astma - E

advertisement
FARMAKOTERAPIA
ASTMY OSKRZELOWEJ
W CIĄŻY
Dr n. farm. Jacek Sapa
KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM
ASTMA → przebieg w ciąży
BEZ ZMIAN
1/3
POPRAWA
1/3
POGORSZENIE
1/3
najczęściej między 24-36 tyg. ciąży
CZYNNIKI POWODUJĄCE
POPRAWĘ
 ↑ wentylacji minutowej (o ok. 40%) - ↑ progesteronu
uwrażliwiającego ośrodek oddechowy na CO2
 ↓ oporu płucnego i ↑ podatności płuc
 ↓ objętości zalegającej i ↑ objętości oddechowej
 ↑ syntezy hormonu natriuretycznego i prostaglandyny E
 ↑ odpowiedzi β-adrenergicznej – wskutek wzrostu
progesteronu i kortyzolu
CZYNNIKI POWODUJĄCE
POGORSZENIE
 ↓ czynnościowej pojemności zalegającej
 ↑ stężenia prostaglandyny F2α
 ↑ oporności płucnej na działanie kortyzolu na
skutek konkurencyjnego wiązania receptorów
kortykosteroidowych przez progesteron
 większa skłonność do refluksu żołądkowego
KAŻDE ZAOSTRZENIE ASTMY
W CIĄŻY
GROZI RYZYKIEM
NIEDOTLENIENIA PŁODU !!!
FIZJOLOGICZNA ALKALOZA ODDECHOWA
NASILAJĄCA SIĘ W CZASIE SKURCZU OSKRZELI
↓
UPOŚLEDZENIE PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ MACICĘ
↓
HIPOKSEMIA PŁODU
CELE POSTĘPOWANIA
TERAPEUTYCZNEGO
• zapewnienie optymalnego stanu zdrowia matki
• zapobieganie zaostrzeniom astmy
• leczenie objawów choroby
• uzyskanie optymalnego stanu czynności
wentylacyjnej płuc płodu
• zapobieganie niedotlenieniu płodu
EDUKACJA FARMAKOLOGICZNA
PACJENTKI CIĘŻARNEJ
LECZENIE
STOPNIOWANE
STOSOWANIE LEKÓW
SPRAWDZONYCH
PODCZAS WIELOLETNIEGO
ZAŻYWANIA
NAJMNIEJSZE DAWKI
LEKÓW KONTROLUJĄCYCH
CHOROBĘ
LEKI WZIEWNE
LEKI DOUSTNE
I DOŻYLNE
mała ekspozycja
płodu
na ich działanie
mogą osiągać
niebezpieczne
stężenie we krwi
płodu
BEZPIECZNE
NALEŻY STOSOWAĆ
OSTROŻNIE
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY
STOPIEŃ I - sporadyczna
OBJAWY
2 x w tyg. → objawy nocne
2 x w miesiącu → krótkotrwałe
zaostrzenia
FEV1/PEF
80 %
prawidłowe
między napadami
β 2 – mimetyk
wziewny
doraźnie !
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY
STOPIEŃ II - przewlekła łagodna
OBJAWY
GKS wziewny
2 x w tyg. → nie codziennie
objawy nocne > 2 x w mies.
lub
w małej dawce
FEV1/PEF
lek antyleukotrienowy
+/- kromon
80 %
lub
20-30 %
teofilina
o kontrolowanym uwalnianiu
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY
STOPIEŃ III - przewlekła umiarkowana
GKS wziewny
OBJAWY
codzienne objawy nocne
>1 x w tyg. → zaostrzenia
ograniczające aktywność
życiową
w małej dawce
+
długodziałający β 2-mimetyk
wziewny
lub
GKS wziewny
FEV1/PEF
> 60 % < 80%
> 30 %
w średniej dawce
+/długodziałający β 2-mimetyk
lub
GKS wziewny
w małej dawce
+ teofilina lub lek
STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY
STOPIEŃ IV - przewlekła ciężka
OBJAWY
GKS wziewny
stałe objawy
częste objawy nocne
i nagłe zaostrzenia
ograniczenie aktywności
życiowej
+
długodziałający β 2-mimetyk
FEV1/PEF
< 60 %
> 30 %
w dużej dawce
wziewny
lub
GKS doustnie
lub
GKS wziewny
w dużej dawce
+ teofilina
GLIKOKORTYKOSTEROIDY WZIEWNE
• najskuteczniej opanowują stan zapalny oskrzeli
• trwale zmniejszają nasilenie objawów astmy
i nadreaktywności oskrzeli
• ↓ częstość napadów duszności w ciąży
• ↓ częstość zaostrzeń, częstość hospitalizacji
i śmiertelności z powodu astmy
• nie obserwuje się wzrostu częstości powikłań
okołoporodowych podczas ich stosowania
KORTYKOTERAPIA WZIEWNA → najbardziej
preferowana i bezpieczna
dwupropionian beklometazonu (Beclocort, Becotide)
KORTYKOTERAPIA SYSTEMOWA
↓
stosowanie preparatów o utrudnionej
penetracji przez łożysko - prednizon, prednizolon, metyloprednizolon
lub
szybko inaktywowanych przez enzymy
łożyskowe – hydrokortyzon
preferowany metyloprednizolon – duże powinowactwo do tkanki
płucnej
Randomizowane, kontrolowane badania kliniczne
trwające nawet do 12 lat zaprzeczają możliwości
występowania niepożądanych odległych
następstw kortykoterapii u dzieci, których matki
otrzymywały kortykosteroidy w czasie ciąży.
Nie do końca natomiast poznano wpływ takiego
leczenia na wzrost dzieci i przebieg pokwitania.
β 2 – adrenomimetyki
• działanie rozszerzające oskrzela → poprawa
parametrów wentylacyjnych i jakości życia
dzieci z astmą
• zwiększają wydzielanie śluzu – poprawiają
klirens śluzowo-rzęskowy
• pobudzają wydzielanie surfaktantu
• zmniejszają przepuszczalność śródbłonka naczyń
• ograniczają napływ komórek zapalnych
• hamują uwalnianie mediatorów z komórek tucznych,
eozynofilów, makrofagów, limfocytów T, neutrofilów
β 2 – adrenomimetyki objawy
niepożądane
• tachykardia
• drżenia mięśni
• bóle głowy
• hipokaliemia, hiperglikemia
• ↓ ciśnienia parcjalnego tlenu
• wydłużenie QT
β 2 – adrenomimetyki
krótko działające :
długo działające :
salbutamol
fenoterol
terbutalina
szybko
wolno
formoterol salmeterol
nie obserwowano
ryzyka przedwczesnego
porodu oraz zaburzeń
rozwojowych płodu
nie obserwowano
wad wrodzonych
u narodzonych
dzieci
sporadycznie → zaburzenia
rytmu serca u dziecka !!
NAJWIĘKSZA LICZBA PROWADZONYCH OBSERWACJI
DLA TERBUTALINY → preferowana
β 2-adrenomimetyki w wysokich dawkach
i po przedawkowaniu :
• upośledzenie ukrwienie macicy
• tachykardia
• drżenia mięśniowe
• hipoglikemia
u płodu
podane dożylnie → powikłania sercowo-krążeniowe
i hipokaliemia u matki
LEKI ANTYCHOLINERGICZNE - ipratropium
w zaostrzeniach astmy jako lek uzupełniający
działanie β 2-adrenomimetyków
pojedyncze dane opisujące efekty niepożądane
↓
↑częstotliwości pracy serca
i zaburzenia oddychania u płodu
LEKI ANTYLEUKOTRIENOWE
zafirlukast, montelukast
KROMONY
kromoglikan disodowy,
nedokromil sodu
nie są przeciwwskazane,
jeżeli były skuteczne
w leczeniu przed ciążą
METYLOKSANTYNY
teofilina, aminofilina
nie są lekami preferowanymi w ciąży !
nie powinny być stosowane w zaostrzeniach
astmy, gdyż mogą mieć niekorzystny
wpływ na przebieg ciąży i rozwój płodu !
pojedyncze przypadki po teofilinie stosowanej w 1 trym.
↓
hipoplazja lewej komory serca, zaburzenia rozwoju kośćca
u noworodków
↑częstość żółtaczki u noworodków oraz stanów przedrzucawkowych
u matek
JEŻELI ZACHODZI KONIECZNOŚĆ
ZASTOSOWNIA TEOFILINY należy pamiętać
• o monitorowaniu jej stężenia w krwi matki
(dopuszczalne 12 mcg/ml),
wyższe → tachykardia i drżenia mięśniowe u płodu
• o zmienionej farmakokinetyce teofiliny w ciąży
niska albuminemia do 3 trym. → możliwość ↑ dawki
3 trym. (↓ klirensu teofiliny o 25%) → ↓ dawka
• o hamowaniu fosfodiesterazy →
zaburzenia kurczliwości macicy
i wydłużenie porodu
ANTYBIOTYKI – należy stosować
w przypadku zakażeń bakteryjnych
w obrębie dróg oddechowych
penicyliny
z wyłączeniem preparatów
zawierających inhibitory β -laktamaz
cefalosporyny
makrolidy
(z wyjątkiem erytromycyny) –
ryzyko żółtaczki cholestatycznej
ZMIANA FARMAKOKINETYKI ANTYBIOTYKÓW W CIĄŻY
• ↑ objętości krwi krążącej
• ↑ filtracji kłębuszkowej
• ↑ metabolizmu leków w wątrobie
• niska albuminemia powodująca
osłabienie wiązania leków i ↑ ich
wydalania
↓ STĘŻENIA ANTYBIOTYKÓW W OSOCZU W CIĄŻY
MUKOLITYKI
↓
nie udowodniono szkodliwego wpływu na płód
nie należy stosować preparatów z jodem !
↓
zaburzenie czynności tarczycy u płodu
IMMUNOTERAPIA
ryzyko wstrząsu anafilaktycznego – nie należy
rozpoczynać odczulania w czasie ciąży
KATEGORIE BEZPIECZEŃSTAWA
LEKÓW P/ASTMATYCZNYCH
B
C
budezonid
fenoterol
fenoterol + ipratropium
ipratropium
kromoglikan sodu
montelukast
nedokromil
terbutalina
zafirlukast
beklometazon
flutikazon
formoterol
salbutamol
salmeterol
teofilina
tiotropium
triamcynolon
zileuton
LECZENIE ASTMY W CZASIE PORODU
 należy kontynuować dotychczasowe leczenie przewlekłe
(wziewny beklometazon, kromoglikan i/lub teofilina)
 w razie potrzeby można stosować β 2-mimetyk wziewny
(Salbutamol, Berotec, Berodual) i kortykosteroid dożylny
(metyloprednizolon - Solumedrol)
 zaleca się stałe monitorowanie parametrów oddechowych
oraz stanu płodu
 należy stosować tlenoterapię i właściwe nawodnienie
pacjentki
 u pacjentki stosującej kortykoterapię doustną w ciągu 4
tygodni poprzedzających poród należy stosować
hydrokortyzon dożylnie
(100 mg co 8 godz. do 24 godz. po porodzie)
PRAWIDŁOWA EDUKACJA PACJENTEK W CIĄŻY Z ASTMA
• zachowanie ostrożności przy
stosowaniu leków – edukacja lekowa
• źle kontrolowana astma –
zaburzenia
rozwoju płodu, umieralność okołoporodowa,
wcześniactwo
• prawidłowa terapia – prawidłowy
przebieg ciąży i porodu → zdrowe dziecko
Download