Schorzenia gruczołu piersiowego

Schorzenia gruczołu piersiowego
Dr n.med.Anna Borowiecka Elwertowska
Rak piersi jest najczęściej
występującym nowotworem
u kobiet
Prawdopodobieństwo wystąpienia raka u
kobiet USA 2001-2003
• Ogółem
1/3
• Rak sutka
1/8
• Rak płuc
1/16
• Rak jelita grubego
1/19
• Rak trzonu macicy
1/40
• Chłoniak
1/55
• Rak jajnika / szyjka macicy
1/69 1/135
• Czerniak
1/73
• Rak trzustki
1/79
• Rak pęcherza moczowego
1/87
Rak sutka czynniki ryzyka
• Czynniki ryzyka
ryzyko względne
• I ciąża po 30 r.ż.
1,48
• Wysoka wartość BMI (>29)
1,48
• Wyższe wykształcenie
1,36
• Nadużywanie alkoholu
1,16
• Późna menopauza
1,14
• Stosowanie HTZ ponad 5 lat
1,12
Rak sutka czynniki ryzyka
• Czynnik
Zapadalność na 1000
• Bez HTZ
45
• 5 lat HTZ
47
• 10 lat HTZ
51
• 15 lat HTZ
57
• 2 drinki/dobę
72
• <4 godz wysiłku fiz./tydzień
72
• Menopauza + 10 lat
58
• Masa ciała + 20 kg
90
Rak sutka czynniki ryzyka
• Mutacja BRCA1 lub BRCA2 10,0-32,0
• Obciążony wywiad medyczny (nieznana mutacja)
1 krewny I stopnia
1,5-2,0
2 krewnych I stopnia
3,0
>2 krewnych I stopnia
4,0
1 krewny II stopnia
1,2
Radioterapia klatki piersiowej przed 30r.ż. 7,0-17,0
Które kobiety chorują na raka sutka
• 70% skończyło 50 r.ż. Najwyższa zachorowalność
61 lat
• W dużych miastach ryzyko 2x> niż na wsi
• Częściej chorują kobiety wykształcone
• Kobiety z nadwagą
• Kobiety które nie rodziły
• I poród po 26 r.ż.
• Rak piersi w wywiadzie
Szansa wyleczenia raka piersi
• 1975
- 32%
• 1985
-33%
• 1995
-49%
• 2000
-50%
• 2008
-60%
Pięcioletnie przeżycie w 2000 roku
USA – 79%, Szwajcaria 77%, Finlandia 73%, Włochy
73%, Francja 73%, Hiszpania 63%, Europa Zachodnia
ogółem 67%, Warszawa 67%
10-letnie przeżycie
• Rozpoznanie w badaniach przesiewowych 84%
• Rak objawowy
76%
• Redukcja ryzyka zgonu po horm-terapii
13%
• Redukcja ryzyka zgonu po chemioterapii
23%
W zależności od wielkości guzka
• <1cm
88%
•
1,1-2,0cm
83%
• 2,1-3,0cm
73%
• 3,1-4,0cm
63%
• >4cm
53%
Rak piersi w Polsce
• 1989 – zachorowalność - 10 000
- zgony
- 5000
• 2009 – zachorowalność
–zgony
- 16 000
- 5000
Klasyfikacja raka sutka - TNM
•
TX
guz nie został oceniony
•
TO
brak guza pierwotnego
•
Tis (DCIS)/(LCIS)/Paget rak in situ lub rak Pageta
•
T1
guz <2cm
•
T1mic
obecność mikroinwazji < 0,1 cm
•
T1b
guz
> 0,5< 1 cm
•
T1c
guz
1-2 cm
•
T2
guz
2-5 cm
•
T3
guz
> 5 cm
•
T4a
guz naciekający klatkę piersiową
•
T4b
obrzęk, naciek, owrzodzenie skóry
•
T4c
współistnienie T4a i T4b
•
T4d
rak zapalny piersi
Klasyfikacja raka sutka TNM
•
Nx
węzły chłonne nie są oceniane
•
N0
węzły bez przerzutów
•
N1
zajęte węzły chłonne pachowe - ruchome
•
N2
pakiety węzłów chłonnych – lub przerzuty w w.piersiowych wewnętrznych
•
N3
przerzuty w węzłach chłonnych pachy i piersiowych wewnętrznych
i/lub nad- i podobojczykowych po stronie guza
•
Mx
nie oceniono przerzutów odległych
•
M0
nie ma przerzutów odległych
•
M1
są przerzuty odległe
Stopnie zaawansowania
kliniczne raka piersi
• Stopień
T guz
• O
•
•
N węzły
W przerzuty
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
IIA
T0-1/ T2
N1/ N0
M0
• IIB
T2/N3
N1/No
M0
• IIIA
T0-2/T3
N2/N1-2
M0
• IIIB
T4
N0-2
M0
• IIIC
każde T
N3
M0
• IV
każde T
każde N
M1
Fizyczne zasady powstawania obrazu:
!
graficzne przedstawienie w skali szarości różnic
natężenia sygnału
Mrtg - przenikliwość i pochłanianie promieniowania X
Musg - przenikliwość i odbicie wiązki ultradźwiękowej
Mrm - emisja energii wzbudzonych atomów wodoru
Msc - emisja promieniowania gamma przez gromadzony
w tkankach (guzie ) znacznik
Metody podstawowe:
Mrtg
Musg
Weryfikacja:
BACC/Musg
BG/Mrtg
BS/Mrtg- jako przygotowanie do
otwartej biopsji chirurgicznej
(znaczniki metalowe)
BG/Mrm
Metody Uzupełniające:
Mrm
Msc
Mrtg / Musg / Mrm: zmiany guzkowe
Morfologia
- kształt, wielkość, ilość, granice,
Mrtg
- wysycenie, ew. efekt halo, zaburzenia architektoniki,
mikrozwapnienia
Musg
- echostruktura, wzmocnienie lub osłabieniem fali
akustycznej, cienie akustyczne
Mrm
- rozkład sygnału w obrębie zmiany po podaniu
Gd-DTPA, krzywe wzmocnienia sygnału po
podaniu kontrastu
Objawy guza sutka w mammografii:
- nieprawidłowe zagęszczenie
- mikrozwapnienia
- nieprawidłowy rysunek zrębu (zaburzenie architektoniki)
- nieregularne, umiejscowione pogrubienie skóry
- nieregularne, umiejscowione pogrubienie przewodu
mlekowego
- wciągnięcie brodawki sutkowej
- poszerzenie naczyń żylnych na ograniczonej przestrzeni
Mikrozwapnienia są radiologicznie ważnym kryterium
diagnostycznym. Ich obecność nie jest jednak konieczna do do
mammograficznego rozpoznania raka sutka. Stosując radiologiczne
techniki powiększające, można określić morfologie mikrozwapnień tj.:
- kształt
- liczbę
- wysycenie
- wielkość
- układ przestrzenny
czyli ocenić, czy mają raczej „charakter” złośliwy czy łagodny.
Czasami pojawiają się wątpliwości.
Objawy zmiany ogniskowej (guzkowej)
w sonomammografii:
- obszar nieprawidłowych odbić litych, płynowych
lub mieszanych w obrębie tkanki gruczołowej, przewodów
mlekowych lub podścieliska.
Największą zaletą mammografii jest fakt, że jest
wystandaryzwana:
- projekcje osiowa i skośna
- dodatkowe (zdj. celowane, powiększone) w zależności od potrzeb
- system kontroli jakości: mammograf (lampa), ciemnia (mycie
oraz czas wymiany odczynników), błon (czułość, kontrast i rozdzielczość)
- spełnia wymagania powtarzalności testów statystycznych (np.: Studenta),
co stało się podstawą do zastosowania jej w badaniach przesiewowych
Największą wadą sonomammografii jest fakt, że jest wysoce
zależna od umiejętności badającego oraz klasy aparatury
ultrasonograficznej.
Mammografia Rezonansu Magnetycznego Mrm
- cewka nadawczo-odbiorcza
- pozycja leżąca na brzuchu
- sekwencja SE, obrazy T1,T2 i PD zależne
czas sekwencji dla obrazów T1 zależnych
- 4,5 min
czas sekwencji dla obrazów T2 i PD zależnych
- 7,5 min
- szybkie sekwencje gradientowe
czas sekwencji dla obrazów T1 ważonych
FASH 2D
- sekundy
- 1 min 7 sek
- kontrast paramagnetyczny, Gd-DTPA (0,1-0,2 ml/kg/mc)
Typy budowy sutka (klasyfikacja Wolfe'go) oraz związane z tym
ryzyko zachorowania na raka sutka (Radiology-1976):
N1 - sutek tłuszczowy, ze skąpą tkanką gruczołowo-włóknistą
o niskiej gęstości
P1 - sutek tłuszczowo-gruczołowy; przeważa tkanka tłuszczowa,
tkanka gruczołowo-włóknista zajmuje obszar nie większy
niż jeden kwadrant, < 25% obj. sutka
P2 - sutek gruczołowo-tłuszczowy, tkanka gruczołowo-włóknista
o drobnoguzkowym utkaniu na obszarze przekraczającym
jeden kwadrant, > 25% obj. sutka
DY - sutek gęsty ; typ powiązany jest z podwyższonym ryzykiem
fałszywie ujemnego wyniku mammografii, >50% obj. sutka
81% raków w grupie P2 i DY
Poszczególne typy budowy zależą głównie od predyspozycji
genetycznych, a w mniejszym stopniu od wieku, np.: sutki DY
nigdy nie stają się sutkami N1.
W 2003 w piątej edycji zaleceń i klasyfikacji BI-RADS
American College of Radiology (ACR) pojawiły się
zalecenia i wytyczne stosowania klasyfikacji BI-RADS
w sonomammografii i mammografii rezonansu
magnetycznego. Kilka lat doświadczeń w stosowaniu tej
klasyfikacji w badaniach mammograficznych
potwierdziło dużą jej przydatność w opisach badań, ich
standaryzacji i większej diagnostycznej przydatności.
W1992 roku American College of Radiology opracował
pierwszą wersję klasyfikacji Breast Imaginq Reportinq
and Data Systesm (BI-RADS) w celu standaryzacji i
unifikacji opisów badań mammograficznych, oceny
ryzyka złośliwości zmian w mammografii, zleceń co do
dalszych badań diagnostycznych i kontrolnych oraz
gromadzenia jednolitych standaryzowanych baz danych
do dalszego wykorzystania. Kolejne wersje tej
klasyfikacji były publikowane w roku 1993, 1995, 1998 i
w 2003 roku.
BI-RADS (utkanie sutków)
KATEGORIA 1 - utkanie tłuszczowe
KATEGORIA 2 - utkanie tłuszczowo-gruczołowe
KATEGORIA 3 - utkanie gruczołowo-tłuszczowe
KATEGORIA 4 – utkanie gruczołowe
wg. ACR
BI-RADS
KATEGORIA O - DODATKOWE BADANIA OBRAZOWE SĄ
ZALECANE
KATEGORIA 1 - MAMMOGRAFIA PRAWIDŁOWA
KATEGORIA 2 - ZMIANY ŁAGODNE
KATEGORIA 3 - ZMIANY PRAWDOPODOBNIE ŁAGODNE
KATEGORIA 4 - ZMIANY POŚREDNIE, PODEJRZANE:
4A ZMIANY WYMAGAJĄCE BIOPSJI, ALE O MAŁYM
PRAWODPODOBIEŃSTWIE ROZWOJU RAKA W
CIĄGU 6 M-CY
4B ZMIANY O POŚREDNIM PRAWODOPODOBIEŃSTWIE
ROZWOJU RAKA
4C ZMIANY O WYSOKIM PRAWDOPODOBIEŃSTWIE
ROZWOJU RAKA
KATEGORIA 5 - DUŻE PODEJRZENIE ZMIANY ZŁOŚLIWEJ
KATEGORIA 6 - ZMIANY ZŁOŚLIWE POTWIERDZONE BIOPSJĄ
wg. ACR
BI-RADS - usg
BI-RADS
Opis badania
Ryzyko złośliwości
Zalecane dalsze postępowanie
1
obraz usg prawidłowy
0
okresowe badania kontrolne Mrtg
lub Musg
2
zmiana łagodna
0
okresowe badania kontrolne Mrtg
lub Musg
3
prawdopodobnie łagodna
zmiana
≤2
badanie kontrolne i/lub biopsja
4
zmian podejrzana
> 2 i < 90
biopsja, dodatkowe badanie kontrolne
5
zmiana złośliwa
>90
6
zmiana złośliwa,
potwierdzona biopsją
100
biopsja
oczekiwanie na leczenie chemio,
radioterapią lub chirurgiczne, badanie
kontrolne w trakcje chemio lub
radioterapii
Czułość
Swoistość
Badanie
kliniczne
58%
76%
Mrtg
86%
32%
Musg
75%
80%
Mrm
93%
65%
U. Fischer, Radiology 1999.213;881-888 (463 pacjentki; 143 zm.łag. + 405 zm.złośl.)
Mammografia –skuteczność diagnostyczna badań
przesiewowych
• USA – 42 760 pacjentów – czułość 70%, specyficzność – 92%,
skuteczność diagnostyczna – 78%
• Europa – randomizowane badanie Norwegia
23 939
pacjentek czułość 77,4%, specyficzność – 96,5% (cyfrowa
mammografia)
• MRI (6 badań – Kanada, Niemcy, Holandia, UK, USA Włochy)
średnia czułość 87,5%, specyficzność 92,8%
• Ultrasonografia nie nadaje się do badań przesiewowych
Utkanie
tłuszczowowłókniste.
Optymalne
utkanie do
badania Mrtg.
Obfite utkanie
gruczołowowłókniste.
Ograniczona wartość
diagnostyczna Mrtg.
Ultrasonografia
• Średnia wielkość wykrywanych zmian 9-11mm
• Spadek wykrywalności zmian przy dużych piersiach >5cm grubości,
gęstość tkanki gruczołowej bez większego znaczenia
• Wiarygodność diagnostyczna: IDC-czułość 96% (MG -84%), ILC –
88%/52%, DCIS 50%
• Przy gęstych piersiach u kobiet <50 r.ż. czułość US w wykrywaniu raka
79% (MG-50%)
• W grupie wysokiego ryzyka US wykrywa 2-3X więcej zmian niż MG
• Łączne stosowanie obu metod pozwala na wykrycie >90% zmian ( przy
wyczuwalnych guzkach 97%)
Badania sutków dysplastycznych brak wyczuwalnych
guzków, widoczne w mammografii zagęszczenia
• Mammografia BIRADS 1 i 2 – 2,5%
• USG – BIRADS 1 i 2 – 76,8%
• BIRADS 3/4a–MG- 92,9%, US 25,9%
• ( w grupie 4a redukcja 44,4/3,9%)
Nie ma konkurencji między metodami w diagnostyce
patologii guzkowej sutka.
Jest jedynie komplementarność.
Mnogość metod nasuwa jednak pytanie o ich właściwe
wykorzystanie, czyli o wskazania do ich wykonania:
Pytanie o komplementarność nie jest pytaniem o
to, czy :
- Mrtg jest zdrowa?
- Musg jest zdrowa?
- Mrm jest zdrowa?
Jest pytaniem o to czy badana kobieta jest
zdrowa?!
w diagnostyce patologii
guzkowej sutka
2) Jest jedynie zespół
3) Zespół jest tyle wart ile jego
najsłabsze ogniwo
ZESPÓŁ
diagnostyka
leczenie
DIAGNOSTYKA
detekcja:
- mammografia (Mrtg)
- sonomammografia (Musg)
- mammografia rezonansu magnetycznego (Mrm)
rozpoznanie:
- badania mikroskopowe
LECZENIE
patologia łagodna - ginekolog
patologia złośliwa - pion onkologiczny
Wskazania do wykonania sonomammografii:
1/ kliniczny guzek lub zgrubienie, celem różnicowania czy jest
to uwypuklenie tkanki gruczołowej, czy zmiana ogniskowa
(płynowa lub lita)
2/ młode kobiety z dolegliwościami bólowo-obrzękowymi
sutków oraz w ramach szeroko rozumianej profilaktyki
3/ sutki kobiet ciężarnych oraz w okresie laktacji
4/ bardzo drobne, gruczołowe sutki bez względu na wiek
5/ wyciek z brodawek sutkowych (szczególnie jednostronny)
Wskazania do wykonania mammografii:
1/ szeroko rozumiana profilaktyka, szczególnie łączona
z badaniami przesiewowymi
Wskazania do wykonania sonomammografii
po mammografii:
1/ owalne, radiologicznie łagodne zacienienia, celem określenia ich
litego lub płynowego charakteru
2/ guzkowe, nieregularne lub spikularne, radiologicznie podejrzane
lub niejednoznaczne zacienienia, celem wyboru najwłaściwszej
techniki weryfikacyjnej
3/ zaburzenia architektoniki, skupiska mikrozwapnień lub
niejednoznaczne mikrozwapnienia, celem określenia czy w ich
rzucie nie stwierdzi się sonomammograficznej patologii, w
kontekście wyboru techniki weryfikacyjnej
4/ dobrze wysycone węzły chłonne dołu pachowego (szczególnie po
jednej stronie), przy prawidłowym obrazie mammograficznym,
celem określenia ich echostruktury, w aspekcie ustalenia
wskazań do ew. weryfikacji
5/ obfite i gęste utkanie gruczołowe, ograniczające wartość oceny
radiologicznej
6/ wszelkie niejednoznaczne lub niejasne asymetrie utkania
Wykrywanie raków niewidocznych w
mammografii
• W sutkach dysplastycznych przy wyczuwalnych
guzkach USG wykazało zmiany 4a lub wyżej w 26%
przypadków mammograficznej kategorii 1
• Przy braku wyczuwalnych guzków i ujemnym
badaniu MG USG wykazało istnienie guzków
nowotworowych w 8% raków
Ograniczenia dla ultrasonograficznych badań
przesiewowych
• Mniejsza czułość w wykrywaniu DCIS
• Duża liczba wyników fałszywie dodatnich
• Duża zależność wyników od badającego
• Ograniczona możliwość wykrywania niewielkich
zmian<7mm, oraz izoechogenicznych raków do 1,5cm
otoczonych tkanką gruczołową o zbliżonej echogeniczności
• Mammografia pozwala na wykrycie niewielkich wyleczalnych
nowotworów
Wskazania do wykonania mammografii po sonomammografii:
1/ lita, sonograficznie podejrzana zmiana ogniskowa, celem oceny, czy
nie uwidoczni się inna niejasna lub podejrzana patologia guzkowa,
nie widoczna lub przeoczona w usg; jest to szczególnie istotne w
kontekście weryfikacji , zabiegu operacyjnego oraz złożonych
aspektów leczenia onkologicznego w kontekście chemio i/lub
radioterapii, przed i pooperacyjnej
2/ podejrzenie obecności zwapnień lub stwierdzenie obecności
zwapnień towarzyszących np. dysplazji włóknisto-torbielowatej
3/ tłuszczowo-włókniste utkanie, jeśli w zależności od wieku poprzednią
mammografię wykonano ok.1-2 lata temu
4/ gruczołowo-włókniste utkanie, jeśli pacjentka jest w długotrwałej,
okresowej kontroli sonomammograficznej, celem sprawdzenia,
czy mimo budowy sutków utrudniających ocenę radiologiczną
nie pojawiają się mikrozwapnienia
Wskazania do badania mammoggrafii rezonansu
magnetycznego:
1/ niejasne lub sprzeczne wyniki mammgrafii, sonomammografii
i biopsji cienkoigłowej
2/ rozpoznanie przerzutów raka do węzłów chłonnych pachowych przy
prawidłowym obrazie mammograficznym i sonomammograficznym
3/ wykluczenie wznowy po oszczędnej operacji raka sutka, przy
niejednoznacznych obrazach mammograficznym i
sonomammograficznym
4/ podejrzenie postaci wieloogniskowej lub wieloośrodkowej
5/ diagnostyka patologii ogniskowej przy obecności wkładek
silikonowych (operacje onkologiczno-rekonstrukcyjne i
kosmetyczne)
6/ obciążony wywiad rodzinny z mutacją w genową BRCA1,
szczególnie przy gęstym utkaniu gruczołowym w badaniu
mammograficznym oraz nasilonych tj. cieniujących zmianach
włóknistych podścieliska
NIEPOROZUMIENIA
?
Klinicysta
Pacjentka
Palp-bz
Mrtg
Musg
Musg Mrtg
subkliniczna patologia
metody weryfikacji
mikroskopowej
Mrm
• Wskaźnik dodatnich wyników biopsji w
mammograficznej kategorii 4a wynosi ok. 10%
• Przy rozpoznaniu BIRADS 5 badanie USG nie
wnosi nic do wyniku badania
mammograficznego
• Około 37% wykrytych DCIS nie przechodzi w
postać raka inwazyjnego
• U pacjentek z mammograficznym wynikiem BIRADS
3 wykonanie USG z kwalifikacją kategorii 1-2
pozwala na uniknięcie wczesnych badań kontrolnych
w 72% zmian palpacyjnych i 74,9% zmian
niepalpacyjnych
Czego nie widać w mammografii
• Ocena wkładek, ich sąsiedztwa, urazy
wkładek
• Niewielkie tłuszczaki
• Zapalenia piersi
• Ropnie piersi
Elastografia
• Elastografia jest przedłużeniem pierwszej metody diagnostyki
guzów piersi – palpacji – ocenie podlega twardość i rozmiar
wyczuwalnej zmiany.
• Zewnętrzny ucisk ( stress) powoduje odkształcenie tkanki (strain).
Stopień tej deformacji może być przedstawiony w skali barwnej, co
jest szczególnie użyteczne w badaniu piersi, gdzie zmiany
nowotworowe są 5-10 x twardsze niż łagodne.
• Technika ta po raz pierwszy została opisana przez Jonathana
Ophira w latach 90.
Elastografia fali poprzecznej (Shear
•Prędkość propagacji fali poprzecznej ok. 2 m/sek.
•Konieczna prędkość obrazowania 5.000 obrazów/sek.
•Wymaga specjalnych technik obrazowania
2
Rak sutka – ocena elastograficzna węzłów
pachowych
• Częstość występowania przerzutów do pachowych węzłów
chłonnych wynosi ok. 42%, w badaniu USG 33% zajętych
węzłów nie wykazuje zmian morfologicznych, w przypadku
niewielkich nowotworów odsetek ten wynosi ok.19%. Przy
wizualnej elastografii odsetek ten zmniejsza się do ok. 7%,
zastosowanie liczbowego wskaźnika odkształcenia tkanek
pozwala na postawienie rozpoznania w niemal 100% zmian
nowotworowych
Leczenie raka sutka
• W większości przypadków – leczenie operacyjne
oszczędzające.
• Mastektomia – w przypadkach najbardziej zaawansowanych
zmian, decyzji pacjentki oraz przy przeciwwskazaniach do
radioterapii.
• Limfadenektomia – gdy zajęcie węzłów powyżej
w.wartowniczego
Leczenie uzupełniające
• Radioterapia
• Chemioterapia
• Tamoxifen /dla kobiet z ER +/
• Analogi gonadoliberyny
• Trastuzumab /dla pacjentek HER 2 dodatnich/
Należy mieć trochę szczęścia w życiu!!?