Wniosek - Publiczne Przedszkole Nr 2 w Krapkowicach

Załącznik nr 2
do Zarządzenia Dyrektora nr 9/2017
z dnia 29.03.2017 r.
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 2
Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W KRAPKOWICACH
prowadzonego przez Gminę Krapkowice
na rok szkolny 2017/2018
Wypełniony wniosek w wersji papierowej należy złożyć w terminie 04.04.2017 – 14.04.2017 r.
u dyrektora przedszkola.
Data złożenia wniosku , wypełnia przedszkole:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy
TAK
zakreślić odpowiedź)
NIE
Nr orzeczenia
Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego
Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)
Dodatkowe informacje o dziecku
Deklarowane godziny pobytu dziecka w
przedszkolu
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców*
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji, jeśli zostaną wskazane inne przedszkola, w przypadku
nieprzyjęcia kandydata do przedszkola pierwszego wyboru, wniosek kandydata zostanie uwzględniony w rekrutacji do
kolejnego wybranego przez rodzica, przedszkola )
Lp.
Przedszkole
Adres przedszkola
1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru*
3. trzeciego wyboru*
*wpisać tylko przypadku gdy rodzic zdecyduje się na wskazanie innych przedszkoli
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Opiekun
prawny
Imię*
Nie udzieli
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu/ nr
mieszkania*
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Imię*
Rodzic
Opiekun
prawny
Nie udzieli
informacji
Nie żyje
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu/ nr
+mieszkania*
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
*oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do kontaktu z adresatem oraz przekazywania informacji związanych z procesem rekrutacji.
Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)
Kryteria podstawowe wynikające z art. 131, ust.2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe
( Dz. U z 2017 r. poz. 59)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wielodzietność rodziny
Niepełnosprawność kandydata
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego – ustalane przez gminę lub dyrektora
w uzgodnieniu z organem prowadzącym
Obydwoje rodziców/prawnych opiekunów kandydata pracuje, wykonuje pracę na podstawie umowy
cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność
1.
gospodarczą; kryterium stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko
2.
3.
Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego samego przedszkola lub szkoły, jeżeli przedszkole jest włączone
do zespołu szkolno-przedszkolnego
Lokalizacja przedszkola najbliżej miejsca zamieszkania kandydata
4.
Lokalizacja przedszkola najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców/opiekunów kandydata (pracy
wykonywanej na podstawie umowy z kodeksu pracy, umowy cywilnoprawnej, miejsca wykonywania
pozarolniczej działalności gospodarczej lub miejsca prowadzenia gospodarstwa rolnego)
5.
Rodzina kandydata objęta jest wsparciem ośrodka pomocy społecznej (z art. 7 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej Dz.U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.)
6.
Rodzina kandydata objęta jest nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny
1 * należy rozumieć , gdy:
a) rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony na umowę o pracę, prowadzi własną działalność gospodarczą lub uczy się w trybie
dziennym
b) rodzic/prawny opiekun nie pracuje zawodowo ale opiekuje się dzieckiem niepełnosprawnym
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
……………………………………….
podpis ojca lub opiekuna prawnego
Uwagi:
Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej, może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów
kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku.
W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie
kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
Zobowiązuję się w okresie 21.04.2017 – 28.04.2017 r. pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka
do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane.
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam
zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
Specyfikacja załączników do wniosku:
zgodę na wykreślenie
dziecka z
listy
……………………………………….
podpis ojca lub opiekuna prawnego
Kolejny
numer
załącznika
Rodzaj załącznika
Forma załącznika1
Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Do wniosku dołączono łącznie ......... załączników
…………………………..
pieczątka i podpis dyrektora przedszkola
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu
rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi
przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto
zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne
do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na
podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest
dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez
zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisem takim jest: ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz.59).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych
wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
danych
osobowych
zawartych
we wniosku w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2017/2018.
Administratorem danych jest dyrektor przedszkola pierwszego wyboru.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane
podaję dobrowolnie.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na
tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci
nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
……………………………………….
podpis ojca lub opiekuna prawnego
*** niepotrzebne skreślić
POUCZENIE:
1
Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona
za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
Wypełniony wniosek wraz
dyrektora przedszkola.
z załącznikami składa się w terminie 04.04.2017 – 14.04.2017 r. do
Do wniosku dołącza się odpowiednio:
1. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata określonych w paragrafie 5, punkt 2
Regulaminu Rekrutacji, kryteriów:
a. oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
b. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność,
orzeczenie
o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. poz. 721, z późn. zm.),
c. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
d. dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2016 r.
poz. 575,1583 i 1860);
2. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, odpowiednio:
a. oświadczenie o zatrudnieniu rodziców;
b. inne oświadczenia potwierdzające spełnienie ww. wymagań o ile nie wynikają one
z zapisów we wniosku.
3. Dokumenty, o których mowa w 1 pkt lit. b-d, punkt, składa się w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a §1 Kpa odpisu
lub wyciągu z dokumentu, a także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez
rodzica kandydata.
4. Oświadczenia, o których mowa w 1 pkt lit.a. i pkt 2 lit. a, b składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań”.
5. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może żądać od rodziców/ opiekunów dokumentów
potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach. Przewodniczący wskazuje termin
dostarczenia żądanych potwierdzeń.
6. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może zwrócić się do wójta /burmistrza/ prezydenta miasta
właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie okoliczności
przedstawionych w oświadczeniach rodzica/opiekuna. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu
dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z
dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
7. Odmowa przedłożenia dokumentów, o które zwrócił się Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej jest
równoznaczna z rezygnacją z udziału w rekrutacji, natomiast odmowa dostarczenia innych
dokumentów pozbawia możliwości korzystania z pierwszeństwa przyjęcia określonego
w kryteriach naboru.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
……………………………………….
Podpis ojca lub opiekuna prawnego