Staw łokciowy s. 1- 22
advertisement
CZĘŚĆ 3 Staw łokciowy Wprowadzenie i wiadomości ogólne àokieü – ogólne omówienie 3-2 Patologia kości Záamanie koĔca dalszego koĞci ramiennej àokieü, záamanie przezkáykciowe àokieü, záamanie nadkáykcia bocznego àokieü, záamanie nadkáykcia przyĞrodkowego Záamanie gáówki koĞci ramiennej ZwichniĊcie áokcia Uraz Monteggia Záamanie gáowy/szyjki koĞci promieniowej Záamanie wyrostka áokciowego Záamanie wyrostka dziobiastego Záamania przedramienia 3-6 3-10 3-14 3-18 3-22 3-28 3-34 3-38 3-44 3-50 3-52 Patologia więzadeł Uraz wiĊzadáa pobocznego promieniowego Uraz wiĊzadáa pobocznego áokciowego bocznego Uraz wiĊzadáa pierĞcieniowatego Uraz wiĊzadáa pobocznego áokciowego Uraz w mechanizmie koĞlawiącym 3-56 3-58 3-60 3-62 3-68 Patologia ścięgien Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna miĊĞnia dwugáowego Zapalenie kaletki maziowej dwugáowo-promieniowej Uraz miĊĞnia ramiennego Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna miĊĞnia trójgáowego Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna wspólnego prostowników Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna wspólnego zginaczy/nawracaczy 3-74 3-80 3-82 3-84 3-88 3-94 Inne patologie àokieü, ciaáa wolne Ğródstawowe Zapalenie kaletki maziowej wyrostka áokciowego àokieü, faád báony maziowej MiĊsieĔ áokciowy nadbloczkowy przyĞrodkowy Uraz nerwu áokciowego Uraz nerwu poĞrodkowego Uraz nerwu promieniowego 3-100 3-106 3-110 3-112 Neuropatie 3-114 3-120 3-124 Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE 3 2 Ogólne omówienie Wielu radiologów podchodzi do zaawansowanego obrazowania áokcia z pewną dozą obaw. Jest to związane bardziej z brakiem odpowiedniej wiedzy na temat anatomii i patologii spotykanych w obrĊbie stawu áokciowego niĪ ze záoĪonoĞcią diagnozy. W rzeczywistoĞci dla praktykującego radiologa áokieü jest stosunkowo prostym do opanowania stawem. Skierowania na obrazowanie stawu áokciowego rezonansem magnetycznym są rzadkie (w porównaniu do powszechniej spotykanych przypadków obejmujących staw kolanowy, bark i staw skokowy), co czĊsto ogranicza doĞwiadczenie praktyczne osób, które nie wspóápracują z chirurgami szczególnie zainteresowanymi patologią áokcia. Ten rozdziaá zgáĊbia czĊsto (i rzadziej) spotykane stany patologiczne, w których wykorzystuje siĊ metody obrazowe. Terminologia i konwencje Powszechnie przyjĊte jest w anatomii uznanie promieniowej strony koĞci za boczną, zaĞ áokciowej strony koĞci za przyĞrodkową. Terminy „czoáowa” i „strzaákowa” uĪywane w tym rozdziale odnoszą siĊ do páaszczyzn anatomicznych zdeÞniowanych przez naturalną anatomiĊ áokcia, jak opisano poniĪej w paragraÞe Obrazowanie, i stąd czĊsto bĊdą prezentowane páaszczyzny skoĞne (wzglĊdem osi urządzenia). Podobnie jak w innych rozdziaáach zwyrodnieniowe zmiany ĞciĊgna są okreĞlane jako „tendinopatia (patologia ĞciĊgna)” (tendinopathy) a nie jako „zapalenie ĞciĊgna” (tendinitis) lub „przewlekáe zapalenie ĞciĊgna” (tendinosis), zgodnie ze znaczeniem etymologicznym tych okreĞleĔ. Podobnie jak w pozostaáych czĊĞciach ksiąĪki, wszystkie zaprezentowane obrazy, w celu ujednolicenia, są prawostronne. Anatomia NajproĞciej mówiąc, áokieü jest stawem zawiasowym w stawie ramienno-áokciowym. WystĊpuje równieĪ skáadowa obrotowa w postaci stawów ramienno-promieniowego i promieniowo-áokciowego bliĪszego umoĪliwiająca nawracanie i odwracanie przedramienia. PrzyĞrodkowe i boczne torebkowate zgrubienia stawu tworzą odpowiednio zespóá wiĊzadáa pobocznego áokciowego i zespóá wiĊzadáa pobocznego bocznego. ĝciĊgniste przyczepy koĔcowe miĊĞni zginających (dwugáowego ramienia i ramiennego) i prostujących áokieü (trójgáowy ramienia) przyczepiają siĊ do koĞci w bezpoĞrednim sąsiedztwie áokcia. Początki ĞciĊgien gáównych zginaczy i prostowników nadgarstka i palców przyczepiają siĊ do nadkáykcia, odpowiednio przyĞrodkowego i bocznego, koĞci ramiennej. W okolicy áokcia przechodzą trzy gáówne nerwy, które mogą tutaj ulec uszkodzeniu: nerw áokciowy jest szczególnie naraĪony z powodu bardzo powierzchownego poáoĪenia w kanale nerwu áokciowego, ale nerwy poĞrodkowy i promieniowy takĪe mogą w swoim przebiegu w obrĊbie áokcia byü objĊte rozmaitymi procesami patologicznymi, wrodzonymi i nabytymi. PoniĪej opisano kilka puáapek przy obrazowym badaniu stawu áokciowego, szczególnie w obrazowaniu MR: Ɣ Rzekomy ubytek gáówki koĞci ramiennej: jest to prawidáowa bruzda pomiĊdzy gáówką koĞci ramiennej a nadkáykciem bocznym koĞci ramiennej. W obrazach MR w páaszczyĨnie strzaákowej moĪe byü uznana za ubytek kostno-chrzĊstny. Ɣ Poprzeczny grzebieĔ bloczka: jest to prawidáowy kostny grzebieĔ ciągnący siĊ poprzecznie przez wciĊcie bloczkowe koĞci áokciowej przy poáączeniu wyrostków dziobiastego i áokciowego. PoniewaĪ jest pozbawiony pokrywającej chrząstki, moĪna uznaü za ubytek chrzĊstny lub naroĞl kostną (osteoÞt) w obrazach MR w páaszczyĨnie strzaákowej. Ɣ Bruzda bloczka: w Ğrodkowej czĊĞci wciĊcia bloczkowego koĞci áokciowej niedaleko poprzecznego grzebienia bloczka znajdują siĊ przyĞrodkowe i boczne wpuklenia. W obrazach MR w páaszczyĨnie strzaákowej poprzez te wklĊĞniĊcia powierzchni chrząstki mogą sugerowaü záamanie. Patologia Uszkodzenie stawu áokciowego moĪe byü spowodowane pojedynczym zdarzeniem urazowym, które czĊĞciej prowadzi do uszkodzenia koĞci lub zerwania wiĊzadáa; albo przewlekáym powtarzalnym urazem, mogącym skutkowaü rozmaitymi patologiami obejmującymi koĞci, wiĊzadáa lub ĞciĊgna. Rodzaj uszkodzeĔ zmienia siĊ równieĪ w zaleĪnoĞci od wieku pacjenta; w miarĊ koniecznoĞci rozdziaá omawia szczególne cechy wáaĞciwe dla pacjentów pediatrycznych. Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej, koĔca bliĪszego koĞci áokciowej i koĔca bliĪszego koĞci promieniowej są zazwyczaj wynikiem jednorazowego zdarzenia urazowego i mogą z nimi wspóáwystĊpowaü znaczące urazy tkanek miĊkkich wokóá stawu áokciowego, jak równieĪ zmiany urazowe innych czĊĞci ciaáa. Systemy stopniowania tych urazów skupiają siĊ raczej na kryteriach, które pomogą okreĞliü metodĊ leczenia i są opisane w odpowiednich rozdziaáach. Uszkodzenie wiĊzadáa moĪe byü spowodowane ostrym lub powtarzalnym urazem i moĪe objawiaü siĊ jako przewlekáy ból albo nagáe pojawienie siĊ objawów podczas aktywnoĞci. Zerwanie wiĊzadáa pobocznego áokciowego jest najczĊstszym i najbardziej znaczącym urazem wiĊzadeá áokcia, czĊsto spotykanym u sportowców miotających znad gáowy. Zwáaszcza jednemu rodzajowi powtarzalnego urazu poĞwiĊcamy szczególną uwagĊ: sportowcy wykonujący ruch miotania znad gáowy są podatni na rozwiniĊcie siĊ urazu szczególnego rodzaju, spowodowanego przeciąĪeniem koĞlawiącym (valgus stress) stawu áokciowego podczas takich üwiczeĔ, koĔczącego siĊ urazami wskutek wklinowania (impaction injury) po bocznej stronie áokcia i urazami rozciągającymi (distraction injuries) po stronie przyĞrodkowej. WaĪne jest, by ten rodzaj urazu rozpoznaü; jeĞli jest uchwycony we wczesnym stadium, wáaĞciwe leczenie umoĪliwia powrót do uprawiania sportu i zapobiega kontuzji koĔczącej karierĊ. Obrazowanie Badanie RTG stawu áokciowego powinno obejmowaü co najmniej projekcje przednio-tylną i boczną. W przypadku urazu naleĪy dodaü takĪe projekcjĊ skoĞną. W przypadku wątpliwoĞci w ocenie nieznacznego záamania gáowy koĞci promieniowej dostĊpna jest projekcja celowana gáowy koĞci promieniowej/gáówki koĞci ramiennej; wymaga to zgiĊcia áokcia pod kątem 90o i ustawienia lampy pod kątem 45o w kierunku gáowy koĞci promieniowej dla najlepszego ukazania gáowy i szyjki koĞci promieniowej. UltrasonograÞa stawu áokciowego okazaáa siĊ skutecznym narzĊdziem w ocenie patologii ĞciĊgien. Urazy ĞciĊgien miĊĞni dwugáowego, trójgáowego, zginacza i prostownika moĪna precyzyjnie badaü za pomocą USG. Wedáug najnowszych doniesieĔ USG jest uĪyteczna w badaniu wiĊzadáa pobocznego áokciowego. Obrazowanie áokcia metodą rezonansu magnetycznego (MR, magnetic resonance) jest bardziej záoĪone. DostĊpne są dwie strategie uáoĪenia. Preferowana metoda nakáada wiĊksze wymagania na pacjenta (z punktu widzenia uáoĪenia i wygody) oraz na technika (w odniesieniu do wáaĞciwego uáoĪenia pacjenta i przeprowadzenia badania), ale prowadzi do uzyskania bardziej satysfakcjonujących klinicznie obrazów. WiąĪe siĊ ona z umieszczeniem wyprostowanego áokcia w cewce objĊtoĞciowej (takiej jak szczĊkowa wieloelementowa, fazowo-sterowana cewka kolanowa), która sáuĪy jako sztywny stelaĪ stabilizujący koĔczynĊ, lecz moĪe powodowaü niewygodny ucisk tkanek. UĪycie takiej cewki czĊsto wymaga, Īeby pacjent w trakcie badania MR trzymaá rĊkĊ uniesioną ponad gáową (w pozycji „Supermana”), gdyĪ cewka musi znajdowaü siĊ w magnetycznym izocentrum lub w jego pobliĪu. WiĊkszoĞü pacjentów woli wykonaü to badanie w pozycji leĪącej twarzą w dóá, a nie w pozycji na wznak. ObÞte wymoszczenie poduszkami i poduszeczkami moĪe czĊĞciowo záagodziü dyskomfort wywoáany uáoĪeniem, ale technik powinien uprzedziü pacjenta o moĪliwoĞci bólu lub zdrĊtwienia koĔczyny w trakcie obrazowania z powodu ustawienia koĔ- STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE Protokoły obrazowania Podobnie jak w przypadku innych stawów omawianych w tej ksiąĪce, lekarze, którzy wykonują i interpretują obrazowanie MR stawu áokciowego, mają zróĪnicowane preferencje w odniesieniu do wyboru sekwencji. Dlatego sądzĊ, Īe lepiej jest okreĞliü ogólne zalecenia niĪ przyjąü czysto nakazowe podejĞcie. Z pewnoĞcią naleĪy wykonaü co najmniej jedną sekwencjĊ w kaĪdej z anatomicznych páaszczyzn (osiowej, czoáowej i strzaákowej). JeĞli stosuje siĊ izotropową wolumetryczną akwizycjĊ i moĪna tworzyü diagnostyczne rekonstrukcje obrazów w wielu páaszczyznach, wówczas, oczywiĞcie, reguáa 3 páaszczyzn moĪe nie mieü zastosowania. SądzĊ równieĪ, Īe najlepiej jest uzyskaü co najmniej jedną sekwencjĊ T1-zaleĪną bez saturacji tkanki táuszczowej, aby poprawnie scharakteryzowaü sygnaá tkanki. Dla wiĊkszoĞci radiologów podstawowym sposobem badania zarówno anatomii, jak i charakterystyki tkanek jest zazwyczaj sekwencja MR zaleĪna od gĊstoĞci protonów (poĞrednia) z saturacją tkanki táuszczowej lub sekwencja MR T2-zaleĪna z saturacją tkanki táuszczowej (STIR) w niektórych lub wszystkich páaszczyznach. Sekwencje zaleĪne od gĊstoĞci protonów bez chemicznej saturacji táuszczu doskonale ujawniają szczegóáy anatomiczne o wysokim stosunku sygnaáu do szumu, lecz są niezbyt przydatne w charakteryzowaniu tkanki. Generalnie rzecz ujmując, kaĪdy lekarz stara siĊ wypracowaü protokóá, który stanowi zadowalające poáączenie szybkoĞci, róĪnorodnoĞci i wiarygodnoĞci, a nastĊpnie osiągnąü swobodĊ w posáugiwaniu siĊ nim. Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne czyny. Zaleca siĊ dopasowane podejĞcie do obrazowania, w którym dla wystĊpujących u pacjenta objawów w pierwszej kolejnoĞci uzyskuje siĊ klinicznie najbardziej poĪądane sekwencje. Druga strategia wiąĪe siĊ z uáoĪeniem pacjenta twarzą w dóá, z ramieniem wzdáuĪ ciaáa (áokieü wyprostowany) i uĪyciem ruchomej cewki powierzchniowej w celu zobrazowania stawu áokciowego. ChociaĪ bardziej wygodna dla pacjenta i ogólnie áatwiejsza dla technika, metoda ta moĪe dostarczyü klinicznie mniej poĪądane obrazy z powodu niskiego stosunku sygnaáu do szumu, sáabej saturacji tkanki táuszczowej wskutek niejednorodnoĞci pola magnetycznego na jego obrzeĪach, artefaktu powierzchni cewki (jaĞniejszy sygnaá tkanki bliĪej cewki szybko sáabnący w gáĊbszych czĊĞciach koĔczyny) i artefaktu ruchowego sąsiadującego tuáowia (oddychanie i inne ruchy). W rzeczywistoĞci pozycja z ramieniem wzdáuĪ ciaáa moĪe byü w ogóle nieosiągalna dla niektórych otyáych pacjentów z powodu ograniczonych rozmiarów otworu magnesu. Trzecią moĪliwoĞcią jest uzyskanie obrazu stawu áokciowego w otwartym magnesie tak, Īe staw znajduje siĊ w centrum pola magnetycznego, ale ramiĊ moĪe byü jedynie lekko odwiedzione w bok. NatĊĪenie pola w takim magnesie jest zwykle ograniczone i bardziej ograniczony jest wybór cewek. Bez wzglĊdu na metodĊ wykorzystaną do obrazowania stawu áokciowego najpewniejszym uáoĪeniem ramienia jest rotacja wewnĊtrzna. ChociaĪ anatomicznie prawidáowe uáoĪenie wiąĪe siĊ z rotacją zewnĊtrzną przedramienia, w praktyce klinicznej nie moĪna wymagaü od pacjentów trzymania ramienia odwróconego przez 20 do 30 minut. Dopuszczalny i oczekiwany jest umiarkowany stopieĔ rotacji wewnĊtrznej. W zasadzie nie wywoáuje to Īadnych diagnostycznych wątpliwoĞci, ale naleĪy odnotowaü skrĊcenie przyĞrodkowe guzowatoĞci koĞci promieniowej i wspóáwystĊpujące zakrzywienie ĞciĊgna dalszego miĊĞnia dwugáowego. Kiedy osiągnie siĊ odpowiednie uáoĪenie i uzyska obrazy przeglądowe, waĪne jest, Īeby ustaliü prawidáowe páaszczyzny anatomiczne. W obrazach czoáowych warstwy powinny byü równolegáe do linii wykreĞlonej na obrazie prawidáowo osiowym przez najszersze miejsce odpowiednio nadkáykci przyĞrodkowego i bocznego koĞci ramiennej. Obrazy strzaákowe są wykonywane pod kątem 90o wzglĊdem czoáowych. Zapoznanie techników MR pracujących w oĞrodku z zaleceniami dotyczącymi uáoĪenia i skanowania moĪe okazaü siĊ bezcenne i prawdopodobnie znacząco obniĪy liczbĊ niedoskonaáych zdjĊü przeglądowych i ponownych wezwaĔ wypisanych pacjentów. Zastosowanie artrograÞi MR zaleca siĊ w wykrywaniu niektórych patologii, gáównie czĊĞciowych zerwaniach powierzchni dolnej wiĊzadáa pobocznego áokciowego i ubytkach chrząstki. Wedáug moich osobistych doĞwiadczeĔ w stosowaniu nowoczesnej aparatury do obrazowania MR i doboru odpowiednich sekwencji, artrograÞa MR wnosi wiele do diagnozy i opisu tych uszkodzeĔ. CzĊĞü autorów doradza stosowanie artrograÞi poĞredniej (w której kontrast gadolinowy jest wstrzykiwany doĪylnie, a opóĨnione obrazowanie przeprowadza siĊ po wykonaniu ruchów koĔczyną w celu zwiĊkszenia przepáywu krwi w báonie maziowej, a tym samym dyfuzji wewnątrzstawowego kontrastu do páynu stawowego) jako alternatywy dla artrograÞi z bezpoĞrednim nakáuciem. Analogicznie opisano badanie ĞciĊgna dalszego miĊĞnia dwugáowego z dodatkowym uáoĪeniem FABS (elbow Flexed, shoulder ABducted with Supination of forearm – zgiĊty áokieü, odwiedzione ramiĊ z rotacją wewnĊtrzną przedramienia); przykáad moĪna obejrzeü w sekcji poĞwiĊconej urazom ĞciĊgna miĊĞnia dwugáowego. DoĪylne podanie kontrastu jest zwykle zarezerwowane dla oceny stanów zapalnych i nowotworowych (zapalenia báony maziowej, masy w tkankach miĊkkich, zakaĪenia). Wybrane piśmiennictwo 1. Chew ML et al: Disorders of the distal biceps brachii tendon. Radiographics. 25(5): 1227-37, 2005 2. Ly JQ et al: MR imaging of the elbow: a spectrum of common pathologic conditions. Clin Imaging. 29(4):278-82, 2005 3. Kijowski R et al: Magnetic resonance imaging of the elbow. Part I: normal anatomy, imaging technique, and osseous abnormalities. Skeletal Radiol. 33(12):68S-97, 2004 4. Miller TT et al: Sonography of injury of the ulnar collateral ligament of the elbow-initial experience. Skeletal Radiol. 33(7):386-91,2004 5. Jacobson JA et al: US of the anterior bundle of the ulnar collateral ligament: Þndings in Þve cadaver elbows with MR arthrographic and anatomic comparison-initial observations. Radiology. 227(2):561-6, 2003 6. De Smet AA et al: Dynamic sonography with valgus stress to assess elbow ulnar collateral ligament injury in baseball pitchers. Skeletal Radiol. 31(ll):671-6, 2002 7. Steinbach LS et al: Special focus session. MR arthrography. Radiographics. 22(5): 1223-46, 2002 8. Rosenberg ZS et al: MR imaging of normal variants and interpretation pitfalls of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 5(3):48199, 1997 9. Palmer WE: MR arthrography: is it worthwhile? Top Magn Reson Imaging. 8(l):24-43, 1996 10. Sonin AH et al: MR imaging of sports injuries in the adult elbow: a tailored approach. AJR Am J Roentgenol. 167(2):325-31, 1996 11. Timmerman LA et al: Undersurface tear of the ulnar collateral ligament in baseball players. A newly recognized lesion. Am J Sports Med. 22(l):33-6, 1994 3 3 Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE (Po lewej) Skośne boczne zdjęcie RTG w projekcji celowanej na głowę kości promieniowej/główkę kości ramiennej ujawnia kostno-chrzęstne złamanie główki i obrazuje głowę i szyjkę kości promieniowej skuteczniej niż standardowa projekcja boczna. Tę projekcję wykonuje się, ustawiając lampę w stronę głowy kości promieniowej pod kątem 45o w stosunku do standardowej projekcji bocznej. (Po prawej) Obraz MR T2-zależny z saturacją tkanki tłuszczowej w płaszczyźnie osiowej wykonany z ramieniem pacjenta ułożonym wzdłuż ciała ujawnia oddechowy artefakt ruchowy w kierunku o średnim natężeniu kodowania fazowego i heterogeniczną intensywność sygnału na całym obrazie. (Po lewej) W obrazie T1-zależnym w płąszczyźnie osiowej widać poprawne ustalenie ortogonalnych (prostopadłych) płaszczyzn obrazowania w oparciu o obraz autentycznie osiowy. Płaszczyzna czołowa stawu łokciowego jest wyznaczona przez linię wykreśloną przez najszersze części kłykci kości . Płaszczyzna strzałkowa ramiennej jest wyznaczona przez linię wykreśloną pod kątem 90o do płaszczyzny czołowej . (Po prawej) Schemat przekroju stawu łokciowego w płaszczyźnie czołowej pokazuje punkty wyjściowe wspólnego ścięgna prostowników i wspólnego ścięgna zginaczy oraz więzadeł pobocznych, promieniowego i łokciowego . Więzadło poboczne łokciowe jest przyczepione do kości . łokciowej (Po lewej) W obrazie T2-zależnym z saturacją tkanki tłuszczowej stawu łokciowego w płaszczyźnie czołowej u 17-letniego chłopca widać prawidłowe więzadło poboczne promieniowe trochę głębiej niż wspólne ścięgno . Więzadło pierścieprostowników niowate jest widoczne przyśrodkowo do głowy kości promieniowej. (Po prawej) W obrazie czołowym T2-zależnym z saturacją tłuszczu u tego samego pacjenta trochę bardziej do przodu widać pasmo przednie więzadła pobocznego łokciowego biegnącego od nadkłykcia przyśrodko. Wspólne wego do kości łokciowej jest ścięgno zginaczy/nawracaczy bardziej powierzchowne. 3 4 STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne (Po lewej) Osiowy schemat przekroju przez koniec dalszy kości ramiennej przedstawia bocznie mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka i mięsień ramienny , przyśrodkowo mięśnie wspólne zginaczy i mięsień , przednio mięsień nawrotny obły ramienny i ścięgno mięśnia i tylnie mięsień dwugłowego trójgłowy . (Po prawej) Osiowy T1-zależny obraz MR ukazuje nadkłykcie kości ramiennej przyśrodkowy i boczny , ścięgno mięśnia dwugło, mięsień ramienny , mięsień wego nawrotny obły i mięsień ramienno. -promieniowy (Po lewej) Strzałkowy schemat z perspektywy przyśrodkowej ukazuje ścięgi mięśnia na mięśnia ramiennego z pasmem włóknistym dwugłowego ciągnącym się przyśrodkowo względem mięśni wspólnych zginaczy . Widoczne jest również więzadło poboczne łokciowe . (Po prawej) W strzałkowym T1-zależnym obrazie , MR widać staw ramienno-łokciowy ścięgno mięśnia trójgłowego , mięi jego ścięgno sień dwugłowy oraz przyczep końcowy ścięgna mięśnia na końcu bliższym kości ramiennego łokciowej. (Po lewej) W obrazie strzałkowym T2-zależnym widać poprzeczną bruzdę bloczka po stronie przyśrodkowej powierzchni chrząstki bloczka, prawidłowe wpuklenie występujące po stronach przyśrodkowej i bocznej dołu bloczka, które nie jest pokryte chrząstką. Nie należy go mylić ze złamaniem chrzęstnym. (Po prawej) W strzałkowym T2-zależnym obrazie MR widać „rzekomy ubytek główki kości ramientylnonej”, prawidłowe wcięcie -boczne względem główki kości ramiennej, którego nie należy mylić z ubytkiem chrzęstno-kostnym. 3 5 Staw łokciowy: Patologia kości ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ 3 6 Najważniejsze informacje Terminologia Najważniejsze choroby w diagnostyce różnicowej Ɣ MoĪe obejmowaü rozmaite podtypy záamaĔ ż Záamania nadkáykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe Ɣ ZwichniĊcie áokcia Ɣ Páywający áokieü: izolujące staw záamania powyĪej i poniĪej stawu áokciowego Obrazowanie Zagadnienia kliniczne Ɣ ZdjĊcie RTG: dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” (rozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych) w stawie áokciowym ż Związane z obecnoĞcią krwi w stawie Ɣ W zaleĪnoĞci od podtypu moĪe obejmowaü trzon koĔca dalszego koĞci ramiennej, albo jeden lub dwa nadkáykcie koĞci ramiennej ż Záamania nadkáykciowe: zewnątrztorebkowe ż Záamania káykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe: wewnątrzstawowe Ɣ TK najlepiej obrazuje záamanie ż RozlegáoĞü i záoĪonoĞü záamania ż ObjĊcie powierzchni stawowej koĞci ramiennej Ɣ Záamania pozastawowe bez przemieszczenia zwykle leczone opatrunkiem gipsowym i unieruchomieniem Ɣ Záamania pozastawowe niestabilne leczone chirurgicznie Ɣ Rozerwanie stawu leczone chirurgicznie Zalecenia diagnostyczne Ɣ RozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych w stawie áokciowym wskazuje na wewnątrztorebkowe szerzenie siĊ záamania Ɣ NaleĪy stwierdziü i opisaü zajĊcie powierzchni stawowej Ɣ NaleĪy próbowaü róĪnicowaü zewnątrztorebkowe i wewnątrztorebkowe urazy stawu áokciowego Schemat przedstawia złamanie w kształcie litery T w obrębie końca dalszego kości ramiennej. Takie złamanie ma składnik złamania międzykłykciowego i oddziela obydwa kłykcie przyśrodkowy i boczny od trzonu kości ramiennej. Dla sklasyfikowania złamań obejmujących koniec dalszy kości ramiennej stosuje się system klasyfikacji Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO). W tym systemie złamania typu A są pozastawowymi, złamania typu B obejmują kłykieć przyśrodkowy lub boczny (ale nie obydwa), a złamania typu C obejmują oba kłykcie. W obrębie każdego typu są podtypy zależnie od morfologii i złożoności złamania. Według systemu klasyfikacji AO jest to złamanie C1.3. ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ Synonimy Ɣ MoĪe obejmowaü rozmaite podtypy záamaĔ ż Záamania nadkáykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe Definicje Ɣ Záamanie obejmujące trzon koĔca dalszego koĞci ramiennej i/ lub jeden lub oba káykcie koĞci ramiennej OBRAZOWANIE Cechy ogólne Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw ż Dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” (rozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych) w áokciu Ŷ Związany z obecnoĞcią krwi w stawie ż Na zdjĊciach RTG linijna szczelina záamania w koĔcu dalszym koĞci ramiennej Ɣ PoáoĪenie ż W zaleĪnoĞci od podtypu moĪe obejmowaü trzon koĔca dalszego koĞci ramiennej, jeden lub oba káykcie koĞci ramiennej ż Záamania nadkáykciowe: zewnątrztorebkowe ż Záamania káykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe: wewnątrzstawowe Ɣ WielkoĞü ż ZróĪnicowana: od niewielkich záamaĔ poprzecznych trzonu koĔca dalszego koĞci ramiennej aĪ po skomplikowane urazy wieloodáamowe obejmujące trzon i oba káykcie Ɣ Morfologia ż MoĪe obejmowaü sam trzon koĔca dalszego albo jeden lub oba káykcie Ŷ MoĪe mieü ksztaát litery T lub Y Ŷ CzĊsto obejmuje powierzchniĊ stawową káykcia przyĞrodkowego lub bocznego koĞci ramiennej Ŷ Trzeba opisaü przemieszczenie powierzchni stawowych gáówki i bloczka Zmiany w badaniu RTG Ɣ ZdjĊcia RTG ż Linijne przejaĞnienie lub przejaĞnienia biegnące do lub przez jeden lub oba káykcie koĞci ramiennej ż Kątowe znieksztaácenie koĔca dalszego koĞci ramiennej ż MoĪe wystĊpowaü widoczne przerwanie powierzchni stawowych káykci przyĞrodkowego i/lub bocznego Zmiany w badaniu TK Ɣ Lepiej obrazuje záoĪone záamania dla celów planowania chirurgicznego ż Linia(e) záamania biegnącą(-e) przez trzon koĔca dalszego koĞci ramiennej i/lub káykcie koĞci ramiennej ż Obejmuje powierzchnie stawowe káykci ż Odáamy wewnątrzstawowe Ɣ Krwiak stawu áokciowego, jeĞli ostre záamanie Zmiany w badaniu MR Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ ObrzĊk szpiku i linia(e) záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej MoĪe obrazowaü rozerwanie chrząstki stawu Ciaáa kostne lub chrzĊstne w stawie Krew w stawie áokciowym WiĊzadáa áokcia zazwyczaj nienaruszone UwiĊĨniĊcie lub wzmocnienie uszkodzonego nerwu promieniowego lub poĞrodkowego Zalecenia dotyczące obrazowania Ɣ Najlepsza metoda obrazowania ż TK: najlepiej obrazuje rozmiary záamania i zajĊcie powierzchni stawowej koĞci ramiennej Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu ż TK wielorzĊdowa ż Osiowe obrazy w cienkich warstwach ż Rekonstrukcje obrazów w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej Ŷ Obraz stawu w rzeczywistej páaszczyĨnie osiowej sáuĪy jako odniesienie dla rekonstruowanych obrazów Ŷ Rekonstrukcje obrazów w páaszczyĨnie czoáowej na podstawie linii wykreĞlonej przez punkty obu káykci koĞci ramiennej na obrazie w rzeczywistej páaszczyĨnie osiowej Ŷ Rekonstrukcje obrazów w páaszczyĨnie strzaákowej prostopadáej do opisanej powyĪej páaszczyzny czoáowej Staw łokciowy: Patologia kości TERMINOLOGIA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Zwichnięcie stawu łokciowego Ɣ Nienaruszona koĞü ramienna z przemieszczeniem koĞci promieniowej i áokciowej Ɣ WiĊkszoĞü zwichniĊü obejmuje tylne i boczne przemieszczenie koĞci przedramienia wzglĊdem koĞci ramiennej Dziecięce złamanie „nadkłykciowe” Ɣ Zasadniczo obserwowane w populacji dzieciĊcej Ɣ Zasadniczo raczej záamanie przezkáykciowe (wewnątrzstawowe) niĪ wáaĞciwe záamanie nadkáykciowe Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowych Ɣ MoĪe byü nieznaczne na zdjĊciu RTG Pływający łokieć Ɣ Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej i koĔca bliĪszego przedramienia izolują staw áokciowy PATOLOGIA Ogólna charakterystyka Ɣ Etiologia ż Záamania miĊdzykáykciowe zazwyczaj związane z upadkiem na wyciągniĊtą rĊkĊ (fall on outstretched arm, FOOSH) ż MoĪe byü spowodowane bezpoĞrednim uderzeniem ż MoĪe wiązaü siĊ z przeciąĪeniem szpotawiącym lub koĞlawiącym ż MoĪe wiązaü siĊ z nadmiernym zgiĊciem lub przeprostem Ɣ Schorzenia wspóáwystĊpujące ż W záamaniu spiralnym przemieszczonym trzonu koĔca dalszego koĞci ramiennej moĪe wystąpiü uraz nerwu promieniowego Ŷ Znieksztaácenie typu opadającego nadgarstka ż Uszkodzenie nerwu poĞrodkowego moĪe byü spowodowane urazem wskutek pociągania przez przemieszczony fragment nadkáykciowy Ŷ „RĊka báogosáawiąca” Ɣ Epidemiologia ż Zazwyczaj spotykane u ludzi starszych ż Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej stanowią 0,5% wszystkich záamaĔ wĞród dorosáych Stopniowanie i klasyfikacja Ɣ KlasyÞkacja AO ż A1: záamanie pozastawowe, oderwanie apoÞzy koĞci Ŷ A1.1 nadkáykcia bocznego Ŷ A1.2 nadkáykcia przyĞrodkowego, nieuwiĊĨniĊtego Ŷ A1.3 nadkáykcia przyĞrodkowego, uwiĊĨniĊtego ż A2: záamanie pozastawowe, przynasadowe proste Ŷ A2.1 skoĞne ku doáowi i do wewnątrz Ŷ A2.2 skoĞne ku doáowi i na zewnątrz 3 7 Staw łokciowy: Patologia kości ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ Ŷ A2.3 poprzeczne ż A3: záamanie pozastawowe, przynasadowe wieloodáamowe Ŷ A3.1 klinowe z nienaruszonym odáamem w ksztaácie klina Ŷ A3.2 klinowe z odáamem w ksztaácie klina rozkawaákowanym Ŷ A3.3 záoĪone ż B1: záamanie wewnątrzstawowe czĊĞciowe, boczne strzaákowe Ŷ B1.1 gáówki Ŷ B1.2 przezbloczkowe proste Ŷ B1.3 przezbloczkowe wieloodáamowe ż B2: záamanie wewnątrzstawowe czĊĞciowe, przyĞrodkowe strzaákowe Ŷ B2.1 przezbloczkowe proste, przez stronĊ przyĞrodkową (typ I wg Milcha) Ŷ B2.2 przezbloczkowe proste, przez bruzdĊ Ŷ B2.3 przezbloczkowe wieloodáamowe ż B3: záamanie wewnątrzstawowe czĊĞciowe, czoáowe Ŷ B3.1 gáówki Ŷ B3.2 bloczka Ŷ B3.3 gáówki i bloczka ż C1: záamanie wewnątrzstawowe zupeáne, wewnątrzstawowe proste, przynasadowe proste Ŷ C1.1 z nieznacznym przemieszczeniem Ŷ C1.2 ze znacznym przemieszczeniem Ŷ C1.3 nasadowe w ksztaácie litery T ż C2: záamanie wewnątrzstawowe zupeáne, wewnątrzstawowe proste, przynasadowe wieloodáamowe Ŷ C2.1 z klinem nienaruszonym Ŷ C2.2 z klinem rozkawaákowanym Ŷ C2.3 záoĪone ż C3: záamanie wewnątrzstawowe zupeáne, wieloodáamowe Ŷ C3.1 przynasadowe proste Ŷ C3.2 przynasadowe klinowe Ŷ C3.3 przynasadowe záoĪone ZAGADNIENIA KLINICZNE Objawy Ɣ NajczĊstsze objawy przedmiotowe i podmiotowe ż Zlokalizowany ból i obrzĊk ż Znieksztaácenie koĔca dalszego ramienia lub áokcia Ɣ Inne objawy podmiotowe i przedmiotowe ż Rzadko wspóáwystĊpuje uraz nerwu promieniowego, jeĞli záamanie spiralne trzonu koĔca dalszego z przemieszczeniem Charakterystyka demograficzna Ɣ Wiek ż Záamania w ksztaácie litery T i Y czĊstsze wĞród osób starszych ż Záamania nadkáykciowe i przezkáykciowe czĊstsze wĞród pacjentów pediatrycznych Ɣ Páeü ż Záamania miĊdzykáykciowe czĊstsze wĞród kobiet, przypuszczalnie w związku ze zmniejszoną gĊstoĞcią masy kostnej Naturalny przebieg i rokowanie 3 8 Ɣ Záamania zewnątrztorebkowe bez przemieszczenia goją siĊ prawidáowo w trakcie postĊpowania zachowawczego Ɣ Záamania kątowe lub przemieszczone leczy siĊ chirurgicznie Ɣ Nieodpowiednie nastawienie powierzchni stawowych ĺ zapalenia stawu áokciowego Ɣ JeĞli nie dojdzie wczeĞnie do przywrócenia peánego zakresu ruchów w áokciu ĺ przykurcze Leczenie Ɣ Záamania pozastawowe bez przemieszczenia zazwyczaj leczone opatrunkiem gipsowym i unieruchomieniem Ɣ Záamania pozastawowe niestabilne leczone operacyjnie Ɣ Przerwanie powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej wymaga precyzyjnego nastawienia, Īeby uniknąü pourazowego zapalenia stawu ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE Do rozważenia Ɣ ObecnoĞü innych urazów barku, przedramienia, áokcia i stawu nadgarstkowego Ɣ MoĪliwoĞü páywającego áokcia (naleĪy wykluczyü záamania koĔca bliĪszego przedramienia) Kluczowe wskazówki interpretacyjne Ɣ RozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych w stawie áokciowym wskazuje na wewnątrztorebkowe szerzenie siĊ zespoáu záamania Ɣ Subtelne rozprzestrzenienie wewnątrzstawowe moĪe zostaü niedostrzeĪone w zdjĊciach RTG; do rozwaĪenia TK ż TK moĪe uszczegóáowiü kwaliÞkacjĊ i zmieniü ustalenia w sprawie operacji Wskazówki dotyczące opisu Ɣ Trzeba stwierdziü i opisaü zajĊcie powierzchni stawowej Ɣ NaleĪy próbowaü róĪnicowaü zewnątrztorebkowe i wewnątrztorebkowe urazy w stawie áokciowym WYBRANE PIŚMIENNICTWO 1. Ashwood N et al: Transarticular shear fractures of the distal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 19(l):46-52, 2010 2. Galano GJ et al: Current treatment strategies for I , bicolumnar distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 18(l).:20-30, 2010 3. http://www.ao-asif.ch/wps/portal. Accessed March 23, 2009 4. Ruan HJ et al: Incidence, management, and prognosis of early ulnar nerve dysfunction in type C fractures of distal J humerus. J Trauma. 67(6):1397-401, 2009 5. Davies MB et al: A clÞiically applicable fracture classiÞcation for distal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 15(5):602-8, 2006 6. Doornberg J et al: Two and three-dimensional computed tomography for the classiÞcation and management of distal humeral fractures. Evaluation of reliability and diagnostic accuracy. J Bone Joint Surg Am. 88(8): 1795-801, 2006 7. McCarty LP et al: Management of distal humerus fractures. Am J Orthop. 34(9):430-8, 2005 8. O Driscoll SW et al: Management of the smashed distal humerus. Orthop Clin North Am. 33(1): 19-33, vii, 2002 9. Ring D et al: Fractures of the distal humerus. Orthop Clin North Am. 31(l):103-13, 2000 10. Hastings H 2nd et al: Fixation of complex elbow fractures, Part I. General overview and distal humerus fractures. Hand Clin. 13(4): 703-19, 1997 11. McKee MD et al: A contemporary approach to the management of complex fractures of the distal humerus and their sequelae. Hand Clin. 10(3):479-94, 1994 12. Jupiter JB et al: Fractures of the distal humerus. Orthopedics. 15(7): 825-33, 1992 13. Wilkins KE: The operative management of supracondylar fractures. Orthop Clin North Am. 21 (2):269-89, 1990 ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ Staw łokciowy: Patologia kości (Po lewej) Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej u dorosłego. Na przednio-tylnym zdjęciu RTG widać nadkłykciowe wieloodłamowe złamanie kości ramiennej . Powierzchnie stawowe łokcia są nienaruszone . Zachowanie powierzchni stawowych i złożoność złamania kwalifikują je jako uszkodzenie A3.3 zgodnie z system klasyfikacji AO. (Po prawej) Na bocznym zdjęciu RTG u tego samego pacjenta widać złamanie nadkłykciowe wieloodłamowe kości ramiennej . Powierzchnie stawowe stawu łokciowego są nienaru. szone (Po lewej) Na przednio-tylnym zdjęciu RTG stawu łokciowego u 41-letniego mężczyzny widać znaczne przemieszczenie kłykci kości ramiennej względem trzonu kości ramiennej. Zajęcie powierzchni stawowej jest trudne do oceny. Bez dalszej oceny taki uraz powinien zostać zakwalifikowany jako A2.3 według klasyfikacji AO i w pewnych przypadkach wymaga leczenia opatrunkiem gipsowym. (Po prawej) Badanie TK kości w płaszczyźnie osiowej u tego samego pacjenta lepiej ujawnia część . Bardziej międzykłykciową złamania widoczne jest również rozfragmentowanie przynasadowe. Powoduje to zmianę stopnia w klasyfikacji AO na C2.1, który wymaga otwartego nastawienia złamania. (Po lewej) Zdjęcie RTG w projekcji skośnej stawu łokciowego u 58-letniej kobiety ukazuje bardzo rozfragmentowane złamanie międzykłykciowe końca dalszego kości ramiennej. Warto zauważyć rozkawałkowanie z przei rotację mieszczeniem bloczka z przemieszczeniem główki . (Po prawej) Zdjęcie RTG w projekcji bocznej u tej samej pacjentki ujawnia znaczne przemieszczenie w górę i rotację główki o 90o . bloczka Jest to uszkodzenie C3.3 w klasyfikacji AO. Rotację odłamu z przemieszczeniem często łatwiej ocenić na zdjęciu RTG niż w badaniu TK. 3 9 Staw łokciowy: Patologia kości ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE 3 10 Najważniejsze informacje Terminologia Najważniejsze jednostki w diagnostyce różnicowej Ɣ DzieciĊce záamanie „nadkáykciowe” Ɣ Záamanie koĔca dalszego koĞci ramiennej biegnące przez oba káykcie, przyĞrodkowy i boczny Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowej koĞci ramiennej Ɣ PoáoĪone wewnątrztorebkowo Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Obrazowanie Patologia Ɣ Zazwyczaj wystarczają zdjĊcia RTG Ɣ Zwykle pojedynczy duĪy odáamek koĔca dalszego koĞci ramiennej ż Obejmuje oba káykcie ramienne Ɣ Nie przechodzi na powierzchniĊ stawową koĞci ramiennej Ɣ U dzieci przerwanie przedniej linii ramiennej Ɣ Prawidáowa projekcja boczna w celu oceny objawu przedniej linii ramiennej Ɣ Linia záamania niewidoczna w 25% przypadków pediatrycznych Záamanie nadkáykciowe wáaĞciwe Záamanie miĊdzykáykciowe Záamanie miĊdzykáykciowe przyĞrodkowe Záamanie miĊdzykáykciowe boczne ZwichniĊcie stawu áokciowego Ɣ Typu ekstensyjnego (odgiĊciowego): czĊĞciej notowane u dzieci i starszych osób Ɣ Typu ßeksyjnego (zgiĊciowego): znaczne przemieszczenie Zagadnienia kliniczne Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Stanowią 60% záamaĔ áokcia wĞród dzieci Związane z upadkiem na wyciągniĊtą rĊkĊ (FOOSH) Mechanizm nadmiernego odgiĊcia (przeprostu) ZamkniĊte nastawianie záamaĔ nieprzemieszczonych Czasowe uszkodzenie nerwu w 10–16% przypadków Powszechne w wieku < 10 lat Schemat przedstawia złamania przezkłykciowe kości ramiennej. Złamanie przebiega w płaszczyźnie poziomej poprzez powierzchnie bliższe kłykci kości ramiennej. Brak szerzenia się na płaszczyznę stawową. Złamanie przezkłykciowe jest najczęstszym złamaniem łokcia wśród dzieci i często jest określane jako „nadkłykciowe”. Wewnątrzstawowe położenie złamania prowadzi do współwystepującego krwiaka łokcia w przypadku ostrego urazu, objawu, który służy za ważną wskazówkę diagnostyczną przy ocenie zdjęć RTG złamań z minimalnym przemieszczeniem. Prawdziwe złamanie nadkłykciowe jest pozastawowe, więc nie wywołuje wysięku. ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE Synonimy Ɣ DzieciĊce záamanie „nadkáykciowe” ż NajczĊĞciej w rzeczywistoĞci przezkáykciowe Ɣ Záamanie Gartlanda Definicje Ɣ Záamanie koĔca dalszego koĞci ramiennej przebiegające przez oba káykcie, przyĞrodkowy i boczny Ɣ PoáoĪenie: poziome Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowej koĞci ramiennej Ɣ Ciągnie siĊ do torebki stawowej Ɣ Mechanizm: siáa prostująca (rozciągająca) na wyprostowane ramiĊ OBRAZOWANIE Cechy ogólne Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw ż Poprzeczna linia záamania poprzez oba káykcie ramienne ż Ostry przypadek: dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” (wysiĊk w stawie áokciowym) ż Pediatryczny: przerwanie przedniej linii ramiennej Ɣ PoáoĪenie ż Koniec dalszy koĞci ramiennej Ŷ CzĊĞü wewnątrztorebkowa (w obrĊbie stawu áokciowego) Ŷ Ciągnie siĊ przez cienką koĞü pomiĊdzy káykciami Ŷ Omija powierzchnie stawowe Ɣ WielkoĞü ż Jeden duĪy odáam koĔca dalszego koĞci ramiennej Ŷ Zawiera oba káykcie koĞci ramiennej Ɣ Morfologia ż Pozioma linia záamania przebiega przez káykcie ramienne przyĞrodkowy i boczny ż Dochodzi do torebki stawu áokciowego ż JeĪeli odáam koĔca dalszego jest w ogóle przemieszczony, to zazwyczaj ku tyáowi i przyĞrodkowo ż U dorosáych: záamanie zupeáne ż DzieciĊce: moĪe byü niepeáne Ŷ Rzadko u dzieci oddzielenie nasady koĔca dalszego koĞci ramiennej Zmiany w badaniu RTG Ɣ Pozioma szczelina záamania przecina káykcie ramienne przyĞrodkowy i boczny ż Szczelina záamania niewidoczna w 25% przypadków pediatrycznych ż Szczelina záamania czasami widoczna jedynie w projekcji skoĞnej Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowej koĞci ramiennej Ɣ MoĪe towarzyszyü przemieszczenie ż Zazwyczaj tylno-przyĞrodkowe Ɣ Dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” Ɣ Przerwanie przedniej linii ramiennej u dzieci ż Linia wykreĞlona na zdjĊciu bocznym wzdáuĪ przedniej warstwy korowej nasady dalszej koĞci ramiennej ż Linia powinna przeciąü Ğrodkową 1/3 gáówki ż JeĞli linia biegnie do przedniej 1/3 gáówki lub bardziej przednio ĺ záamanie Zmiany w badaniu TK Ɣ Szczelina záamania umiejscowiona w torebce stawu áokciowego Ɣ Záamanie moĪe byü trudno dostrzegalne na obrazach osiowych Ɣ Rekonstrukcje zdjĊü w páaszczyznach czoáowej i strzaákowych ukazują biegnące poprzecznie záamanie Ɣ Znaczne przednie przemieszczenie káykci w typie ßeksyjnym (zgiĊciowym) Ɣ Brak szerzenia siĊ ku powierzchni stawowej koĞci ramiennej Ɣ WysiĊk do stawu Zmiany w badaniu MR Ɣ Szczelina záamania przecina káykcie przyĞrodkowy i boczny Ɣ Brak objĊcia powierzchni stawowej nasady dalszej koĞci ramiennej Ɣ Rzadko zajĊcie páytki wzrostowej (physis) nasady dalszej koĞci ramiennej ż Wysoki sygnaá w obrazie T2-zaleĪnym z saturacją tkanki táuszczowej páytki wzrostowej ż Poszerzenie páytki wzrostowej Ɣ ObrzĊk otaczającego szpiku i tkanek miĊkkich Ɣ Wewnątrztorebkowe poáoĪenie záamania Ɣ Znaczne przednie przemieszczenie káykci w typie ßeksyjnym (zgiĊciowym) Ɣ WysiĊk do stawu áokciowego Staw łokciowy: Patologia kości TERMINOLOGIA Zalecenia dotyczące obrazowania Ɣ Najlepsza metoda obrazowania ż ZdjĊcia RTG Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu ż ZdjĊcia RTG Ŷ Projekcje przednio-tylna, boczna i skoĞna Ŷ Potrzebna autentyczna projekcja boczna w celu oceny objawu przedniej linii ramiennej ż TK Ŷ Wykonanie cienkich przekrojów w páaszczyĨnie autentycznie osiowej Ŷ Konieczne rekonstrukcje w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej Ŷ Rekonstrukcje obrazów w páaszczyĨnie strzaákowej uĪyteczne do ujawnienia stopnia przemieszczenia tylnego ż MR Ŷ Obrazy T1-zaleĪne i T2-zaleĪne z saturacją tkanki táuszczowej w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej najlepiej obrazują záamanie i wysiĊk Ŷ Obrazy skrĊcone pod kątem wzglĊdem koĞci ramiennej, a nie przedramienia Ŷ Páaszczyzna czoáowa wyznaczona przez liniĊ wykreĞloną przez najszersze czĊĞci káykci w prawidáowej páaszczyĨnie osiowej DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Autentyczne złamanie nadkłykciowe Ɣ Zewnątrztorebkowe Ɣ Przemieszczone Ɣ DoroĞli w zaawansowanym wieku Złamanie międzykłykciowe Ɣ Linia záamania ciągnie siĊ pomiĊdzy káykciami koĞci ramiennej Ɣ Záamanie obejmuje powierzchniĊ stawową Złamanie kłykcia przyśrodkowego Ɣ Záamanie nie obejmuje káykcia bocznego Ɣ Záamanie obejmuje powierzchniĊ stawową Złamanie kłykcia bocznego Ɣ Záamanie nie obejmuje káykcia przyĞrodkowego Ɣ Záamanie obejmuje powierzchniĊ stawową Zwichnięcie łokcia Ɣ KoĞü áokciowa przemieszczona wzglĊdem nasady dalszej koĞci ramiennej 3 11 Staw łokciowy: Patologia kości ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE Ɣ Staw ramienno-promieniowy zazwyczaj rozerwany Ɣ MoĪe wystąpiü towarzyszące záamanie nasady dalszej koĞci ramiennej PATOLOGIA Ogólna charakterystyka Ɣ Schorzenia wspóáwystĊpujące ż Inne záamania w obrĊbie stawu áokciowego Ŷ Wyrostka áokciowego Ŷ Káykcia przyĞrodkowego ż Záamanie nasady dalszej koĞci promieniowej (5–6% przypadków) ż Uszkodzenie struktur nerwowo-naczyniowych wskutek pociągania Ŷ TĊtnicy ramiennej (0,5% przypadków) Ŷ GaáąĨ miĊdzykostna przednia nerwu poĞredniego (4% przypadków) Stopniowanie i klasyfikacja Ɣ Typ z przeprostu ż CzĊĞciej wystĊpuje u dzieci i ludzi starszych ż DzieciĊce Ŷ Przemieszczenie tylne i przyĞrodkowe ż U osób starszych Ŷ Zwykle bez przemieszczenia Ɣ Typ zgiĊciowy ż Znaczne przemieszczenie ż Wyrostek dziobiasty uwiĊĨniĊty miĊdzy przemieszczonymi káykciami a trzonem koĞci ramiennej ż MoĪe byü wieloodáamowe Ɣ W wiĊkszoĞci przypadków przynasadowe, nieobejmujące powierzchni stawowej (záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej A2 wedáug klasyÞkacji AO) ZAGADNIENIA KLINICZNE Objawy Ɣ NajczĊstsze objawy przedmiotowe i podmiotowe ż Ból i obrzĊk áokcia ż Znieksztaácenie, jeĞli z przemieszczeniem Ɣ Inne objawy podmiotowe i przedmiotowe ż DolegliwoĞci nerwowo-naczyniowe Ŷ Zazwyczaj w záamaniach z przemieszczeniem Ŷ Czasowe uszkodzenie nerwu (czĊstoĞü wystĊpowania 10–16%) ż Uszkodzenie nerwu poĞrodkowego Ŷ MoĪe byü pourazowe lub jatrogenne Ŷ Przewlekáa neuropatia nerwu poĞrodkowego wystĊpuje w do 5% przypadków ż Przykurcz Volkmanna Ŷ Niedokrwienny przykurcz zgiĊciowy dáoni Ŷ Spowodowany nierozpoznanym urazem naczyniowym Ŷ Rzadki (okoáo 0,5% przypadków) Leczenie Ɣ ZamkniĊte nastawianie w przypadku záamaĔ bez przemieszczenia Ɣ Otwarte nastawianie z zespoleniem wewnĊtrznym w przypadku záamaĔ z przemieszczeniem ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE Do rozważenia Ɣ Páywający áokieü ż Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej i koĔca bliĪszego przedramienia izolują staw áokciowy Ɣ Záamanie patologiczne ż Na podáoĪu innej zmiany daje objawy przejaĞnienia i nieregularnej krawĊdzi záamania Ɣ Záamanie miĊdzykáykciowe ż Linia záamania biegnie miĊdzy káykciami i do powierzchni stawowej Ɣ Izolowane záamanie nadkáykcia przyĞrodkowego lub bocznego ż Záamanie obejmuje tylko jeden káykieü ż Linia záamania biegnie do powierzchni stawowej Kluczowe wskazówki interpretacyjne Ɣ Przerwanie przedniej linii ramiennej moĪe byü jedynym objawem u maáych dzieci Ɣ ObecnoĞü wysiĊku do stawu wskazuje na szerzenie siĊ záamania do torebki stawu áokciowego Ɣ Objaw „poduszeczki táuszczowej” moĪe nie wystĊpowaü, jeĞli torebka stawowa ulegáa uszkodzeniu ż Spotykany zwykle w záamaniach z powaĪnym przemieszczeniem Wskazówki dotyczące opisu Ɣ NaleĪy opisaü kaĪde przemieszczenie odáamu lub kąt zagiĊcia Ɣ ZdjĊcie RTG w autentycznej projekcji bocznej najistotniejsze dla wyznaczenia przedniej linii ramiennej Ɣ RozwaĪyü maltretowanie dziecka w przypadku nieambulatoryjnych pacjentów dzieciĊcych Charakterystyka demograficzna Ɣ Wiek ż Bimodalna Ŷ Dzieci – WiĊkszoĞü przypadków < 10 lat – Maksimum: 6 lat Ŷ DoroĞli – Zazwyczaj w starszym wieku Ɣ Páeü ż M>K Ɣ Epidemiologia ż 60% záamaĔ áokcia u dzieci ż Spowodowane upadkiem na wyciągniĊtą rĊkĊ (FOOSH) + przeprostem (hiperekstensja) 3 12 Naturalny przebieg i rokowanie Ŷ Dobre rokowanie przy wáaĞciwym nastawieniu i stabilizacji odáamu Ɣ Powikáania ż Nieudane nastawienie záamania ż àokieü szpotawy, jeĞli niewáaĞciwe nastawienie WYBRANE PIŚMIENNICTWO 1. Mallo G et al: Use of the Gartland classiÞcation system for treatment of pediatric supracondylar humerus fractures. Orthopedics. 33(1):19, 2010 2. Herman MJ et al: Relationship of the anterior humeral line to the capitellar ossiÞc nucleus: variability with age. J Bone Joint Surg Am. 91(9): 2188-93, 2009 3. Mangat KS et al: The pulseless pink hand after supracondylar fracture of the humerus in children: the predictive value of nerve palsy. J Bone Joint Surg Br. 91(ll):1521-5, 2009 4. Omid R et al: Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 90(5):1121-32, 2008 5. Shrader MW: Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. Orthop Clin North Am. J 39(2):163-71, v, 2008 6. Baratz M et al: Pediatric supracondylar humerus fractures. Hand Clin. 22(l):69-75, 2006 7. Hausman M et al: Treatment of distal humerus fractures in the elderly. Clin Orthop Relat Res. (425):55-63, 2004 8. O Driscoll SW: Supracondylar fractures of the elbow: open reduction, internal Þxation. Hand Clin. 20(4):465-74, 2004 ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE Staw łokciowy: Patologia kości (Po lewej) Zdjęcie RTG w projekcji bocznej ujawnia „nadkłykciowe” złamanie kości ramiennej u 4-letniego chłopca po upadku na wyprostowaną rękę. Warto zauważyć tylne przemieszczenie główki względem linii biegnącej wzdłuż przedniej warstwy korowej końca dalszego kości ramiennej. Dodatni objaw „poduszeczki tłuszczowej” potwierdza wewnątrzstawowy charakter złamania. Jest to zatem w rzeczywistości złamanie międzykłykciowe. (Po prawej) Na przednio-tylnym zdjęciu RTG u tego samego pacjenta nie widać linii złamania, co jest typowe dla tej grupy wiekowej, jeśli nie ma znacznego przemieszczenia. (Po lewej) Zdjęcie RTG w projekcji A-P ujawnia złamanie poprzeczne biegnące z przemieszczeniem przez przynasadę końca dalszego kości ramiennej i przez oba kłykcie. (Po prawej) Boczne zdjęcie RTG u tego samego pacjenta pokazuje złamanie poprzeczne z przemieszczeniem biegnące przez przynasadę końca dalszego kości ramiennej i przez oba kłykcie. Powiększenie okołostawowych poduszeczek tłuszczowych w tym przypadku jest niewidoczne, prawdopodobnie z powodu rozerwania torebki stawowej. (Po lewej) Złamanie kości ramiennej przezkłykciowe u 63-letniej kobiety po upadku na wyprostowaną rękę. Linia złamania przecina oba kłykcie, lecz nie wchodzi na płaszczyznę stawową. Występuje niewielkie przyśrodkowe przemieszczenie odłamu dalszego, częsty objaw w takich urazach. (Po prawej) Czołowa rekonstrukcja TK u tej samej pacjentki potwierdza przezkłyki uwydatnia ciową linię złamania przyśrodkowe przemieszczenie odłamu dalszego. Badanie TK potwierdza również, że płaszczyzna stawowa kości ramiennej nie została naruszona. 3 13 Staw łokciowy: Patologia kości ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO Najważniejsze informacje Terminologia Ɣ KaĪde záamanie wewnątrzstawowe nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej Obrazowanie Ɣ ZdjĊcia RTG w przypadku ostrego urazu Ɣ Linijna szczelina záamania biegnąca przez nadkáykieü boczny koĞci ramiennej do stawu áokciowego Ɣ TK: przydatna w záamaniach u dorosáych ż ZasiĊg záamania ż ZaleĪnoĞü i usytuowanie róĪnych odáamów Ɣ MR: zasiĊg uszkodzenia przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca dalszego koĞci ramiennej u dzieci Patologia Ɣ KlasyÞkacja Milcha ż Prognozuje stabilnoĞü áokcia na podstawie zajĊcia grzebienia bocznego bloczka ż Bardziej rozpowszechnione záamanie Milcha typu II; linia záamania biegnie do stawu przez grzebieĔ boczny bloczka lub przyĞrodkowo do niego (Po lewej) Schemat przekroju złamania nadkłykcia bocznego Milcha typu II ukazuje przebieg złamania od nadkłykcia bocznego powyżej płytki wzrostowej ciągnące się przez nieskostniałą nasadę po powierzchnię stawową przyśrodkową do grzebienia bocznego . (Po prawej) W obrazie bloczka T2-zależnym z saturacją tkanki tłuszczowej w płaszczyźnie czołowej widać złamanie nadkłykcia bocznego biegnące do strony przyśrodkowej nasady i przerywające płaszczyznę stawową przyśrodkowo do grzebienia w tym niestabilbocznego bloczka nym urazie Milcha typu II. (Po lewej) Schemat złamania kłykcia ramiennego Milcha typu I pokazuje złamanie obejmujące powierzchnię stawową bocznie do grzebienia bocznego bloczka . Przy tym urazie ryzyko niestabilności jest mniejsze niż w przypadku urazu Milcha typu II. (Po prawej) Na bocznym zdjęciu RTG widać złamanie nadkłykcia bocznego , które biegnie z przemieszczeniem do płaszczyzny stawowej kości ramiennej bocznie do grzebienia . Jest to złamanie Milcha bloczka typu I, chociaż przemieszczenie wymaga otwartego nastawienia. 3 14 Ɣ KlasyÞkacja Jakoba ż Na podstawie przemieszczenia odáamu Zagadnienia kliniczne Ɣ CzĊstsze wĞród dzieci, maksimum wiekowe 6 lat Ɣ MoĪe wystąpiü u pacjentów o dojrzaáym koĞücu Ɣ Nieleczone, moĪe powodowaü przetrwaáy ból i deformacjĊ, szczególnie w przypadku záamania Milcha typu II Ɣ Na drugim miejscu wĞród najczĊstszych záamaĔ áokcia u dzieci Zalecenia diagnostyczne Ɣ ZajĊcie chrząstki stawowej u dzieci Ɣ ZajĊcie bocznego grzebienia bloczka w celu róĪnicowania urazów stabilnych i niestabilnych Ɣ Prawdziwy zakres zajĊcia chrząstki stawowej pokazany dobrze jedynie w badaniu MR ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO Definicje Ɣ KaĪde záamanie nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej, które biegnie wewnątrzstawowo ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących wyáącznie fragment pozastawowy káykcia ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących oba káykcie ż Znacząco czĊĞciej wystĊpuje u dzieci OBRAZOWANIE Cechy ogólne Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw ż Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü boczny koĞci ramiennej do stawu áokciowego Ɣ PoáoĪenie ż Nadkáykieü boczny koĔca dalszego koĞci ramiennej Ɣ WielkoĞü ż Skutkuje powstaniem odáamów od maáych do duĪych Ɣ Morfologia ż Na ogóá skierowane ukoĞnie ż Biegnie do powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej Ŷ Bocznie do bocznego grzebienia bloczka ĺ uraz stabilny Ŷ PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ uraz niestabilny Ŷ Dzieci ĺ biegnie przez chrząstkĊ nasady dalszej ramiennej (záamanie Saltera-Harrisa typu IV) Zmiany w badaniu RTG Ɣ ZdjĊcia RTG ż DoroĞli Ŷ Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü boczny koĞci ramiennej Ŷ Widoczne najlepiej w projekcji A-P Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” ż Dzieci Ŷ CzĊsto widoczny jedynie maáy odprysk koĞci oddzielony od nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej Ŷ WielkoĞü odáamu na zdjĊciu RTG moĪe byü znacząco mniejsza od rzeczywistego rozmiaru urazu – MoĪe to byü záamanie Saltera-Harrisa typu II lub IV – Przebieg záamania przez nieskostniaáą nasadĊ niewidoczny Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” Zmiany w badaniu TK Ɣ Bardziej przydatne w przypadku pacjentów dorosáych niĪ dzieciĊcych Ɣ UkoĞne linijne przejaĞnienie na nadkáykciu bocznym biegnące do powierzchni stawowej Ɣ Záamanie przechodzi do stawu ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka Zmiany w badaniu MR Ɣ Dzieci: konieczne badanie MR, Īeby zobaczyü zasiĊg záamania w nieskostniaáej nasadzie dalszej koĞci ramiennej ż Oceniając jedynie uszkodzenie koĞci na zdjĊciach RTG, moĪna znacząco niedoszacowaü prawdziwy rozmiar urazu ż OkreĞla udziaá páytki wzrostowej i pozwala stwierdziü kwaliÞkacjĊ wedáug klasyÞkacji Saltera Zalecenia dotyczące obrazowania Ɣ Najlepsza metoda obrazowania ż ZdjĊcia RTG w przypadku ostrego urazu Ŷ 3 projekcje ż TK: zakres záamania oraz zaleĪnoĞü i usytuowanie róĪnych odáamów u dorosáych Ŷ UĪyteczna dla opisu – Precyzyjnych páaszczyzn záamania – PrzesuniĊcia powierzchni stawowej – Przemieszczenia i obrotu odáamów ż MR: zasiĊg urazu przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca dalszego koĞci ramiennej u dzieci Ŷ Szerzenie siĊ záamania do chrząstki stawowej dalszej lub przez nią Ŷ ZajĊcie páytki wzrostowej/nasadowej (záamanie Saltera typu II lub IV) Ŷ PoáoĪenie záamania wzglĊdem grzebienia bocznego bloczka Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu ż Zacząü od standardowych zdjĊü RTG stawu áokciowego Ŷ Projekcje przednio-tylna i boczna Ŷ Projekcja skoĞna pomocna w záamaniach bez przemieszczenia ż TK Ŷ Najbardziej przydatna u dorosáych Ŷ Cienkie warstwy wykonane w autentycznej páaszczyĨnie osiowej Ŷ Rekonstrukcje w autentycznych páaszczyznach strzaákowej i czoáowej ż MR Ŷ Najbardziej przydatny u dzieci Ŷ Obrazy T2-zaleĪne z saturacją tkanki táuszczowej w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej ukazujące: – ZajĊcie przez záamanie nieskostniaáej nasady koĔca dalszego koĞci ramiennej – Páaszczyzny záamania záoĪonego Staw łokciowy: Patologia kości TERMINOLOGIA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Złamanie międzykłykciowe Ɣ Linia záamania zazwyczaj biegnie pomiĊdzy káykciami i do trzonu koĞci ramiennej w konÞguracji „Y” lub „T” Ɣ CzĊstsze u dorosáych Złamanie przezkłykciowe stawu łokciowego Ɣ Záamanie poprzeczne przez górne czĊĞci obu káykci Ɣ Nie zajmuje powierzchni stawowej Ɣ CzĊstsze u dzieci Złamanie nadkłykciowe Ɣ Záamanie poprzeczne trzonu koĔca dalszego koĞci ramiennej z zachowaniem káykcia Ɣ Pozastawowe Ɣ Rzadko spotykany uraz Zwichnięcie łokcia Ɣ Rozerwane ustawienia ramienno-áokciowego i gáówkowo-promieniowego Ɣ Mogą mu towarzyszyü inne záamania Złamanie główki Ɣ Zwykle wystĊpuje u dorosáych Ɣ Rozdzielenie i obrót powierzchni stawowej nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej Oderwanie nadkłykcia bocznego Ɣ Uraz pozastawowy spowodowany przeciąĪeniem szpotawiącym Ɣ Odáam moĪe mieü niewielkie rozmiary 3 15 Staw łokciowy: Patologia kości ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO PATOLOGIA Ogólna charakterystyka Ɣ Etiologia ż Zwykle spowodowane dziaáającą na áokieü siáą szpotawiącą ż MoĪe byü spowodowane upadkiem na wyprostowaną rĊkĊ (FOOSH) Ŷ Wbija koniec bliĪszy koĞci promieniowej w nadkáykieü boczny Stopniowanie i klasyfikacja Ɣ KlasyÞkacja Milcha ż Prognozuje stabilnoĞü na podstawie zajĊcia grzebienia bocznego bloczka ż Milch typu I Ŷ Rzadziej wystĊpujący typ Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego bocznie wzglĊdem grzebienia bocznego bloczka Ŷ Zachowana stabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna stawu áokciowego Ŷ U dzieci uraz Saltera-Harrisa typu IV ż Milch typu II Ŷ CzĊĞciej wystĊpujący typ Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego przez grzebieĔ boczny bloczka lub przyĞrodkowo do niego Ŷ NiestabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna stawu áokciowego Ŷ U dzieci uraz Saltera-Harrisa typu II (rzadko) lub IV Ɣ KlasyÞkacja Jakoba ż Na podstawie przemieszczenia odáamu ż Typ I Ŷ Nieznacznie przemieszczone (< 2 mm) Ŷ Powierzchnia stawowa utrzymuje prawidáowe ustawienie ż Typ II Ŷ 2–4 mm zawiasowego przemieszczenia odáamu przynasadowego Ŷ Powierzchnia stawowa utrzymuje prawidáowe ustawienie ż Typ III Ŷ Caákowicie przemieszczone Ŷ Odáam obrócony Ŷ Niestabilny staw áokciowy ZAGADNIENIA KLINICZNE Charakterystyka demograficzna Ɣ Wiek ż CzĊĞciej wystĊpuje u dzieci ż Zakres: 4–10 lat ż Maksimum: 6 lat ż MoĪe wystĊpowaü u pacjentów z dojrzaáym koĞücem Ɣ Epidemiologia ż Na drugim miejscu wĞród najczĊstszych záamaĔ stawu áokciowego u dzieci ż 17% záamaĔ stawu áokciowego u dzieci ż < 5% záamaĔ stawu áokciowego u dorosáych Naturalny przebieg i rokowanie 3 16 Ŷ Nieleczone ĺ prawdopodobieĔstwa wystąpienia przetrwaáego bólu i znieksztaácenia, szczególnie w przypadku urazu Milcha typu II Ɣ Powikáania ż Zapalenie koĞci i stawów ż àokieü szpotawy ż Zrost opóĨniony ż Brak zrostu ż Przerost nadkáykcia bocznego Ŷ Z powodu przekrwienia Ŷ 40% záamaĔ nadkáykcia bocznego ż Martwica koĞci nadkáykcia bocznego Ŷ Bardzo rzadka ż àokieü koĞlawy Ŷ Z powodu zatrzymania wzrostu wskutek skostnienia páytki wzrostowej Leczenie Ɣ ZaleĪy od przemieszczenia záamania ż Uraz Jakoba typu I Ŷ Dáugi opatrunek unieruchamiający ramiĊ Ŷ àokieü zgiĊty pod kątem 90o Ŷ W przypadku zrostu opóĨnionego lub nieprawidáowego ustawienia ĺ zabieg chirurgiczny ż Uraz Jakoba typu II Ŷ JeĞli to moĪliwe, przezskórna stabilizacja przy pomocy gwoĨdzi (drutami Kirschnera) Ŷ Otwarte (operacyjne) unieruchomienie ż Uraz Jakoba typu III Ŷ Otwarte nastawienie i unieruchomienie ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE Do rozważenia Ɣ ZajĊcie nieskostniaáych páytki wzrostowej i przynasady u dzieci ż Uraz Saltera-Harrisa typu II lub IV Ɣ ZajĊcie grzebienia bocznego bloczka to podstawa róĪnicowania urazu stabilnego z niestabilnym ż Záamanie bocznie do grzebienia ĺ uraz bardziej stabilny ż Záamanie przyĞrodkowo do grzebienia ĺ uraz niestabilny Kluczowe wskazówki interpretacyjne Ɣ U maáych dzieci zdjĊcia RTG mogą wprowadzaü w báąd ż Rzeczywisty zasiĊg urazu moĪe obejmowaü powierzchniĊ stawową, co dobrze ukazuje jedynie badanie MR Ɣ KlasyÞkacja Milcha jest zaleĪna od poáoĪenia záamania ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka ĺ stabilny ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ áokieü niestabilny Wskazówki dotyczące opisu Ɣ Koniecznie trzeba wskazaü, czy záamanie zajmuje grzebieĔ boczny bloczka ż U dzieci wymaga zazwyczaj badania MR Ɣ Záamanie Saltera-Harrisa typu II wzglĊdem typu IV u dzieci Ɣ StopieĔ przemieszczenia i obrotu odáamu dalszego koĔca koĞci ramiennej WYBRANE PIŚMIENNICTWO 1. Orthopaedia Collaborative Knowledgebase. “Pediatric lateral humeral condyle fracture.” http:// www.orth opaedia.com/display/Main/Pediatric+lateral +humeral+condyle+fracture: Accessed March 15, 2009 2. Shrader MW: Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. Orthop Clin North Am. 39(2):163-71, v, 2008 3. Sullivan JA: Fractures of the lateral condyle of the humerus. J Am Acad Orthop Surg. 14(l):58-62, 2006 4. Murnaghan JM et al- Fractured lateral epicondyle with associated elbow dislocation. Int J Clin Pract. 56(6):475-7, 2002 5. Jakob R et al: Observations concerning fractures of the lateral humeral condyle in children. J Bone Joint Surg Br. 57(4):430-6, 1975 ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO Staw łokciowy: Patologia kości (Po lewej) Przednio-tylne zdjęcie RTG złamania Milcha typu II nadkłykcia bocznego u dorosłego ujawnia linię wkraczającą do stawu złamania łokciowego przyśrodkowo względem . grzebienia bocznego bloczka Złamania Milcha typu II są częstsze niż typu I. (Po prawej) Czołowa rekonstrukcja TK kości u tego samego pacjenta lepiej uwidacznia punkt wejścia złamania . Lepiej uwidocznione jest boczne położenie złamania względem , co grzebienia bocznego bloczka potwierdza uraz Milcha typu II i tym samym skłonność do niestabilności stawu łokciowego. (Po lewej) W przednio-tylnym zdjęciu RTG widać złamanie nadkłykcia bocznego kości ramiennej z przemieszczeniem i obrotem u 8-letniego dziecka, biegnące przyśrodkowo względem grzebienia bocznego bloczka : oznacza to uraz typu II wg Milcha. Ustawienie główkowo-promieniowe jest zaburzone, ale określenie typu w klasyfikacji Saltera-Harrisa jest niemożliwe bez badania MR. (Po prawej) W bocznym zdjęciu RTG u tego samego pacjenta widać przednią . rotację nadkłykcia bocznego Złamania o takim stopniu przemieszczenia wymagają otwartego nastawiania i stabilizacji gwoździami. Brak dodatniego objawu poduszeczek tłuszczowych jest prawdopodobnie spowodowany zniszczeniem torebki stawowej. (Po lewej) W przednio-tylnym zdjęciu RTG złamania nadkłykcia bocznego u 2-letniego dziecka widać oddzielony odłam kostny . Subtelne złamanie przez płytkę wzrostową/nasadową dowodzi, że jest to uraz Saltera-Harrisa. (Po prawej) Boczne zdjęcie RTG u tego samego pacjenta ukazuje nieznaczne oddzielenie części przynasadowej złamania nadkłykcia bocznego . Płytka wzrostowa jest przerwana . 3 17 Staw łokciowy: Patologia kości ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO Najważniejsze informacje Terminologia Ɣ Záamanie wewnątrzstawowe przez nadkáykieü przyĞrodkowy koĞci ramiennej obejmujące powierzchniĊ stawową koĔca dalszego koĞci ramiennej ż Nie obejmuje záamaĔ, które zajmują wyáącznie pozastawową czĊĞü káykcia ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących oba káykcie Obrazowanie Ɣ Linijna szczelina záamania biegnąca przez nadkáykieü przyĞrodkowy koĞci ramiennej do stawu áokciowego Ɣ Uraz ostry: zdjĊcia RTG Ɣ TK: zasiĊg záamania oraz relacje i usytuowanie róĪnych odáamów u dorosáych Ɣ MR: zasiĊg uszkodzenia przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca dalszego koĞci ramiennej u dzieci Patologia Ɣ KlasyÞkacja Milcha ż Prognozuje stabilnoĞü stawu áokciowego na podstawie objĊcia grzebienia bocznego bloczka (Po lewej) Schemat złamania Milcha typu I w obrębie nadkłykcia przyśrodkowego ramiennego przedstawia przebieg linii złamania przez skostniały nadkłykieć przyśrodkowy , poprzez płytkę do powierzchni stawowzrostową wej. Złamanie biegnie od nadkłykcia przyśrodkowo do grzebienia bocznego bloczka . (Po prawej) Na przednio-tylnym zdjęciu RTG widać subtelną linię złamania biegnącą przez część przyśrodkową nadkłykcia przyśrodkowego . Jest to uraz Milcha ramiennego typu I. (Po lewej) Schemat złamania Milcha typu II w obrębie nadkłykcia przyśrodkowego ramiennego ukazuje złamanie wstępujące na powierzchnię stawową bocznie do grzebienia bocznego . Złamania typu II mają bloczka większe ryzyko niestabilności. (Po prawej) Przednio-tylne zdjęcie RTG złamania nadkłykcia przyśrodkowego u rocznego dziecka ukazuje linię złamania biegnącą do bocznej powierzchni stawowej kości ramiennej . Dokładnego miejsca szerzenia się na powierzchnię stawu nie można rozpoznać u małego dziecka bez obrazowania MR. Jest to uraz Milcha typu II. 3 18 ż JeĞli záamanie biegnie przez grzebieĔ boczny bloczka lub przyĞrodkowo do niego, uwaĪa siĊ, Īe staw áokciowy jest niestabilny Ɣ KlasyÞkacja Kilfoyla ż Na podstawie przemieszczenia odáamów nadkáykcia przyĞrodkowego Zagadnienia kliniczne Ɣ Wiek najwyĪszej czĊstotliwoĞci: 7–14 lat Ɣ < 1% dzieciĊcych záamaĔ stawu áokciowego Zalecenia diagnostyczne Ɣ ZajĊcie bocznego grzebienia bloczka pozwala róĪnicowaü urazy stabilne i niestabilne Ɣ Prawdziwy zasiĊg urazu moĪe obejmowaü chrząstkĊ stawową, co dobrze ukazuje jedynie badanie MR ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO Definicje Ɣ Záamanie wewnątrzstawowe przez nadkáykieü przyĞrodkowy koĞci ramiennej ĺ dalszą páaszczyznĊ stawową lub páytkĊ wzrostową ż Nie obejmuje záamaĔ, które zajmują wyáącznie pozastawową czĊĞü káykcia ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących oba káykcie OBRAZOWANIE Cechy ogólne Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw ż Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü przyĞrodkowy koĞci ramiennej ĺ stawu áokciowego Ɣ PoáoĪenie ż Nadkáykieü przyĞrodkowy koĔca dalszego koĞci ramiennej Ɣ WielkoĞü ż Skutkuje powstaniem odáamów od maáych po duĪe ż Niewielkie odáamy pochodzące z pozastawowej czĊĞci nadkáykcia stanowią odrĊbny typ urazu Ɣ Morfologia ż Na ogóá skierowane ukoĞnie ż Biegnie do powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej Ŷ PrzyĞrodkowo do bocznego grzebienia bloczka Ŷ Bocznie do grzebienia bocznego bloczka Ŷ Dzieci: szerzenie siĊ przez chrząstkĊ nasady dalszej ramiennej (uraz Saltera-Harrisa typu IV) – W niektórych przypadkach nie obejmuje nasady koĞci (uraz Saltera-Harrisa typu II) Zmiany w badaniu RTG Ɣ ZdjĊcia RTG ż DoroĞli Ŷ Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü przyĞrodkowy ramienny Ŷ Widoczne najlepiej w projekcji A-P Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” ż Dzieci Ŷ CzĊsto widoczny jedynie maáy odprysk koĞci oddzielony od nadkáykcia przyĞrodkowego ramiennego Ŷ WielkoĞü odáamu na zdjĊciu RTG moĪe byü znacząco mniejsza od rzeczywistego rozmiaru urazu Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” Zmiany w badaniu TK ż Zakres zajĊcia koĞci na zdjĊciach RTG moĪe znacząco niedoszacowaü rzeczywisty rozmiar urazu ż OkreĞla objĊcie páytki wzrostowej Zalecenia dotyczące obrazowania Ɣ Najlepsza metoda obrazowania ż Ostry uraz: zdjĊcia RTG Ŷ 3 projekcje ż TK: zakres záamania oraz relacje i usytuowanie róĪnych odáamów u dorosáych ż MR: zasiĊg urazu przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca dalszego koĞci ramiennej u dzieci Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu ż Zacząü od standardowych zdjĊü RTG stawu áokciowego Ŷ Obowiązkowo projekcje AP i boczna Ŷ Projekcja skoĞna pomocna w záamaniach bez przemieszczenia ż TK Ŷ Najbardziej przydatna u dorosáych Ŷ UĪyteczna dla opisu – Precyzyjnych páaszczyzn záamania – PoáoĪenia záamania wzglĊdem grzebienia bocznego bloczka – PrzesuniĊcia powierzchni stawowej – Przemieszczenia odáamów – Rotacji odáamów Ŷ Cienkie warstwy wykonane w autentycznej páaszczyĨnie osiowej Ŷ Rekonstrukcje w autentycznych páaszczyznach strzaákowej i czoáowej ż MR Ŷ Najbardziej przydatny u dzieci Ŷ Obrazy T2-zaleĪne z saturacją tkanki táuszczowej w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej najlepiej ukazują páaszczyzny záamania záoĪonego: – zajĊcie grzebienia bocznego bloczka Ŷ Ĺ sygnaá T2 páytki wzrostowej wskazuje na uraz Saltera-Harrisa Ŷ Szerzenie siĊ záamania do chrząstki stawowej dalszej lub przez nią DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Złamanie międzykłykciowe Ɣ Linia záamania zazwyczaj biegnie pomiĊdzy káykciami i do trzonu koĞci ramiennej w konÞguracji „Y” lub „T” Ɣ CzĊstsze u dorosáych Złamanie dwukłykciowe Ɣ Bardziej przydatna w przypadku dorosáych niĪ dzieci Ɣ UkoĞne linijne przejaĞnienie biegnące od powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej ĺ nadkáykcia przyĞrodkowego koĞci ramiennej Ɣ ZajĊcie Ğciany bocznej bloczka waĪnym elementem przy ustalaniu stabilnoĞci stawu áokciowego ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ stabilny ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka ĺ niestabilny Ɣ Záamanie poprzeczne obu káykci koĞci ramiennej z zachowaniem nienaruszonej powierzchni stawowej Ɣ CzĊstsze u maáych dzieci Zmiany w badaniu MR Zwichnięcie łokcia Ɣ Linia záamania na nadkáykciu bocznym koĞci ramiennej: Ļ sygnaá na obrazach we wszystkich sekwencjach MR Ɣ ObrzĊk otaczającego szpiku kostnego ma Ļ sygnaá na obrazach T1-zaleĪnych i Ĺ sygnaá na obrazach T2-zaleĪnych Ɣ Decydujące znaczenie MR przy okreĞlaniu zasiĊgu urazu u dzieci z nieskostniaáą nasadą dalszego koĔca koĞci ramiennej Staw łokciowy: Patologia kości TERMINOLOGIA Ɣ Zazwyczaj w konÞguracji „Y”, oddziela oba káykcie od trzonu koĞci ramiennej Ɣ CzĊstsze u dorosáych Złamanie przezkłykciowe stawu łokciowego Ɣ Zerwane poáączenia ramienno-áokciowe i gáówkowo-promieniowe Ɣ Mogą mu towarzyszyü inne záamania 3 19 Staw łokciowy: Patologia kości ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO Mechanizm przeciążenia szpotawiącego/ łokieć młodego bejsbolisty Ɣ Uraz pozastawowy spowodowany przeciąĪeniem szpotawiącym) Ɣ Odáam moĪe mieü niewielkie rozmiary PATOLOGIA Ogólna charakterystyka Ɣ Etiologia ż MoĪe byü spowodowane upadkiem na wyprostowaną rĊkĊ (FOOSH) ż Upadek na wyrostek áokciowy powodujący wbicie wyrostka w nadkáykieü przyĞrodkowy ż Oderwanie káykcia spowodowane gwaátownym skurczem miĊĞni zginacza i nawracacza (rzadkie) Stopniowanie i klasyfikacja Ɣ KlasyÞkacja Milcha ż Prognozuje stabilnoĞü na podstawie zajĊcia grzebienia bocznego bloczka ż Milch typu I Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego przyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka Ŷ Zachowana stabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna áokcia Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu IV Ŷ CzĊĞciej spotykany niĪ uraz Milcha typu II ż Milch typu II Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego przez grzebieĔ boczny bloczka lub bocznie do niego Ŷ NiestabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna áokcia Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu II lub IV Ŷ Rzadziej spotykany niĪ uraz Milcha typu I Ɣ KlasyÞkacja Kilfoyla ż Na podstawie przemieszczenia odáamów nadkáykcia przyĞrodkowego ż Typ I Ŷ Záamanie bez przemieszczenia przez przynasadĊ nadkáykcia przyĞrodkowego do páytki wzrostowej/nasadowej Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu II Ŷ Nie zajmuje nasady koĔca dalszego koĞci ramiennej ani nie biegnie do stawu áokciowego ż Typ II Ŷ Záamanie bez przemieszczenia przez przynasadĊ i nasadĊ nadkáykcia przyĞrodkowego Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu IV Ŷ Szerzy siĊ do stawu áokciowego ż Typ III Ŷ Przemieszczenie odáamu záamania Ŷ Odáam moĪe byü równieĪ zrotowany ZAGADNIENIA KLINICZNE Objawy Ɣ NajczĊstsze objawy podmiotowe i przedmiotowe ż Ból i obrzĊk wokóá áokcia, szczególnie w okolicy nadkáykcia przyĞrodkowego koĞci ramiennej Charakterystyka demograficzna 3 20 Ɣ Wiek ż Wiek najwyĪszej czĊstotliwoĞci: 7–14 lat ż MoĪe wystĊpowaü u dorosáych Ɣ Epidemiologia ż Bardzo rzadkie: < 1% záamaĔ stawu áokciowego u dzieci Naturalny przebieg i rokowanie Ŷ Nieleczone ĺ prawdopodobieĔstwa wystąpienia pozostaáoĞci bólu i znieksztaácenia ż Szczególnie w przypadku urazu typu II wg Milcha Ɣ Powikáania ż Zapalenie koĞci i stawów ż àokieü szpotawy ż OpóĨniony zrost ż Brak zrostu ż Przerost nadkáykcia przyĞrodkowego Leczenie Ɣ ZaleĪy od przemieszczenia záamania ż Záamania bez przemieszczenia ĺ terapia zachowawcza Ŷ ZamkniĊty opatrunek gipsowy Ŷ Badanie TK w opatrunku gipsowym dla oceny ustawienia odáamów ż Záamania z przemieszczeniem (Kilfoyla typu III) wymagają nastawienia Ŷ Otwarte nastawienie z unieruchomieniem wewnĊtrznym (open reduction and internal Þxation, ORIF) Ŷ WáaĞciwe nastawienie fragmentu ma decydujące znaczenie dla uzyskania dobrego wyniku ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE Do rozważenia Ɣ ZajĊcie chrząstki stawowej u dzieci ż Uraz Saltera-Harrisa typu IV Ɣ ZajĊcie grzebienia bocznego bloczka pozwala na róĪnicowanie urazu stabilnego z niestabilnym ż Záamanie przyĞrodkowe do grzebienia ĺ zwykle uraz bardziej stabilny ż Záamanie boczne do grzebienia ĺ uraz niestabilny Kluczowe wskazówki interpretacyjne Ɣ U maáych dzieci zdjĊcia RTG mogą wprowadzaü w báąd ż Rzeczywisty zasiĊg urazu moĪe obejmowaü powierzchniĊ stawową, co dobrze ukazuje jedynie badanie MR Ɣ KlasyÞkacja Milcha jest zaleĪna od poáoĪenia záamania ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ áokieü stabilny ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka ĺ áokieü niestabilny Wskazówki dotyczące opisu Ɣ Koniecznie trzeba wskazaü, czy doszáo do zajĊcia grzebienia bocznego bloczka Ɣ StopieĔ przemieszczenia i rotacji odáamu dalszego koĔca koĞci ramiennej Ɣ Záamanie Saltera-Harrisa typu (II wzglĊdem IV) WYBRANE PIŚMIENNICTWO 1. Leet AI et al: Medial condyle fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 22(1) :2-7, 2002 2. Nagi ON et al: Fractures of the medial humeral condyle in adults. Singapore Med J. 41(7):347-51, 2000 3. Papavasiliou V et al: Fractures of the medial condyle of the humerus in childhood. J Pediatr Orthop. 7(4):421-3, 1987 4. Bensahel H et al: Fractures of the medial condyle of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 6(4):430-3, 1986 5. Ghawabi MH: Fracture of the medial condyle of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 57(5):677-80, 1975 6. Kilfoyle RM: Fractures of the medial condyle and epicondyle of the elbow in children. Clin Orthop Relat Res. 41:43-50, 1965 , ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO Staw łokciowy: Patologia kości (Po lewej) Strzałkowa rekonstrukcja TK kości przez nadkłykieć przyśrodkowy ukazuje złamanie wieloodłamowe nadkłykcia przyśrodkowego u dorosłego. Należy zwrócić uwagę na tylno-przyśrodkowe odłamy powstałe w wyniku złamania nadkłykcia przyśrodkowego . (Po prawej) Rekonstrukramiennego cja TK kości w płaszczyźnie czołowej u tego samego pacjenta ujawnia tylno-przyśrodkowe odłamy powstałe w wyniku złamania nadkłykcia przyśrodkowego ramiennego . Złamanie obejmuje powierzchnię stawową przyśrodkowo , do grzebienia bocznego bloczka więc jest urazem typu I wg Milcha. (Po lewej) Obraz TK w płaszczyźnie osiowej u dorosłego ukazuje złamanie wieloodłamowe nadkłykcia przyśrodkowego. Należy zwrócić uwagę na położone tylno-przyśrodkowo odłamy powstałe w wyniku złamania nadkłykcia przy, jak rówśrodkowego ramiennego nież złamania wyrostka dziobiastego . (Po prawej) Sąsiadujący obraz TK w płaszczyźnie osiowej u tego samego pacjenta ujawnia odłamy tylno-przedniej części nadkłykcia przyśrodkowego ramiennego , jak również wyrostka . dziobiastego (Po lewej) Na przednio-tylnym zdjęciu RTG stawu łokciowego widać złamanie złożone końca dalszego kości ramiennej . Jedna składowa złamania biegnie pionowo stroną przyśrodkową nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej bez znaczącego przemieszczenia. Obecne jest również złamanie bez przemieszczenia głowy kości promienio. (Po prawej) Boczne zdjęcie wej RTG u tego samego pacjenta ukazuje , złożony skośny charakter złamania ponieważ biegnie ono od końca bliższego do dalszego i powierzchni tylnej do przedniej. 3 21
