karta zdrowia
advertisement
KARTA PACJENTA Imię i nazwisko ..................................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................................................... Telefon ............................................................. ....................................... ............................................................................ Data urodzenia ......................................... Zawód ....................................................................................................:............ Wzrost ...................................................... Ciężar początkowy ................................................................................................................................................................ Ciężar docelowy ................................................................................................................................................................... Ciężar do zrzucenia ................................................... Czy cierpisz na jakąś z niżej wymienionych dolegliwości: Wysokie ciśnienie Tak ............................... Nie ............................... Choroba serca Tak ............................... Nie ............................... Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy miałeś wylew krwi do mózgu? Tak ............................... Nie ............................... Cukrzyca typu 1 Tak ............................... Nie ............................... Choroba nerek Tak ............................... Nie ............................... Skaza moczanowa Tak ............................... Nie ............................... Porfiria Tak ............................... Nie ............................... Choroby hematologiczne, nowotwory złośliwe, inne poważne choroby Tak ............................... Nie ............................... Czy przyjmujesz jakieś lekarstwa (poza pigułkami antykoncepcyjnymi)? Tak ............................... Nie ............................... Czy masz jakieś inne kłopoty zdrowotne? Tak ............................... Nie ............................... Podaj szczegóły .................................................................................................................................................................... Czy przyjmujesz jakieś leki?? Obniżające ciśnienie (diuretyki, beta-blokery) Leki hipoglikemiczne Leki obniżające poziom cholesterolu (statyny) Antybiotyki Antykoagulanty Digoksynę Lit Fenytoinę Insulinę Tak ............................... Nie ............................... Tak ............................... Tak ............................... Tak ............................... Tak ............................... Tak ............................... Tak ............................... Tak ............................... Nie ............................... Nie ............................... Nie ............................... Nie ............................... Nie ............................... Nie ............................... Nie ............................... Czy masz mniej niż 16 a więcej niż 70 lat ? Tak ............................... Nie ............................... Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałeś w szpitalu? Czy jesteś uczulony na mleko? Tak ............................... Tak ............................... Nie ............................... Nie ............................... DO KOBIET Czy jesteś w ciąży? Czy rodziłaś dzieci w ciągu ostatnich 3 miesięcy? Tak ............................... Tak ............................... Nie ............................... Nie ............................... UWAGA DO PACJENTA Jeśli zdecydujesz się na stosowanie programu odchudzającego z jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości, możesz zaszkodzić swemu zdrowiu. Jest zatem istotne, abyś udzielił odpowiedzi pełnych i dokładnych. OŚWIADCZAM. ZE UDZIELONE PRZEZE MNIE INFORMACJE SĄ PRAWDZIWE Podpis Pacjenta ....................................................... Data PRZECIWWSKAZANIA Bezwzględne: dzieci i nastolatki (faza wzrostu) osoby o prawidłowej wadze (BMI<25) pacjenci z zaburzeniami łaknienia i chorobami psychicznymi (np. anoreksja, bulimia, alkoholizm, uzależnienie od narkotyków) porfiria niewydolność nerek lub wątroby (np. aktywne chroniczne zapalenie wątroby) osoby z cukrzycą typu 1 zależne od insuliny choroby hematologiczne, nowotwory złośliwe, inne poważne choroby choroby sercowo-naczyniowe lub udary naczyniowe mózgu (znaczne zaburzenia rytmu serca, niedawny zawał serca (mniej niż 6 miesięcy), dusznica bolesna, niewydolność mięśnia sercowego, niedawna niewydolność układu naczyniowego. Względne: dna moczanowa: przepisanie środków zapobiegawczych (zwiększone spożycie dozwolonych warzyw, wody, farmakoterapia) kamica nerkowa: nacisk na spożywanie co najmniej 2-3 litrów wody dziennie kamica żółciowa: jest często przyczyną objawów trawiennych podczas pierwszych dni na diecie, powinno się zalecić produkty o właściwościach drenujących żółć przyjmowanie leków hipoglikemizujących oraz insuliny w przypadku cukrzycy typu II musi być skorygowane hipokaliemia: musi być skorygowana przed rozpoczęciem etapu 1 leczenie środkami moczopędnymi (ryzyko hipokaliemii i zaburzeń rytmu serca) ortostatyczne nadciśnienie tętnicze alergia na składniki lub nietolerancja (np. mleka, soi, aspartamu, glutenu)
