanie z pacjentem, a można zakładać że również w znacznym stopniu
na ostateczne wyniki leczenia.
Przykładowe obrazy uzyskane przy zastosowaniu aparatu przenośnego wysokiej
klasy (PHILIPHS CX-50)
Ryc. 1. Przypadkowo wykryty śluzak lewego przedsionka. Projekcja koniuszkowa
czterojamowa
Ryc. 2. Ostre przeciążenie prawej komory u pacjentki z zatorowością płucną
Projekcja przymostkowa w osi krótkiej lewej komory
Ryc. 3. Tamponada serca. Projekcja podmostkowa
Metodyka badań
Personel wykonujący badania został odpowiednio przeszkolony przed rozpoczęciem
badań echokardiograficznych. Badania echokardiograficzne wykonywane były według
standardowego protokołu. Projekcje dwuwymiarowe rejestrowano z okna
przymostkowego w osi długiej i krótkiej lewej komory, oraz w oknie koniuszkowym –
projekcje czterojamowe, pięciojamowe, trójjamowe i dwujamowe. W projekcji
koniuszkowej czterojamowej wykonywana była rejestracja przepływu przez lewe i prawe
ujście żylne za pomocą doplera kolorowego. Z projekcji koniuszkowej trójjamowej
rejestrowano przepływ przez lewe ujście tętnicze.
Badania zapisywane były w formie cyfrowej w postaci dwu-zespołowych pętli w
formacie DICOM na dysku twardym echokardiografu. Następnie poprzez łącze Fast
Ethernet badanie przesyłano do centralnego cyfrowego magazynu danych, gdzie wgląd w
materiał miał ośrodek, do którego przekazywany był pacjent.
Dane echokardiograficzne były analizowane w docelowym centrum referencyjnym na
specjalnie przygotowanej stacji roboczej. Stacja robocza pozwalała na wykonanie nie
tylko biernego przejrzenia danych echokardiograficznych, ale także umożliwiała poprawę
jakości materiału oraz wykonanie analizy jakościowej i ilościowej.
Podsumowanie
Przenośne aparaty echokardiograficzne mogą stanowić przełom w diagnostyce obrazowej
w kardiologii, wtedy gdy w ślad za co raz większymi możliwościami samych urządzeń
będą podążały zwiększone umiejętności wykonujących i oceniających badania. Nie ulega
wątpliwości, że narasta potrzeba udostępnienia technologii umożliwiających konsultacje
wysokospecjalistyczne na odległość, co wiąże się z koniecznością szybkiego i
bezpiecznego przesyłania rozbudowanych pakietów danych.
Piśmiennictwo
1. Hudaverdi M, Hamilton-Craig C, Platts D, Chan J, Burstow DJ.
Echocardiography for the clinician: a practical update. Intern Med J. 2010;40:47685
2. Kansal M, Kessler C, Frazin L. Hand-held echocardiogram does not aid in
triaging chest pain patients from the emergency department. Echocardiography.
2009;26:625-9
3. Melamed R, Sprenkle MD, Ulstad VK, Herzog CA, Leatherman JW. Assessment
of left ventricular function by intensivists using hand-held echocardiography.
Chest. 2009;135:1416-20
4. Vignon P, Dugard A, Abraham J, Belcour D, Gondran G, Pepino F, Marin B,
François B, Gastinne H. Focused training for goal-oriented hand-held
echocardiography performed by noncardiologist residents in the intensive care
unit. Intensive Care Med. 2007;33:1795-9
5. Royse CF, Seah JL, Donelan L, Royse AG. Point of care ultrasound for basic
haemodynamic assessment: novice compared with an expert operator.
Anaesthesia. 2006;61:849-55
6. Hellmann DB, Whiting-O'Keefe Q, Shapiro EP, Martin LD, Martire C,
Ziegelstein RC. The rate at which residents learn to use hand-held
echocardiography at the bedside. Am J Med. 2005;118:1010-8
7. Galasko G.I., Lahiri A., Senior R.: Portable echocardiography: an innovative
tool in screening for cardiac abnormalities in the community. Eur. J Echocardiogr.
2003, 4:119-127