Za**cznik nr 1

RAPORT ROCZNY / KOŃCOWY
z realizacji projektu rozwojowego własnego / z inicjatywy własnej ministra1)
A. DANE WNIOSKODAWCY
Nazwa jednostki
Adres jednostki
Numer
telefonu/faksu
Adres e-mail
Adres strony www
Kierownik jednostki
Tytuł naukowy,
stopień naukowy,
imię i nazwisko
Kierownik projektu
Miejsce
zatrudnienia
Numer telefonu
Adres e-mail
B. INFORMACJE O PROJEKCIE
Tytuł projektu
Numer projektu
Numer umowy
___________________
1)
niepotrzebne skreślić.
1
C. SYNTETYCZNY OPIS UZYSKANYCH WYNIKÓW W FORMIE OFERTY DLA
PRZEDSIĘBIORSTW
(Tylko w raporcie końcowym – na odrębnej stronie, maks. 2 strony formatu A4, w nagłówku opisu
należy podać numer projektu, tytuł projektu i nazwę jednostki. Treść do ewentualnej publikacji przez
urząd obsługujący ministra właściwego do spraw nauki)
D. SPRAWOZDANIE
MERYTORYCZNE
Z
WYKONANYCH
PRZEMYSŁOWYCH (STOSOWANYCH) I PRAC ROZWOJOWYCH
BADAŃ
(Odrębny załącznik do raportu końcowego)
E. WYKONANE BADANIA PRZEMYSŁOWE
ROZWOJOWE WEDŁUG HARMONOGRAMU
Lp.
(STOSOWANE)
Nazwa badania przemysłowego
(stosowanego) lub pracy
rozwojowej
Termin
zakończenia
2
3
1
I
PRACE
Koszty (zł)
planowane
poniesione
4
5
RAZEM
E1. WYKONANE BADANIA PRZEMYSŁOWE (STOSOWANE)
ROZWOJOWE WEDŁUG HARMONOGRAMU
I
PRACE
(dotyczy jednostek objętych pomocą publiczną)
Koszty (zł)
2
3
5
6
koszty (zł)
ne
4
Razem
niekwalifikowa
kwalifikowane
zadania
zakończenia
1
Nazwa
rozpoczęcia
Lp
Wykonawca
Termin
7
(6 + 7)
8
Wysokość
dofinansowani
a
(zł)
9
Badania przemysłowe (stosowane)
1
2
I
RAZEM
Prace rozwojowe
1
II
RAZEM
OGÓŁEM (I +II)
F. OPIS WYKONANYCH BADAŃ PRZEMYSŁOWYCH (STOSOWANYCH)
I PRAC ROZWOJOWYCH ORAZ UZYSKANYCH WYNIKÓW W RAMACH
POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ HARMONOGRAMU
G. UPOWSZECHNIANIE WYNIKÓW:
1) publikacje;
2) inne formy upowszechniania i popularyzacji wyników;
3) sposób upowszechniania i udostępniania wyników badań przemysłowych i prac
rozwojowych zainteresowanym podmiotom.
H. WYKAZ APARATURY NAUKOWO-BADAWCZEJ
WYTWORZONEJ DO REALIZACJI PROJEKTU
ZAKUPIONEJ
LUB
(w tym instalacji doświadczalnych i prototypów)
Lp.
1
Rok zakupu
Nazwa aparatury (w tym
Koszt
Sposób zagospodarowania po
lub
instalacji doświadczalnych i
(zł)
zakończeniu projektu
wytworzenia
prototypów)
2
3
4
5
Aparatura zakupiona
1
2
3
Aparatura zakupiona RAZEM
Aparatura wytworzona
1
2
Aparatura wytworzona RAZEM
I. OCENA REALIZACJI PROJEKTU PRZEZ JEDNOSTKĘ, W KTÓREJ
REALIZOWANY JEST PROJEKT
1. Czy projekt jest realizowany / został wykonany2) zgodnie z harmonogramem i
kosztorysem umowy?
2. Opis i uzasadnienie rozbieżności.
____________________
2)
niepotrzebne skreślić.
4
J. ZESTAWIENIE KOSZTÓW PLANOWANYCH I PONIESIONYCH (zł)
Rodzaj kosztów
Lp.
1
1
Razem narastająco
Rok
w latach
Planowane
Poniesione
Planowane
Poniesione
3
4
5
6
2
Koszty bezpośrednie, w tym:
1) Wynagrodzenia wraz z pochodnymi
2) Inne koszty realizacji projektu
(łącznie z kosztem zakupu aparatury
naukowo – badawczej)
2
Koszty pośrednie
3
Koszty ogółem finansowane ze środków
finansowych na naukę (1+2)
J1. ZESTAWIENIE KOSZTÓW PLANOWANYCH I PONIESIONYCH (zł)
(dotyczy jednostek objętych pomocą publiczną)
Lp.
latach
poniesione
koszty
kwalifikowane
5
planowane
4
koszty
kwalifikowane
koszty
niekwalifikow
ane
poniesione
koszty
3
kwalifikowane
planowane
2
koszty
1
kwalifikowane
Rodzaj kosztów
6
Badania przemysłowe (stosowane):
I.
1
Razem narastająco w
Rok
wynagrodzenia z
pochodnymi
2
aparatury i sprzętu
3
budynków i gruntów
4
usług badawczych
5
dodatkowe koszty
ogólne
5
6
pozostałe koszty
operacyjne
RAZEM (I)
II.
1
Prace rozwojowe:
wynagrodzenia z
pochodnymi
2
aparatury i sprzętu
3
budynków i gruntów
4
usług badawczych
5
dodatkowe koszty
ogólne
6
pozostałe koszty
operacyjne
RAZEM (II)
OGÓŁEM (I+II)
Finansowanie badań
przemysłowych ze środków
na naukę (III)
Finansowanie prac
rozwojowych ze środków na
naukę (IV)
Ogółem finansowane ze
środków na naukę (III+IV)
6
K. SPECYFIKACJA DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PONIESIONE
KOSZTY
I
Badania przemysłowe (stosowane)
RAZEM
II
Prace rozwojowe
Wnioskowana kwota do
rozliczenia
Źródła sfinansowania
wydatków Z-zaliczka, Wwłasne, K- kredyt, I-inne 5)
Koszt
kwalifikowan
y
Ogółem
Kategoria kosztów wg
raportu
Poniesiony koszt
zł
Rodzaj kosztów
Nazwa i NIP
wystawcy
Nazwa towaru lub
usługi/pozycja w
dokumencie
Numer księgowy
lub ewidencyjny
Nr
Lp.
Data wystawienia
Dane dokumentu
Sposób zapłaty przez
wystawcę zestawienia Ggotówka, P- przelew, Kkarta, I-inny4)
(w okresie od…. do …… dla projektu rozwojowego objętego umową nr ……………., w tym
stanowiących podstawę do sporządzenia raportu rocznego/końcowego3))
RAZEM
OGÓŁEM
1) Dokumentacja potwierdzająca rozliczenie projektu rozwojowego znajduje się do
wglądu w: ……………………………………………………………………………….
(adres, osoba upoważniona, numer telefonu, e-mail)
2) Osoba odpowiedzialna za przygotowanie raportu ………………………………………
(imię i nazwisko, numer telefonu, e-mail)
Raport sporządzono w dniu ............................
Pieczęć jednostki Kierownik jednostki
data
podpis i pieczęć
Główny księgowy/Kwestor
Kierownik projektu
podpis i pieczęć
podpis
__________________
3) niepotrzebne
skreślić.
przypadku wyboru sposobu zapłaty „I – inny” należy w uwagach podać szczegóły sposobu zapłaty.
5) w przypadku wskazania źródła finansowania „I-inne” należy podać szczegóły dotyczące źródła finansowania.
4) w
7