Tamponada serca
advertisement
PRACE POGLĄDOWE REVIEW PAPERS Waldemar HŁADKI1,2 Jacek LORKOWSKI1,3 Ireneusz KOTELA3,4 Tamponada serca – odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia Cardiac tamponade - recurrent cause of cardiac arrest 1 Zakład Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum UJ w Krakowie Kierownik Katedry: Prof. dr hab. med. Janusz Andres Instytut Ratownictwa Podhalańskiej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Targu Kierownik Instytutu: Prof. dr hab. med. Waldemar Hładki Autorzy przedstawili w poniższej pracy obecny stan wiedzy klinicznej na temat tamponady serca w aspekcie uwarunkowań anatomicznych, etiologii, objawów, diagnostyki i leczenia. The authors present in this paper the current state of clinical knowledge about cardiac tamponade in terms of anatomy, etiology, symptoms, diagnosis and medical treatment. Wstęp Nagłe zatrzymanie krążenia jest najbardziej oczywistym wyzwaniem współczesnej medycyny ratunkowej i wszystkich innych dziedzin medycyny, które do swoich procedur wpisują także czynności ratunkowe w stanach zagrożenia życia w ramach resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Postępowanie z chorym u którego nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia sprowadza się do jak najszybszego rozpoznania przyczyny zatrzymania krążenia i zastosowania procedur ratunkowych zgodnie z przyjętymi algorytmami BLS i ALS [1,2,3,4]. Nieskuteczna akcja resuscytacyjna powinna być wskazaniem do rozważenia istnienia odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia u osoby ratowanej opisywanych wzorem 4H i 4T (hipoksja, hipowolemia, hipo/hiperglikemia, hipo/hyperkalcemia, hipotermia i zaburzenia zatorowo zakrzepowe (thrombus), tamponada serca, zatrucie (toxicosis), odma prężna (tension pneumothorax). Skuteczne rozpoznanie tych stanów patologicznych i ich szybkie leczenie może w istotny sposób wpłynąć na wynik resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Tamponadę serca opisał jako pierwszy w 1669 roku angielski lekarz Richard Lower u chorego z dusznością i przerywanym tętnem oraz wytłumaczył prawidłowo patomechanizm obserwowanych objawów określając je jako „ucisk serca”. Niestety, jest to stan zagrażający życiu i niekiedy wymaga natychmiastowej operacji kardiochirurgicznej [5,6]. i wsierdzia. Serce jest otoczone przez osierdzie składające się z dwóch blaszek – trzewnej i ściennej. Osierdzie trzewne (nasierdzie) ściśle przylega do serca i stanowi jego zewnętrzną warstwę. Między blaszkami znajduje się jama osierdzia, w której w warunkach fizjologicznych występuje niewielka ilość płynu surowiczego, ułatwiającego wzajemne przesuwanie się blaszek osierdzia względem siebie – ok. 15-30 ml. [7]. W warunkach patologii ilość płynu w jamie osierdzia może wzrastać znacznie, osiągając rozmiary uniemożliwiające prawidłową pracę serca. Stan ten nazywamy tamponadą osierdzia. Tamponada serca jest sytuacją nagłego zagrożenia życia, w której dochodzi do szybkiego przedostania się krwi do jamy osierdziowej lub wolniejszego wypełnienia jamy osierdzia innym wysiękowym lub przesiękowym płynem, powodującym utrudnienie napełniania jam serca krwią podczas rozkurczu. Ze względu na znacznie mniejszą grubość i podatność mechaniczną ściany komory prawej w porównaniu do ściany komory lewej, utrudnienie rozkurczu dotyczy w głównej mierze serca prawego. Prowadzi to do upośledzenia funkcji rozkurczowej prawej komory w wyniku wzrostu ciśnienia śródosierdziowego, oraz uniemożliwia powrót krwi żylnej do serca, co grozi rozwojem wstrząsu kardiogennego. Uważa się, iż krytyczna ilość wysięku, przy szybkim gromadzeniu się płynu stanowi objętość ok. 300- 400ml. W przypadku gwałtownie narastającej pourazowej tamponady krytyczna ilość płynu może być dwukrotnie mniejsza, tj. ok. 100ml [2,3]. Przy powolnym procesie nawet 2 litry płynu mogą się zebrać w przestrzeni osierdziowej i dochodzi wtedy do rozciągnięcia osierdzia, przystosowującego się do zwiększonej objętości płynu [4,5,6]. 2 Klinika Ortopedii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie Kierownik Zakładu: Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela 3 Zakład Rehabilitacji Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach Kierownik Zakładu: Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela 4 Słowa kluczowe: tamponada osierdzia perikardicenteza medycyna ratunkowa Key words: cardiac tamponade pericardiocenthesis emergency medicine Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Waldemar Hładki ul. Kiwerskiego 32 31-340 Kraków e-mail: [email protected] tel. 506140505 OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1 Uwarunkowania anatomiczne Serce znajduje się w klatce piersiowej, w śródpiersiu dolnym środkowym. Ściana serca ma budowę warstwową, składa się ona z nasierdzia, środkowej warstwy mięśniowej, czyli śródsierdzia 5 Przyczyny Tamponada serca pojawia się najczęściej w chorobach nowotworowych (61%) takich jak rak płuca, rak oskrzela czy przerzuty nowotworowe do osierdzia. Najczęściej są to przerzuty krwiopochodne (głównie rak sutka, czerniak) lub naciekanie przez ciągłość (np. międzybłoniak, rak płuca). Może ona pojawić się zarówno w okresie terminalnym choroby, jak i być jej pierwszym objawem. Przyczyną powstania tamponady osierdzia może być także: uraz przenikający lub tępy, na przykład w wyniku rany kłutej serca czy wypadku komunikacyjnego, infekcja ( wirusowa, bakteryjna, grzybicza, pierwotniakowa), mocznica, choroby układowe tkanki łącznej, choroby endokrynologiczne czy czynniki jatrogenne (np. zabieg operacyjny na tętnicach wieńcowych, wszczepienie rozrusznika serca i inne zabiegi, np. na przełyku, leki) [2,3,8,9,10,11,12,13]. Tamponada może wystąpić w wyniku powikłań kardiologicznych, pęknięcia ściany w przebiegu zawału mięśnia sercowego czy pęknięcia tętniaka śródściennego aorty wstępującej. W tych okoliczności stan ten charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, szczególnie przy gwałtownym wypełnieniu krwią worka osierdziowego. Powoli narastająca tamponada serca pojawia się w skutek zapalenia osierdzia, nacieku nowotworowego na worek osierdziowy, krańcowej niewydolności krążenia, wątroby lub nerek [14]. Objawy Tamponada serca powinna być rozpoznana jak najszybciej aby nie doprowadzić do wstrząsu kardiogennego i zatrzymania krążenia. Rozpoznanie tamponady w warunkach przedszpitalnych w ramach działań zespołu ambulansu ratunkowego sprowadza się do uzyskania w miarę możliwości właściwego wywiadu, stwierdzenia objawów klinicznych, które jest uwarunkowane dokładnym badaniem chorego. Chory odczuwa duszność, która nasila się w pozycji leżącej oraz ból w klatce piersiowej. Występuje zmniejszona tolerancja wysiłku, kaszel i utrudnione połykanie. Mogą pojawiać się omdlenia i utrata przytomności. W badaniu można zauważyć zwiększoną częstość tętna. Może występować także tętno dziwaczne (paradoksalne), polegające na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu (o więcej niż o 10 mm Hg). Jest to ważny objaw ale nie patognomoniczny [15]. Objawy tworzą charakterystyczną triadę (triada 6 Rycina 1 Tamponada serca widoczna w badaniu echokardiograficznym. Rycina 2 Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego. ( kolorem czerwonym zaznaczono brzegi łuków żebrowych i punkt nakłucia powłok). Beck’a) na którą składa się: hipotensja ( wartość ciśnienia skurczowego krwi <90 mmHg)- słabo wyczuwalne tętno, nadmiernie wypełnione żyły szyjne, bardzo słabo słyszalne tony serca. U pacjenta stwierdza się tzw. tętno paradoksalne (zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego w czasie wdechu o wartość ≥ 20 mmHg) [1,2,3,4,6,15,16]. Na etapie badania pomocy przedszpitalnej, tamponadę serca należy zróżnicować także z odmą prężną jako kolejną odwracalną przyczyną zatrzymania krążenia, która w zaawansowanym stanie może spowodować wypełnienie żył szyjnych w wyniku przemieszczenia się zawartości śródpiersia i ostrym zawałem serca. Zapis EKG może być prawidłowy, ale częściej pojawia się tachykardia zatokowa, obniżenie amplitudy zespołów QRS i załamków T, w stadium schyłkowym bradykardia. Obecny jest niski woltaż załamów w zapisie EKG. W warunkach szpitalnych istotne jest potwierdzenie OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1 Rycina 3 Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego (widoczne kąty wkłucia igły przez powłoki w kierunku worka osierdziowego). rozpoznania w badaniu echokardiograficznym - obecność płynu w jamie osierdzia. Wskaźnikiem dużej ilości płynu w worku osierdziowym i jednym z najwcześniejszych objawów tamponady, widocznych już w pierwszej projekcji (m-mode i 2D), jest objaw kołyszącego się/tańczącego serca (swinging heart). Tamponada serca z przyczyn urazowych może zostać rozpoznana już w oddziale ratunkowym, gdzie dzisiaj powszechnie u chorych urazowych wykonuje się ultrasonograficzne badanie metodą FAST (focused assesment sonography of trauma) a jedno z przyłożeń głowicy aparatu dotyczy okolicy pod wyrostkiem mieczykowatym mostka (ryc.1) Nakłucie worka i upuszczenie z niego płynu jest wskazane, gdy grubość warstwy płynu w badaniu echokardiograficznym jest większa niż 20 mm [6,10,17]. Rtg OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1 klatki piersiowej uwidacznia powiększenie sylwetki serca, która przypomina karafkę, ale kierowanie chorego na to badania w stanie zagrożenia życia przy niskiej swoistości jest niewskazane. Objawy tamponady serca mogą się wydawać bardzo podobne do występujących w zastoinowej niewydolności serca. Zazwyczaj diagnostyka różnicowa pozwala na postawienie rozpoznania na podstawie zebranej historii, w której nagły początek objawów pojawia się w związku z urazem, bezpośrednio po lub w 4.–5. dobie po zawale mięśnia sercowego. Leczenie Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia. Od szybkości rozpoznania i leczenia zależy rokowanie. Zawsze wymaga leczenia w warunkach szpitalnych. U pacjentów objawowych konieczne jest natychmiastowe nakłucie worka osierdziowego. W przypadku utrzymywania się objawów tamponady konieczna jest pilna operacja kardiochirurgiczna. W przypadku pourazowej, szybko narastającej tamponady osierdzia, metodą z wyboru, wymagającą pilnego wykonania jest perikardiocenteza (nakłucie jamy osierdzia). Perikardiocentezę wykonujemy z dojścia od strony wyrostka mieczykowatego mostka pod kontrolą aspiracji, ewentualnie ultrasonografii w warunkach szpitalnych, kierując igłę zamostkowo ku górze pod katem 45 stopni w kierunku lewego barku (Ryc. 2,3) [6,16,17]. Ewentualne dojście międzyżebrowe od strony koniuszka serca niesie z sobą wysokie ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej i jest obecnie bardzo rzadko stosowane. Należy użyć długiej i grubej igły. Często stosuje się drenaż osierdziowy dla zapobieżenia nawrotom. Leczenie podtrzymujące obejmuje dożylną podaż płynów celem normalizacji obciążenia wstępnego serca, wzrostu objętości wyrzutowej serca oraz pojemności minutowej serca [1,2,4,13]. Przeciwskazaniem do wykonania nakłucia worka osierdziowego jest tamponada spowodowana rozwarstwieniem aorty i niewyrównane zaburzenia krzepnięcia, trombocytopenia, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych, choć w przypadku interwencji pozaszpitalnej informacje takie mogą być nie do uzyskania [9]. Możliwe powikłania nakłucia osierdzia to rozdarcie mięśnia sercowego lub naczyń wieńcowych, powstanie zatoru powietrznego, odma opłucnowa, zaburzenia rytmu serca, nakłucie jamy otrzewnej lub narządów jamy brzusznej. W warunkach szpitalnych, jeśli etiologia płynu w osierdziu nie jest znana, nakłucie ma także znaczenie diagnostyczne. Płyn o podłożu nowotworowym często jest krwisty. Konieczne jest zatem zaznajomienie się z aktualną morfologią krwi chorego i przygotowanie na oznaczenie hematokrytu z płynu. Porównanie tych wartości pozwala na wykluczenie nakłucia naczynia lub jamy serca i aspiracji krwi. Rutynowo, przy opróżnianiu worka osierdziowego uzyskany płyn poddaje się też badaniu ogólnemu, histopatologicznemu, w kierunku zakażenia gruźliczego. Wykonuje się również posiew płynu. Pozostawiony w worku osierdziowym dren usuwa się gdy ilość drenowanego płynu zmniejszy się do mniej niż 25 ml. na dobę. Podsumowanie Tamponada worka osierdziowego jest 7 stanem zagrożenia życia. Istotne jest jak najszybsze rozpoznanie zanim dojdzie do zatrzymania krążenia, a jeżeli akcja resuscytacyjna wykonywana w nagłym zatrzymaniu krążenia jest nieskuteczna, rozpatrzenie możliwości wystąpienia tamponady. Bardzo ważne jest rozpoznanie schorzenia w wyniku badania fizykalnego, szczególnie w sytuacji postępowania pozaszpitalnego. Rokowanie dla pacjenta jest zależne głównie od dynamiki rozwoju tamponady serca i w przypadku ostrej tamponady jest poważne, natomiast pacjent ma większe szanse w okolicznościach tamponady podostrej czy tworzącej się w sposób powolny [1,2,3,10,12]. Gdy te sytuacje zdarzają się podczas pobytu chorego w szpitalu, zarówno większe możliwości diagnostyczne i lecznicze dają większe szanse na przeżycie. Mimo, iż od pierwszego skutecznego nacięcia worka osierdziowego z powodu tamponady minęło już 190 lat istota samej procedury ratunkowej pozostaje nadal niezmienna. Największy postęp w zaopatrywaniu tego typu patologii dotyczy wiedzy na temat szerokiej etiologii, istniejących możliwości diagnostycznych i terapeutycznych z 8 wykorzystaniem w szczególnych sytuacjach zabiegów kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym [5,13,16,18]. Piśmiennictwo 1. Andres J. Wytyczne resuscytacji 2010.Polska Rada Resuscytacji Kraków 2010:109-166. 2. Platz SH, Adler IN. Medycyna Ratunkowa, Urban and Partner Wrocław 2000:104-105. 3. Pousada L, Osborn HH, Levy DB. Medycyna Ratunkowa, Urban and Partner Wrocław 1999: 333-334. 4. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg 2004;4:211–380. 5. Seon Hee Kim, Seunghwan Song, Yeong Dae Kim, Jeong Su Cho, Chung Won Lee, Jong Geun Lee. Application of Percutaneous Cardiopulmonary Support for Cardiac Tamponade Following Blunt Chest Trauma: Two Case Reports. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 45: 334–337. 6. Gumrukcuoglu HA, Odabasi D, Akdag S, Ekim H. Management of Cardiac Tamponade: A Comperative Study between Echo-Guided Pericardiocentesis and Surgery-A Report of 100 Patients. Cardiol Res Pract 2011;Published online 2011 September 20. 7. Bochenek A. Reicher M. Anatomia człowieka, T.III, PZWL Warszawa 1999, t.III 102-112. 8. Rezq A, Basavarajaiah S, Latib A, Takagi K, Hasegawa T, Figini F, Cioni M, Franco A, Montorfano M, Chieffo A, Maisano F, Corvaja N, Alfieri O, Colombo A. Incidence, management, and outcomes of cardiac tamponade during transcatheter aortic valve implantation: a single-center study. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:1264-1272. 9. Neves FF, Filho AP, Dos Santos JC, NogueiraBarbosa MH, Júnior JE, Muglia VF. Acute type A aortic dissection and cardiac tamponade. J Emerg Med 2011;40:62-64. 10. Qureshi I, Durrani N. Cardiac tamponade resulting from trauma-induced effusive pericarditis. Am Surg 2010;76:1020-1021. 11. Mohseni MM, Rogers ER. Cardiac tamponade as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus. J Emerg Med 2012;42:692694. 12. Cuitlhuac GF, Guadalupe AL, Ulises PZ, Alejandro AA. Elderly woman with massive pericardial effusion, cardiac tamponade, and hypothyroidism. J Am Geriatr Soc 2010;58:22342235. 13. Wang JL, Hsieh MJ, Lee CH, Chen CC, Hsieh IC, Lin JD, Lin FC, Hung KC. Hypothyroid cardiac tamponade: clinical features, electrocardiography, pericardial fluid and management. Am J Med Sci 2010;340:276-281. 14. Phadke G, Whaley-Connell A, Dalal P, Markley J, Rich A. Acute Cardiac Tamponade: An Unusual Cause of Acute Renal Failure. Cardiorenal Med 2012;2:83-86. 15. Siniorakis E, Arvanitakis S, Hardavella G, Flessas N, Samaras A, Exadactylos N. Searching for pulsus paradoxus and correlates in cardiac tamponade. Int J Cardiol 2010;145:1271288. 16. Bodson L, Bouferrache K, Vieillard-Baron A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care 2011;17:416-24. 17. Hajj-Chahine J, Jayle C, Houmaida H, Corbi P. Subxiphoid echocardiography-guided pericardiocentesis with extended catheter drainage for delayed cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:142-143. 18. Rylski B, Siepe M, Schoellhorn J, Beyersdorf F. Endoscopic treatment for delayed cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:490-491. OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1
