Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia

Imię i nazwisko doktoranta:
Anna Matejuk
Miejsce pracy i zajmowane stanowisko:
Dyrektor Wojewódzkiej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Opolu
Opolski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny
Tytuł pracy doktorskiej:
Ocena epidemiologiczna zakażeń wirusami hepatotropowymi: HAV, HBV i HCV
w województwie opolski w latach 2007 – 2011
Promotor:
prof. zw. dr hab. n. med. Krzysztof Simon
Zakład Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wydział Lekarsko – Stomatologiczny
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Recenzenci:
dr hab. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
dr hab. Grzegorz Mazur, prof. nadzw.
Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego
Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Wrocław, 20.10.2013 rok
Anna Matejuk
Data i miejsce urodzenia: 26.09.1958 r. Jawor
Wykształcenie:
2011
2008-2009
1990
1980-1984
Specjalizacja w dziedzinie Zdrowie publiczne
Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Opolu
Studia podyplomowe na kierunku Zarządzanie w Ochronie Zdrowia
Specjalizacja w zakresie Medycyny społecznej
Akademia Medyczna we Wrocławiu - mgr pielęgniarstwa
Przebieg pracy zawodowej:
1989-nadal
1986-1989
1985-1986
1984-1985
1978-1980
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Opolu
- kierownik oddziału, z-ca dyrektora/ z-ca Opolskiego
Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego,
dyrektor/Opolski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny
Zespół Opieki Zdrowotnej dla miasta Opola w Opolu
- młodszy asystent
Zespół Opieki Zdrowotnej w Legnicy
- młodszy asystent
Przemysłowy Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Opolu
- młodszy asystent
Wojewódzki Szpital Zespolony w Opolu
- pielęgniarka
Dorobek naukowy:
1) Matejuk A., Simon K. Wirusowe zapalenie wątroby typu B w województwie opolskim w
latach 2001-2010. Hygeia Public Health 2012, 47(2): 231-235
2) Matejuk A., Posmyk U., K Simon. Występowanie pałeczek Legionella sp. w instalacjach
wodnych obiektów użyteczności publicznej w województwie opolskim w latach 2010-2011.
Przegl Epidemiol 2012, 66: 623 - 628
3) Matejuk A., Posmyk U. „Zakażenia wirusami hepatotropowymi w woj. opolskim w latach
2001 – 2010”. XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób
Zakaźnych
Przynależność do towarzystw naukowych:
1) Polskie Towarzystwo Higieniczne Oddział w Opolu
Wstęp:
Wirusowe zapalenia wątroby są zwykle chorobami wywołanymi przez wirusy pierwotnie hepatotropowe,
w szczególności przez wirus: HAV, HBV, HCV. Zakażenia wirusami hepatotropowymi zaliczane są do najistotniejszych
problemów zdrowia publicznego na świecie, ze względu na ich rozpowszechnienie, potencjalnie nieodwracalne skutki zdrowotne
(marskość wątroby ze wszystkimi następstwami i powikłaniami oraz rak wątrobowokomórkowy w wyniku zakażeń HBV i HCV),
a także określone konsekwencje społeczno-ekonomiczne.
Cele pracy:
1. Zbadanie częstości występowania i zapadalności na zakażenie wirusami hepatotropowymi, tj. WZW typu A, B, C i B+C,
w województwie opolskim oraz poszczególnych powiatach województwa w latach 2007-2011.
2. Analiza dynamiki zmian sytuacji epidemiologicznej zakażeń wirusami hepatotropowymi na terenie województwa opolskiego
w ocenianym okresie czasowym, na tle zmian sytuacji epidemiologicznej zakażeń HAV, HBV, HCV oraz mieszanych HBV+HCV
w Polsce.
3. Ocena wpływu czynników demograficznych, takich jak: miejsce zamieszkania, wiek, płeć oraz wykonywanego zawodu
na występowanie zakażeń HAV, HBV, HCV i mieszanych HBV+HCV.
4. Analiza uznanych i potencjalnych czynników ryzyka nabycia zakażenia HAV, HBV i HCV, tj. czynników medycznych,
niemedycznych oraz podróży do krajów o wysokiej endemiczności zakażeń HAV.
5. Ocena wpływu prowadzonej w województwie opolskim profilaktyki swoistej na częstość występowania zakażeń HAV, HBV.
Materiał i metody:
Przeanalizowano retrospektywnie dane z dokumentacji Państwowej Inspekcji Sanitarnej województwa opolskiego sporządzonej
w ramach nadzoru epidemiologicznego, dotyczącej 815 pacjentów, u których zgłoszono w latach 2007 – 2011 zakażenie wirusami
hepatotropowymi.
Wyniki:
Sytuacja epidemiologiczna zakażeń wirusami hepatotropowymi w woj. opolskim różniła się od ogólnej sytuacji
w Polsce. Istotny wpływ na niekorzystną sytuację epidemiologiczną odegrały zakażenia HBV (w latach 2008, 2010 i 2011
najwyższy współczynnik zapadalności w skali kraju, w latach 2007 i 2009 drugie miejsce w kraju) oraz HCV (od 2010 r. wzrost
zapadalność powyżej średniej w Polsce). W latach 2007-2011 zakażenie HAV wystąpiło jedynie u 9 pacjentów,
a współczynnik zapadalności na WZW typu A w woj. opolskim był niższy od średniej zapadalności w kraju. Zakażenia typu
HBV+HCV zarejestrowano u 5 pacjentów, a zapadalność w zakresie zakażeń mieszanych była porównywalna do średniej
zapadalności w Polsce.
Na podstawie modelu geograficznego zaobserwowano duże zróżnicowanie poziomu zachorowania ogółem na WZW na
terenie woj. opolskiego w ciągu analizowanego okresu. Zdecydowanie wyższe ryzyko zakażeń hepatotropowych wystąpiło na
południu województwa. Ponadto analiza statystyczna wykazała geograficzne uwarunkowanie wzrostu zachorowań w czasie,
tj. narastał stopniowo na przestrzeni lat, z kierunku wschodniego ku zachodniej części województwa. W wyniku dokonanej oceny
zależności przestrzennych zastosowanego modelu geostatystycznego z wybranymi czynnikami ekologicznymi stwierdzono związek
współwystępowania ryzyka zakażeń hepatotropowych ze stopą bezrobocia - przyrost bezrobocia np. o 10 % skutkował wzrostem
ryzyka względnego zachorowań średnio o 116%.
Analizując zakażenia HAV stwierdzono, że najwięcej zachorowań na WZW A wystąpiło w przedziałach wiekowych od 15
do 44 lat, częściej wśród mieszkańców miast niż wsi oraz wśród osób pracujących niż wśród nie pracujących. Natomiast brak
istotnych statystycznie różnic odnotowano w zachorowaniach w zależności od płci i rodzaju wykonywanego zawodu. Spośród
zarejestrowanych ogółem 9 przypadków WZW A, 7 miało związek z wyjazdami turystycznymi do krajów o wysokiej
endemiczności HAV, w szczególności do Egiptu. Nie ustalono narażenia w stosunku do innych czynników ryzyka zakażenia HAV.
W analizowanym okresie czasu większość zakażeń HBV miała charakter zakażeń przewlekłych (przewlekłych - 91,3%,
ostrych – 8,7%). Najwięcej nowo wykrytych zakażeń stwierdzono u pacjentów w przedziale wiekowym 15 – 39 lat, częściej wśród
mężczyzn (63,2%) niż u kobiet (36,8%) oraz nieznacznie więcej wśród mieszkańców miast (57,8%) niż w środowisku wiejskim
(42,2%). Brak istotnej różnicy w liczbie zachorowań odnotowano wśród osób pracujących (189) i nie pracujących (257). Natomiast
pod względem wykonywanego zawodu najliczniejsze grupy pacjentów stanowili pracownicy transportu i branży budowlanej
(po 9,5%). Na podstawie analizy potencjalnych czynników ryzyka zakażenia HBV stwierdzono, że wśród medycznych czynników
dominującą prawdopodobną grupą narażenia były operacje chirurgiczne – duże (26,9%) i zabiegi chirurgiczne – małe (24,9%),
a w grupie przypadków ostrych: iniekcje/ pobieranie krwi (51,4%), leczenie stomatologiczne (20%). Natomiast z grupy czynników
niemedycznych - kontakt domowym z chorym zakażonym HBV (10,8%). Udział pozostałych potencjalnych czynników ryzyka
zakażenia HBV był niewielki.
Analizując zakażenia HCV stwierdzono, że prawie wszystkie przypadki miały postać przewlekłą (363- przewlekłe, 2-ostre).
Zwiększoną zachorowalność zaobserwowano w grupach wiekowych od 20 roku życia wzwyż, a najwyższą w przedziałach 50-54
i 55 - 59 (45;41 przypadków), znaczną przewagę zachorowań w grupie mężczyzn (61,6%), w porównaniu do grupy kobiet (38,4%)
oraz w miastach (66,8%), stosunku do obszarów wiejskich (33,2%), a także w grupie osób nie pracujących (nie pracujące - 60,3%,
pracujące - 39,7%). Pod względem wykonywanego zawodu najwięcej zakażeń HCV zaobserwowano u pracowników branży
mechanicznej (10,3%), budowlanej i handlu (po 9,6%). Analiza potencjalnych czynników ryzyka zakażenia HCV wykazała,
że wśród medycznych czynników dominującą grupą narażenia były: operacje chirurgiczne -duże (54,5%), zabiegi chirurgiczne –
małe (32,3%), transfuzja preparatów krwi przed 1993 r. (15,0%) oraz transfuzja po 1993 r. (10,6%), natomiast wśród czynników
niemedycznych: przyjmowanie narkotyków dożylnie (4,9%), pobyt w zakładzie karnym (4,6%) oraz uzależnienie od alkoholu
(4,1%). W pozostałych grupach narażenie na czynniki medyczne i niemedyczne było nieznaczne.
Zakażenia mieszane HBV+HCV wystąpiły u osób w przedziałach wiekowych 15 - 54 lat, głównie wśród mężczyzn i wśród
mieszkańców miast. Wśród potencjalnych czynników ryzyka wystąpiły narażenia związane z działalnością leczniczą (operacje
chirurgiczne – duże, transfuzja preparatów krwi po 1993 r., zabiegi chirurgiczne – małe, dializowani przewlekle), jak
i z czynnikami niemedycznymi (przyjmowanie narkotyków dożylnie, wciąganie narkotyków przez nos, pobyt w zakładzie karnym,
uzależnienie od alkoholu).
Brak profilaktyki swoistej przeciwko WZW A miał istotny wpływ na wystąpienie zakażeń HAV u wszystkich
zarejestrowanych pacjentów. Natomiast analizując profilaktykę czynną przeciwko WZW B u osób, u których rozpoznano zakażenie
HBV zaobserwowano, że wśród ogółem 446 pacjentów zakażonych HBV - szczepieniom przeciwko WZW B nie poddało się 309
osób (69,3%), pełnego cyklu szczepień nie otrzymało 13 osób (2,9%), a u 124 osób (27,8%), u których w wywiadzie
epidemiologicznym odnotowano, że zostały zaszczepione przeciwko WZW typu B stwierdzono zakażenie tym wirusem.
Wnioski:
1.Istotny wpływ na niekorzystną sytuację epidemiologiczną zakażeń hepatotropowych w woj. opolskim w latach 2007-2011
odegrały zakażenia HBV i HCV, niemniej zaobserwowany wzrost liczby zarejestrowanych zakażeń wirusami hepatotropowymi
mógł mieć związek zarówno ze wzrostem częstości występowania tych zakażeń, jak też z poprawą ich wykrywalności
i zgłaszalności.
2. Zaobserwowano duże zróżnicowanie liczby rejestrowanych zakażeń hepatotropowych w zależności od regionu województwa,
upływu lat i poziomu bezrobocia. Zdecydowanie wyższe ryzyko nabycia zakażeń HBV i HCV wystąpiło na południu województwa
opolskiego, przy czym liczba zakażeń narastała stopniowo na przestrzeni lat z kierunku wschodniego ku zachodniej części
województwa oraz korelowała przestrzennie ze stopą bezrobocia i na ogół związanym z nim niższym statusem społecznoekonomicznym tej grupy mieszkańców województwa.
3. Większość zakażeń HAV wystąpiła u pacjentów powyżej 15 roku życia, pochodzących ze środowiska miejskiego oraz miała
związek z wyjazdami turystycznymi do krajów strefy tropikalnej o wysokiej endemiczności HAV (głównie do Egiptu).
4. W ocenianym okresie czasu większość nowo wykrytych zakażeń HBV miała charakter zakażeń przewlekłych i wykazywała
związek z naruszeniem ciągłości tkanek niesterylnym sprzętem medycznym w warunkach szpitalnych lub w warunkach gabinetu
zabiegowego, a więc wykazuje związek z przebytymi operacjami chirurgicznymi, małymi zabiegami chirurgicznymi,
iniekcjami/pobieraniem krwi i leczeniem stomatologicznym, a z grupy czynników niemedycznych z kontaktem domowym z chorym
zakażonym HBV.
5. Do zakażenia HBV predysponował wiek powyżej 15 lat, płeć męska i środowisko zamieszkania miejskie, natomiast pod
względem zawodowym wykonywanie zawodu kierowcy i pracownika budowlanego, a więc zawodów związanych z częstym
przebywaniem poza miejscem stałego zamieszkania.
6. Stwierdzenie zakażeń HBV wśród pracowników ochrony zdrowia i służb porządkowych, prewencyjnych i ochrony wskazuje, że
pewna grupa pracowników mających zawodowy kontakt z HBV nie została poddana zalecanym szczepieniom ochronnym,
szczepienia te były nieskuteczne lub zaszczepiono osoby już wcześniej zakażone HBV.
7. Większość zakażeń HCV miała charakter zakażeń przewlekłych i wykazywała związek z naruszeniem ciągłości tkanek
niesterylnym sprzętem medycznym w warunkach szpitalnych lub w warunkach gabinetu zabiegowego, a więc wykazuje związek
z przebytymi operacjami chirurgicznymi, małymi zabiegami chirurgicznymi oraz transfuzją preparatów krwi wykonaną przed 1993r.
8. Przyjmowanie środków odurzających dożylnie, pobyt w zakładzie karnym oraz uzależnienie od alkoholu nie stanowiło istotnej
możliwej przyczyny nabycia zakażenia HCV.
9. Do zakażenia HCV predysponował wiek powyżej 20 lat – szczególnie przedział wiekowy 50 – 59 lat, płeć męska oraz środowisko
zamieszkania miejskie, natomiast rodzaj wykonywanego zawodu, poza pracą pielęgniarek/położnych, nie miał wpływu na
występowanie tego zakażenia.
10. Wszystkie przypadki zakażeń mieszanych HBV+HCV wydają się mieć związek ze znanymi czynnikami ryzyka nabycia tych
zakażeń, zarówno medycznymi, jak i niemedycznymi, przy czym do zakażeń mieszanych wyraźnie predysponowała płeć męska
i środowisko zamieszkania miejskie.
11. Brak szczepień ochronnych u osób wyjeżdżających do krajów o wysokiej endemiczności HAV może świadczyć o braku wiedzy
wśród podróżnych na temat sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych w regionach, do których wyjeżdżają, lekceważeniu
zagrożeń związanych z podróżami do krajów endemicznych lub korzystaniu z ofert biur podróży tuż przed wyjazdem.
12. Obserwowany wśród mieszkańców woj. opolskiego niski poziom uodpornienia przeciwko zakażeniu HAV, przy rozwijającym
się ruchu turystycznym, stwarza niebezpieczeństwo wystąpienia lokalnych masowych zachorowań na WZW A.
13. Brak planowo prowadzonej profilaktyki swoistej przeciwko HAV i HBV (poza dziećmi i młodzieżą objętymi PSO) wydaje się,
że miał istotny wpływ na wystąpienie tych zakażeń u mieszkańców województwa opolskiego w latach 2007 - 2011, co wskazuje na
celowość systematycznego propagowania i intensyfikacji szczepień ochronnych, szczególnie osób z grup ryzyka nabycia zakażenia
HAV i HBV, w tym wyjeżdżających w rejony endemiczne.
14. Pełne, prawidłowo przeprowadzone szczepienie przeciwko WZW B nie stanowi pewnego zabezpieczenie przed zakażeniem
HBV, dlatego zasadne jest dokonanie oceny statusu serologicznego w zakresie zakażenia HBV przed przeprowadzeniem szczepień
ochronnych oraz kontrola skuteczności przeprowadzonych szczepień, szczególnie u osób z grup zwiększonego ryzyka na zakażenie
HBV. Takie postępowanie miałoby istotne znaczenie epidemiologiczne, społeczne i ekonomiczne.
15. Dokumentacja wykorzystywana przez Państwową Inspekcję Sanitarną do przeprowadzania wywiadów w kierunku narażenia na
czynniki biologiczne, w tym wirusy hepatotropowe, wymaga okresowych systematycznych aktualizacji, a przede wszystkim
odpowiedniej konstrukcji formularzy z uwzględnieniem w nich wszystkich pytań ważnych z punktu ustalenia przyczyny zakażenia,
gdyż ma to istotny wpływ na jakość dochodzeń i badań epidemiologicznych, a pośrednio na ograniczenie zakażeń wirusami
hepatotropowymi.