astma - E
advertisement
FARMAKOTERAPIA ASTMY OSKRZELOWEJ W CIĄŻY Dr n. farm. Jacek Sapa KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM ASTMA → przebieg w ciąży BEZ ZMIAN 1/3 POPRAWA 1/3 POGORSZENIE 1/3 najczęściej między 24-36 tyg. ciąży CZYNNIKI POWODUJĄCE POPRAWĘ ↑ wentylacji minutowej (o ok. 40%) - ↑ progesteronu uwrażliwiającego ośrodek oddechowy na CO2 ↓ oporu płucnego i ↑ podatności płuc ↓ objętości zalegającej i ↑ objętości oddechowej ↑ syntezy hormonu natriuretycznego i prostaglandyny E ↑ odpowiedzi β-adrenergicznej – wskutek wzrostu progesteronu i kortyzolu CZYNNIKI POWODUJĄCE POGORSZENIE ↓ czynnościowej pojemności zalegającej ↑ stężenia prostaglandyny F2α ↑ oporności płucnej na działanie kortyzolu na skutek konkurencyjnego wiązania receptorów kortykosteroidowych przez progesteron większa skłonność do refluksu żołądkowego KAŻDE ZAOSTRZENIE ASTMY W CIĄŻY GROZI RYZYKIEM NIEDOTLENIENIA PŁODU !!! FIZJOLOGICZNA ALKALOZA ODDECHOWA NASILAJĄCA SIĘ W CZASIE SKURCZU OSKRZELI ↓ UPOŚLEDZENIE PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ MACICĘ ↓ HIPOKSEMIA PŁODU CELE POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO • zapewnienie optymalnego stanu zdrowia matki • zapobieganie zaostrzeniom astmy • leczenie objawów choroby • uzyskanie optymalnego stanu czynności wentylacyjnej płuc płodu • zapobieganie niedotlenieniu płodu EDUKACJA FARMAKOLOGICZNA PACJENTKI CIĘŻARNEJ LECZENIE STOPNIOWANE STOSOWANIE LEKÓW SPRAWDZONYCH PODCZAS WIELOLETNIEGO ZAŻYWANIA NAJMNIEJSZE DAWKI LEKÓW KONTROLUJĄCYCH CHOROBĘ LEKI WZIEWNE LEKI DOUSTNE I DOŻYLNE mała ekspozycja płodu na ich działanie mogą osiągać niebezpieczne stężenie we krwi płodu BEZPIECZNE NALEŻY STOSOWAĆ OSTROŻNIE STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ I - sporadyczna OBJAWY 2 x w tyg. → objawy nocne 2 x w miesiącu → krótkotrwałe zaostrzenia FEV1/PEF 80 % prawidłowe między napadami β 2 – mimetyk wziewny doraźnie ! STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ II - przewlekła łagodna OBJAWY GKS wziewny 2 x w tyg. → nie codziennie objawy nocne > 2 x w mies. lub w małej dawce FEV1/PEF lek antyleukotrienowy +/- kromon 80 % lub 20-30 % teofilina o kontrolowanym uwalnianiu STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ III - przewlekła umiarkowana GKS wziewny OBJAWY codzienne objawy nocne >1 x w tyg. → zaostrzenia ograniczające aktywność życiową w małej dawce + długodziałający β 2-mimetyk wziewny lub GKS wziewny FEV1/PEF > 60 % < 80% > 30 % w średniej dawce +/długodziałający β 2-mimetyk lub GKS wziewny w małej dawce + teofilina lub lek STOPNIOWANE LECZENIE ASTMY W CIĄŻY STOPIEŃ IV - przewlekła ciężka OBJAWY GKS wziewny stałe objawy częste objawy nocne i nagłe zaostrzenia ograniczenie aktywności życiowej + długodziałający β 2-mimetyk FEV1/PEF < 60 % > 30 % w dużej dawce wziewny lub GKS doustnie lub GKS wziewny w dużej dawce + teofilina GLIKOKORTYKOSTEROIDY WZIEWNE • najskuteczniej opanowują stan zapalny oskrzeli • trwale zmniejszają nasilenie objawów astmy i nadreaktywności oskrzeli • ↓ częstość napadów duszności w ciąży • ↓ częstość zaostrzeń, częstość hospitalizacji i śmiertelności z powodu astmy • nie obserwuje się wzrostu częstości powikłań okołoporodowych podczas ich stosowania KORTYKOTERAPIA WZIEWNA → najbardziej preferowana i bezpieczna dwupropionian beklometazonu (Beclocort, Becotide) KORTYKOTERAPIA SYSTEMOWA ↓ stosowanie preparatów o utrudnionej penetracji przez łożysko - prednizon, prednizolon, metyloprednizolon lub szybko inaktywowanych przez enzymy łożyskowe – hydrokortyzon preferowany metyloprednizolon – duże powinowactwo do tkanki płucnej Randomizowane, kontrolowane badania kliniczne trwające nawet do 12 lat zaprzeczają możliwości występowania niepożądanych odległych następstw kortykoterapii u dzieci, których matki otrzymywały kortykosteroidy w czasie ciąży. Nie do końca natomiast poznano wpływ takiego leczenia na wzrost dzieci i przebieg pokwitania. β 2 – adrenomimetyki • działanie rozszerzające oskrzela → poprawa parametrów wentylacyjnych i jakości życia dzieci z astmą • zwiększają wydzielanie śluzu – poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy • pobudzają wydzielanie surfaktantu • zmniejszają przepuszczalność śródbłonka naczyń • ograniczają napływ komórek zapalnych • hamują uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, eozynofilów, makrofagów, limfocytów T, neutrofilów β 2 – adrenomimetyki objawy niepożądane • tachykardia • drżenia mięśni • bóle głowy • hipokaliemia, hiperglikemia • ↓ ciśnienia parcjalnego tlenu • wydłużenie QT β 2 – adrenomimetyki krótko działające : długo działające : salbutamol fenoterol terbutalina szybko wolno formoterol salmeterol nie obserwowano ryzyka przedwczesnego porodu oraz zaburzeń rozwojowych płodu nie obserwowano wad wrodzonych u narodzonych dzieci sporadycznie → zaburzenia rytmu serca u dziecka !! NAJWIĘKSZA LICZBA PROWADZONYCH OBSERWACJI DLA TERBUTALINY → preferowana β 2-adrenomimetyki w wysokich dawkach i po przedawkowaniu : • upośledzenie ukrwienie macicy • tachykardia • drżenia mięśniowe • hipoglikemia u płodu podane dożylnie → powikłania sercowo-krążeniowe i hipokaliemia u matki LEKI ANTYCHOLINERGICZNE - ipratropium w zaostrzeniach astmy jako lek uzupełniający działanie β 2-adrenomimetyków pojedyncze dane opisujące efekty niepożądane ↓ ↑częstotliwości pracy serca i zaburzenia oddychania u płodu LEKI ANTYLEUKOTRIENOWE zafirlukast, montelukast KROMONY kromoglikan disodowy, nedokromil sodu nie są przeciwwskazane, jeżeli były skuteczne w leczeniu przed ciążą METYLOKSANTYNY teofilina, aminofilina nie są lekami preferowanymi w ciąży ! nie powinny być stosowane w zaostrzeniach astmy, gdyż mogą mieć niekorzystny wpływ na przebieg ciąży i rozwój płodu ! pojedyncze przypadki po teofilinie stosowanej w 1 trym. ↓ hipoplazja lewej komory serca, zaburzenia rozwoju kośćca u noworodków ↑częstość żółtaczki u noworodków oraz stanów przedrzucawkowych u matek JEŻELI ZACHODZI KONIECZNOŚĆ ZASTOSOWNIA TEOFILINY należy pamiętać • o monitorowaniu jej stężenia w krwi matki (dopuszczalne 12 mcg/ml), wyższe → tachykardia i drżenia mięśniowe u płodu • o zmienionej farmakokinetyce teofiliny w ciąży niska albuminemia do 3 trym. → możliwość ↑ dawki 3 trym. (↓ klirensu teofiliny o 25%) → ↓ dawka • o hamowaniu fosfodiesterazy → zaburzenia kurczliwości macicy i wydłużenie porodu ANTYBIOTYKI – należy stosować w przypadku zakażeń bakteryjnych w obrębie dróg oddechowych penicyliny z wyłączeniem preparatów zawierających inhibitory β -laktamaz cefalosporyny makrolidy (z wyjątkiem erytromycyny) – ryzyko żółtaczki cholestatycznej ZMIANA FARMAKOKINETYKI ANTYBIOTYKÓW W CIĄŻY • ↑ objętości krwi krążącej • ↑ filtracji kłębuszkowej • ↑ metabolizmu leków w wątrobie • niska albuminemia powodująca osłabienie wiązania leków i ↑ ich wydalania ↓ STĘŻENIA ANTYBIOTYKÓW W OSOCZU W CIĄŻY MUKOLITYKI ↓ nie udowodniono szkodliwego wpływu na płód nie należy stosować preparatów z jodem ! ↓ zaburzenie czynności tarczycy u płodu IMMUNOTERAPIA ryzyko wstrząsu anafilaktycznego – nie należy rozpoczynać odczulania w czasie ciąży KATEGORIE BEZPIECZEŃSTAWA LEKÓW P/ASTMATYCZNYCH B C budezonid fenoterol fenoterol + ipratropium ipratropium kromoglikan sodu montelukast nedokromil terbutalina zafirlukast beklometazon flutikazon formoterol salbutamol salmeterol teofilina tiotropium triamcynolon zileuton LECZENIE ASTMY W CZASIE PORODU należy kontynuować dotychczasowe leczenie przewlekłe (wziewny beklometazon, kromoglikan i/lub teofilina) w razie potrzeby można stosować β 2-mimetyk wziewny (Salbutamol, Berotec, Berodual) i kortykosteroid dożylny (metyloprednizolon - Solumedrol) zaleca się stałe monitorowanie parametrów oddechowych oraz stanu płodu należy stosować tlenoterapię i właściwe nawodnienie pacjentki u pacjentki stosującej kortykoterapię doustną w ciągu 4 tygodni poprzedzających poród należy stosować hydrokortyzon dożylnie (100 mg co 8 godz. do 24 godz. po porodzie) PRAWIDŁOWA EDUKACJA PACJENTEK W CIĄŻY Z ASTMA • zachowanie ostrożności przy stosowaniu leków – edukacja lekowa • źle kontrolowana astma – zaburzenia rozwoju płodu, umieralność okołoporodowa, wcześniactwo • prawidłowa terapia – prawidłowy przebieg ciąży i porodu → zdrowe dziecko
