Rehabilitacja I

Rehabilitacja I
Leczenie chorób nowotworowych jest ciężkie i czasami
znacznie osłabiające.
Proces terapeutyczny bywa długi i mija wiele czasu,
zanim zauważy się jakikolwiek sukces.
1. Rozpoznanie wstępne i ostateczne
2. Rokowanie
3. Leczenie i rehabilitacja
• Radykalne
• Powstrzymujące
• Paliatywne
Cele leczenia:
• Wyleczenie
• Pszedlużenie życia
• Poprawa jakości życia
• Minimalizacja skutków hospitalizacji i ubocznych
skutków leczenia
• Rehabilitacja:
 lecznicza
 integracyjna
 kosmetyczna
Proces leczenia wymaga od personelu medycznego
specjalnej troski i odpowiedniego zachowywania, ażeby:
• właściwie realizować proces leczenia
• zabezpieczyć optymalną jakość opieki
• wzmocnić motywację chorego
• dostarczyć mu zachętę i pomoc
• dokładnie znać problemy na jakie napotyka się chory i
jego rodzina
• utrzymzwać ścisłą i ćągłą
personelem a rodziną pacjenta
współprace
pomiędzy
Skala wydolności chorego wg WHO
0
Zdolny do normalnej aktywności bez ograniczeń
1
Niezdolny do większego wysiłku; zdolny do
lekkiej pracy
Niezdolny do pracy; zdolny do samoobsługi,
mniej jak połowę dnia spędza w łóżku
Ograniczona samoobsługa; ponad 50% czasu
spędza w łóżku
Niezdolny całkowicie do aktywności; przebywa
stale w łóżku lub w fotelu
2
3
4
Skala wydolności chorego wg Kamofskiego
Normalna aktywność
fizyczna.
Pacjent nie wymaga
specjalnej pielęgnacji
Normalna aktywność
niemożliwa.
Pacjent jednak w pełni
niezależny
Niemożliwa
samodzielna
egzystencja.
Niezbędna długotrwała
opieka lub
hospitalizacja
100 Pełna aktywność; bez objawów choroby
90 Zwykła aktywność; lekkie objawy chorobowe
80 Zwykła aktywność, wymagająca
znacznego wysiłku; objawy chorobowe
średnio wyrażone
70 Niezależny, ale niezdolny do zwykłej aktywności
i pracy
60 Wymagający okresowo pomocy,
generalnie niezależny
50 Pomoc i opieka medyczna często potrzebna
40 Ograniczony głównie do przebywania w łóżku;
potrzebna specjalna pomoc i opieka medyczna
30 Stale przebywający w łóżku. Ostateczny
kryzys nieoczekiwany
20 Ciężko chory; hospitalizacja i
leczenie wspomagające niezbędne
10 Umierający; szybka progresja choroby
0 Śmierć
Choroba nowotworowa powoduje manifestowanie dużej
ilości reakcji emocjonalnych.
Należą do nich:
 wyolbrzymienie
osobowościowych,
podstawowych
 niepokój,
 depresja,
 zaprzeczenie,
 złość i wrogość,
 zachowania regresywne,
 wyolbrzymienie objawów somatycznych,
 zachowania psychotyczne.
rysów
Niepokój
Zawiera dwa komponenty:
•
Psychiczny
•
Fizyczny
Uczuciom niepokoju i strachu często towarzyszą takie
objawy somatyczne jak:
•
podwyższenie ciśnienia krwi,
•
przyspieszony oddech,
•
zmęczenie,
•
uciążliwe bóle głowy,
•
delikatne drżenie,
•
biegunka,
•
trudności w zasypianiu.
Depresja
Często dołącza:
• patologicznie obniżony afekt,
• nastawienia pesymistyczne,
• uczucie beznadziejności co do swojej przyszłości.
Depresja często występuje tam, gdzie dochodzi do
zmiany w wyobrażeniu własnego ciała.
Zaprzeczenie – wyparcie rzeczywistości przez
fantazjowanie lub zachowanie.
W przypadku nieuleczalnego nowotworu jest sprawą
bardzo istotną, aby podtrzymać zaprzeczenie i
utrzymywać uczucie nadziei.
Trzeba pozwolić pacjentowi, aby sam zasygnalizował
gotowość do przyjęcia prawdy o sytuacji.
Nie wolno tego procesu w żaden sposób przyspieszać.
Złość i wrogość
Pacjenci mogą być irytujące i irracjonalne w swym
narzekaniu i wrogości.
Nie współpracują i odrzucają współudział w leczeniu.
Złość jest często rzutowana na:
• członków rodziny
• lekarza
• pielęgniarkę.
Regresja – rezygnowanie z roli dorosłego i zachowanie
się jak dziecka
Pacjenci stają się nadmiernie zależni od rodziny
personelu.
i
Odwracają
się
odpowiedzialności.
i
od
życiowych
problemów
To może wydłużać proces zdrowienia przez to, że
pacjent unika odpowiedzialności zasłaniając się chorobą.
Psychozy – typu depresyjnego lub schizofrenicznego
(Rzadka forma reakcji na chorobę i diagnozę raka)
• zaburzenia myślenia
• urojenia
• halucynacji
Głębokiej depresji może towarzyszyć poczucie:
 kompletnej beznadziejności
 tendencje samobójcze z realną groźbą samobójstwa.
.
Z chwili ustalenia diagnozy powstają problemy
mówienia pacjentowi prawdy o rodzaju choroby, a także
obawy pacjentów przed:
•
bólem
• zakażeniem
• samotnością
• staniem zależnym
• leczeniem
Obawa przed chemioterapią:
1) efekty karcinogenne
2) wymioty i nudności
3) zmiana wyglądu osobistego
4) spadek liczby białych ciałek we krwi i in.
O czym pytają się lekarza:
• Dlaczego należy stosować chemoterapię (radioterapie)?
• Jakiego polepszenia
chemioterapiii ?
mozna
się
spodziewać
po
• Jakie stosuje się preparaty?
• Jaką drogą wprowadza się preparaty?
• Gdzie będzie się przeprowadzać leczenie?
• Jak długo ma trwać kuracja?
• Jakie mogą
leczeniem?
• O jakich
lekarza?
wyniknąć
skutkach
komplikacje
ubocznych
w
należy
związku
z
zawiadomić
CHEMIOTERAPIA
• zastosowanie substancji chemicznych do niszczenia
komórek nowotworu
• podstawowa metoda leczenia nowotworów złośliwych.
Cel – zniszczenie wszystkich komórek złośliwych.
Chemioterapia jest selektywna w swoim działaniu:
• atakuje tylko komórki nowotworowe
• nie narusza większość zdrowych komórek gospodarzy
• stosowana (na ogół) z przerwami, przez dłuższy okres
czasu, aż do momentu, kiedy własne reakcje
odpornościowe organizmu są w stanie kontrolować dalszy
rozwój nowotworu.
Leki chemioterapeutyczne
1. Niszczą komórki nowotworowe poprzez:
• oddziaływanie na syntezę DNA
• funkcjonowanie DNA.
2. Zróżnicowane pod względem mechanizmu działania w
kontekście cyklu komórkowego:
• Typu CCS (ang. Cell Cycle Specific – skorelowane z
cyklem komórkowym) oddziaływują na komórkę wyłącznie
w określonej fazie cyklu komórkowego (np. faza S, faza M).
• Typu CCNS (ang. Cell Cycle Nonspecific – nie
skorelowane z cyklem komórkowym) oddziaływują na
komórki dzielące się oraz te w spoczynku, we wszystkich
fazach cyklu komórkowego.
Cykl komórkowy
M - faza podziału komórki (skrót oznaczający mitozę)
G0* - faza pomitotyczna, w cyklu rozrostu (synteza RNA i białka)
G1 - faza pomitotyczna, przerwa w cyklu rozrostu, "komórki w
spoczynku" – stymulowane komórki przechodzą do fazy G2,
zaczynają mnożyć się ponownie
S - faza syntezy DNA
G2 - faza poprzedzająca mitozę (synteza RNA i białka)
* G – ang. Gap – przerwa, interwał
Leki alkilujące (CCNS) działają atakując bezpośrednio
DNA, powodując przerwania oraz łączenia krzyżowe
łańcuchów DNA.
Stosują w leczeniu:
 przewlekłej białaczki
 choroby Hodgkina
 chłoniaków
 niektórych rodzajów
prostaty oraz jajnika.
nowotworów
płuc,
piersi,
Cyklofosfamid – przykład powszechnie stosowanego
leku alkilującego.
Antymetabolity (CCS) blokują rozwój komórki ingerując
w procesy metaboliczne (zwykle syntezy DNA). Konkurują
z innymi substancjami o akceptację komórki, a kiedy są
już wchłonięte, zatrzymują normalny rozwój i reprodukcję,
oddziaływując na komórkę w fazie "S“:
Mogą być stosowane w leczeniu:
 ostrej oraz przewlekłej białaczki,
 nabłoniaka kosmówkowego złośliwego
 niektórych nowotworów przewodu
(żołądek, jelita), piersi oraz jajnika.
Są to: 5-fluorouracyl, metotreksat.
pokarmowego
Mocznik nitrozylowy (CCNS) działa podobnie do
środków alkilujących, hamując zmiany enzymatyczne
niezbędne do odbudowy DNA.
Środek ten przekracza barierę krew-mózg i stosowany
jest w leczeniu:
 nowotworów mózgu
 chłoniaka
 szpiczaka mnogiego
 czemiaka złośliwego.
Leki: karmustyna, lomustyna.
Antybiotyki przeciwnowotworowe (większość zalicana
do grupy CCNS) – zróżnicowana grupa związków.
Działanie polega na wiązaniu się z DNA i uniemożliwieniu
syntezy RNA.
Leki te stosowane są powszechnie w leczeniu różnych
rodzajów nowotworów złośliwych.
Leki: doksorubicyna, mitomycyna, bleomycyna i in.
Alkaloidy roślinne (vinca rosea) (CCS) – substancji
naturalne, które blokują podział komórki poprzez
uniemożliwienie formowania wrzeciona w trakcie mitozy.
Stosowane są w leczeniu:
 ostrej białaczki limfoblastycznej
 chłoniaka Hodgkina
 chłoniaka nie-Hodgkinowskiego
 nerwiaka niedojrzałego
 guza Wilmsa
 nowotworu płuc, piersi i jąder.
Leki: winkrystyna, winblastyna, YP-16.
Hormony steroidowe – modyfikują wzrost niektórych
rodzajów nowotworów zależnych od hormonów.
Stosowane w leczeniu różnych rodzajów nowotworów
złośliwych.
Leki: adrenokortykosteroid,
progesteron, androgen i in.
estrogen,
antyestrogen,
W
celu
osiągnięcia
maksymalnego
działania
cytotoksycznego chemioterapii można przyjąć kilka
strategii.
Chemioterapia mieszana
Leki chemioterapeutyczne (które różnią się zarówno
pod względem korelacji z cyklem komórkowym, jak i ze
względu na działanie uboczne) są często łączone dla
osiągnięcia:
• maksymalnego oddziaływania na nowotwór
• minimalnej toksyczności.
Chemioterapia wspomagająca
Stosowana, gdy nie stwierdzono obiektywnych
dowodów istnienia nowotworu, aczkolwiek pewne czynniki
prognozujące (np. przerzut do węzłów chłonnych)
oznaczają wysokie prawdopodobieństwo:
• istnienia
mikroskopijnych
pozostałości
zmian
chorobowych
• zwiększonego ryzyka nawrotu choroby.
Terapia skojarzona
Chemioterapia stosowana w połączeniu z innymi
metodami leczenia:
• radioterapia
• zabieg chirurgiczny
Cel – uzyskanie szybszego tempa reakcji niż przy
stosowaniu pojedynczej metody.
Ingerencja hormonalna
Terapie hormonalne:
• nie są cytotoksyczne
• nie prowadzą do wyleczenia
Cel – zapobieganie podziałowi komórek, a tym samym
uniemożliwienie
dalszego
rozwoju
nowotworu
pozostającego pod wpływem hormonów.
MODYFIKATORY REAKCJI BIOLOGICZNEJ
Środki te modyfikują relacje między komórkami
nowotworowymi
oraz
komórkami
gospodarzami,
wzmacniając reakcję biologiczną tych komórek na komórki
nowotworowe.
W zależności od mechanizmu działania oni mogą być
podzelone na te które:
l) Mają bezpośrednie działanie przeciwnowotworowe;
2) Odbudowują i wzmacniają mechanizmy odporności;
3) Powodują inne skutki biologiczne:
 osłabiają zdolność komórek nowotworowych
dawania przerzutów
 przetrwanie po wystąpieniu przerzutu
 wzmacniają różnicowanie się komórek
do
Cytokiny stosowane jako modyfikatory
reakcji biologicznej
Mediator
Interleukina-1 (IL-1)
Interleukina-2
czynnik
komórek T)
Źródło
Makrofagi
Mechanizm działania*
Wspomaga rozrost limfocytów
T. Pobudza wytwarzanie IL-2
(IL-2, Limfocyty T Wspomaga
rozrost
kilku
wzrostu
rodzajów komórek T. Podnosi
aktywność komórek Tc
Czynniki pobudzające Limfocyty T Pobudza
komórki
szpiku
kolonie
(CSFs)
kostnego do różnicowania
stimulating
factors)
Interferon gamma
Komórki T Takie same jak dla interferonu
Komórki B gamma
(IFNγ)
Makrofagi
Czynnik
martwicy Makrofagi
nowotworu (TNF-tumor
necrosis factor)
Cytotoksyczne dla komórek
nowotworowych. Pobudza IL-1
Pobudza syntezę CSFs
Transplantacji szpiku kostnego
Potencjalne wskazania do transplantacji szpiku
kostnego
Ostra białaczka szpikowa
Ostra białaczka limfoblastyczna
Przewlekła białaczka szpikowa
Zespoły mielodysplastyczne
Chłoniaki nie-Hodgkina
Choroba Hodgkina
Nerwiak niedojrzały
Rak jąder*
Rak płuc drobno-komórkowy*
Rak piersi*
Szpiczak plazmocytowy*
Wrażliwe guzy lite*
Przewlekła białaczka limfatyczna*
Choroby będące obecnie przedmiotem badań lub potencjalnie
kwalifikujące się do leczeni oprzez transplantację szpiku kostnego
*
RADIOTERAPIA
• Jedna z głównych metod stosowanych w leczeniu
chorób nowotworowych. Około 60% wszystkich chorych
na
nowotwory
leczonych
jest
promieniowaniem
jonizującym na pewnym etapie choroby.
• W radioterapii wykorzystuje się promieniowanie
jonizujące,
służące
do
niszczenia
komórek
nowotworowych.
• Promieniowanie powoduje zerwanie jednego lub
obydwu łańcuchów DNA wewnątrz komórek, a tym samym
uniemożliwia ich dalszy wzrost i podział.
• Promieniowanie jonizujące wpływa również na zdrowe
komórki.
Zasady leczenia
Dawka promieniowania, jaką należy zastosować, zależna
jest od:
• promienioczułości nowotworu
• tolerancji zdrowej tkanki
• objętości napromieniowanej tkanki.
Jednostką promieniowania w układzie SI jest grej [Gy],
zastąpił on uprzednio stosowaną jednostkę – rad [rd] (ang.
radiation absorbed dose – dawka pochłoniętego
promieniowania) i używany jest dla określenia dawki
promieniowania, 1 Gy = 100 rd; zatem 1 cGy = 1 rd.
Guz wrażliwy na promieniowanie (promienioczuły) to
taki, który może być zniszczony przy pomocy
promieniowania, w dawce tolerowanej przez otaczającą
zdrową tkankę.
Względna promienioczułość różnych
nowotworów oraz tkanek
Promienioczułość
Nowotwory lub tkanki
Chloniak, białaczka, nasieniak, rozrodczak
Rak komórek płaskich nabłonka ustnej części
gardła, głośni, pęcherza, skóry oraz szyjki macicy;
rak gruczołowy przewodu pokarmowego
Elementy tkanki łącznej oraz
wszystkich
nowotworów;
neuronaczyniowość; gwiaździak
naczyniowej
wtórna
duża
dość duża
średnia
Nowotwory gruczołu ślinowego, dojrzały rak
wątroby,
rak
nerki,
rak
trzustki,
chrzęstniakomięsak, kostniakomięsak
dość mała
Mięśniakomięsak prążkowany, mięśniakomięsak
gładki oraz neurowłókniakomięsak zwojowy
mała
Obawa przed radioterapią:
1) nie wiadomo czego się spodziewać,
2)
nieprzytulna
i
przygotowawczego,
izolująca
atmosfera
pokoju
3) długie oczekiwanie na oznaczenie fioletem gencjany,
sposób oznaczenia, samo oznaczenie,
4) chłód i rodzaj wystroju pokoju do radioterapii,
5) strach przed olbrzymią maszyną opuszczającą się na
pacjenta,
6) całkowita samotność,
7) obawa przed karcinogennymi efektami terapii,
8) codzienne wymioty.
Zastosowanie radioterapii w leczeniu
nowotworów
Terapia podstawowa
Radioterapia jest podstawową metodą leczenia:
 raka komórek warstwy podstawnej skóry
 wczesnej fazy raka krtani oraz innych przypadków raka
głowy i szyi
 wczesnej fazy choroby Hodgkina
 wczesnej fazy raka piersi po wycięciu guzka,
nasieniaków
 raka szyjki macicy, pęcherza i in.
Zabiegi przeprowadzane są zwykle codziennie, 5 dni w
tygodniu, razem najczęściej 25-30 zabiegów.
Terapia łączona
Stosowana jako uzupełnienie innej metody leczenia.
1. Pooperacyjna – zmniejszenie ryzyka miejscowych
nawrotów choroby po leczeniu chirurgicznym:
• raka piersi,
• raka płuc,
• raka odbytnicy
• nowotworów mózgu.
2.
Przedoperacyjna
–
zmniejszenie
rozmiarów
nowotworu, by umożliwić mniej okaleczającą czy też
zniekształcającą ingerencję chirurgiczną.
3. Z chemioterapią – skuteczniejsze
nowotworu (często stosowana).
niszczenie
Terapia paliatywna (łagodząca)
Cel – złagodzenie objawów przerzutów u pacjentów z
rozległymi zmianami chorobowymi.
Stosuje się w przypadkach:
• bólu,
• krwawienia
• ucisku podstawowych narządów (np. mózg)
• owrzodzenia skóry
• przerzutów do kości podtrzymujących ciężar ciała
(które są narażone na złamanie)
• ucisku nowotworu na rdzeń kręgowy
• zespołu żyły głównej górnej.
Metody stosowania radioterapii
Najczęściej stosowane są promienie rentgenowskie,
pierwiastki oraz izotopy radioaktywne
W zależności od lokalizacji i rozmiarów nowotworu
wykorzystują następne metody:
Teleterapia stosowana zewnętrznie – „Bomba kobaltowa"
(tzw. terapia megawoltowa).
Najczęściej
używanymi
obecnie
aparatami
są
akceleratory liniowe, generujące wysokoenergetyczne
promieniowanie rentgenowskie lub elektronowe.
Brachyterapia
stosowana
wewnętrznie
–
źródło
promieniowania
(współcześnie
sztuczne
pierwiastki
promieniotwórcze) znajduje się w bezpośrednim lub bliskim
kontakcie z napromienianą tkanką (rak macicy).
Źródła promieniowania otwarte – roztwory koloidalne
pierwiastków promieniotwórczych.
Planowanie leczenia
Cel:
• ustalenie najkorzystniejszej techniki radioterapii
• ograniczenie dawki promieniowania, jaką otrzymają
zdrowe tkanki.
Planowane leczenie znakomicie ułatwia:
• wykorzystanie tomografii
• programów komputerowych
• przygotowanie odpowiednio dopasowanych bloków
ochronnych
Wyznaczyć na skórze punkty odniesienia, aby mieć
pewność, że każdego dnia dokładnie ten sam obszar
poddawany jest promieniowaniu.
Chory powinien być informowany o:
• zastosowaniu radioterapii w leczeniu nowotworu,
• procesie planowania leczenia,
• rozkładzie zabiegów,
• czynnościach, jakie pacjent może sam wykonywać w
celu kontroli skutków ubocznych leczenia.
W przypadku brachyterapii, wymaga się szczególnych
środków ostrożności określanych kryteriami czasu,
odległości oraz osłon.
Personel medyczny powinien:
 ograniczać czas przebywania w pobliżu pacjenta
 minimalizować czas spędzany w jego pokoju
 stosować ołowiane osłony (w zależności od potrzeb)
W pokoju chorego nie wolno przebywać:
 kobietom w ciąży
 osobom, które nie ukończyły 18 lat.
Odczyny popromienne
Są reakcją prawidłowych tkanek na napromienianie:
Wczesny odczyn pojawia się podczas leczenia lub
bezpośrednio po jego zakończeniu.
Późne odczyny występują w odleglejszym okresie (> 6
miesięcy po zakończeniu leczenia).
Miejscowy odczyn występuje w bloku napromienianych
tkanek (ostre lub podostre zmiany zapalne, o różnym
czasie trwania) ustępuje zwykle po kilku tygodniach, ale
często wymaga leczenia.
Ogólne odczyny występują po napromienianiu dużych
obszarów
ciała
i
objawiające
się
obniżeniem
samopoczucia, osłabieniem.
Pielęgnacji skóry podczas teleterapii.
1. Należy sprawdzić czy na skórze w obszarze
poddawanym leczeniu nie występuje rumień, ból oraz
suche lub wilgotne złuszczanie naskórka.
2. Nie wolno usuwać punktów odniesienia
wyznaczonych na skórze w związku z zabiegami.
3. Obszar poddawany leczeniu należy myć tylko
letnią wodą używając miękkiego ręcznika.
4. Na obszarze poddawanym leczeniu nie należy
stosować mydlą, dezodorantów, perfum, kosmetyków,
mocno perfumowanych balsamów.
5. Należy unikać noszenia obcisłej odzieży na
leczonych częściach ciała
6. Odzież mająca bezpośredni kontakt z ciałem
powinna być wykonana z bawełny.
Miejsca poddawane leczeniu
•
nie wolno nagrzewać ani schładzać
• nie można stosować termoforów z gorącą wodą,
poduszek
elektrycznych,
gorących
ani
zimnych
kompresów
• należy chronić przed działaniem słońca, wiatru oraz
zimna.
Nadwrażliwość skóry na obszarze poddanym leczeniu
może być trwałym skutkiem napromieniowania.
W przypadku suchego złuszczania naskórka, może
być zalecony balsam do pielęgnacji skóry.
Po zakończeniu leczenia, jeśli nieuniknione jest
nasłonecznienie
miejsc,
które
zostały
poddane
napromieniowaniu, należy stosować kremy ochronne o
współczynniku SPF 15 (SPF — Suń Protection Factor,
tzw. Faktor ochronny — filtr UV).