FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 3 (28)
JENS MEIER
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
A RT Y K U Ł
S P O N S O RO WA N Y
Deficyt kości? Co robić?
Przegląd i ocena różnorodnych technik augmentacyjnych w oparciu
o system implantologiczny BEGO-Semados®
WSTĘP
Wymagania estetyczne związane z leczeniem implantoprotetycznym zdecydowanie wzrosły w ostatnich latach.
Przywrócenie odpowiedniego kształtu wyrostka zębodołowego to bardzo istotny element leczenia, który umożliwia
prawidłowe pozycjonowanie implantu oraz przebieg girlandy
dziąsłowej zblizony do naturalnego. W wielu przypadkach
leczenia implantologicznego wymagana jest augumentacja
kości aby móc osadzić implant o właściwej średnicy i optymalnym nachyleniu w stosunku do wyrostka zebodołowego
co ma znaczenie przy dalszej rekonstrukcji implantoprotetycznej.
Należy przy tym wzajemnie porównać i rozważyć różnorodne,
zalecane metody leczenia ze względu na wskazania, praktyczne
wykonanie, ewentualne zagrożenia i problemy. Należy także
wziąć pod uwagę wykorzystanie kości autogennej albo użycie
materiałów kościozastępczych i innych środków pomocniczych (np. błony zaporowej).
Podstawę niniejszej pracy stanowi kliniczne doświadczenie ze
wszystkimi wskazaniami i regularną obserwacją pacjentów
przez okres 3 – 8 lat. W 60% wykonanych zabiegów implantacyjnych przeprowadzono augmentację, zaczynając od umieszczania wiórów kostnych a kończąc na transplantacji bloków
kostnych i podnoszeniu dna zatoki.
Niniejszy artykuł podzielony został na 3 części:
część A
1. GTR/GBR (Guided Tissue Regeneration / Guided Bone
Regeneration) z zastosowaniem lub bez użycia membran
i innych różnych materiałów zastępczych
2. Bone Splitting
3. Bone Spreading/ Bone Condensing
część B
Onlay-grafting (pionowo i poziomo)
Podnoszenie dna zatoki, zamknięte (SUMMERS)
Podnoszenie dna zatoki, otwarte
Kombinacja wielu możliwości
część C
8. Implantacja natychmiastowa
9. Częściowa osteotomia
-
-
-
-
-
4.
5.
6.
7.
Dwa ostatnie podpunkty nie należą do ścisłej grupy odbudowy
kości. Implantacja natychmiastowa jak i wczesna i odroczona
implantacja służą służą do utrzymania pierwotnych wymiarów
kości i są wykonywane w połączeniu z wcześniej wymienionymi technikami. Technikę osteotomową można wykorzysw w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
tać do uzyskania korzystniejszego kształtu łoża kostnego jak
również do skorygowania pozycji już zintegrowanego implantu.
W każdej części artykułu zostaną opisane podstawowe
wymagania i ograniczenia oraz ewentualne alternatywy.
Ze względu na fizjologię kości pojawiają się podstawowe
uwarunkowania, które muszą być uwzględnione podczas
planowania czasu trwania leczenia.
Wszystkie przeszczepy kostne pobrane w ambulatoryjnej
praktyce są nieunaczynione, odbudowa następuje więc
poprzez resorpcje i zastępczą osteogenezę. W zależności od
osteogenetycznego potencjału czas integracji wszczepu trwa
3-6 tygodni na każdy 1 mm kości.
Remodelling kości wymaga funkcjonalnego obciążenia,
ponieważ tylko wtedy można uniknąć zmian w strukturze
wyrostka zębodołowego i kości okołoimplantowej oraz
resorpcji materiałów transplantowanych.
Jak dużo tkanki kostnej potrzebujemy aby osadzić implant
BEGO-Semados®?
Ogólnie znanym standardem jest takie umieszczenie implantu,
aby warstwa kości o szerokości 1 mm przedsionkowo i 1 mm
językowo otaczała załozony implant oraz minimalna odległość
3.0 mm od lokalizacji implantu do sąsiadujących implantów
bądź 1.5 mm zachowanych zębów.
A1:Techniki GTR/BGR
Guided tissue regeneration lub guided bone regeneration to
nazwy technik, które zostały rozwinięte w parodontologii i są
teraz ogólnie znane. Przeniesienie tej metody do implantologii
i jej użyteczność została opisana już w wielu publikacjach.
Zastosowanie jej opiera się na zasadzie podokostnowego
wprowadzenia kości własnej pacjenta lub materiału allopalstycznego w celu odbudowy zaplanowanej ilość kości.
Do odbudowy kości stoją do dyspozycji następujące środki:
– kość autologiczna,
– alloplastyczne materiały syntetyczne,
– materiały ksenogenne.
Najlepszym rozwiązaniem jest kość własna pacjenta. minusem
tej metody jest dodatkowy zabieg pobrania tkanki kostnej.
Często podczas przygotowywania łoża pod implant udaje się
zdobyć wystarczającą ilość wiórów kostnych. Należy jednak
przy tym szczególnie uważać by nie doszło do kontaktu ze śliną
– co dotyczy wszystkich materiałów kościotwórczych.
Wskazania
Niewystarczająca ilość bocznej tkanki kostnej z maksymalną
grubością warstwy 3-4 mm, w pierwszej kolejności do małych
braków kości w obszarze 1 do 2 zębów (implantów).
Miejscowe wymagania
Wyjściowa szerokość wyrostka zębodołowego: przynajmniej
3 mm, przy jednoczesnej implantacji: 4-5 mm. Nie należy
43
Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 3 (28)
-
-
-
-
-
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Widoczny zanik kości po utracie zęba.
Wypełnianie wiórkami kostnymi w trakcie implantacji pomimo przedsionkowego
braku kostnego.
Schematyczne przedstawienie augmentacji bocznej z wykorzystaniem kości
i materiałów kościozastępczych.
Stan po przeprowadzonej augmentacji z wykorzystaniem kości autologicznej.
przekraczać wartości 5 mm2 przy powierzchni implantu nie
pokrytego kością. Na całej powierzchni podlegającej
augmentacji nie mogą pojawiać się naprężenia.
Dodatkowe środki / zagrożenia
Zastosowanie membrany należy traktować fakultatywnie,
ponieważ nienaruszony płat śluzówkowo-okostnowy zasadniczo wystarcza do zakrycia miejsca augumentacji w jamie ustnej.
Okostna stwarza ponadto warunki do regeneracji kości od
strony wspomnianego płata.
Membrany mają zasadniczo istotne 2 wady:
Możliwe komplikacje
Obok trudności w gojeniu ran należy obawiać się przedwczesnego odsłonięcia membrany. Małą ekspozycję błony
zaporowej można leczyć za pomocą regularnych zabiegów
antyseptycznych. Rozległe odsłonięcie, nie pokrywające się
włóknikiem, może doprowadzić do niepowodzenia zabiegu
sterowanej regeneracji kości.
W trakcie gojenia mogą pojawić się także zmiany kolorystyczne
– szare zabarwienie wokół implantu – świadczące o niewystarczającej grubości i /lub nieodpowiedniej organizacji miejsca
augmentacji.
a) wydłużają dwukrotnie czas leczenia, ponieważ wstrzymują
regenerację ze strony płata i następuje ona ze strony łoża
kostnego. Korzystniejsza jest siatka tytanowa, poprzez
którą regeneracja następuje również ze strony płata,
z wykorzystaniem właściwości osteogennych okostnej.
Ponadto dzięki stabilności siatki tytanowej zabezpieczony
jest zaplanowany kształt wyrostka zębodołowego.
Czas gojenia
Przy zastosowaniu kości autologicznej: od 8-12 tygodni
do momentu odsłonięcia implantu /procedura dwufazowa/.
Przy zastosowaniu elementów alloplastycznych od 12 do 16
tygodni. Jeżeli zostaną wykorzystane membrany do przykrycia
miejsca augmentacji, faza integracji nie powinna trwać dłużej
niż 12 tygodni.
b) należy liczyć się z kontaktem z bakteriami podczas
ekspozycji membrany co może doprowadzić do infekcji
obszaru augmentacji.
A2: BONE SPLITTING
Taka metoda wymaga dokładnego, starannego zamknięcia
płatem śluzówkowo-okostnowym przeszczepu („submerged
healing”). Należy zwrócić uwagę na to, aby przeszczep po
wykonaniu augmentacji nie poruszał się pod wpływem
sąsiadujących tkanek miękkich czy pod wpływem protezy.
Rutynowe pooperacyjne podanie pacjentowi antybiotyków nie
jest wymagane. Można ewentualnie zastosować krótkoczasową profilaktykę (one-shot).
44
Zasada Bone Splitting opiera się na zasadzie, rozszczepiania
zbyt wąskiego ale odpowiednio wysokiego wyrostka zębodołowego szczęki. Uzyskuje się w ten spozób rozszerzenie
kości, które umożliwia długotrwałe i pewne pokrycie
implantów.
Wskazania
Poprzeczne rozszerzenie kości przy wystarczających
wymiarach pionowych.
Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 3 (28)
Odtworzony kontur wyrostka zębodołowego wraz z odsłoniętym implantem BEGOSemados® (8 tygodni po zabiegu).
Zanik wyrostka zębodołowego po utracie zęba 11 po 1 roku.
Sytuacja dziesięć miesięcy po umocowaniu gotowej korony na zębie 11.
Implant BEGO-Semados® podczas symultanicznego Bone Splitting.
Miejscowe wymagania
Minimalna szerokość kości 5 mm z kością gąbczastą. Przedni
odcinek żuchwy nadaje się do tej techniki tylko w sporadycznych przypadkach. Pewne miękkie przykrycie. Możliwe
z symulowaną implantacją.
Wymagane jest wystarczająco stabilne łoże kostne w części
szczytowej aby osiągnąć wysoką stabilizację pierwotną
wszczepu.
kostnych w przypadku kości D3 i D4 czas leczenia wynosi
minimum 12 tygodni.
Komplikacje
Jeżeli policzkowa część kości jest zbyt cienka lub niewystarczająco odbudowana, grozi zanik i odsłonięcie implantu
od strony przedsionkowej (szare dziąsła). W najgorszym
przypadku może dojść do martwicy oddzielających się
blaszek kostnych i zaburzenia integracji kostnej, aż do utraty
implantu włącznie.
Zaburzenia gojenia poprzez infekcje przeszczepu kostnego lub materiału kościozastępczego występują stosunkowo rzadko.
-
-
-
-
Dodatkowe środki / zagrożenia
Podczas rozszerzania wyrostka zębodołowego powstającą
szczelinę uzupełnia się kością autologiczną lub materiałem
kościozastępczym i ewentualnie przykrywa membraną
w przypadku wątpliwości co do grubości i szczelności
przykrycia przez płat śluzówkowo-okostnowy.
Rutynowe podanie antybiotyków po zabiegu nie jest konieczne.
-
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Czas gojenia
Do momentu odsłonięcia implantu w przypadku łoża
kostnego wystarczy od 8 do 10 tygodni. Przy zastosowaniu materiałów alloplastycznych do wypełnienia braków
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
A3: BONE CONDENSING
Ta technika jest przeznaczona szczególnie do szczęki
w odcinkach bocznych. Celem tej metody jest zwiększenie
gęstości kości D3 czy D4 tak aby możliwe było uzyskanie
pierwotnej stabilizacji wszczepu. Przy użyciu specjalnych
instrumentów możliwe jest takie boczne rozpychanie kości aby
bez użycia dodatkowych środków (np. gwintowników)
stworzyć łoże kostne, w którym zostanie bezpośrednio
umieszczony implant. Zastosowanie tej metody w przypadku
twardych kości może doprowadzić do niekontrolowanych
pęknięć policzkowej ściany kości (rzadziej można spotkać
pęknięcia od strony podniebiennej.) W najmniej korzystnym
przypadku w przypadku niekontrolowanego pęknięcia nie
będzie możliwe osiągnięcie pierwotnej stabilizacji wszczepu.
Wskazania
Kość D3 i D4 przy wystarczającej szerokości i wysokości
wyrostka zębodołowego.
Miejscowe wymagania
Minimalna szerokość szczytu wyrostka zębodołowego szczęki
dla implantu BEGO-Semados® o średnicy 5,5 mm wynosi
8 mm. Nie należy stosować implantu krótszego niż 11mm jeżeli
nie wykona się jednocześnie zabiegu podnoszenia dna zatoki
szczękowej. Przy powyższych założeniach możliwe jest
przeprowadzenie zarówno poddziąsłowego jak i otwartego
gojenia. Zastosowanie membrany jak i podanie antybiotyków
po zabiegu nie jest konieczne.
45
Implantoprotetyka
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Bone Condensing w obrębie zęba 14.
Sytuacja bezpośrednio po implantacji i Bone Condensing w obrębie 14 i 15.
Komplikacje
Perforacje dna zatoki szczękowej lub (rzadziej) dna jamy
nosowej przeważnie nie powodują powikłań.W wymienionych
strukturach wszystkie ewentualne źródła zakażenia muszą być
wcześniej wyleczone przed każdym leczeniem implantologicznym.
Czas gojenia
Należy wziąć pod uwagę pierwotną grubość kości – minimalny
czas 10 tygodni.
Zakończenie
Trzy opisane metody są przy przestrzeganiu powyższych
kryteriów pewnymi sposobami przygotowania łoża dla
implantu. Można uwzględnić je także w planowaniu leczenia
implantacyjnego. Nie stanowią jednak rozwiązania dla
wszystkich problemów i muszą być zawsze stosowane z dużą
rozwagą i uwzględnieniem wszystkich metod leczenia
Opracowanie:
lek.Tomasz Piętka, lek. Paweł Frączak, mgr tech.dent.Tomasz Musiał
Adres do korespondecji:
DENON DENTAL Sp. z o.o.
ul. Kolejowa 49, 05-520 Konstancin-Jeziorna
-
-
-
-
-
Doświadczenie chirurgiczne, rutyna, przestrzeganie najważniejszych reguł leczenia i zasad dotyczących higieny są przy
wszystkich metodach augmentacyjnych nieodzowne.
46
2007, tom VIII, nr 3 (28)
-
ZAPRASZAMY NA XVII SYMPOZJUM
DO ZAKOPANEGO
Zespół Szkoleniowy FUNDACJI PROTETYKA
31-155 Kraków; ul. Montelupich 4
Informacje i zgłoszenia przez internet: www.fp-edu.com.pl
e-mail: [email protected]
-
-
-
-
INFORMACJE I ZGŁOSZENIA
Informacji telefonicznych udziela Sekretariat Komitetu Organizacyjnego:
tel.: 012 424-54-42, 012 421-18-87
od poniedziałku do piątku w godzinach od 10.00 do 14.00