Projekt jest współfinansowany przez Unię

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZAANGAŻOWANIA W REALIZACJĘ INNYCH PROJEKTÓW
FINANSOWANYCH W RAMACH POKL I ZATRUDNIENIA W INSTYTUCJI UCZESTNICZĄCEJ
W REALIZACJI POKL
…………………………………..…….
………………………………………….
Imię i nazwisko Wykonawcy
miejscowość i data
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie nie jestem/ jestem* zaangażowany(a) w realizację
innych projektów finansowanych w ramach POKL jak również w ramach innych programów NSRO:
Lp.
Nazwa Beneficjenta i nr
umowy o dofinansowanie
projektu
Pełnione
stanowisko(a) w
projekcie
Forma
zatrudnienia
Wymiar
zaangażowania
(etat/godziny)
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie nie jestem / jestem * zatrudniony(a) w instytucji
uczestniczącej w realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL)** tj.
w…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
(nazwa i adres instytucji)
na stanowisku …………………………………………………………………………..........................................................
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że będąc osobą zaangażowaną w realizację zadań w więcej niż
w jednym projekcie, obciążenie z tego wynikające nie wyklucza prawidłowej i efektywnej realizacji
wszystkich powierzonych mi zadań.
Jednocześnie oświadczam, że będąc osobą zatrudnioną w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL,
mogę / nie mogę* być pracownikiem Beneficjenta – ICN Centrum Kompetencji Tomasz Sobkowicz
przy realizacji projektu „Fachowcy szansą dla Lubelszczyzny – specjalistyczne szkolenia dla branży
budowlanej”, gdyż zachodzi/ nie zachodzi* konflikt interesów o którym mowa w Wytycznych w
zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Rozdział 4,
Podrozdział 5, pkt 5) obowiązujących od dnia 01.01.2011 roku, ani podwójne finansowanie.
Oświadczam, że moje wynagrodzenie jest / nie jest* finansowane ze środków publicznych. W celu
uniknięcia podwójnego finansowania oświadczam, że w przypadku gdy moje wynagrodzenie
finansowane jest ze środków publicznych zobowiązany jestem świadczyć usługi poza
obowiązującym mnie czasem pracy.
W przypadku zmiany w/w danych zobowiązuję się niezwłocznie poinformować ICN Centrum Kompetencji
Tomasz Sobkowicz.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenia prawdy oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
……………………………..………………..
czytelny podpis Wykonawcy
*niewłaściwe wykreślić
**Jako instytucję uczestniczącą w realizacji PO KL rozumie się Instytucję Zarządzająca, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą
(Instytucje Pośrednicząca II stopnia), Regionalny Ośrodek EFS, Krajowy Ośrodek EFS oraz Krajowa Instytucję Wspomagającą.
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt „Fachowcy szansą dla Lubelszczyzny – specjalistyczne szkolenia dla branży budowlanej”
ICN Centrum Kompetencji, ul. Związkowa 4, 20-148 Lublin, tel./fax (81) 534 69 45/ 463 86 01
e-mail: [email protected] www.fachowcy.icn.pl
1