Najważniejsze elementy Wytycznych 2010 Resuscytacji Krążeniowo
advertisement
N aj ważn i e j s ze e l e m e n t y W y t yczn ych 2010 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia opublikowanych przez American Heart Association Spis treści Główne zagadnienia dotyczące wszystkich ratowników 1 RKO osoby dorosłej dla ratownika niezawodowego 3 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS dla pracowników ochrony zdrowia 5 Elektroterapia 9 Techniki i urządzenia wykorzystywane w RKO 12 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 13 Ostre zespoły wieńcowe 17 Udar 18 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci 18 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci 20 Resuscytacja noworodka 22 Kwestie etyczne 24 Edukacja, wdrażanie i zespoły 25 Pierwsza pomoc 26 Podsumowanie 28 Redaktor Mary Fran Hazinski, RN, MSN Redaktorzy pomocniczy Leon Chameides, MD Robin Hemphill, MD, MPH Ricardo A. Samson, MD Stephen M. Schexnayder, MD Elizabeth Sinz, MD Uczestnik Brenda Schoolfield Przewodniczący i współprzewodniczący grupy piszącej wytyczne Michael R. Sayre, MD Marc D. Berg, MD Robert A. Berg, MD Farhan Bhanji, MD John E. Billi, MD Clifton W. Callaway, MD, PhD Diana M. Cave, RN, MSN, CEN Brett Cucchiara, MD Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P Robert W. Hickey, MD Edward C. Jauch, MD, MS John Kattwinkel, MD Monica E. Kleinman, MD Peter J. Kudenchuk, MD Mark S. Link, MD Laurie J. Morrison, MD, MSc Robert W. Neumar, MD, PhD Robert E. O’Connor, MD, MPH Mary Ann Peberdy, MD Jeffrey M. Perlman, MB, ChB Thomas D. Rea, MD, MPH Michael Shuster, MD Andrew H. Travers, MD, MSc Terry L. Vanden Hoek, MD © 2010 American Heart Association G Ł Ó W NGEŁ ÓZ G ZAAD EI N WA NE GN A DIN E NIIA A W niniejszej publikacji „Najważniejsze elementy wytycznych” zebrano kluczowe zagadnienia oraz zmiany wprowadzone w opublikowanych przez American Heart Association (AHA) Wytycznych 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Opracowano je dla osób wykonujących resuscytację oraz instruktorów AHA w celu zwrócenia uwagi na te wyniki badań naukowych i zalecenia, które są najbardziej istotne lub kontrowersyjne bądź spowodują wprowadzenie zmian do praktyki resuscytacji i szkolenia w tym zakresie. Dodatkowo zawarto tu uzasadnienie opisanych zaleceń. Ze względu na fakt, że niniejsza publikacja stanowi jedynie podsumowanie, nie zawiera ona odniesień do opublikowanych wyników badań, stanowiących podstawę sformułowania wskazań, ani nie wymienia klas zaleceń lub poziomów dowodowych. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji i odniesień do piśmiennictwa zaleca się zapoznanie z Wytycznymi AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, łącznie z zawartym tam Streszczeniem wykonawczym,1 opublikowanych online w periodyku Circulation w październiku 2010 r., oraz do sięgnięcia po szczegółowe podsumowanie wyników badań naukowych dotyczących resuscytacji, zawartych w dokumencie 2010 International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations, opublikowanym równocześnie w periodykach Circulation2 oraz Resuscitation.3 Minęło już 50 lat od chwili opublikowania pierwszego artykułu medycznego dokumentującego przeżycie dzięki zastosowaniu uciskania klatki piersiowej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia (NZK),4 a eksperci w dziedzinie resuscytacji z jeszcze większym poświęceniem badają możliwości ograniczenia odsetka zgonów i inwalidztwa w następstwie chorób krążenia i udarów. Przypadkowi świadkowie, osoby reagujące na zaobserwowany wypadek oraz pracownicy ochrony zdrowia odgrywają kluczowe role w przeprowadzaniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej poszkodowanych z NZK. Dodatkowo doświadczeni ratownicy są w stanie zapewnić doskonałą opiekę w czasie oraz po NZK. Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia oparte są na międzynarodowym procesie oceny danych naukowych, w którym uczestniczą setki naukowców z całego świata zajmujących się problematyką resuscytacji oraz eksperci, którzy poddali ocenie, omówili i przedyskutowali tysiące publikacji na ten temat. Informacje na temat procesu oceny danych naukowych w roku 2010 przedstawiono w Ramce nr 1. GŁÓWNE ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE WSZYSTKICH RATOWNIKÓW W tym rozdziale podsumowano główne kwestie zawarte w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, dotyczące przede wszystkim podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (Basic Life Support, BLS), istotne dla wszystkich ratowników, w równym stopniu pracowników ochrony zdrowia, jak i ratowników niezawodowych. Wytyczne AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia podkreślały znaczenie wysokiej jakości uciskania klatki piersiowej (uciskanie w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu oraz minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej). Badania opublikowane do roku 2005 i później wskazują, że: (1) jakość uciskania klatki piersiowej w dalszym ciągu wymaga poprawy, choć zastosowanie Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zapewniło wyższą jakość zabiegów resuscytacyjnych oraz wyższy poziom przeżywalności; (2) istnieje znaczna różnica w poziomie przeżywalności po zatrzymaniu krążenia pomiędzy różnymi systemami udzielania pomocy lekarskiej w przypadkach nagłych (Emergency Medical Service, EMS); oraz (3) większości poszkodowanym z NZK w warunkach pozaszpitalnych nie jest udzielana pomoc w postaci resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez przypadkowych świadków zdarzenia. Tych kwestii dotyczą zmiany zalecone w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Zawarto w nich także zalecenia dotyczące osiągania lepszych wyników resuscytacji poprzez położenie nacisku na opiekę po NZK. Dalszy nacisk na wysoką jakość resuscytacji krążeniowo-oddechowej Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia raz jeszcze podkreślają konieczność zapewnienia wysokiej jakości resuscytacji krążeniowo-oddechowej, obejmującej: • Tempo uciśnięć wynoszące co najmniej 100/min (zmiana z „około” 100/min) • Głębokość uciśnięć wynoszącą co najmniej 5 cm u osób dorosłych oraz co najmniej jedną trzecią przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej w przypadku niemowląt i dzieci (około 4 cm u niemowląt oraz 5 cm u dzieci). Należy zwrócić uwagę, że nie jest już stosowane podawanie zakresu głębokości w przypadku osób dorosłych, wynoszącego od 4 cm do 5 cm, oraz że bezwzględna głębokość określona dla dzieci i niemowląt jest większa, niż to było we wcześniejszych wersjach Wytycznych AHA Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. RAMKA 1 Proces oceny danych naukowych Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia oparte są na szerokim przeglądzie literatury dotyczącej resuscytacji oraz wielu debatach i dyskusjach prowadzonych przez międzynarodowych ekspertów w dziedzinie resuscytacji oraz członków komitetów i podkomitetów AHA ECC. Jednoczesna publikacja 2010 ILCOR International Consensus on Science With Treatment Recommendations w periodykach Circulation2 i Resuscitation3 przyniosła podsumowanie uzgodnień międzynarodowych zawierających interpretację dziesiątków tysięcy prac nad zagadnieniami resuscytacji. W tym zrealizowanym do roku 2010 procesie oceny danych międzynarodowych wzięło udział 356 ekspertów w dziedzinie resuscytacji z 29 krajów, którzy analizowali, omawiali dane i dyskutowali na temat badań dotyczących resuscytacji podczas spotkań osobistych, połączeń konferencyjnych oraz sesji internetowych (webinaria) w okresie 36 miesięcy, obejmującym także konferencję 2010 International Consensus Conference on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations, która odbyła się w Dallas w Teksasie na początku 2010 roku. Eksperci dokonali 411 przeglądów danych naukowych w obrębie 277 tematów dotyczących resuscytacji i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia. Proces ten obejmował strukturalną ocenę danych naukowych, ich analizę i katalogowanie literatury. Obejmował także rygorystyczne ujawnianie i zarządzanie potencjalnymi przypadkami konfliktu interesów. Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia1 zawierają zalecenia ekspertów w zakresie stosowania międzynarodowego konsensusu dotyczącego danych naukowych oraz zalecenia dotyczące terapii (International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations) z uwzględnieniem skuteczności, łatwości nauczania i stosowania oraz czynników związanych z lokalnymi systemami. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 4 1 G N E SZC AU GA NU I AL T LŁ AÓ YWR EDRN IAED CPR •Umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu • Minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej • Unikanie nadmiernej wentylacji Nie wprowadzono zmiany w zakresie zaleceń dotyczących stosunku uciśnięć klatki piersiowej do oddechów, wynoszącego 30:2 w przypadku pojedynczego ratownika wykonującego resuscytację osoby dorosłej, dziecka lub niemowlęcia (z wyjątkiem noworodków). Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia w dalszym ciągu zawierają zalecenia, aby oddechy ratunkowe były wykonywane w tempie około 1 na sekundę. Po zastosowaniu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych uciskanie klatki piersiowej może być wykonywane w sposób ciągły (z częstotliwością wynoszącą co najmniej 100 uciśnięć na minutę) bez przerw na wentylację. W takim wypadku oddechy ratunkowe mogą być wykonywane z częstotliwością jednego oddechu na 6–8 sekund (około 8–10 oddechów na minutę). Należy unikać nadmiernej wentylacji. Zmiana ze schematu A-B-C na C-A-B Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zalecają zmianę kolejności podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) ze schematu A-B-C (Airway, Breathing, Chest compressions — Drogi oddechowe, Oddech, Uciskanie klatki piersiowej) na C-A-B (Chest compressions, Airway, Breathing — Uciskanie klatki piersiowej, Drogi oddechowe, Oddech) w przypadku osób dorosłych, dzieci i niemowląt (z wyłączeniem noworodków; patrz rozdział „Resuscytacja noworodków”). Ta fundamentalna zmiana sekwencji RKO wymaga powtórnej edukacji każdej osoby, która kiedykolwiek uczyła się udzielania pierwszej pomocy. Jednak autorzy Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia i eksperci zgodnie deklarują, że korzyści osiągnięte dzięki tej zmianie uzasadniają dodatkowy wysiłek włożony w szkolenie. Powód: Znaczna większość przypadków nagłego zatrzymania krążenia (NZK) występuje u osób dorosłych, a najwyższy poziom przeżywalności po zatrzymaniu krążenia stwierdza się w przypadku pacjentów w każdym wieku, u których wystąpiło NZK oraz początkowy rytm migotania komór (Ventricular Fibrillation, VF) lub częstoskurcz komorowy (Ventricular Tachycardia, VT) bez tętna w obecności świadków. W przypadku takich pacjentów krytycznymi elementami podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) są: uciskanie klatki piersiowej oraz wczesna defibrylacja. W przypadku sekwencji A-B-C uciskanie klatki piersiowej ulega często opóźnieniu, ponieważ ratownik udrażnia drogi oddechowe, aby przeprowadzić sztuczne oddychanie metodą usta-usta, rozpakowuje ustnik lub gromadzi i instaluje sprzęt do wentylacji. Dzięki zmianie kolejności zabiegów na C-A-B uciskanie klatki piersiowej zostanie podjęte wcześniej, a opóźnienie zastosowania Ilustracja 1 Łańcuch przeżycia dorosłych po udzieleniu doraźnej pomocy w zaburzeniach krążenia opracowany przez AHA Poszczególnymi ogniwami w nowym łańcuchu przeżycia dorosłych po udzieleniu doraźnej pomocy w zaburzeniach krążenia opracowanym przez AHA są: 1. Niezwłoczne rozpoznanie zatrzymania krążenia oraz wezwanie pogotowia ratunkowego 2. W czesna RKO ze zwróceniem szczególnej uwagi na uciskanie klatki piersiowej 3. Szybka defibrylacja 4. Skuteczne zaawansowane zabiegi resuscytacyjne 5. Zintegrowana opieka poresuscytacyjna 3 2 American Heart Association wentylacji powinno być minimalne (tj. obejmować będzie wyłącznie czas konieczny do wykonania pierwszego cyklu 30 uciśnięć klatki piersiowej, czyli około 18 sekund; w przypadku współdziałania 2 ratowników w resuscytacji niemowlęcia lub dziecka opóźnienie to będzie jeszcze krótsze). Większości poszkodowanym, u których wystąpiło NZK w warunkach pozaszpitalnych, przypadkowi świadkowie nie udzielają pomocy w postaci resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Prawdopodobnie powodem tego jest wiele czynników, lecz jednym z nich może być konieczność zastosowania sekwencji A-B-C, rozpoczynającej się od procedury, którą ratownicy uznają za najtrudniejszą, czyli udrożnienia dróg oddechowych i wykonania oddechów ratunkowych. Rozpoczęcie od procedury uciskania klatki piersiowej może zachęcić większą liczbę potencjalnych ratowników do podjęcia resuscytacji krążeniowooddechowej. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne są zwykle opisywane jako kolejno wykonywane działania (sekwencja). Jest to prawdą w przypadku ratownika działającego w pojedynkę. Jednakże większość pracowników ochrony zdrowia pracuje w zespołach, a członkowie takich zespołów zwykle wykonują poszczególne zabiegi BLS w tym samym czasie. Na przykład jeden ratownik niezwłocznie rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, podczas gdy drugi przygotowuje się do użycia automatycznego defibrylatora zewnętrznego (Automated External Defibrillator, AED) i wzywa pomoc, a trzeci udrażnia drogi oddechowe i wykonuje wentylację. Pracowników ochrony zdrowia zachęca się ponownie do dostosowywania zabiegów ratunkowych do najbardziej prawdopodobnej przyczyny NZK. Na przykład, jeśli działający w pojedynkę pracownik ochrony zdrowia jest świadkiem nagłego pogorszenia się stanu poszkodowanego, może zakładać, że u poszkodowanego wystąpiło zatrzymanie krążenia z rytmem wymagającym defibrylacji i w takiej sytuacji powinien niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe, zabrać AED i powrócić do poszkodowanego w celu rozpoczęcia RKO i zastosowania AED. Natomiast w przypadku poszkodowanego z zatrzymaniem krążenia związanym z asfiksją, np. przy utonięciu, priorytet będzie miało rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej z wykonywaniem oddechów ratunkowych i kontynuowania tego działania przez około 5 cykli (około 2 minuty) przed wezwaniem pogotowia ratunkowego. Dwoma nowymi częściami Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia są „Opieka po nagłym zatrzymaniu krążenia” oraz „Edukacja, wdrażanie i zespoły”. Istotne znaczenie opieki po NZK zostało podkreślone poprzez dodanie nowego, piątego ogniwa do zaproponowanego przez AHA łańcucha przeżycia dorosłych po udzieleniu doraźnej pomocy w zaburzeniach krążenia (patrz Ilustracja 1). W rozdziałach „Opieka po nagłym zatrzymaniu krążenia” oraz „Edukacja, wdrażanie i zespoły” zamieszczono podsumowanie kluczowych zaleceń zawartych w tych nowych częściach. R K O O S O B Y D O R O SHŁE EJ LA TR OW N IIE WO A LDT H RCAA E NPI K RAO V DZEAR BDLOSW E G O RKO OSOBY DOROSŁEJ DLA RATOWNIKA NIEZAWODOWEGO Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Ilustracja 2 Uproszczony algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS u osób dorosłych Uproszczony algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych Brak reakcji, brak oddechu lub oddech nieprawidłowy (jedynie łapanie powietrza) Kluczowe zagadnienia oraz główne zmiany w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia dotyczące zaleceń dla ratownika niezawodowego przeprowadzającego RKO osoby dorosłej: Wezwać pogotowie ratunkowe • Opracowano uproszczony algorytm BLS dorosłych (Ilustracja 2). Przygotować defibrylator • Uszczegółowienie zaleceń dla niezwłocznego rozpoznania i wezwania pogotowia ratunkowego w oparciu o oznaki braku reakcji poszkodowanego oraz rozpoczęcia RKO, jeśli poszkodowany nie reaguje i nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo (tj. jedynie łapie powietrze). Rozpocząć RKO • Z algorytmu usunięto element „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu”. • W dalszym ciągu kładzie się nacisk na wysoką jakość RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji). Sprawdzić czynność serca/zastosować wyładowanie, jeśli jest wskazane • Wprowadzono zmianę zalecanej kolejności zabiegów dla ratownika s ko ka ćm yb ci • Tempo uciśnięć powinno wynosić co najmniej 100 uciśnięć na minutę Powtarzać co 2 minuty Na działającego w pojedynkę: rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej przed rozpoczęciem oddechów ratunkowych (C-A-B zamiast A-B-C). Ratownik działający w pojedynkę powinien rozpoczynać RKO od 30 uciśnięć klatki piersiowej, zamiast od 2 oddechów ratunkowych, aby zminimalizować opóźnienie zastosowania uciskania klatki piersiowej. ocn o • sk N a ci ać sz © 2010 American Heart Association (zamiast wcześniej zalecanych „około” 100/min). • Głębokość uciśnięć w przypadku osób dorosłych została zmieniona z zakresu od 4 cm do 5 cm na co najmniej 5 cm. Zmiany te mają na celu uproszczenie szkolenia ratowników niezawodowych oraz podkreślenie znaczenia jak najwcześniejszego rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej w przypadku poszkodowanych z NZK. Więcej informacji na temat tych zmian przedstawiono poniżej. Uwaga: W poniższych tematach zmiany lub punkty o szczególnym znaczeniu dla ratowników niezawodowych podobne do elementów dotyczących pracowników ochrony zdrowia zaznaczono gwiazdką (*). Podkreślenie znaczenia uciskania klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Jeśli przypadkowy świadek zdarzenia nie przeszedł szkolenia w zakresie RKO, powinien wykonywać RKO z użyciem techniki Hands-Only™ (tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych) u poszkodowanej osoby dorosłej, u której wystąpiło nagłe pogorszenie stanu, z położeniem nacisku na instrukcje, by „uciskać mocno i szybko” środkową część klatki piersiowej lub postępować zgodnie ze wskazówkami dyspozytora pogotowia ratunkowego. Ratownik powinien kontynuować RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych do chwili dostarczenia i uruchomienia AED lub przybycia ratowników medycznych lub innych służb ratunkowych, które przejmą opiekę nad poszkodowanym. Wszyscy przeszkoleni ratownicy niezawodowi powinni wykonać co najmniej uciskanie klatki piersiowej u poszkodowanych z NZK. Dodatkowo, jeśli przeszkolony ratownik niezawodowy jest w stanie wykonać oddechy ratunkowe, uciskanie klatki piersiowej i oddechy powinny być wykonywane w stosunku 30 uciśnięć na 2 oddechy. Ratownik powinien kontynuować RKO do chwili dostarczenia i uruchomienia AED lub przybycia ratowników medycznych, którzy przejmą opiekę nad poszkodowanym. 2005 (Stare): W Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia nie podano odmiennych zaleceń dla ratowników przeszkolonych i nieprzeszkolonych. Zawarto w nich jednak zalecenie, aby przypadkowym świadkom zdarzenia nieposiadającym wiedzy z zakresu udzielania pierwszej pomocy dyspozytorzy pogotowia ratunkowego przekazywali instrukcje dotyczące wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej. W Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzono, że jeśli ratownik nie chce lub nie może wykonać wentylacji, powinien prowadzić wyłącznie uciskanie klatki piersiowej. Powód: Prowadzenie RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych jest łatwiejsze do wykonania dla nieprzeszkolonego ratownika, a dyspozytorowi pogotowia ratunkowego jest łatwiej przekazać przez telefon instrukcje na ten temat. Dodatkowo poziom przeżywalności po NZK o etiologii sercowej jest podobny w przypadku zastosowania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych i RKO obejmującej zarówno uciskanie klatki piersiowej, jak i oddechy ratunkowe. Jednakże w przypadku przeszkolonego ratownika niezawodowego, który jest w stanie wykonywać uciskanie klatki piersiowej oraz wentylację, nadal zalecane jest wykonywania obu tych działań. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 4 3 R KO O S O B Y D O R O S Ł E J D L A R ATO W N I K A N I E Z A W O D O W E G O Zmiana sekwencji RKO: C-A-B zamiast A-B-C* Usunięcie zalecenia „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu”* 2010 (Nowe): Rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej przed 2010 (Nowe): Z sekwencji RKO usunięto zalecenie „Wzrokiem, podjęciem wentylacji. 2005 (Stare): Sekwencja RKO osoby dorosłej rozpoczyna się od udrożnienia dróg oddechowych, sprawdzenia oddechu, a następnie wykonania 2 oddechów ratunkowych, po których następują cykle 30 uciśnięć klatki piersiowej i ponownie 2 oddechów. Powód: Choć żadne opublikowane dane naukowe z badań na ludziach lub zwierzętach nie wykazują, że rozpoczęcie RKO od 30 uciśnięć klatki piersiowej zamiast od 2 oddechów pozwala osiągnąć lepsze rezultaty, uciskanie klatki piersiowej zapewnia konieczny przepływ krwi do serca i mózgu, a badania nad NZK u osób dorosłych w warunkach pozaszpitalnych wykazały, że poziom przeżywalności był wyższy, gdy przypadkowi świadkowie zdarzenia podejmowali jakąkolwiek próbę resuscytacji, niż wtedy, gdy próba taka w ogóle nie była podejmowana. Dane uzyskane z badań na zwierzętach wskazują, że opóźnienie lub przerwy w stosowaniu uciskania klatki piersiowej powodowały spadek poziomu przeżywalności. W związku z tym takie opóźnienia i przerwy należy minimalizować w toku całego procesu resuscytacji. Uciskanie klatki piersiowej można rozpocząć niemal niezwłocznie, podczas gdy ustawianie głowy, zakładanie maseczki z ustnikiem do wentylacji metodą usta-usta lub maski z workiem samorozprężalnym zajmuje czas. Opóźnieniu rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej można przeciwdziałać, jeśli na miejscu znajduje się 2 ratowników: pierwszy z nich rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, a drugi udrażnia drogi oddechowe i przygotowuje się do prowadzenia oddechów ratunkowych natychmiast po zakończeniu pierwszej serii 30 uciśnięć klatki piersiowej przez pierwszego ratownika. Niezależnie od tego, czy na miejscu znajduje się 1 lub więcej ratowników, rozpoczęcie RKO z uciskaniem klatki piersiowej umożliwia wczesne podjęcie krytycznych dla życia poszkodowanego działań, a opóźnienie w wykonaniu oddechów ratunkowych powinno być niewielkie. RAMKA 2 Wpływ częstotliwości uciśnięć oraz przerw w ich wykonywaniu na liczbę wykonanych uciśnięć klatki piersiowej Łączna liczba uciśnięć klatki piersiowej wykonanych podczas resuscytacji stanowi ważny wyznacznik poziomu przeżywalności po NZK. Na łączną liczbę uciśnięć wykonanych podczas resuscytacji wpływa tempo uciśnięć oraz odsetek czasu, w którym są one wykonywane (część całkowitego czasu RKO, w którym wykonywane są uciśnięcia). Wzrost częstotliwości uciśnięć oraz odsetka czasu ich wykonywania zwiększa łączną liczbę wykonanych uciśnięć, podczas gdy spadek częstotliwości lub odsetka czasu wykonywania uciśnięć powoduje spadek całkowitej liczby wykonanych uciśnięć. Odsetek czasu, w którym uciśnięcia są wykonywane ulega zwiększeniu wraz z ograniczeniem liczby i długości przerw w wykonywaniu uciśnięć, natomiast spada w wypadku częstych lub długich przerw w wykonywaniu uciśnięć klatki piersiowej. Dla porównania można rozważyć podróż samochodem. Podczas podróży samochodem liczba kilometrów przejechanych dziennie zależy nie tylko od szybkości jazdy, ale również od liczby i czasu trwania wszelkich postojów (przerw w podróży). Podczas RKO chcemy wykonać skuteczne uciśnięcia klatki piersiowej w odpowiednim tempie (częstotliwość wynosząca co najmniej 100/min) oraz na odpowiednią głębokość, przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum liczby i czasu trwania przerw w wykonywaniu tej czynności. Inne elementy wysokiej jakości RKO obejmują umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu oraz unikanie nadmiernej wentylacji. 4 American Heart Association słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu”. Po wykonaniu 30 uciśnięć ratownik działający w pojedynkę udrażnia drogi oddechowe poszkodowanego i wykonuje 2 oddechy ratunkowe. 2005 (Stare): Zalecenie „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu” stosowano do oceny czynności oddechowej po udrożnieniu dróg oddechowych poszkodowanego. Powód: Przy zastosowaniu nowej sekwencji postępowania zgodnie z zasadą „najpierw uciskanie klatki piersiowej” RKO wykonuje się, jeśli osoba dorosła nie reaguje i nie oddycha lub nie oddycha prawidłowo (zgodnie z tym, co opisano powyżej, ratownicy niezawodowi będą uczeni, że RKO wykonuje się, jeśli poszkodowany nie reaguje „nie oddycha lub jedynie łapie powietrze”). Sekwencja RKO rozpoczyna się od uciskania klatki piersiowej (sekwencja C-A-B). Z tego względu oddech jest szybko oceniany w ramach kontroli oznak NZK. Po wykonaniu pierwszej serii uciśnięć klatki piersiowej udrażniane są drogi oddechowe i ratownik wykonuje 2 oddechy ratunkowe. Tempo uciśnięć klatki piersiowej: co najmniej 100 na minutę* 2010 (Nowe): Uzasadnione jest uciskanie klatki piersiowej w tempie co najmniej 100 uciśnięć/min zarówno przez ratowników niezawodowych, jak i pracowników ochrony zdrowia. 2005 (Stare): Uciskanie klatki piersiowej w tempie około 100/min. Powód: Liczba uciśnięć klatki piersiowej wykonanych na minutę podczas RKO jest ważną determinantą przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) oraz przeżycia z zachowaniem prawidłowych czynności neurologicznych. Rzeczywista liczba uciśnięć wykonanych na minutę zależy od tempa wykonywania uciśnięć oraz czasu trwania przerw w tym działaniu (np. w celu udrożnienia dróg oddechowych, wykonania oddechów ratunkowych lub umożliwienia analizy AED). W większości badań wykonanie większej liczby uciśnięć podczas resuscytacji związane jest z lepszą przeżywalnością, natomiast mniejsza liczba uciśnięć wiąże się z niższymi współczynnikami przeżywalności. Odpowiednie uciskanie klatki piersiowej wymaga zwrócenia szczególnej uwagi nie tylko na właściwe tempo wykonywania tej czynności, ale także na ograniczenie do minimum przerw w wykonywaniu tego elementu RKO o kluczowym znaczeniu. Nieodpowiednie tempo uciskania klatki piersiowej lub częste przerywanie tej czynności (lub oba te czynniki łącznie) skutkują obniżeniem liczby uciśnięć wykonanych na minutę. Dalsze informacje przedstawiono w Ramce nr 2. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą co najmniej 5 cm. 2005 (Stare): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą od około 4 cm do 5 cm. Powód: Uciskanie klatki piersiowej powoduje przepływ krwi, głównie w wyniku wzrostu ciśnienia śródpiersiowego oraz bezpośredniego ucisku serca. Uciśnięcia generują krytyczny przepływ krwi, zapewniając dostawę tlenu i energii do serca i mózgu. Podanie zakresu zalecanych głębokości uciśnięć może być mylące. Z tego względu obecnie zalecenie obejmuje 1 głębokość uciśnięć. Ratownicy P O D S TA W O W E Z A B I E G I R E S U S C Y TA C Y J N E B L S D L A PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA często niedostatecznie uciskają klatkę piersiową, pomimo znajomości zaleceń, aby „naciskać mocno”. Oprócz tego dostępne dane naukowe sugerują, że uciśnięcia o głębokości co najmniej 5 cm są skuteczniejsze niż te na głębokość 4 cm. Z tego względu Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają pojedyncze zalecenie dotyczące głębokości uciskania klatki piersiowej osoby dorosłej. • Głębokość uciśnięć w przypadku osób dorosłych została nieznacznie zmieniona do wynoszącej co najmniej 5 cm, z uprzednio zalecanego zakresu od 4 do 5 cm. • Ciągły nacisk kładziony jest na konieczność skrócenia czasu pomiędzy ostatnim uciśnięciem a impulsem defibrylującym oraz ponowne podjęcie uciskania klatki piersiowej niezwłocznie po defibrylacji. • Zwraca się większą uwagę na podejście zespołowe PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE BLS DLA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Kluczowe kwestie i główne zmiany w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia skierowane do pracowników ochrony zdrowia: • Uwzględniając fakt, że poszkodowani z NZK mogą prezentować krótkotrwałe objawy padaczkopodobne lub oddech agonalny, które mogą wprowadzać potencjalnych ratowników w błąd, dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni być przeszkoleni szczególnie w kierunku identyfikacji takich objawów NZK, co służyć będzie lepszemu rozpoznawaniu tego stanu. • Dyspozytorzy powinni instruować nieprzeszkolonych ratowników niezawodowych, aby u osób dorosłych z NZK stosować RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych. • Wprowadzono uszczegółowienia dla niezwłocznego rozpoznania i wezwania pogotowia ratunkowego natychmiast po identyfikacji przez pracownika ochrony zdrowia poszkodowanego, który nie reaguje i nie oddycha lub oddycha w sposób nieprawidłowy (tj. jedynie łapie powietrze). Pracownik ochrony zdrowia szybko sprawdza obecność i prawidłowość oddechu (tj. brak oddechu lub jedynie łapanie powietrza) podczas kontroli reakcji poszkodowanego. Następnie wzywa pogotowie ratunkowe i przynosi AED (lub posyła po niego inną osobę). Pracownik ochrony zdrowia powinien poświęcić nie więcej niż 10 sekund na kontrolę tętna i w przypadku, gdy w czasie tych 10 sekund tętno nie jest wyczuwalne, powinien rozpocząć RKO i zastosować AED, gdy tylko będzie dostępny. • Z algorytmu usunięto element „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu”. • Położono większy nacisk na wysoką jakość RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji). • Stosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą podczas wentylacji nie jest ogólnie zalecane. • Ratownicy powinni rozpocząć uciskanie klatki piersiowej przed wykonaniem oddechów ratunkowych (schemat C-A-B zamiast A-B-C). Rozpoczęcie RKO od 30 uciśnięć zamiast 2 oddechów zapewnia krótsze opóźnienie przed wykonaniem pierwszego uciśnięcia. • Tempo uciśnięć zostaje zmienione na co najmniej 100 uciśnięć/min, z uprzednio zalecanego — około 100 uciśnięć/min. podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Zmiany te mają na celu uproszczenie szkolenia pracowników ochrony zdrowia oraz ciągłe podkreślanie konieczności prowadzenia wczesnej, wysokiej jakości RKO u poszkodowanych z NZK. Więcej informacji na temat tych zmian przedstawiono poniżej. Uwaga: W poniższych tematach dla pracowników ochrony zdrowia te elementy, które obejmują podobne zagadnienia zarówno dla pracowników ochrony zdrowia, jak i ratowników niezawodowych, oznaczono gwiazdką (*). Identyfikacja oddechu agonalnego przez dyspozytora Poszkodowani z NZK mogą prezentować objawy padaczkopodobne lub oddech agonalny, które mogą wprowadzać potencjalnych ratowników w błąd. Dyspozytorzy powinni być specjalnie szkoleni w identyfikacji takich objawów NZK w celu poprawy rozpoznawania NZK i szybkiego stosowania RKO. 2010 (Nowe): Aby pomóc przypadkowym świadkom zdarzenia w rozpoznaniu NZK, dyspozytorzy powinni zadać następujące pytania: czy poszkodowany reaguje, czy poszkodowany oddycha i czy oddech jest prawidłowy, aby rozróżnić poszkodowanych z oddechem agonalnym (tj. wymagających zastosowania RKO) od poszkodowanych, którzy oddychają normalnie i nie wymagają zastosowania resuscytacji. Dlatego ratowników niezawodowych należy uczyć, aby rozpoczynali RKO wtedy, gdy poszkodowany „nie oddycha lub jedynie łapie powietrze”. Natomiast pracowników ochrony zdrowia należy uczyć, że RKO wykonuje się wtedy, gdy poszkodowany „nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo (tj. jedynie łapie powietrze)”. Z tego względu pracownik ochrony zdrowia szybko kontroluje oddech w ramach rozpoznania NZK, zanim wezwie pogotowie ratunkowe i przygotuje AED (lub pośle po niego inną osobę), a następnie (szybko) sprawdza tętno i rozpoczyna RKO oraz stosowanie AED. 2005 (Stare): Instrukcje dotyczące RKO przekazywane przez dyspozytora pogotowia ratunkowego powinny obejmować pytania pomagające przypadkowym świadkom zdarzenia w identyfikacji pacjentów sporadycznie łapiących powietrze jako prawdopodobnych poszkodowanych z NZK, aby zwiększyć prawdopodobieństwo podjęcia resuscytacji przez osoby postronne w odniesieniu do takich poszkodowanych. Powód: Istnieją dane wskazujące na znaczące różnice regionalne w zakresie opisywanego poziomu występowania przypadków NZK oraz ich rezultatów w Stanach Zjednoczonych. Różnice te stanowią dalszy dowód na konieczność dokładnej identyfikacji każdego przypadku NZK, do którego zastosowano działania terapeutyczne oraz uzyskanych wyników takiego postępowania w poszczególnych środowiskach i systemach. Sugerują także możliwość uzyskania poprawy wskaźników przeżywalności w wielu środowiskach. W poprzednich wytycznych zalecano opracowanie programów mających za zadanie pomóc w rozpoznawaniu NZK. Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają bardziej Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 5 P O D S TA W O W E Z A B I E G I R E S U S C Y TA C Y J N E B L S D L A PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA precyzyjne wskazania dotyczące koniecznych składników systemów resuscytacyjnych. Wyniki badań opublikowanych po roku 2005 wykazują lepsze rezultaty postępowania w przypadku pozaszpitalnego NZK, w szczególności w sytuacjach występowania rytmów serca podatnych na defibrylację. Na ich podstawie ponownie potwierdzono zasadnicze znaczenie niezwłocznego przeprowadzenia wysokiej jakości RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji). Aby pomóc przypadkowym świadkom zdarzenia w niezwłocznym rozpoznaniu NZK, dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni w sposób szczególny uzyskać informacje, czy dorosły poszkodowany reaguje oraz czy jego oddech, jeśli w ogóle występuje, jest prawidłowy. Dyspozytorzy powinni być specjalnie przeszkoleni i pomagać przypadkowym świadkom zdarzenia w rozpoznaniu oddechu agonalnego w celu poprawienia poziomu rozpoznawania NZK. Dyspozytorzy powinni być także świadomi tego, że krótkotrwałe uogólnione drgawki mogą stanowić oznakę NZK. Podsumowując, poza wezwaniem profesjonalnych służb ratunkowych, dyspozytor powinien umieć zadawać proste i zrozumiałe pytania, czy pacjent reaguje i czy oddycha prawidłowo w celu zidentyfikowania tych pacjentów, u których możliwe jest wystąpienie NZK. Dyspozytorzy powinni przekazywać instrukcje dotyczące RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych, aby pomóc przypadkowym świadkom zdarzenia w podjęciu zabiegów resuscytacyjnych w razie podejrzenia NZK (patrz poniżej). Dyspozytor powinien przekazać instrukcje dotyczące RKO 2010 (Nowe): W Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia w większym stopniu zaleca się, aby dyspozytorzy przekazywali nieprzeszkolonym ratownikom niezawodowym zalecenia wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych w przypadku osób dorosłych, które nie reagują i nie oddychają lub których oddech jest nieprawidłowy. Dyspozytorzy powinni przekazywać instrukcje dotyczące konwencjonalnej RKO w przypadku poszkodowanych, u których prawdopodobnie wystąpiło zatrzymanie krążenia w wyniku asfiksji. 2005 (Stare): W Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzano, że korzystne może być przekazanie telefonicznych instrukcji dotyczących samego uciskania klatki piersiowej. Powód: Niestety większość osób dorosłych doznających NZK w warunkach pozaszpitalnych nie otrzymuje pomocy w postaci resuscytacji krążeniowo-oddechowej od osób będących przypadkowymi świadkami zdarzenia. Wykonywana przez przypadkowego świadka zdarzenia RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych znacząco poprawia odsetek przeżywalności osób dorosłych, u których wystąpiło NZK w warunkach pozaszpitalnych, w porównaniu do poziomu przeżywalności przy braku takiej pomocy ze strony przypadkowej osoby. W innych badaniach nad przypadkami NZK u osób dorosłych, którym pomocy udzielali ratownicy niezawodowi stosujący RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych uzyskano podobne wyniki przeżywalności, jak w przypadku poszkodowanych, którym zapewniono konwencjonalną resuscytację krążeniowo-oddechową (tj. z oddechami ratunkowymi). Co ważne, dyspozytorom łatwiej jest przekazywać nieprzeszkolonym ratownikom instrukcje dotyczące RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych, niż instruować ich o sposobie wykonywania konwencjonalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej osób dorosłych. Z tego względu obecnie zaleca się przekazywanie właśnie takich instrukcji, chyba że u poszkodowanego prawdopodobnie wystąpiło zatrzymanie krążenia w wyniku asfiksji (np. utonięcie). Technika nacisku na chrząstkę pierścieniowatą 2010 (Nowe): Rutynowe stosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą w przypadkach NZK nie jest zalecane. 6 American Heart Association 2005 (Stare): Technikę nacisku na chrząstkę pierścieniowatą należy stosować jedynie w przypadkach, gdy poszkodowany jest głęboko nieprzytomny. Zwykle obejmuje to konieczność udziału trzeciego ratownika, który nie jest zaangażowany w wykonywanie oddechów ratunkowych oraz uciskanie klatki piersiowej. Powód: Technika nacisku na chrząstkę obejmuje wywieranie nacisku na chrząstkę pierścieniowatą krtani poszkodowanego w celu popchnięcia tchawicy ku tyłowi i dociśnięcia przełyku do kręgów szyjnych. Zastosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą może zapobiec rozdęciu żołądka i zmniejszyć ryzyko zarzucania treści żołądkowej oraz jej aspiracji w czasie wykonywania wentylacji z zastosowaniem maski z workiem samosprężalnym, lecz może także utrudnić proces wentylacji. W siedmiu randomizowanych badaniach wykazano, że nacisk na chrząstkę pierścieniowatą może spowolnić lub uniemożliwić założenie rurki dotchawiczej oraz że pomimo zastosowania nacisku na chrząstkę pierścieniowatą nadal może dochodzić do aspiracji treści żołądkowej. Dodatkowo, szkolenie ratowników w zakresie poprawnego wykonywania tego manewru jest trudne. Z tego względu rutynowe stosowanie techniki nacisku na chrząstkę pierścieniowatą w przypadkach NZK nie jest zalecane. Podkreślenie znaczenia uciskania klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Zostało podkreślone znaczenie uciskania klatki piersiowej zarówno w przypadku szkolonych, jak i nieszkolonych ratowników. Jeśli przypadkowy świadek zdarzenia nie przeszedł szkolenia w zakresie RKO, powinien wykonywać RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych u poszkodowanej osoby dorosłej, u której wystąpiło nagłe pogorszenie stanu, z podkreśleniem instrukcji, by „uciskać mocno i szybko” środkową część klatki piersiowej lub postępować zgodnie ze wskazówkami dyspozytora pogotowia ratunkowego. Ratownik powinien kontynuować RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych do chwili dostarczenia i uruchomienia AED lub przybycia ratowników medycznych, którzy przejmą opiekę nad poszkodowanym. Optymalnie, wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni przejść szkolenie w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS). W odniesieniu do przeszkolonej grupy pracowników ochrony zdrowia zarówno z pogotowia ratunkowego, jak i szpitalnego zespołu resuscytacyjnego, zaleca się uciskanie klatki piersiowej oraz wykonywanie oddechów ratunkowych u osób z NZK. 2005 (Stare): Wytyczne AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia nie zawierają odmiennych zaleceń dla ratowników przeszkolonych i nieprzeszkolonych oraz nie podkreślają różnic w instrukcjach przekazywanych ratownikom niezawodowym oraz pracownikom ochrony zdrowia, ale zawierają zalecenia, aby dyspozytorzy przekazywali instrukcje dotyczące wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych przez przypadkowych świadków zdarzenia nieprzeszkolonych w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Dodatkowo w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzono, że jeśli ratownik nie chce lub nie może wykonać wentylacji, powinien prowadzić wyłącznie uciskanie klatki piersiowej. Należy zauważyć, że wytyczne AHA dotyczące RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych opublikowano w roku 2008. Powód: Wykonywanie RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych jest łatwiejsze do wykonania dla nieprzeszkolonego ratownika, a dyspozytorowi pogotowia ratunkowego jest łatwiej przekazać przez telefon instrukcje na ten temat. Jednakże, uwzględniając fakt, że pracownicy ochrony zdrowia powinni być odpowiednio przeszkoleni, ważne pozostaje zalecenie, aby wykonywali zarówno uciśnięcia klatki piersiowej, jak i wentylację. Jeśli pracownik ochrony zdrowia nie jest w stanie wykonywać wentylacji, powinien wezwać pogotowie ratunkowe i prowadzić uciskanie klatki piersiowej. P O D S TA W O W E Z A B I E G I R E S U S C Y TA C Y J N E B L S D L A PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA Wezwanie pogotowia ratunkowego 2010 (Nowe): Pracownik ochrony zdrowia powinien sprawdzić, czy poszkodowany reaguje, jednocześnie określając, czy oddycha i czy oddech jest prawidłowy. Powinien podejrzewać NZK, jeśli poszkodowany nie oddycha lub jedynie łapie powietrze. 2005 (Stare): Pracownik ochrony zdrowia wzywa pogotowie ratunkowe po stwierdzeniu braku reakcji u poszkodowanego. Następnie powraca do poszkodowanego, udrażnia jego drogi oddechowe i sprawdza obecność oddechu lub występowanie oddechu odbiegającego od normy. Powód: Pracownik ochrony zdrowia nie powinien zwlekać z wezwaniem pogotowia ratunkowego. Jednocześnie powinien uzyskać 2 informacje: pracownik ochrony zdrowia powinien sprawdzić, czy poszkodowany reaguje na bodźce, a także czy oddycha lub czy oddech jest prawidłowy. Jeśli poszkodowany nie reaguje i nie oddycha lub oddycha w sposób odbiegający od normy (tj. wykonuje jedynie westchnięcia agonalne), pracownik ochrony zdrowia powinien wezwać pogotowie ratunkowe i zastosować AED, jeśli nim dysponuje (lub posłać po niego inną osobę). Jeśli pracownik ochrony zdrowia nie wyczuwa tętna w czasie 10 sekund, powinien rozpocząć RKO i zastosować AED, jeśli nim dysponuje. Zmiana sekwencji RKO: C-A-B zamiast A-B-C* 2010 (Nowe): Zmiana wprowadzona w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia dotyczy zalecenia rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej przed zastosowaniem wentylacji. 2005 (Stare): Sekwencja RKO osoby dorosłej rozpoczyna się od udrożnienia dróg oddechowych, sprawdzenia oddechu, a następnie wykonania 2 oddechów ratunkowych, po których następują cykle 30 uciśnięć klatki piersiowej i ponownie 2 oddechów. Powód: Choć żadne opublikowane dane naukowe z badań na ludziach lub zwierzętach nie wykazują, że rozpoczęcie resuscytacji od 30 uciśnięć klatki piersiowej, zamiast od 2 oddechów, prowadzi do lepszego wyniku, uciskanie klatki piersiowej zapewnia konieczny przepływ krwi, a badania nad NZK w warunkach pozaszpitalnych u osób dorosłych wykazały, że poziom przeżywalności był wyższy, gdy przypadkowi świadkowie prowadzili uciskanie klatki piersiowej, niż wtedy, gdy próba taka nie była podejmowana. Dane uzyskane z badań na zwierzętach wskazują, że opóźnienie lub przerwy w stosowaniu uciskania klatki piersiowej powodowały spadek poziomu przeżywalności. W związku z tym opóźnienia i przerwy takie należy minimalizować w toku całego procesu resuscytacji. Uciskanie klatki piersiowej można rozpocząć niemal niezwłocznie, podczas gdy ustawianie głowy, zakładanie maseczki z ustnikiem do wentylacji metodą usta-usta lub maski z workiem samorozprężalnym zajmuje czas. Opóźnieniu rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej można przeciwdziałać, jeśli na miejscu znajduje się 2 ratowników: pierwszy z nich rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, a drugi udrażnia drogi oddechowe i przygotowuje się do wykonania oddechów ratunkowych natychmiast po zakończeniu pierwszej serii 30 uciśnięć klatki piersiowej przez pierwszego ratownika. Niezależnie od tego, czy na miejscu znajduje się 1 lub większa liczba ratowników, rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej z uciskaniem klatki piersiowej zapewnia wczesne podjęcie działań krytycznych dla życia poszkodowanego. Usunięcie zalecenia „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu”* 2010 (Nowe): Zalecenie „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu” zostało usunięte z sekwencji oceny oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych. Pracownik ochrony zdrowia szybko sprawdza oddech, jednocześnie kontrolując, czy poszkodowany reaguje w celu wykrycia oznak NZK. Po wykonaniu 30 uciśnięć ratownik działający w pojedynkę udrażnia drogi oddechowe poszkodowanego i wykonuje 2 oddechy ratunkowe. 2005 (Stare): Zalecenie „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu” stosowano do oceny czynności oddechowej po udrożnieniu dróg oddechowych poszkodowanego. Powód: Przy zastosowaniu nowej sekwencji postępowania zgodnie z zasadą „najpierw uciskanie klatki piersiowej” RKO wykonuje się, jeśli poszkodowana osoba dorosła nie reaguje i nie oddycha lub nie oddycha prawidłowo (tj. nie oddycha lub jedynie łapie powietrze) i rozpoczyna się od uciskania klatki piersiowej (sekwencja C-A-B). Z tego względu oddech jest szybko oceniany w ramach kontroli oznak NZK. Po wykonaniu pierwszej serii uciśnięć klatki piersiowej udrażniane są drogi oddechowe i ratownik wykonuje 2 oddechy ratunkowe. Tempo uciśnięć klatki piersiowej: co najmniej 100 na minutę* 2010 (Nowe): Uzasadnione jest uciskanie klatki piersiowej w tempie co najmniej 100 uciśnięć/min zarówno przez ratowników niezawodowych, jak i pracowników ochrony zdrowia. 2005 (Stare): Uciskanie klatki piersiowej w tempie około 100/min. Powód: Liczba uciśnięć klatki piersiowej wykonanych na minutę podczas RKO jest ważną determinantą przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) oraz przeżycia z zachowaniem prawidłowych czynności neurologicznych. Rzeczywista liczba uciśnięć wykonanych na minutę zależy od tempa wykonywania uciśnięć oraz czasu trwania przerw w tym działaniu (np. w celu udrożnienia dróg oddechowych, wykonania oddechów ratunkowych lub umożliwienia analizy AED). W większości badań wykonanie większej liczby uciśnięć podczas resuscytacji związane jest z lepszą przeżywalnością, natomiast wykonanie mniejszej ilości uciśnięć wiąże się z niższym poziomem przeżywalności. Odpowiednie uciskanie klatki piersiowej wymaga zwrócenia szczególnej uwagi nie tylko na właściwe tempo wykonywania tej czynności, ale także na ograniczenie do minimum przerw w wykonywaniu tego elementu RKO o kluczowym znaczeniu. Nieodpowiednie tempo uciskania klatki piersiowej lub częste przerywanie tej czynności (lub oba te czynniki łącznie) skutkują obniżeniem liczby uciśnięć wykonanych na minutę. Dalsze informacje przedstawiono w Ramce nr 2 na stronie 4. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej* 2010 (Nowe): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą co najmniej 5 cm. 2005 (Stare): Mostek osoby dorosłej powinien być uciskany na głębokość wynoszącą od około 4 cm do 5 cm. Powód: Uciskanie klatki piersiowej powoduje przepływ krwi, głównie w wyniku wzrostu ciśnienia śródpiersiowego oraz bezpośredniego ucisku serca. Uciśnięcia generują krytyczny przepływ krwi, zapewniając dostawę tlenu i energii do serca i mózgu. Podanie zakresu zalecanych głębokości uciśnięć może być mylące. Z tego względu obecnie zalecenie obejmuje 1 głębokość uciśnięć. Ratownicy często niedostatecznie uciskają klatkę piersiową, pomimo znajomości zaleceń, aby „naciskać mocno”. Oprócz tego dostępne dane naukowe sugerują, że uciśnięcia o głębokości co najmniej 5 cm są bardziej skuteczne niż te na głębokość 4 cm. Z tego względu Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają pojedyncze zalecenie dotyczące głębokości uciskania klatki piersiowej osoby dorosłej. Głębokość ta jest większa, niż to było w starszych zaleceniach. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 7 P O D S TA W O W E Z A B I E G I R E S U S C Y TA C Y J N E B L S D L A PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA Tabela 1 Podsumowanie kluczowych elementów resuscytacji krążeniowo-oddechowej osób dorosłych, dzieci i niemowląt* Zalecenia Element Dorośli Dzieci Niemowlęta Brak reakcji (dla wszystkich grup wiekowych) Rozpoznanie Nie oddycha lub oddycha w sposób nieprawidłowy (tj. jedynie łapie powietrze) Nie oddycha lub jedynie łapie powietrze Brak tętna wyczuwalnego palpacyjnie w czasie 10 sekund dla wszystkich grup wiekowych (tylko pracownicy ochrony zdrowia) Sekwencja RKO C-A-B Tempo uciśnięć Co najmniej 100 na minutę Głębokość uciśnięć W przypadku pracowników ochrony zdrowia zmiana osoby uciskającej co 2 minuty Minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej. Przerwy w wykonywaniu uciśnięć Dążenie do ograniczenia przerw w uciskaniu klatki piersiowej do <10 sekund Odgięcie głowy z uniesieniem żuchwy (pracownicy ochrony zdrowia: w przypadku podejrzenia urazu zastosować wysunięcie żuchwy) Drogi oddechowe 30:2 Ratownik działający w pojedynkę 30:2 1 lub 2 ratowników 15:2 2 ratowników, pracowników ochrony zdrowia Wentylacja: gdy ratownik jest nieprzeszkolony lub przeszkolony, ale nie biegły Wyłącznie uciskanie klatki piersiowej 1 oddech co 6–8 sekund (8–10 oddechów na minutę) Wentylacja z zastosowaniem rurki dotchawiczej (pracownicy ochrony zdrowia) Defibrylacja Co najmniej ¹⁄³ wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej Około 4 cm Umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej pomiędzy poszczególnymi uciśnięciami Rozprężenie ściany klatki piersiowej Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów (do chwili założenia rurki dotchawiczej) Co najmniej ¹⁄³ wymiaru przedniotylnego klatki piersiowej Około 5 cm Co najmniej 5 cm Asynchronicznie z uciskaniem klatki piersiowej Około 1 sekundy na oddech Widoczne uniesienie klatki piersiowej Podłączenie i zastosowanie AED natychmiast po jego udostępnieniu. Ograniczenie do minimum przerw w uciskaniu klatki piersiowej przed i po wyładowaniu, podjęcie RKO z wykonywaniem uciśnięć niezwłocznie po każdym wyładowaniu. Skróty: AED, automatyczny defibrylator zewnętrzny; RKO, resuscytacja krążeniowo-oddechowa. *Z wyłączeniem noworodków, u których etiologia zatrzymania krążenia niemal zawsze ma charakter asfiksji. Resuscytacja zespołowa 2010 (Nowe): Poszczególne etapy algorytmu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS były tradycyjnie prezentowane jako sekwencja działań, co miało za zadanie pomóc ratownikowi działającemu w pojedynkę w ustaleniu priorytetów wykonywanych zabiegów. Obecnie kładzie się silniejszy nacisk na zespołowe wykonywanie RKO, ponieważ działanie to w większości systemów medycyny ratunkowej i placówkach ochrony zdrowia wykonywane jest przez zespół ratowników, wykonujących poszczególne czynności równocześnie. Przykładowo jeden ratownik wzywa pogotowie ratunkowe, podczas gdy drugi rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej, a trzeci prowadzi wentylację lub zakłada maskę z workiem samorozprężalnym, aby wykonać oddechy ratunkowe, natomiast czwarty rozpakowuje defibrylator i przygotowuje go do pracy. 2005 (Stare): Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS obejmują serię kolejnych ocen i działań. Celem algorytmu jest przedstawienie tych etapów w logicznym i spójnym porządku, dzięki czemu będzie on łatwiejszy do nauczenia się, zapamiętania i wykonania przez ratownika. Powód: Niektóre zabiegi resuscytacyjne rozpoczyna ratownik działający w pojedynkę, który wzywa pomoc, podczas gdy w innych przypadkach resuscytację rozpoczyna kilku przygotowanych ratowników. Szkolenie 8 American Heart Association powinno skupiać się na budowaniu zespołu w miarę dołączania kolejnych ratowników lub na wyznaczeniu lidera zespołu, jeśli na miejscu znajduje się kilku ratowników. Wraz z dołączaniem kolejnych osób odpowiedzialność za zadania, które byłyby wykonywane kolejno przez mniejszą liczbę ratowników, może być przekazywana zespołowi ratowników, którzy będą wykonywali je równocześnie. Z tego względu szkolenie w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) dla pracowników ochrony zdrowia powinno nie tylko skupiać się na nauce poszczególnych umiejętności, lecz także powinno uczyć ratowników skutecznej pracy w zespole. Porównanie kluczowych elementów podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) u osób dorosłych, dzieci i niemowląt Podobnie jak w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawarto tabelę porównawczą, w której przedstawiono kluczowe elementy podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) u osób dorosłych, dzieci i niemowląt (z wyłączeniem RKO noworodków). Te kluczowe elementy przedstawiono w Tabeli 1. ELEKTROTERAPIA ELEKTROTERAPIA Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zostały poddane aktualizacji mającej na celu odzwierciedlenie nowych danych dotyczących defibrylacji i kardiowersji zaburzeń rytmu pracy serca oraz zastosowania elektrostymulacji w przypadkach bradykardii. Dane te w znacznej mierze potwierdzają ważność zaleceń zawartych w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Nie wprowadzono zatem większych zmian dotyczących defibrylacji, kardiowersji i elektrostymulacji. Nacisk położony na wczesne zastosowanie defibrylacji w ramach wysokiej jakości resuscytacji krążeniowooddechowej jest kluczem do poprawy poziomu przeżywalności po NZK. Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Główne tematy obejmują następujące zagadnienia • Integracja urządzeń AED w łańcuchu przeżycia w miejscach publicznych • Uwzględnienie zastosowania AED w szpitalach • Możliwość stosowania AED w przypadku niemowląt przy braku defibrylatora ręcznego • Porównanie zasad „najpierw defibrylacja” i „najpierw resuscytacja” w przypadkach NZK • Porównanie protokołu pojedynczej defibrylacji z sekwencją 3 defibrylacji w przypadku migotania komór (VF) • Fale dwufazowe i jednofazowe • Porównanie rosnących i stałych dawek wyładowań dla drugiego i kolejnych wyładowań • Umieszczenie elektrod • Defibrylacja zewnętrzna w przypadku wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora • Zsynchronizowana kardiowersja Automatyczne defibrylatory zewnętrzne Programy publicznego dostępu do AED dla ratowników niezawodowych 2010 (Niewielka modyfikacja): Resuscytacja krążeniowo- oddechowa i zastosowanie AED przez ratowników udzielających pierwszej pomocy w miejscu publicznym podnoszą poziom przeżywalności w przypadkach pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia ponownie zawierają zalecenie ustanowienia programów publicznego dostępu do AED w miejscach, w których występuje stosunkowo wysokie ryzyko NZK (np. na lotniskach, w kasynach, obiektach sportowych). Aby zwiększyć skuteczność takich programów, AHA w dalszym ciągu podkreśla istotne znaczenie organizacji, planowania, szkolenia i łączenia ich z systemami ratownictwa medycznego oraz ustanowienia procesu stałego podnoszenia jakości. 2005 (Stare): Wytyczne AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo- Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia identyfikowały 4 składniki skutecznych programów publicznego dostępu do AED dla ratowników niezawodowych: • Zaplanowana i wyćwiczona reakcja, zwykle wymagająca nadzoru ze strony pracownika ochrony zdrowia • Szkolenie potencjalnych ratowników w zakresie RKO i stosowania AED • Kontakt z lokalnym systemem ratownictwa medycznego • Program stałej poprawy jakości Nie ma wystarczających dowodów naukowych, które mogłyby stanowić poparcie lub zaprzeczenie zalecenia instalowania urządzeń AED w domach. Stosowanie AED w warunkach szpitalnych 2010 (Potwierdzone zalecenie z roku 2005): Pomimo ograniczonej ilości danych naukowych, można rozważyć stosowanie AED w szpitalach jako metody ułatwiającej wczesne zastosowanie defibrylacji (celem jest zapewnienie wyładowania defibrylacyjnego w czasie ≤3 minut od chwili pogorszenia się stanu poszkodowanego), w szczególności w tych rejonach placówek medycznych, w których personel nie posiada umiejętności oceny rytmu pracy serca lub defibrylatory są rzadko używane. W szpitalach należy kontrolować czas upływający od chwili pogorszenia się stanu poszkodowanego do zastosowania pierwszego wyładowania, a także wyniki prowadzonej resuscytacji. Stosowanie AED u dzieci obecnie dotyczy także niemowląt 2010 (Nowe): W przypadku podejmowania próby defibrylacji dziecka w wieku od 1 do 8 lat z zastosowaniem AED ratownik powinien skorzystać z pediatrycznego systemu ograniczenia dawki, jeśli jest on dostępny. Jeśli ratownik wykonuje resuscytację krążeniowooddechową u dziecka z NZK i nie dysponuje AED z pediatrycznym systemem ograniczenia dawki, powinien skorzystać ze standardowego AED. W przypadku niemowląt (<1 roku życia) preferuje się stosowanie defibrylatora ręcznego. Jeśli defibrylator ręczny nie jest dostępny, pożądane jest zastosowanie AED z pediatrycznym systemem ograniczenia dawki. Jeśli żadne z tych urządzeń nie jest dostępne, możliwe jest zastosowanie AED bez pediatrycznego systemu ograniczenia dawki. 2005 (Stare): W przypadku dzieci w wieku od 1 do 8 lat ratownik powinien zastosować pediatryczny system ograniczenia dawki, jeśli jest on dostępny. Jeśli ratownik wykonuje resuscytację krążeniowooddechową u dziecka z NZK i nie dysponuje AED z pediatrycznym systemem ograniczenia dawki, powinien skorzystać ze standardowego AED. Nie ma wystarczających danych pozwalających na sformułowanie zalecenia stosowania lub niestosowania AED u niemowląt w wieku <1 roku. Powód: Najniższa dawka energii wystarczająca do skutecznej defibrylacji niemowląt i dzieci nie jest znana. Nie jest także znana górna granica bezpiecznej defibrylacji, lecz stosowano dawki >4 J/kg (nawet wynoszące 9 J/kg), uzyskując skuteczną defibrylację dzieci oraz modeli zwierzęcych NZK u dziecka bez znaczących działań niepożądanych. Z powodzeniem stosowano u niemowląt z NZK automatyczne defibrylatory zewnętrzne z użyciem stosunkowo wysokich dawek energii bez wystąpienia wyraźnych działań niepożądanych. Porównanie zasad „najpierw defibrylacja” i „najpierw resuscytacja 2010 (Potwierdzone zalecenie z roku 2005): Gdy ratownik jest świadkiem pozaszpitalnego NZK, a bezpośrednio na miejscu jest dostępny AED, ratownik powinien rozpocząć RKO od uciskania klatki piersiowej i jak najszybciej zastosować AED. Pracownicy ochrony zdrowia, którzy stykają się z NZK w szpitalu lub innej placówce wyposażonej w urządzenia AED lub defibrylatory powinni natychmiast rozpocząć resuscytację i zastosować AED/defibrylator, kiedy tylko będzie on gotowy do pracy. Zalecenia te mają na celu wsparcie wczesnej RKO i wczesnej defibrylacji, w szczególności, gdy AED lub defibrylator dostępny jest w chwilę po wystąpieniu nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Gdy personel pogotowia ratunkowego nie jest świadkiem NZK w warunkach pozaszpitalnych, ratownik medyczny może rozpocząć RKO, sprawdzając czynność serca z użyciem AED lub na elektrokardiogramie (EKG) i przygotowując defibrylację. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 9 ELEKTROTERAPIA W takich przypadkach dopuszczalne jest prowadzenie RKO przez 1½ do 3 minut przed podjęciem próby defibrylacji. Jeśli na miejscu zdarzenia obecnych jest 2 lub większa liczba ratowników, należy prowadzić RKO i jednocześnie przygotowywać defibrylator do użytku. W przypadku nagłego zatrzymania krążenia w warunkach szpitalnych nie ma dostatecznych danych naukowych dla poparcia lub odrzucenia zalecenia prowadzenia RKO przed defibrylacją. Jednakże w przypadku pacjentów monitorowanych, czas od chwili wystąpienia migotania komór (VF) do wyładowania powinien wynosić mniej niż 3 minuty, a do chwili przygotowania defibrylatora do pracy należy wykonywać resuscytację krążeniowo-oddechową. Powód: Jeśli migotanie komór (VF) występuje dłużej niż kilka minut, mięsień sercowy nie otrzymuje odpowiedniej ilości tlenu i energii. Uciskanie klatki piersiowej przez krótki okres może zapewnić dostawę tlenu i energii do serca, dzięki czemu jest bardziej prawdopodobne, że wyładowanie spowoduje zarówno eliminację VF (defibrylację), jak i przywrócenie spontanicznego krążenia krwi (ROSC). Przed publikacją Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia wyniki 2 badań sugerowały istnienie potencjalnie większych korzyści zastosowania w pierwszej kolejności RKO niż defibrylacji. W obu tych badaniach, choć trwająca od 1½ do 3 minut resuscytacja przed zastosowaniem defibrylacji nie powodowała zwiększenia ogólnego poziomu przeżywalności wśród poszkodowanych z VF, strategia stosowania w pierwszej kolejności resuscytacji spowodowała zwiększenie poziomu przeżywalności wśród poszkodowanych z VF, jeśli czas od wezwania pogotowia ratunkowego do ich przyjazdu na miejsce wynosił od 4 do 5 minut lub dłużej. Jednakże, w 2 kolejnych, randomizowanych i kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono, że RKO przed próbą defibrylacji przez ratowników medycznych nie była związana ze znaczącą różnicą poziomu przeżywalności do chwili wyładowania. W jednym badaniu retrospektywnym stwierdzono lepszy stan neurologiczny po upływie 30 dni i 1 roku w przypadku natychmiastowego zastosowania resuscytacji w porównaniu do niezwłocznej defibrylacji pacjentów, u których wystąpiło VF w warunkach pozaszpitalnych. Porównanie protokołu pojedynczej defibrylacji z sekwencją 3 defibrylacji 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Do czasu konferencji ILCOR 2010 International Consensus Conference on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations opublikowano raporty z dwóch nowych badań na ludziach, w ramach których porównywano protokół pojedynczej defibrylacji z sekwencją trzech defibrylacji w leczeniu zatrzymania krążenia z migotaniem komór (VF). Dane uzyskane z tych 2 badań wskazują na znaczną przewagę w zakresie przeżywalności w przypadku zastosowania pojedynczej defibrylacji w porównaniu z protokołem przewidującym sekwencję 3 defibrylacji. Jeśli pojedyncze wyładowanie nie wyeliminuje VF, prawdopodobieństwo uzyskania korzystnego wyniku po zastosowaniu kolejnego wyładowania jest niskie, a powtórne podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej może przynieść większe korzyści niż kolejne, natychmiastowe wyładowanie. Fakt ten, łącznie z danymi pochodzącymi z badań na zwierzętach, dokumentującymi szkodliwe skutki przerwania uciskania klatki piersiowej, oraz z danymi z badań na ludziach, sugerującymi korzystne skutki zastosowania RKO z pojedynczą defibrylacją w stosunku do protokołu obejmującego sekwencję trzech defibrylacji, stanowi poparcie dla zalecenia stosowania pojedynczej defibrylacji, po której należy niezwłocznie podjąć ponownie resuscytację krążeniowo-oddechową, zamiast sekwencji kolejnych wyładowań w ramach próby defibrylacji. 10 American Heart Association Kształty fal oraz poziomy energii prądu defibrylacji 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Dane pochodzące z badań pozaszpitalnych i szpitalnych wskazują, że impuls prądu w postaci dwufazowej z energią porównywalną z energią impulsu jednofazowego wynoszącą 200 J lub niższą zapewnia równoważny lub wyższy poziom powodzenia w zakresie eliminacji VF. Jednakże optymalna energia pierwszego wyładowania impulsu dwufazowego defibrylacji nie została określona. Podobnie nie stwierdzono stałego związku kształtu fali prądu defibrylacji (jednolub dwufazowego) z wyższym poziomem uzyskania przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (ROSC) lub przeżywalności do chwili wypisu ze szpitala po NZK. W przypadku gdy defibrylator dwufazowy jest niedostępny, dopuszczalne jest stosowanie defibrylatora jednofazowego. Kształty fal impulsów dwufazowych różnią się w zależności od producenta sprzętu i żadnego z nich nie poddawano bezpośrednim porównaniom u ludzi w zakresie ich relatywnej skuteczności. Ze względu na występujące różnice konfiguracji kształtów fal ratownicy powinni stosować dawki energii (od 120 J do 200 J) zgodne z zaleceniami producentów sprzętu dla odpowiednich kształtów fal. Jeśli dawka zalecana przez producenta sprzętu nie jest znana, należy rozważyć defibrylację z zastosowaniem dawki maksymalnej. Defibrylacja u dzieci 2010 (Modyfikacja względem wcześniejszych zaleceń): Nie jest znany optymalny poziom energii defibrylacji u pacjentów pediatrycznych. Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących najniższej skutecznej dawki lub górnej granicy bezpiecznej defibrylacji. Dawka wynosząca od 2 J/kg do 4 J/kg może zostać wykorzystana do defibrylacji wstępnej, lecz dla ułatwienia procesu nauczania można rozważyć przyjęcie początkowej dawki wynoszącej 2 J/kg. W przypadku kolejnych wyładowań poziom energii powinien wynosić co najmniej 4 J/kg. Możliwe jest rozważenie zastosowania wyższych poziomów energii, nieprzekraczających 10 J/kg, lub dawki maksymalnej dla osób dorosłych. 2005 (Stare): Dawka początkowa w przypadku próby defibrylacji niemowląt i dzieci z zastosowaniem jednofazowego lub dwufazowego defibrylatora ręcznego wynosi 2 J/kg. Dawki drugiego i kolejnych wyładowań wynoszą 4 J/kg. Powód: Nie ma dostatecznych danych uzasadniających wprowadzenie zasadniczej zmiany w dotychczasowych zalecanych dawkach defibrylacji u dzieci. Początkowa dawka wynosząca 2 J/kg w przypadku fal jednofazowych jest skuteczna w zakresie eliminacji od 18% do 50% przypadków VF. Nie istnieją wystarczające dane naukowe do dokonania porównania skuteczności wyższych dawek. Opisy przypadków dokumentują pomyślną defibrylację z dawkami do 9 J/kg bez stwierdzenia występowania działań niepożądanych. Konieczne jest uzyskanie większej ilości danych. Energia stała a energia rosnąca 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Nie określono optymalnego poziomu energii dla impulsu prądu dwufazowego dla pierwszego i kolejnych wyładowań. Z tego względu nie jest możliwe przekazanie jednoznacznego zalecenia dotyczącego wyboru poziomu energii dla kolejnych prób defibrylacji dwufazowej. W oparciu o dostępne dane naukowe, jeśli początkowa defibrylacja dwufazowa nie przyniesie skutku w postaci ELEKTROTERAPIA eliminacji VF, należy rozważyć zastosowanie kolejnych wyładowań o poziomach energii co najmniej równoważnych lub wyższych, jeśli są dostępne. Umieszczenie elektrod 2010 (Modyfikacja względem wcześniejszych zaleceń): Dla ułatwienia umieszczania elektrod i edukacji w tym zakresie odpowiednim, domyślnym ułożeniem elektrod jest układ przednio-boczny. W zależności od indywidualnej charakterystyki pacjenta możliwe jest zastosowanie dowolnego z 3 alternatywnych układów elektrod (przednio-tylnego, przednio-lewo-podłopatkowego oraz przednio-prawo-podłopatkowego). Do wykonania defibrylacji odpowiednie jest umieszczenie elektrod AED w jednym z 4 układów na obnażonej klatce piersiowej poszkodowanego. 2005 (Stare): Ratownicy powinni umieścić elektrody AED na obnażonej klatce piersiowej poszkodowanego w ułożeniu konwencjonalnym mostek-koniuszek (układ przednio-boczny). Prawą elektrodę (mostkową) umieszcza się po prawej stronie klatki piersiowej poszkodowanego, w górnej jej części (podobojczykowo), a elektroda koniuszkowa (lewa) umieszczana jest po lewej stronie klatki piersiowej poszkodowanego, w dolnej jej części, w pozycji bocznej względem lewej piersi. Innymi dopuszczalnymi miejscami umieszczenia elektrod są: ułożenie z boku klatki piersiowej po stronie prawej i lewej (dwuosiowo) lub ułożenie lewej elektrody w standardowej pozycji koniuszkowej, a drugiej elektrody po prawej stronie bądź w górnej, lewej części pleców. Powód: Nowe dane wskazują, że wspomniane 4 układy elektrod (przednio-boczny, przednio-tylny, przednio-lewo-podłopatkowy i przednio-prawo-podłopatkowy) są równie skuteczne w leczeniu arytmii przedsionkowych lub komorowych. Ponownie dla ułatwienia procesu nauczania domyślna pozycja uczona na kursach AHA nie uległa zmianie względem zaleceń z roku 2005. Nie znaleziono badań, które wskazałyby bezpośredni wpływ umieszczenia elektrod lub łyżek na powodzenie defibrylacji, w których punktem końcowym byłoby przywrócenie spontanicznego krążenia krwi (ROSC). Defibrylacja zewnętrzna w przypadku wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora 2010 (Nowe): Umieszczenie elektrod przednio-tylne oraz przednio-boczne jest ogólnie akceptowane w przypadku pacjentów z wszczepionym stymulatorem pracy serca lub defibrylatorem. U pacjentów z wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem lub stymulatorem pracy serca umieszczenie elektrod bądź łyżek nie powinno opóźniać defibrylacji. Uzasadnione może być unikanie umieszczania elektrod lub łyżek bezpośrednio nad wszczepionym urządzeniem. 2005 (Stare): Gdy w miejscu, w którym normalnie zostałaby umieszczona elektroda znajduje się wszczepione urządzenie medyczne, elektrodę należy umieścić w odległości co najmniej 2,5 cm od urządzenia. Powód: Język użyty w przypadku tych zaleceń jest odrobinę mniej kategoryczny, niż to miało miejsce w przypadku zaleceń z roku 2005. Jeśli elektrody znajdują się zbyt blisko urządzenia, istnieje potencjalne ryzyko zakłócenia pracy wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora lub stymulatora pracy serca. W jednym badaniu nad kardiowersją wykazano, że umieszczenie elektrod w odległości co najmniej 8 cm od urządzenia nie powoduje zakłócenia jego funkcji stymulacji, monitorowania ani przechwytywania. Impulsy stymulatora pracy serca w trybie jednobiegunowym mogą wprowadzać oprogramowanie AED w błąd i powodować brak wykrywania VF (a co za tym idzie brak wyładowania). Kluczowym komunikatem dla ratowników jest to, że obawy dotyczące precyzyjnego umieszczania elektrod lub łyżek względem wszczepionego urządzenia medycznego nie powinny opóźniać próby defibrylacji. Zsynchronizowana kardiowersja Częstoskurcz nadkomorowy 2010 (Nowe): Zalecana dawka energii dwufazowej dla wyładowania wstępnego w celu kardiowersji migotania przedsionków wynosi od 120 J do 200 J. Początkowa dawka energii jednofazowej dla kardiowersji migotania przedsionków wynosi 200 J. Kardiowersja trzepotania przedsionków oraz innych rytmów nadkomorowych u osoby dorosłej wymaga zwykle mniejszych poziomów energii. Najczęściej wystarczającym poziomem jest energia początkowa wynosząca od 50 J do 100 J przy zastosowaniu urządzenia jedno- lub dwufazowego. Jeśli początkowe wyładowanie w celu kardiowersji nie przyniesie rezultatów, ratownik powinien w sposób stopniowy zwiększać poziom energii wyładowań. 2005 (Stare): Zalecana dawka energii jednofazowej dla wyładowania wstępnego w celu kardiowersji migotania przedsionków wynosi od 100 J do 200 J. Obecnie dostępna jest kardiowersja z zastosowaniem fal dwufazowych, lecz optymalna dla niej dawka nie została jeszcze określona z wystarczającą pewnością. Ekstrapolacja wyników opublikowanych doświadczeń z planowaną kardiowersją migotania przedsionków z zastosowaniem fali rektalinearnej oraz ściętej wykładniczo stanowi poparcie dla zalecenia zastosowania początkowej dawki w wysokości od 100 J do 120 J, z jej stopniowym zwiększaniem w miarę potrzeb. Wykazano skuteczność takiej dawki początkowej na poziomie 80% do 85% w odniesieniu do eliminacji migotania przedsionków. Do czasu, gdy dostępne staną się dalsze dane naukowe, informacja ta może być wykorzystywana do ekstrapolacji dawek kardiowersji dwufazowej dla innych tachyarytmii. Powód: Grupa autorów dokonała przeglądu danych roboczych wszystkich badań nad falami dwufazowymi przeprowadzonych od czasu opublikowania Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia i wprowadziła jedynie niewielkie zmiany w zakresie aktualizacji zaleceń dotyczących dawek stosowanych w kardiowersji. Liczne badania potwierdzają skuteczność fal dwufazowych w kardiowersji migotania przedsionków z zastosowaniem energii na poziomie od 120 J do 200 J, zależnie od swoistego kształtu fali. Częstoskurcz komorowy 2010 (Nowe): Stabilny jednokształtny częstoskurcz komorowy (VT) dobrze reaguje na fale jednofazowe lub dwufazowe kardiowersji (zsynchronizowane) o energii początkowej wynoszącej 100 J. Jeśli nie następuje reakcja na pierwsze wyładowanie, odpowiednie może być stopniowe zwiększanie dawki. Nie znaleziono danych roboczych z badań, w ramach których zajmowano by się takim rytmem, więc zalecenie opiera się na konsensusie ekspertów z grupy autorów. Do leczenia VF nie należy stosować zsynchronizowanej kardiowersji, ponieważ urządzenie prawdopodobnie nie wykryje obecności fali QRS i w związku z tym może nie dojść do wyładowania. Zsynchronizowanej kardiowersji nie należy także stosować do leczenia VT bez tętna lub VT wielokształtnego (nieregularnego VT). Rytmy takie wymagają dostarczenia wyładowań niezsynchronizowanych o wysokiej energii (tj. dawek defibrylacyjnych). Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 11 TECHNIKI I URZĄDZENIA WYKORZYSTYWANE W RKO 2005 (Stare): Istnieje niedostateczna ilość danych naukowych dla zalecenia stosowania dawki dwufazowej w przypadku kardiowersji jednokształtnego VT. Wytyczne AHA 2005 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają wskazania stosowania wyładowania niezsynchronizowanego w celu leczenia niestabilnych pacjentów z wielokształtnym VT. Powód: Grupa autorów zgodziła się, że pomocne byłoby dodanie do Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zalecenia dotyczącego dawki dwufazowej w odniesieniu do kardiowersji jednokształtnego VT, lecz pragnie podkreślić konieczność leczenia wielokształtnego VT jako rytmu niestabilnego oraz jako rytmu prowadzącego do zatrzymania krążenia. Analiza kształtu fali defibrylacji w celu przewidywania wyniku 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Wartość analizy kształtu fali VF w celu zarządzania procesem defibrylacji podczas resuscytacji jest niepewna. Stymulacja 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): W przypadku pacjentów z asystolią stymulacja nie jest rutynowo zalecana. W przypadku pacjentów z objawową bradykardią z zachowanym tętnem pracownicy ochrony zdrowia powinni być przygotowani do rozpoczęcia przezskórnej stymulacji u pacjentów niereagujących na leki. Jeśli stymulacja przezskórna nie przyniesie wyników, prawdopodobnie wskazane jest zastosowanie stymulacji przezżylnej przez wyszkolonego pracownika ochrony zdrowia mającego doświadczenie w stosowaniu centralnego dostępu żylnego i stymulacji śródsercowej. TECHNIKI I URZĄDZENIA WYKORZYSTYWANE W RKO Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Dotychczas nie wykazano wyższości żadnego urządzenia do resuscytacji krążeniowo-oddechowej względem standardowej, konwencjonalnej (ręcznej) RKO w przypadku wykonywania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS w warunkach pozaszpitalnych oraz żadne urządzenie poza defibrylatorem nie zapewniło niezmiennej poprawy poziomu długoterminowej przeżywalności po NZK w warunkach pozaszpitalnych. W tej części Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia przedstawiono streszczenie bieżących badań klinicznych. Techniki resuscytacji krążeniowo-oddechowej Opracowane zostały rozwiązania alternatywne względem konwencjonalnej, ręcznej RKO mające na celu poprawę perfuzji podczas resuscytacji po NZK oraz w celu poprawy poziomu przeżywalności. W porównaniu z konwencjonalną RKO techniki te wymagają zwykle większej liczby personelu, dokładniejszego 12 American Heart Association szkolenia i większej ilości sprzętu lub ich wykonanie możliwe jest jedynie w określonych warunkach. Niektóre alternatywne techniki RKO mogą poprawiać hemodynamikę lub przeżywalność krótkookresową, jeśli są wykonywane przez dobrze wyszkolonych pracowników ochrony zdrowia i u wybranych pacjentów. 2010 (Nowe): Uderzenie przedsercowe nie powinno być stosowane w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w warunkach pozaszpitalnych. Wykonanie uderzenia przedsercowego można rozważać u pacjentów z potwierdzonym, monitorowanym, niestabilnym VT (łącznie z VT bez tętna), jeśli defibrylator nie jest niezwłocznie gotowy do pracy, lecz nie powinno ono opóźniać rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej i zastosowania defibrylatora. 2005 (Stare): Wcześniej nie określono zaleceń. Powód: W niektórych badaniach opisywano konwersję tachyarytmii komorowych pod wpływem uderzenia przedsercowego. Jednakże w 2 większych seriach przypadków klinicznych stwierdzono, że wykonanie uderzenia przedsercowego nie spowodowało przywrócenia spontanicznego krążenia krwi w przypadkach VF. Opisywane powikłania związane z uderzeniem przedsercowym obejmują złamanie mostka, zapalenie szpiku, udar oraz wywołanie złośliwych arytmii u osób dorosłych i dzieci. Uderzenie przedsercowe nie powinno opóźniać rozpoczęcia RKO lub defibrylacji. Urządzenia do resuscytacji krążeniowooddechowej Kilka mechanicznych urządzeń do RKO stanowiło obiekt niedawno przeprowadzonych badań klinicznych. Rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem tych urządzeń (tj. założenie i ustalenie pozycji urządzenia) może potencjalnie opóźniać lub przerywać RKO poszkodowanego z NZK, dlatego ratownicy powinni być szkoleni w celu minimalizowania wszelkich przerw w uciskaniu klatki piersiowej lub defibrylacji, a w razie potrzeby powtórnie przejść szkolenie. Zastosowanie zastawki oporowej u osób dorosłych z NZK w warunkach pozaszpitalnych wpływa na poprawę poziomu przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (ROSC) oraz krótkoterminowej przeżywalności, lecz nie podnosi poziomu przeżywalności długookresowej u pacjentów z NZK. W jednym wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym i kontrolowanym badaniu klinicznym dotyczącym porównania urządzenia typu LDB-CPR (Load-Distributing Band) (AutoPulse®) z ręczną RKO w przypadkach pozaszpitalnego NZK wykazano brak podwyższenia poziomu 4-godzinnej przeżywalności oraz gorszy wynik neurologiczny w przypadku stosowania tego urządzenia. Wymagane są dalsze badania w celu określenia, czy czynniki swoiste dla ośrodka, doświadczenie oraz umieszczenie urządzenia mogą mieć wpływ na jego skuteczność. Nie ma wystarczających danych na poparcie rutynowego stosowania tego urządzenia. Wyniki pochodzące z serii przypadków, w których stosowano mechaniczne urządzenia tłokowe, wskazują na zmienny poziom powodzenia tej techniki. Zastosowanie tego typu urządzeń można rozważać w sytuacjach, w których trudno byłoby zapewnić utrzymanie konwencjonalnej RKO (np. podczas badań diagnostycznych). Aby zapobiec opóźnieniom i zapewnić maksymalną skuteczność, pracownikom ochrony zdrowia korzystającym z urządzeń do RKO należy zapewnić częste szkolenia, prowadzić stałe monitorowanie i programy doskonalenia. ACLS ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U OSÓB DOROSŁYCH Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Główne zmiany w zakresie zaawansowanych zabiegów u osób dorosłych (ACLS) wprowadzone w roku 2010: • Zaleca się stosowanie kapnografii w celu potwierdzenia i monitorowania poprawności umieszczenia rurki dotchawiczej oraz jakości RKO. • Tradycyjny algorytm postępowania w przypadku NZK został uproszczony oraz opracowano alternatywny projekt, mający na celu podkreślenie istotnego znaczenia wysokiej jakości RKO. • Większy nacisk kładzie się na monitorowanie czynności fizjologicznych w celu optymalizacji jakości RKO i wykrywania przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (ROSC). • Stosowanie atropiny nie jest już zalecane w ramach rutynowego postępowania w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna (PEA)/asystolii. • Zaleca się stosowanie wlewów leków chronotropowych jako alternatywy dla stymulacji w przypadkach objawowej i niestabilnej bradykardii. • Zaleca się stosowanie adenozyny jako bezpiecznego i potencjalnie skutecznego środka zarówno do diagnozy, jak i początkowego leczenia niezróżnicowanego, miarowego, jednokształtnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS. • Systematyczna opieka po NZK i przywróceniu spontanicznego krążenia krwi powinna być kontynuowana na oddziale intensywnej terapii, pod nadzorem specjalistów z wielu dziedzin oraz z ciągłą oceną stanu neurologicznego i fizjologicznego pacjenta. Często opieka taka obejmuje stosowanie terapeutycznej hipotermii. Zalecenia dotyczące kapnografii 2010 (Nowe): W przypadku intubowanych pacjentów w całym okresie około-NZK zaleca się obecnie ciągłe prowadzenie zapisu kapnograficznego. W przypadku kapnografii u osób dorosłych jej zastosowania obejmują obecnie zalecenia dotyczące potwierdzenia odpowiedniego umieszczenia rurki dotchawiczej i monitorowania jakości RKO oraz wykrywania przywrócenia spontanicznego krążenia krwi w oparciu o wartości końcowowydechowego stężenia dwutlenku węgla (Petco2) (Ilustracja 3A oraz 3B). Ilustracja 3 Wykresy krzywych kapnografii mmHg Odstęp 1-minutowy 50 37,5 25 12,5 0 Przed intubacją A. Zaintubowany Kapnografia w celu potwierdzenia prawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej. Niniejszy wykres przebiegu kapnografii ilustruje częściowe ciśnienie wydychanego dwutlenku węgla (Petco2) w mmHg na osi pionowej względem czasu przeprowadzenia intubacji. Po zaintubowaniu pacjenta wykrywany jest wydychany dwutlenek węgla, co potwierdza prawidłowe umieszczenie rurki dotchawiczej. Wartości Petco2 różnią się w zależności od etapu cyklu oddechowego i są najwyższe na etapie końcowowydechowym. mmHg Odstęp 1-minutowy B. 50 37,5 25 12,5 0 RKO ROSC Użycie kapnografii w celu monitorowania skuteczności zabiegów resuscytacyjnych. Drugi wykres przebiegu kapnografii ilustruje wartości Petco2 w mmHg na osi pionowej względem czasu. Ten pacjent został zaintubowany i przeprowadzono u niego resuscytację krążeniowo-oddechową. Należy zauważyć, że współczynnik wentylacji wynosi około 8–10 oddechów na minutę. Uciśnięcia klatki piersiowej są przeprowadzane w sposób ciągły, z szybkością 100/min, lecz nie są widoczne na tym wykresie. Początkowa wartość Petco2 podczas pierwszej minuty jest niższa od 12,5 mmHg, co wskazuje na niski przepływ krwi. Wartość Petco2 rośnie w zakresie od 12,5 mmHg do 25 mmHg podczas drugiej i trzeciej minuty, co jest zgodne ze wzrostem przepływu krwi podczas trwającej resuscytacji. Przywrócenie spontanicznego krążenia krwi (ROSC) następuje podczas czwartej minuty. ROSC jest rozpoznawane przez gwałtowny wzrost wartości Petco2 (widoczny tuż po czwartej pionowej linii) powyżej 40 mmHg, co odpowiada istotnej poprawie krążenia krwi. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 13 ACLS Ilustracja 4 Cykliczny algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych Adult Cardiac Arrest Wezwać pomoc/pogotowie ratunkowe Rozpocząć RKO • Podać tlen • Podłączyć Przywrócenie spontanicznego krążenia krwi (ROSC) Sprawdzić czynność serca Jeśli wystąpi VF/VT, zastosować wyładowanie Opieka poresuscytacyjna ła RKO Ciąg Amiodaron w przypadku opornego VF/VT Rozważyć zastosowanie rurki dotchawiczej ła RKO Ciąg Terapia lekowa Dostęp żylny/śródkostny Jakość RKO • śnięć/min) oraz umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej • Minimalizowanie przerw w uciskaniu • Unikanie nadmiernej wentylacji • Zmiana osoby uciskają • Przy braku rurki dotchawiczej stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów wynoszący 30:2 • – Jeśli PETCO2 ży podjąć próbę poprawy jakości RKO • Ciśnienie tętnicze krwi – Jeśli ciś należy podjąć próbę poprawy jakości RKO Przywrócenie spontanicznego krążenia krwi (ROSC) • Tętno oraz ciśnienie krwi • Nagły i stały wzrost wartości PETCO2 • Spontaniczne krzywe ciśnienia tętniczego na zapisie monitorowania ciśnienia Energia defibrylacji • Defibrylatory dwufazowe: zgodnie z zaleceniami producenta śli nie są znane, należy skorzystać z wartości maksymalnej. Druga i kolejne dawki powinny być równe. Można rozważyć zastosowanie wyższej dawki. • Defibrylatory jednofazowe: Terapia lekowa • Dawka dożylna/śródkostna epinefryny: • Dawka dożylna/śródkostna wazopresyny: pierwszą lub druga dawkę epinefryny Leczenie odwracalnych przyczyn • Dawka dożylna/śródkostna amiodaronu: Mo Rurka dotchawicza • Rurka nadgłośniowa lub intubacja dotchawicza • i monitorowania położenia rurki dotchawiczej • ę z ciągłym uciskaniem klatki piersiowej nito ro w a nie j a k o ś ci R KO Przyczyny odwracalne – Hipowolemia – Hipoksja – Jon wodorowy (kwasica) – Hipo-/hiperkaliemia – Hipotermia 2005 (Stare): Zalecane było stosowanie detektora wydychanego dwutlenku węgla (CO2) lub detektora przełykowego w celu potwierdzenia umieszczenia rurki w pozycji tchawiczej. W Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzano, że monitorowanie Petco2 może być przydatne jako nieinwazyjny wskaźnik pojemności minutowej serca generowanej podczas RKO. – – – – – Odma opłucnowa z wysiłku Tamponada serca Toksyny Zatorowość płucna Zatorowość wieńcowa przywrócenie spontanicznego krążenia krwi (ROSC), także powoduje spadek wartości Petco2. I przeciwnie, przywrócenie spontanicznego krążenia krwi (ROSC) może powodować nagły wzrost wartości Petco2. Uproszczony i nowy algorytm ACLS 2010 (Nowe): Konwencjonalny algorytm zaawansowanych Powód: Ciągłe prowadzenie zapisu kapnograficznego stanowi zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych (ACLS) z NZK został uproszczony i skrócony, aby podkreślić istotną rolę wysokiej jakości RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji) oraz faktu, że działania ACLS powinny być zorganizowane wokół nieprzerwanych okresów RKO. Wprowadzono także nowy algorytm cykliczny (patrz Ilustracja 4 powyżej). Aby było możliwe wydychanie i dokonywanie pomiaru wydychanego CO2, przez płuca musi przepływać krew. Kapnografia może także służyć jako fizjologiczny monitor skuteczności uciskania klatki piersiowej i do wykrywania przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (ROSC). Nieskuteczne uciskanie klatki piersiowej (wynikające z charakterystyki pacjenta lub skuteczności ratownika) są związane z niskimi wartościami Petco2. Spadająca objętość minutowa serca lub powtórne zatrzymanie krążenia u pacjenta, u którego nastąpiło 2005 (Stare): Takie same priorytety zawarto w Wytycznych najbardziej wiarygodną metodę potwierdzenia i kontroli poprawnego umieszczenia rurki dotchawiczej. Choć dostępne są inne metody potwierdzania poprawności umieszczenia rurki dotchawiczej, nie są one bardziej wiarygodne niż ciągłe prowadzenie zapisu kapnograficznego. Podczas transportu lub przenoszenia pacjenci są narażeni na wyższe ryzyko zmiany pozycji rurki dotchawiczej. Pracownicy ochrony zdrowia powinni obserwować ciągły zapis kapnograficzny i wentylację, aby potwierdzać i kontrolować poprawną pozycję rurki dotchawiczej. 14 że zastąpić American Heart Association AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Algorytm obejmujący ramki i strzałki wskazywał kolejne kluczowe działania wykonywane podczas resuscytacji. Powód: W leczeniu NZK interwencje ACLS bazują na wysokiej jakości RKO zapewnionej przez prowadzenie podstawowych zabiegów ACLS resuscytacyjnych BLS w celu zwiększenia prawdopodobieństwa przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (ROSC). Przed rokiem 2005 na kursach ACLS zakładano, że RKO zostanie przeprowadzona doskonale i skupiano się głównie na dodatkowych interwencjach, takich jak: defibrylacja ręczna, farmakoterapia, zaawansowane procedury udrażniania dróg oddechowych, jak również na alternatywnych i dodatkowych opcjach leczenia w szczególnych sytuacjach resuscytacji. Choć pomocnicza farmakoterapia i zaawansowane procedury udrażniania dróg oddechowych nadal stanowią część ACLS, w roku 2005 położono nacisk na powrót zaawansowanych zabiegów resuscytacji (ALS) do podstaw, których skuteczność została potwierdzona: do wysokiej jakości RKO (uciskanie klatki piersiowej w odpowiednim tempie i na odpowiednią głębokość, umożliwienie całkowitego rozprężenia klatki piersiowej po każdym uciśnięciu, minimalizowanie przerw w uciśnięciach klatki piersiowej i unikanie nadmiernej wentylacji). W Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia takie podejście jest kontynuowane. W Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdza się, że najlepiej jest, aby RKO odbywała się w trakcie monitorowania czynności fizjologicznych i obejmowała odpowiednie natlenienie oraz wczesną defibrylację. W trakcie RKO osoba wykonująca ACLS dokonuje oceny i przystępuje do leczenia możliwych przyczyn wywołujących zatrzymanie krążenia. Nie ma ostatecznych dowodów z badań klinicznych, że wczesna intubacja lub farmakoterapia poprawiają przeżywalność w stanie neurologicznie nienaruszonym do chwili wypisu ze szpitala. Brak nacisku na stosowanie urządzeń, leków i innych elementów odwracających uwagę Oba algorytmy ACLS wykorzystują proste formaty, skupiając się na tych interwencjach, które mają największy wpływ na ostateczny rezultat. Dlatego szczególny nacisk położono na wykonanie wysokiej jakości RKO oraz wczesnej defibrylacji w przypadkach VF/VT bez tętna. Przygotowanie dostępu żylnego, podanie leków oraz stosowanie zaawansowanych technik udrażniania dróg oddechowych, choć w dalszym ciągu zalecane, nie powinny powodować znaczących przerw w uciskaniu klatki piersiowej i nie powinny stanowić przyczyny opóźnienia defibrylacji. Nowe protokoły farmakoterapii 2010 (Nowe): Rutynowe stosowanie atropiny w leczeniu PEA/ asystolii nie jest zalecane i zostało usunięte z algorytmu ACLS w przypadkach NZK. Leczenie PEA/asystolii jest obecnie zgodne z zaleceniami i algorytmami ACLS i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci (PALS). Uproszczony został algorytm leczenia częstoskurczu z obecnym tętnem. Stosowanie adenozyny jest zalecane w przypadkach wstępnej diagnozy i leczenia stabilnego, miarowego, jednokształtnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS (jest to również zgodne z zaleceniami zawartymi w ACLS i PALS). Należy pamiętać, że adenozyna nie powinna być stosowana w przypadkach niemiarowych częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS, ponieważ może powodować przekształcenie tego rytmu w migotanie komór. Do leczenia osób dorosłych z objawową i niestabilną bradykardią zalecane jest zastosowanie wlewu z leku chronotropowego, jako działania alternatywnego względem elektrostymulacji. 2005 (Stare): Atropina została włączona do algorytmu ACLS zatrzymania krążenia bez tętna: w przypadku pacjentów z asystolią lub powolną PEA należy rozważyć zastosowanie atropiny. W algorytmie dotyczącym częstoskurczu stosowanie adenozyny zalecano wyłącznie w przypadku podejrzenia miarowego częstoskurczu nadkomorowego z wąskimi zespołami QRS i z falą nawrotną (re-entry). W algorytmie dla bradykardii wlew leku chronotropowego określono jako czynność wykonywaną po podaniu atropiny i w czasie oczekiwania na stymulację lub jeśli stymulacja nie przyniosła rezultatu. Powód: Wprowadzono kilka istotnych zmian dotyczących leczenia objawowych arytmii u osób dorosłych. Dostępne dane naukowe sugerują, że rutynowe stosowanie atropiny podczas PEA lub asystolii nie przynosi zwykle korzyści terapeutycznych. Z tego względu atropinę usunięto z algorytmu dotyczącego nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Na podstawie nowych danych dotyczących bezpieczeństwa i potencjalnej skuteczności można obecnie rozważać stosowanie adenozyny w przypadkach wstępnej diagnozy i leczenia niezróżnicowanego, jednokształtnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS, gdy rytm jest miarowy. W przypadkach objawowej lub niestabilnej bradykardii zaleca się obecnie zastosowanie dożylnego (IV) wlewu leków chronotropowych, co stanowi równie skuteczną alternatywę dla zewnętrznej, przezskórnej stymulacji serca, gdy zastosowanie atropiny nie przynosi zamierzonego skutku. Organizacja opieki poresuscytacyjnej 2010 (Nowe): „Opieka poresuscytacyjna” stanowi nowy rozdział w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Aby podnieść poziom przeżywalności poszkodowanych z NZK, którzy zostali przyjęci do szpitala po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi (ROSC), należy w sposób spójny wdrożyć całościowy, zintegrowany i wielospecjalistyczny system opieki poresuscytacyjnej (Ramka nr 3). Leczenie powinno obejmować wsparcie krążeniowo-oddechowe oraz neurologiczne. Jeśli istnieją odpowiednie wskazania, należy zastosować hipotermię i przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) (patrz także: rozdział „Ostre zespoły wieńcowe”). Ponieważ po NZK często występują stany padaczkowe, jak najszybciej należy wykonać badanie elektroencefalograficzne w celu zdiagnozowania padaczki. Badania takie należy często powtarzać lub prowadzić w sposób ciągły w przypadku pacjentów pozostających w stanie śpiączki po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi. 2005 (Stare): Opieka poresuscytacyjna była uwzględniona w rozdziale dotyczącym ACLS w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Zalecano terapeutyczną hipotermię w celu poprawy rokowania dorosłych poszkodowanych w stanie śpiączki po NZK w warunkach pozaszpitalnych, gdy obecny był rytm odpowiadający migotaniu komór. Dodatkowo sformułowano zalecenia dotyczące optymalizacji wsparcia hemodynamicznego, oddechowego i neurologicznego, identyfikacji i leczenia odwracalnych przyczyn NZK, kontrolowania ciepłoty ciała i rozważenia terapii zaburzeń w jej regulacji. Jednakże zalecenia te były poparte nielicznymi dowodami naukowymi. Powód: Od 2005 r. w dwóch nierandomizowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem równoległej grupy kontrolnej oraz w innych badaniach, w których korzystano z historycznych danych jako grupy kontrolnej, wykazano możliwe korzyści płynące z zastosowania terapeutycznej hipotermii po NZK w warunkach szpitalnych oraz po NZK w warunkach pozaszpitalnych z PEA/asystolią. Zorganizowana opieka poresuscytacyjna z naciskiem na programy wielodyscyplinarne, mające na celu optymalizację czynności hemodynamicznych, neurologicznych i metabolicznych (łącznie z hipotermią terapeutyczną), może podnieść poziom przeżywalności do chwili wypisania ze szpitala wśród poszkodowanych, u których uzyskano przywrócenie spontanicznego krążenia krwi po NZK w warunkach szpitalnych lub pozaszpitalnych. Choć określenie indywidualnego wpływu wielu z tych zabiegów terapeutycznych nie jest jeszcze możliwe, wykazano, że w postaci połączonej w jeden zintegrowany system opieki ich zastosowanie podnosi poziom przeżywalności do chwili wypisania ze szpitala. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 15 ACLS Wpływ hipotermii na rokowanie W ramach wielu badań podejmowano próby zidentyfikowania pacjentów znajdujących się w śpiączce po NZK, u których nie ma szans na znaczący powrót czynności neurologicznych. Zaproponowano zasady podejmowania decyzji o słabym rokowaniu. Zasady te zostały jednak ustalone na podstawie badań nad pacjentami po NZK, u których nie stosowano hipotermii. W niedawno opublikowanych doniesieniach znalazły się udokumentowane przypadki pomyślnego wyniku terapii pacjentów po NZK leczonych z zastosowaniem terapeutycznej hipotermii, mimo że badanie neurologiczne lub neurofizjologiczne wskazywało na złą prognozę w tradycyjnym okresie prognostycznym wynoszącym trzy dni po zatrzymaniu krążenia. Tak więc wyniki badań, które wskazywały na złą prognozę u pacjentów po NZK uzyskiwane w przeszłości mogą nie mieć równie prognostycznej wartości w wypadku zastosowania terapeutycznej hipotermii. Identyfikacja pacjentów w okresie po NZK, u których nie ma szans na znaczący powrót czynności fizjologicznych, stanowi poważne wyzwanie kliniczne, wymagające prowadzenia dalszych badań. Zaleca się ostrożność podczas rozważania ograniczenia opieki lub zakończenia terapii podtrzymującej życie, w szczególności we wczesnym okresie po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi. Ze względu na rosnące potrzeby pozyskiwania tkanek i narządów do przeszczepu, wszyscy pracownicy ochrony zdrowia leczący pacjentów po NZK powinni stosować odpowiednie procedury możliwego dawstwa tkanek i narządów, tak aby były one wykonywane w odpowiednim czasie, skutecznie oraz z zapewnieniem odpowiedniego wsparcia dla członków rodzin, a także zgodnie z życzeniem pacjenta. Ograniczanie stężenia wdychanego tlenu po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi w oparciu o monitorowanie wysycenia oksyhemoglobiny 2010 (Nowe): Po przywróceniu krążenia należy monitorować wysycenie oksyhemoglobiny krwi tętniczej. W sytuacjach, w których dostępny jest odpowiedni sprzęt, właściwe może być stopniowanie podawania tlenu w taki sposób, aby utrzymać wysycenie oksyhemoglobiny krwi tętniczej na poziomie ≥94%. Jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt, po uzyskaniu przywrócenia spontanicznego krążenia krwi należy dostosować wartość frakcji wdychanego tlenu (Fio2) do minimalnego stężenia koniecznego dla uzyskania wysycenia oksyhemoglobiny krwi tętniczej na poziomie ≥94%. Celem jest uniknięcie nadmiaru tlenu we krwi przy zapewnieniu odpowiedniej podaży tlenu. Ponieważ 100% wysycenie oksyhemoglobiny może odpowiadać wartości Pao2 w zakresie od około 80 mmHg do 500 mmHg, ogólnie zaleca się odstawienie Fio2 dla wysycenia wynoszącego 100%, pod warunkiem, że wysycenie oksyhemoglobiny będzie można utrzymać na poziomie ≥94%. 2005 (Stare): Nie zamieszczono swoistych informacji na temat odstawienia. Powód: W rezultacie wysycenie oksyhemoglobiny powinno być, jeśli to możliwe, utrzymywane na poziomie 94–99%. Choć zespół ds. ACLS pracujący nad publikacją 2010 International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations2,3 nie znalazł wystarczających dowodów naukowych dla poparcia zalecenia określonego protokołu odstawienia, w przeprowadzonych niedawno badaniach5 udokumentowano szkodliwy wpływ nadmiernej podaży tlenu po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi. Zgodnie z tym, co podano powyżej, wysycenie tlenem wynoszące 100% może odpowiadać wartości Pao2 mieszczącej się w zakresie wartości od około 80 mmHg do 500 mmHg. Eksperci ACLS i PALS doszli do zgodnej opinii, że jeśli dostępny jest właściwy sprzęt, odpowiednie może być ograniczenie ilości wdychanego tlenu na podstawie monitorowanego wysycenia oksyhemoglobiny w taki sposób, aby utrzymać wysycenie na poziomie ≥94% , lecz poniżej 100%. RAMKA 3 Początkowe i późniejsze kluczowe cele opieki poresuscytacyjnej 1. Optymalizacja czynności sercowo-naczyniowej oraz perfuzja ważnych narządów po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi. 2. Transport/przeniesienie do odpowiedniego szpitala lub oddziału intensywnej opieki medycznej dysponującego całościowym system opieki poresuscytacyjnej. 3. Identyfikacja i leczenie ostrych zespołów wieńcowych oraz innych odwracalnych przyczyn. 4. Kontrola temperatury w celu zapewnienia optymalnego powrotu czynności neurologicznych do normy. 5. Przewidywanie i leczenie dysfunkcji wielonarządowych oraz zapobieganie im. Działanie to obejmuje unikanie nadmiernej wentylacji i hiperoksji. Podstawowym celem całościowej strategii opieki poresuscytacyjnej nad pacjentem jest zapewnienie realizacji kompletnego planu terapii w wielodyscyplinarnym środowisku wyszkolonych specjalistów, prowadzącego do powrotu prawidłowego lub niemal prawidłowego stanu czynnościowego. Pacjenci z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego powinni być kierowani do placówek, gdzie możliwe jest wykonanie angiografii naczyń wieńcowych oraz reperfuzji interwencyjnej (głównie PCI) i gdzie do dyspozycji jest wielodyscyplinarny zespół ekspertów posiadających doświadczenie w sprawowaniu opieki nad pacjentami z dysfunkcją wielonarządową. Konieczne jest rozpoczęcie terapii poresuscytacyjnej, łącznie z zastosowaniem w odpowiednim czasie hipotermii. Przy ponownym podkreśleniu znaczenia poprawy wyniku czynnościowego ocena neurologiczna stanowi kluczowy element rutynowej oceny osób, które przeżyły NZK. Wczesne wykrycie potencjalnie uleczalnych zaburzeń neurologicznych, takich jak napady drgawkowe, ma zasadnicze znaczenie. Rozpoznanie padaczki może nastręczać trudności, szczególnie w warunkach hipotermii i blokady nerwowomięśniowej, a monitorowanie z zastosowaniem EEG może stać się ważnym narzędziem diagnostycznym dla tej populacji pacjentów. Ocena rokowania w warunkach hipotermii także stanowi wyzwanie. Konieczne jest zaangażowanie specjalistów posiadających doświadczenie w dziedzinie oceny czynności neurologicznych. Istotne znaczenie dla pacjentów, opiekunów i rodzin ma zastosowanie odpowiednich narzędzi diagnostycznych. 16 American Heart Association OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE Szczególne sytuacje resuscytacji W tym kontekście zdefiniowano klika istotnych strategii i elementów opieki. 2010 (Nowe): Dla piętnastu szczególnych sytuacji NZK określono System opieki nad pacjentami z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST obecnie odrębne zalecenia terapeutyczne. Uwzględnione zagadnienia obejmują: astmę, anafilaksję, ciążę, otyłość olbrzymią (nowość), zator płucny (nowość), brak równowagi elektrolitowej (nowość), wchłonięcie substancji toksycznych, uraz, przypadkową hipotermię, lawinę (nowość), utonięcie, porażenie prądem elektrycznym/ uderzenie pioruna, przezskórną interwencję wieńcową (PCI) (nowość), tamponadę serca (nowość) oraz zabieg kardiochirurgiczny (nowość). 2005 (Stare): Włączono dziesięć specyficznych sytuacji mających związek z chorobami pacjenta (tj. stanami obecnymi w chwili wystąpienia zatrzymania krążenia). Powód: Zatrzymanie krążenia w szczególnych sytuacjach może wymagać zastosowania specjalnych rodzajów terapii lub procedur wykraczających poza przewidziane w standardowych podstawowych zabiegach resuscytacyjnych BLS lub zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych u osób dorosłych ACLS. Okoliczności takie nie występują często, więc nie jest łatwo przeprowadzić randomizowane badanie kliniczne mające na celu porównanie różnych terapii. W rezultacie takie sporadyczne sytuacje wymuszają na doświadczonych pracownikach ochrony zdrowia wyjście poza działania podstawowe, w oparciu o konsensus kliniczny i ekstrapolację ograniczonych danych klinicznych. Zagadnienia omówione w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zostały poddane przeglądowi, aktualizacji i poszerzeniu do 15 specyficznych sytuacji NZK. Zagadnienia te obejmują istotną terapię w okresie około-NZK, która może mieć kluczowe znaczenie dla zapobiegania zatrzymaniu krążenia lub która może wymagać zastosowania terapii wykraczającej poza rutynową bądź typową opiekę zdefiniowaną w wytycznych podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych ACLS. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Zawarte w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zalecenia dotyczące oceny i leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) zostały zaktualizowane w taki sposób, aby zdefiniować zakres terapii, za który odpowiedzialni są pracownicy ochrony zdrowia opiekujący się pacjentami z podejrzeniem lub stwierdzonym OZW w okresie pierwszych godzin od chwili wystąpienia objawów choroby . Główne cele terapii pacjentów z OZW są zgodne z celami zawartymi w poprzednich Wytycznych AHA/American College of Cardiology i obejmują: • O graniczenie zakresu martwicy mięśnia sercowego występującej u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, mające na celu zachowanie czynności lewej komory, zapobieganie niewydolności serca oraz ograniczenie zakresu innych powikłań sercowo-naczyniowych • Z apobieganie poważnym powikłaniom sercowym: śmierci, zawałowi mięśnia sercowego nieprowadzącego do śmierci oraz konieczności pilnej rewaskularyzacji • L eczenie ostrych, zagrażających życiu powikłań OZW, takich jak migotanie komór (VF), częstoskurcz komorowy bez tętna (VT), niestabilne częstoskurcze, objawowa bradykardia Dobrze zorganizowane podejście do opieki nad pacjentem z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) wymaga integracji środków społecznych, systemu ratownictwa medycznego, lekarzy oraz zasobów szpitalnych w jeden, wspólny system opieki STEMI. Obejmuje on programy edukacyjne mające na celu naukę rozpoznawania objawów OZW, opracowanie protokołów ratownictwa medycznego w zakresie wstępnych instrukcji przekazywanych drogą telefoniczną oraz interwencji w warunkach pozaszpitalnych, programy dla oddziałów ratunkowych i szpitali w zakresie transportu wewnątrz- i międzyszpitalnego po stwierdzeniu OZW i ostatecznym określeniu rodzaju opieki. 12-odprowadzeniowe EKG w warunkach pozaszpitalnych Istotnym i kluczowym elementem systemów opieki nad osobami z STEMI jest wykonywanie 12-odprowadzeniowego EKG z przekazem zapisu lub jego interpretacją przez ratowników medycznych oraz powiadomienie szpitala przyjmującego pacjenta z odpowiednim wyprzedzeniem. Zastosowanie 12-odprowadzeniowego EKG w warunkach pozaszpitalnych było rekomendowane przez Wytyczne AHA Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia od roku 2000. Udokumentowano wpływ jego zastosowania na skrócenie czasu do ponownej perfuzji i rozpoczęcia terapii fibrynolitycznej. W niedawno zakończonych badaniach wykazano także, że zastosowanie 12-odprowadzeniowego EKG w warunkach pozaszpitalnych skraca czas do wykonania pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), a także może ułatwiać wybór określonego szpitala, gdy PCI zostanie wybrana jako najlepsza strategia dla danego pacjenta. Gdy ratownicy medyczni lub lekarze z oddziału ratunkowego aktywują zespół opieki kardiologicznej, łącznie z pracownią cewnikowania serca, obserwuje się znaczące skrócenie czasu upływającego do zapewnienia powtórnej perfuzji. Transport do szpitala zdolnego do przeprowadzenia przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) Zalecenia te obejmują kryteria kierowania pacjentów do ośrodków wykonujących PCI po NZK. Całościowa opieka nad pacjentami po NZK z potwierdzonym STEMI lub podejrzeniem OZW Wykonanie PCI wiąże się z pomyślnym rokowaniem w przypadku pacjentów dorosłych poddanych resuscytacji po NZK. Uzasadnione jest wprowadzenie cewnikowania serca do standardowego protokołu postępowania po NZK, jako części całościowej strategii mającej na celu podniesienie poziomu przeżywalności z nienaruszoną czynnością neurologiczną w tej grupie pacjentów. W przypadku pacjentów doznających NZK w warunkach pozaszpitalnych w wyniku migotania komór zalecane jest pilne wykonanie angiografii i szybka rewaskularyzacja tętnicy związanej z zawałem. Po NZK badanie EKG może nie zapewniać odpowiedniej czułości lub dawać błędne wskazania, natomiast po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi u osób z zatrzymaniem krążenia o zakładanej etiologii niedokrwiennej serca uzasadnione może być wykonanie angiografii wieńcowej, nawet w przypadku braku wyraźnych oznak STEMI. U pacjentów po NZK w warunkach pozaszpitalnych przed PCI częste jest kliniczne stwierdzenie śpiączki. Śpiączka nie powinna stanowić przeciwwskazania do rozważenia niezwłocznego przeprowadzenia angiografii i PCI (patrz także rozdział „Opieka poresuscytacyjna”). Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 17 P O D S TA W O W E Z A B I E G I R E S U S C Y TA C Y J N E W P R Z Y PA D K U U D A R U / U D Z I E C I Zmiany w zakresie wstępnego leczenia (łącznie z podaniem tlenu i morfiny) 2010 (Nowe): Dodatkowe podawanie tlenu nie jest konieczne w przypadku pacjentów niewykazujących objawów zaburzeń oddechowych, jeśli wysycenie oksyhemoglobiny wynosi ≥94%. Morfinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z niestabilną dusznicą. 2005 (Stare): Podanie tlenu było zalecane wszystkim pacjentom z jawnym obrzękiem płucnym lub wysyceniem oksyhemoglobiny krwi tętniczej <90%. Zasadne jest także podanie tlenu wszystkim pacjentom z OZW w okresie pierwszych 6 godzin terapii. Morfina była środkiem przeciwbólowym z wyboru w przypadku bólu niereagującego na nitraty, lecz jej zastosowanie nie było zalecane w przypadku pacjentów z możliwą hipowolemią. Powód: Ratownicy medyczni podają tlen podczas wstępnej oceny pacjentów z podejrzeniem OZW. Jednakże nie ma wystarczających danych na poparcie jego rutynowego stosowania w przypadkach niepowikłanego OZW. Jeśli pacjent odczuwa duszność, niedotlenienie lub występują u niego oczywiste oznaki niewydolności serca, pracownicy ochrony zdrowia powinni stopniować terapię tlenową w celu zachowania wysycenia oksyhemoglobiny na poziomie ≥94%. Stosowanie morfiny jest wskazane w przypadku STEMI, gdy uczucie dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej nie ustępuje po zastosowaniu nitratów. Morfinę należy stosować ostrożnie w przypadku niestabilnej dusznicy/zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, ponieważ podanie morfiny wiąże się z wyższym poziomem śmiertelności w skali ogólnej. UDAR Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Ogólnym celem opieki w przypadku udaru jest minimalizacja uszkodzenia mózgu oraz maksymalizacja szans powrotu pacjenta do zdrowia. Leczenie udaru ma charakter pilny, a w niniejszych wytycznych ponownie podkreślono ważne znaczenie „zasady opieki nad pacjentem z udarem” we wskazaniu istotnych etapów opieki (oraz potencjalnych etapów, które mogą przyczyniać się do opóźnienia odpowiedniej opieki). Dzięki zintegrowanej edukacji społecznej, wdrożeniu numeru alarmowego, wykrywaniu predyspozycji i kierowaniu pacjenta na odpowiednie leczenie w okresie przedszpitalnym, rozwojowi szpitalnego systemu leczenia udarów oraz wydzieleniu oddziałów leczenia udarów, wyniki opieki nad pacjentem z udarem uległy znaczącej poprawie. • Pilna natura opieki nad pacjentem z udarem wymaga ustanowienia lokalnych partnerstw pomiędzy akademickimi ośrodkami klinicznymi a szpitalami miejskimi i wojewódzkimi. Pojawiła się koncepcja szpitala „przygotowanego do terapii udaru”, którego zadaniem jest zapewnienie w całym regionie najlepszych zasad opieki nad pacjentem z udarem (w stanie ostrym i później) w zorganizowany sposób. Konieczne są dalsze prace nad poszerzeniem zasięgu regionalnych sieci opieki nad pacjentami z udarem. • Rosnąca ilość danych naukowych wskazuje na podwyższony poziom przeżywalności w okresie 1 roku, lepsze wyniki funkcjonalne oraz wyższą jakość życia, gdy pacjentem hospitalizowanym w związku z ostrym udarem zajmuje się wielodyscyplinarny zespół lekarzy posiadających doświadczenie w leczeniu udarów i na specjalnie do tego celu powołanym oddziale szpitalnym. • Zalecenia dotyczące wskazań, przeciwwskazań i środków ostrożności w związku z rozważanym zastosowaniem rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) zostały zaktualizowane w taki sposób, aby były zgodne z zaleceniami American Stroke Association/AHA. • Choć wyższe prawdopodobieństwo uzyskania dobrych rezultatów czynnościowych opisywano w przypadkach podania pacjentowi z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu rtPA w czasie pierwszych 3 godzin od chwili wystąpienia objawów udaru, wykazano że terapia starannie dobranych pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym z zastosowaniem dożylnego rtPA w okresie pomiędzy 3 a 4,5 godziny po wystąpieniu objawów udaru także zapewnia lepszy wynik kliniczny. Jednakże poziom osiąganych korzyści klinicznych jest niższy, niż w przypadku zastosowania tego rodzaju leczenia w okresie pierwszych 3 godzin. Obecnie stosowanie dożylnego rtPA w okresie od 3 do 4,5 godziny po wystąpieniu objawów udaru nie jest zatwierdzone przez Amerykański Federalny Urząd ds. Leków. • Wymiar korzyści płynących z leczenia udaru na dedykowanym do tego celu oddziale jest porównywalny z wymiarem efektów osiąganych dzięki dożylnemu stosowaniu rtPA. W przeprowadzonych niedawno badaniach wykazano, że oddział dedykowany leczeniu pacjentów z udarem zapewnia lepsze wyniki leczenia niż oddziały ogólne, a pozytywne skutki opieki na takim oddziale utrzymują się przez lata. • Tabela leczenia nadciśnienia u pacjentów z udarem została zaktualizowana. PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DZIECI Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Wiele kluczowych kwestii dotyczących podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) u dzieci pokrywa się ze wskazaniami dotyczącymi podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u dorosłych. Obejmują one: • Rozpoczęcie RKO od uciskania klatki piersiowej, a nie od oddechów ratunkowych (schemat C-A-B zamiast A-B-C); rozpoczęcie RKO od uciskania klatki piersiowej, a nie od wentylacji prowadzi do mniejszego opóźnienia wykonania pierwszego uciśnięcia. • Dalszy nacisk na wysoką jakość resuscytacji krążeniowo-oddechowej. • Każdy system ratownictwa medycznego powinien współpracować • Modyfikacja zaleceń dotyczących odpowiedniej głębokości uciśnięć • Choć kontrola ciśnienia krwi stanowi składnik intensywnej terapii • Usunięcie zalecenia „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj w ramach regionalnego systemu opieki nad pacjentem z udarem, aby zapewnić sprawne kierowanie i transport pacjentów do odpowiednich, przygotowanych na ich przyjęcie szpitali, gdy tylko to możliwe. pacjentów po udarze, wdrażanie leczenia modyfikującego ciśnienie krwi w okresie przedszpitalnym nie jest zalecane, chyba 18 że u pacjenta występuje hipotensja (skurczowe ciśnienie krwi <90 mmHg). American Heart Association do co najmniej jednej trzeciej przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej: odpowiada to w przybliżeniu wartości około 4 cm w przypadku większości niemowląt oraz około 5 cm w przypadku większości dzieci. prawidłowego oddechu” z sekwencji działań. P O D S TA W O W E Z A B I E G I R E S U S C Y TA C Y J N E U D Z I E C I • W przypadku pracowników ochrony zdrowia usunięcie podkreślenia przednio-tylnego klatki piersiowej może być niemożliwy do wykonania. Jednakże skuteczne uciśnięcia klatki piersiowej muszą być mocne. W oparciu o nowe dane naukowe sformułowano zalecenie stwierdzające, że skuteczne uciśnięcie klatki piersiowej powinno być wykonane na głębokość około 4 cm w przypadku większości niemowląt oraz około 5 cm w przypadku większości dzieci. • Użycie AED u niemowląt: w przypadku niemowląt preferowane Usunięcie zalecenia „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu” istotnego znaczenia kontroli tętna: dodatkowe dane wskazują, że pracownicy ochrony zdrowia nie potrafią szybko i wiarygodnie stwierdzić obecności lub braku tętna. W przypadku dziecka, które nie reaguje i nie oddycha, jeśli tętna nie da się wykryć w okresie 10 sekund, pracownik ochrony zdrowia powinien rozpocząć RKO. jest zastosowanie defibrylatora ręcznego zamiast AED. Jeśli nie jest dostępny defibrylator ręczny dla niemowląt, preferowane jest zastosowanie AED z pediatrycznym systemem ograniczania dawki. Jeśli żadne z tych urządzeń nie jest dostępne, możliwe jest zastosowanie AED bez pediatrycznego systemu ograniczania dawki. Zmiana sekwencji RKO (C-A-B zamiast A-B-C) 2010 (Nowe): RKO niemowląt i dzieci należy rozpoczynać od uciskania klatki piersiowej, a nie od oddechów ratunkowych (sekwencja C-A-B zamiast A-B-C). RKO powinna zostać rozpoczęta od 30 uciśnięć (każdy ratownik działający w pojedynkę) lub 15 uciśnięć (w przypadku resuscytacji niemowląt lub dzieci przez 2 pracowników ochrony zdrowia), zamiast od 2 oddechów. Informacje dotyczące resuscytacji noworodków zawarto w rozdziale „Resuscytacja noworodków”. 2005 (Stare): Resuscytacja krążeniowo-oddechowa rozpoczynała się od udrożnienia dróg oddechowych i wykonania 2 oddechów przed rozpoczęciem uciskania klatki piersiowej. Powód: Ta proponowana zasadnicza zmiana w sekwencji RKO dotycząca wykonywania uciśnięć przed wentylacją (C-A-B) doprowadziła do gorącej dyskusji w gronie ekspertów resuscytacji pediatrycznej. Ponieważ większość przypadków NZK występujących u dzieci wynika raczej z asfiksji niż pierwotnego zatrzymania krążenia, zarówno intuicja, jak i dane kliniczne wskazują na konieczność zapewnienia wentylacji i uciśnięć w ramach RKO u dzieci. Jednakże zatrzymanie krążenia u dzieci występuje znacznie rzadziej niż (pierwotne) NZK u osób dorosłych i wielu ratowników nie podejmuje żadnego działania, ponieważ nie są pewni lub są zdezorientowani. Większość poszkodowanych z NZK wśród dzieci nie otrzymuje pierwszej pomocy od przypadkowych świadków zdarzenia, więc każda strategia, która podnosi prawdopodobieństwo podjęcia działania przez osobę postronną sprzyja ratowaniu życia. Z tego względu przyjęto podejście C-A-B w odniesieniu do poszkodowanych w każdym wieku, mając nadzieję na większe szanse podjęcia działań RKO przez przypadkowych świadków zdarzenia. Nowa sekwencja działań w teorii odwleka wykonanie oddechów ratunkowych o około 18 sekund (czas konieczny do wykonania 30 uciśnięć klatki piersiowej) lub mniej (w przypadku 2 ratowników). 2010 (Nowe): Zalecenie „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu” zostało usunięte z sekwencji oceny oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych. 2005 (Stare): Zalecenie „Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu” stosowano do oceny czynności oddechowej po udrożnieniu dróg oddechowych poszkodowanego. Powód: Po zastosowaniu nowej sekwencji przewidującej rozpoczęcie od uciskania klatki piersiowej RKO wykonuje się, jeśli niemowlę lub dziecko nie reaguje i nie oddycha (lub jedynie łapie powietrze), i rozpoczyna się od uciskania klatki piersiowej (sekwencja C-A-B). Ponowne wyeliminowanie nacisku na kontrolę tętna 2010 (Nowe): Jeśli niemowlę lub dziecko nie reaguje i nie oddycha lub jedynie łapie powietrze, pracownicy ochrony zdrowia mogą poświęcić do 10 sekund na próbę określenia tętna (tętnica ramienna u niemowląt oraz szyjna lub udowa u dzieci). Jeśli w okresie 10 sekund nie uda się wyczuć tętna lub nie ma pewności czy tętno występuje, należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. Określenie występowania lub braku tętna może być trudne, szczególnie w nagłych przypadkach. Badania wskazują, że zarówno pracownicy ochrony zdrowia, jak i ratownicy niezawodowi nie są w stanie rzetelnie wykryć tętna. 2005 (Stare): Jeśli jesteś pracownikiem ochrony zdrowia, postaraj się palpacyjnie wyczuć tętno. Poświęć na to nie więcej niż 10 sekund. Powód: Zalecenie nie uległo zmianie, lecz pojawiły się dodatkowe dane sugerujące, że pracownicy ochrony zdrowia nie są w stanie rzetelnie i szybko stwierdzić obecności lub braku tętna u dzieci. Mając na względzie ryzyko niewykonania uciśnięć klatki piersiowej w przypadku poszkodowanego z NZK oraz stosunkowo niskie ryzyko związane z uciskaniem klatki piersiowej osoby, u której tętno jest obecne, w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji KrążeniowoOddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawarto zalecenie wykonywania uciśnięć klatki piersiowej, jeśli ratownik nie ma pewności co do obecności tętna. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej Defibrylacja i zastosowanie AED u niemowląt 2010 (Nowe): Aby zapewnić skuteczny ucisk klatki piersiowej, 2010 (Nowe): W przypadku niemowląt preferuje się stosowanie ratownicy powinni wykonywać uciśnięcia na głębokość co najmniej jednej trzeciej przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej. Odpowiada to głębokości około 4 cm u większości niemowląt oraz około 5 cm u większości dzieci. 2005 (Stare): Należy naciskać z siłą wystarczającą do wciśnięcia klatki piersiowej na głębokość wynoszącą około jednej trzeciej do połowy przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej. Powód: Dane uzyskane z badań radiologicznych nad klatką piersiową u dzieci wskazują, że ucisk na głębokość połowy wymiaru defibrylatora ręcznego zamiast AED. Jeśli nie jest dostępny defibrylator ręczny dla niemowląt, preferowane jest zastosowanie AED z pediatrycznym systemem ograniczania dawki. Jeśli żadne z tych urządzeń nie jest dostępne, możliwe jest zastosowanie AED bez pediatrycznego systemu ograniczania dawki. 2005 (Stare): Dane naukowe wykazały, że urządzenia AED mogą być bezpiecznie i skutecznie wykorzystywane w przypadku dzieci w wieku od 1 do 8 lat. Jednakże nie ma dostatecznych danych pozwalających na zalecenie lub zakazanie stosowania AED u niemowląt w wieku <1 roku. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 19 Z AN ZA RP ES LA AAYWR ES SOCWUAENRE A DBUI E LG TI C RU S C Y T A C Y J N E U D Z I E C I Powód: Nowe analizy przypadków sugerują, że urządzenia AED mogą być bezpiecznie i skutecznie stosowane u niemowląt. Mając na względzie fakt, że w przypadku wykrycia u poszkodowanego z NZK rytmu podatnego na defibrylację jego przeżycie wymaga przeprowadzenia defibrylacji, dostarczenie wysokiej dawki wyładowania jest lepsze, niż brak wyładowania. Ograniczone dane naukowe wskazują na bezpieczeństwo stosowania AED u niemowląt. ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DZIECI Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian • Przegląd wielu kluczowych zagadnień w zakresie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci (PALS) przyniósł skutek w postaci doprecyzowania istniejących zaleceń zamiast formułowania nowych. Nowe informacje dotyczą resuscytacji niemowląt i dzieci z wybranymi wrodzonymi wadami serca oraz nadciśnieniem płucnym. • Ponownie zalecono stosowanie monitorowania przy użyciu kapnografii/kapnometrii dla potwierdzenia prawidłowej pozycji rurki dotchawiczej. Takie monitorowanie może być także przydatne podczas RKO do oceny i optymalizacji jakości uciśnięć klatki piersiowej. • Algorytm PALS po NZK został uproszczony, aby podkreślić znaczenie organizacji opieki przy 2-minutowych okresach nieprzerwanej RKO. • Odpowiednie jest stosowanie początkowej energii defibrylacji na poziomie od 2 J/kg do 4 J/kg z zastosowaniem fal jedno- lub dwufazowych; dla ułatwienia procesu edukacji można zastosować dawkę 2 J/kg (dawka ta jest taka sama, jak określona w zaleceniach z roku 2005). Druga i kolejne dawki powinny mieć energię co najmniej 4 J/kg. Dawki przekraczające 4 J/kg (lecz nieprzekraczające 10 J/kg lub dawki dla osób dorosłych) także mogą być bezpieczne i skuteczne, w szczególności jeśli stosowany jest defibrylator dwufazowy. • Na podstawie rosnącej ilości danych wskazujących na potencjalne zagrożenie związane z narażeniem na wysokie stężenie tlenu, dodano nowe zalecenie, aby ilość podawanego tlenu zwiększać stopniowo (jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt), po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi w celu utrzymania wysycenia oksyhemoglobiny krwi tętniczej na poziomie ≥94% lecz <100%, aby ograniczyć ryzyko nadmiernej ilości tlenu we krwi i tkankach. • Dodane zostały nowe rozdziały dotyczące resuscytacji niemowląt i dzieci z wrodzonymi wadami serca, łącznie z przypadkami pojedynczej komory, pojedynczej komory po zabiegu paliacji oraz nadciśnienia płucnego. • Zmieniono kilka zaleceń dotyczących stosowania leków. Obejmują one niepodawanie wapnia, z wyjątkiem bardzo szczególnych przypadków, oraz ograniczenie stosowania etomidatu w przypadkach wstrząsu septycznego. • Wyjaśniono także wskazania do hipotermii poresuscytacyjnej. • Opracowano nowe informacje diagnostyczne dotyczące nagłej śmierci sercowej o nieznanej etiologii. 20 American Heart Association • Pracownikom ochrony zdrowia radzi się, jeśli to możliwe, korzystanie z konsultacji specjalistycznych w przypadku podawania amiodaronu lub prokainamidu pacjentom hemodynamicznie stabilnym z arytmią. • Zmieniono definicję częstoskurczu z szerokim zespołem QRS z >0,08 sekundy na >0,09 sekundy. Zalecenia dotyczące monitorowania zawartości CO2 w wydychanym powietrzu 2010 (Nowe): Zaleca się korzystanie z detekcji wydychanego CO2 (kapnografii lub kolorymetrii) poza oceną kliniczną w celu potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia rurki dotchawiczej u noworodków, niemowląt i dzieci z perfuzyjnym rytmem serca we wszystkich warunkach (np. przedszpitalnych, na oddziale ratunkowym, intensywnej terapii, na innym oddziale szpitalnym, na sali operacyjnej) oraz podczas transportu śród- i międzyszpitalnego (Ilustracja 3A na stronie 13). Ciągła kapnografia lub kapnometria, jeśli jej wykonywanie jest możliwe, może zapewniać zasadniczą korzyść podczas RKO, pomagając w ocenie skuteczności terapii, w szczególności w ocenie jakości uciśnięć klatki piersiowej (Ilustracja 3B na stronie 13). 2005 (Stare): W przypadku niemowląt i dzieci z rytmem perfuzyjnym należy zastosować detektor kolorymetryczny lub kapnografię w celu wykrywania stężenia wydychanego CO2, aby potwierdzić prawidłowe umiejscowienie rurki dotchawiczej w warunkach przedszpitalnych i szpitalnych oraz podczas transportu śród- i międzyszpitalnego. Powód: Monitorowanie wydychanego CO2 (kapnografia lub kolorymetria) ogólnie potwierdza poprawność umieszczenia rurki dotchawiczej w drogach oddechowych i wskazuje zmianę pozycji lub wysunięcie się rurki dotchawiczej w sposób szybszy niż monitorowanie wysycenia oksyhemoglobiny. Ponieważ transport pacjenta podnosi ryzyko zmiany pozycji rurki dotchawiczej, w takim okresie ciągłe monitorowanie CO2 jest szczególnie istotne. Badania przeprowadzone na zwierzętach i osobach dorosłych wskazują na istnienie silnej korelacji pomiędzy stężeniem Petco2 a interwencjami podnoszącymi pojemność minutową serca podczas RKO. Wartości Petco2 w sposób stały wynoszące od <10 mmHg do 15 mmHg sugerują, że należy skupić wysiłki na poprawie jakości uciśnięć klatki piersiowej oraz upewnić się, że nie dochodzi do nadmiernej wentylacji. Gwałtowny i stały wzrost Petco2 może być obserwowany tuż przed klinicznym stwierdzeniem powrotu spontanicznego krążenia krwi (ROSC), więc korzystanie z monitorowania Petco2 może ograniczyć potrzebę przerywania uciskania klatki piersiowej w celu kontrolowania tętna. Dawki energii defibrylacyjnej 2010 (Nowe): Dawka wynosząca od 2 J/kg do 4 J/kg może zostać wykorzystana do defibrylacji wstępnej, lecz dla ułatwienia procesu nauczania można rozważyć przyjęcie początkowej dawki wynoszącej 2 J/kg. W przypadku opornego migotania komór zasadne jest zwiększenie tej dawki. W przypadku kolejnych wyładowań poziom energii powinien wynosić co najmniej 4 J/kg i możliwe jest rozważenie zastosowania wyższych poziomów energii, nieprzekraczających 10 J/kg lub dawki maksymalnej dla osób dorosłych. 2005 (Stare): Korzystając z defibrylatora ręcznego (jedno- lub dwufazowego), należy zastosować dawkę wynoszącą 2 J/kg dla pierwszej próby defibrylacji oraz dawkę 4 J/kg dla dalszych prób. Z A A W A N S O W A N E Z A B I E G I R E S U S C Y TA C Y J N E U D Z I E C I Powód: Konieczne jest uzyskanie większej ilości danych do określenia optymalnej dawki energii stosowanej w defibrylacji dzieci. Dostępne są ograniczone dane naukowe dotyczące skutecznych lub maksymalnych dawek energii stosowanych w defibrylacji dziecięcej, lecz pewne dane wskazują, że wyższe dawki mogą być bezpieczne i potencjalnie bardziej skuteczne. Uwzględniając istnienie ograniczonych danych naukowych wspierających dokonanie zmiany, w nowych zaleceniach wprowadzono niewielką modyfikację, która umożliwia zastosowanie wyższych dawek, do maksymalnej dawki uznawanej za bezpieczną przez większość ekspertów. Ograniczanie stężenia tlenu do wartości prawidłowych po resuscytacji 2010 (Nowe): Po przywróceniu krążenia należy monitorować wysycenie oksyhemoglobiny krwi tętniczej. W sytuacjach, w których dostępny jest odpowiedni sprzęt, właściwe może być stopniowanie podawania tlenu w taki sposób, aby utrzymać wysycenie oksyhemoglobiny krwi tętniczej na poziomie ≥94%. Jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt, po uzyskaniu przywrócenia spontanicznego krążenia krwi (ROSC) należy dostosować wartość Fio2 do minimalnego stężenia koniecznego dla uzyskania wysycenia oksyhemoglobiny krwi tętniczej na poziomie ≥94%. Celem jest uniknięcie nadmiaru tlenu we krwi przy zapewnieniu odpowiedniej podaży tlenu. Ponieważ 100% wysycenie oksyhemoglobiny krwi tętniczej może odpowiadać wartości Pao2 w zakresie od około 80 mmHg do 500 mmHg, ogólnie zaleca się odstawienie Fio2 w przypadku wysycenia wynoszącego 100%, pod warunkiem, że będzie można je utrzymać na poziomie ≥94%. 2005 (Stare): Hiperoksja i ryzyko wystąpienia urazów w wyniku reperfuzji zostały ogólnie poruszone w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, ale zalecenia dotyczące stopniowania ilości wdychanego tlenu nie były szczególnie precyzyjne. Powód: Jeśli dostępny jest sprzęt umożliwiający stopniowanie ilości tlenu, poziom tlenu należy regulować w taki sposób, aby utrzymać wysycenie oksyhemoglobiny na poziomie od 94% do 99%. Dane naukowe wskazują, że hiperoksemia (tj. wysoki poziom Pao2) powoduje zwiększenie uszkodzeń oksydacyjnych obserwowanych po niedotlenieniu-reperfuzji, z jakim mamy do czynienia w wyniku resuscytacji po NZK. Ryzyko uszkodzeń oksydacyjnych można ograniczyć, stopniując Fio2 w celu ograniczenia wartości Pao2 (uzyskuje się je, kontrolując stan wysycenia oksyhemoglobiny krwi tętniczej) przy jednoczesnym zapewnieniu odpowiedniej ilości tlenu w krwi tętniczej. Uzyskane niedawno dane z badań nad osobami dorosłymi5 wskazują na gorsze wyniki związane z występowaniem hiperoksji po resuscytacji po nagłym zatrzymaniu krążenia. Resuscytacja niemowląt i dzieci z wrodzonymi wadami serca 2010 (Nowe): Dodano szczególne wskazania dotyczące resuscytacji w przypadku leczenia NZK u niemowląt i dzieci z pojedynczą komorą serca, z zespoleniem systemowo-płucnym kwalifikującym się do zespolenia metodą Fontana lub hemi-Fontana/Glenna oraz nadciśnieniem płucnym. 2005 (Stare): Tematy te nie były poruszane w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Powód: Szczególne warianty anatomiczne obecne w przypadkach wrodzonych wad serca stanowią wyzwanie dla resuscytacji. Wytyczne AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zawierają zarys zaleceń dotyczących każdego z takich scenariuszy klinicznych. Wspólne dla wszystkich przypadków jest potencjalne wczesne zastosowanie pozaustrojowego natlenowania krwi jako terapii ratunkowej w tych ośrodkach, w których istnieje taka możliwość. Leczenie częstoskurczu 2010 (Nowe): Z częstoskurczem z szerokim zespołem QRS mamy do czynienia, jeśli zespół QRS ma szerokość >0,09 sekundy. 2005 (Stare): Z częstoskurczem z szerokim zespołem QRS mamy do czynienia, jeśli zespół QRS ma szerokość >0,08 sekundy. Powód: Według bieżących standardów naukowych6 czas trwania zespołu QRS uznaje się za wydłużony, jeśli przekracza on 0,09 sekundy u dziecka w wieku 4 lat oraz >0,1 sekundy dla dziecka w wieku pomiędzy 4 a 16 lat. Z tego względu grupa robocza ds. PALS stwierdziła, że w przypadku pacjentów pediatrycznych najodpowiedniejsze będzie uznanie za wydłużony zespołu QRS o szerokości >0,09 sekundy. Choć ludzkie oko nie jest w stanie zauważyć różnicy wynoszącej 0,01 sekundy, interpretacja komputerowa EKG może zapewnić dokumentację szerokości zespołu QRS w zakresie milisekund. Stosowanie leków podczas zatrzymania krążenia i wstrząsu 2010 (Nowe): Zalecenie dotyczące podawania wapnia jest silniejsze niż w przypadku poprzednich wytycznych AHA: rutynowe podawanie wapnia nie jest zalecane w przypadku zatrzymania krążenia i oddechu u pacjentów pediatrycznych, jeśli nie stwierdzono udokumentowanej hipokalcemii, przedawkowania środka blokującego kanały wapniowe, hipermagnezemii lub hiperkaliemii. Rutynowe podawanie wapnia w przypadkach NZK nie zapewnia żadnych korzyści, a może być potencjalnie szkodliwe. Wykazano, że etomidat ułatwia intubację dotchawiczą u niemowląt i dzieci, wywierając minimalny wpływ hemodynamiczny, lecz jego rutynowe stosowanie u pacjentów pediatrycznych z oznakami wstrząsu septycznego nie jest zalecane. 2005 (Stare): Choć w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia stwierdzano, że rutynowe podawanie wapnia nie poprawia wyników leczenia po NZK, zastosowanie w Wytycznych AHA 2010 sformułowania „nie jest zalecane” stanowi mocniejsze stwierdzenie i wskazuje na potencjalne działanie niekorzystne. Temat leku etomidat nie był poruszany w Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Powód: Uzyskanie mocniejszych dowodów naukowych przemawiających przeciw stosowaniu wapnia podczas NZK doprowadziło do bardziej zdecydowanego położenia nacisku na konieczność unikania rutynowego stosowania tego leku, z wyjątkiem pacjentów z udokumentowaną hipokalcemią, przedawkowaniem środka blokującego kanały wapniowe, hipermagnezemią lub hiperkaliemią. Dane naukowe potwierdzające potencjalne niekorzystne działanie etomidatu zarówno u osób dorosłych, jak i dzieci ze wstrząsem septycznym doprowadziły do zalecenia unikania rutynowego stosowania tego leku w takich warunkach. Etomidat powoduje hamowanie czynności nadnerczy, a odpowiedź ze strony endogennych steroidów może mieć krytyczne znaczenie dla pacjentów w stanie wstrząsu septycznego. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 21 R AU C JEAR NA OD WU OR KP AR LE ASYU S RCEYSTC LO T DC Opieka poresuscytacyjna 2010 (Nowe): Choć nie ma opublikowanych wyników prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych z udziałem pacjentów pediatrycznych, dotyczących terapeutycznej hipotermii, w oparciu o dane zebrane dla populacji osób dorosłych zastosowanie terapeutycznej hipotermii (od 32°C do 34°C) może być korzystne w przypadku osób młodocianych, które pozostają w śpiączce po resuscytacji zastosowanej w wyniku NZK z migotaniem komór w warunkach pozaszpitalnych i w obecności świadków. Zastosowanie terapeutycznej hipotermii (od 32°C do 34°C) może być także rozważane w przypadku niemowląt i dzieci, które pozostają w śpiączce po resuscytacji po NZK. 2005 (Stare): W oparciu o ekstrapolację danych uzyskanych w • Po rozpoczęciu wentylacji ciśnieniem dodatnim lub dodatkowego podawania tlenu ocena stanu noworodka powinna obejmować jednoczesną kontrolę 3 cech klinicznych: częstości akcji serca, częstości oddechów oraz ocenę stopnia natlenowania (optymalnie raczej z zastosowaniem pulsoksymetru niż za pośrednictwem oceny barwy skóry) • Przewidywana konieczność resuscytacji: planowy zabieg cesarskiego cięcia (nowy temat) • Bieżąca ocena • Dodatkowe podawanie tlenu • Odsysanie badaniach z uczestnictwem osób dorosłych i noworodków, gdy pacjent pediatryczny pozostaje w śpiączce po resuscytacji, należy rozważyć schłodzenie jego ciała do temperatury od 32°C do 34°C przez okres od 12 do 24 godzin. • Strategie wentylacji (brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005) Powód: W dodatkowych badaniach nad osobami dorosłymi • Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów wykazano kolejne korzyści płynące z zastosowania terapeutycznej hipotermii w przypadku pacjentów pozostających w śpiączce po NZK, łącznie z pacjentami, u których występowały rytmy inne niż migotanie komór. Konieczne jest uzyskanie danych dotyczących populacji pediatrycznej. Ocena nagłej śmierci sercowej u poszkodowanych 2010 (Nowy temat): Gdy następuje nagła i niewyjaśniona śmierć sercowa dziecka lub osoby młodej, należy uzyskać pełny wywiad medyczny i rodzinny (obejmujący występowanie epizodów omdleń, napadów padaczkowych, niewyjaśnionych wypadków/ utonięć lub nagłej, niespodziewanej śmierci w wieku <50 lat) oraz dokonać przeglądu wcześniej wykonanych badań EKG. W przypadku wszystkich niemowląt, dzieci i osób młodych, u których wystąpił nagły, niespodziewany zgon, należy wykonać pełną autopsję, jeśli pozwalają na to warunki. Najlepiej, aby autopsję wykonał wykwalifikowany patolog z doświadczeniem w zakresie patologii układu sercowo-naczyniowego. Tkanki należy zachować do analizy genetycznej w celu określenia obecności kanałopatii. Powód: Dostępnych jest coraz więcej danych naukowych wskazujących, że pewne przypadki śmierci niemowląt, dzieci i osób młodych mogą być związane z obecnością mutacji genetycznych powodujących zaburzenie transportu jonów, znanych pod nazwą kanałopatii. Mogą one powodować śmiertelne w skutkach arytmie, a ich odpowiednia diagnostyka może mieć krytyczne znaczenie dla żywych krewnych poszkodowanego. • Zalecenia dotyczące monitorowania zawartości CO2 w wydychanym powietrzu • Utrzymanie prawidłowej temperatury u niemowląt urodzonych przedwcześnie (brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005) • Terapeutyczna hipotermia poresuscytacyjna • Opóźnione zaciśnięcie pępowiny (nowość w zaleceniach z roku 2010) • Wstrzymanie lub przerwanie działań resuscytacyjnych (brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005) Przewidywana konieczność resuscytacji: planowy zabieg cesarskiego cięcia 2010 (Nowe): U niemowląt nieobciążonych przedporodowymi czynnikami ryzyka, urodzonych przez cesarskie cięcie wykonane w znieczuleniu miejscowym w 37–39 tygodniu ciąży występuje zmniejszona konieczność intubacji, lecz nieco większa potrzeba wentylacji z zastosowaniem maski twarzowej w porównaniu z niemowlętami urodzonymi siłami natury. W porodach takich musi uczestniczyć osoba umiejąca wykonać wentylację z zastosowaniem maski twarzowej, lecz niekoniecznie osoba posiadająca doświadczenie w wykonywaniu intubacji noworodka. Ocena częstości akcji serca, częstości oddechu oraz natlenowania 2010 (Nowe): Po rozpoczęciu wentylacji ciśnieniem dodatnim RESUSCYTACJA NOWORODKA Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Nagłe zatrzymanie krążenia u noworodka ma głównie charakter asfiksji, więc utrzymano w mocy zalecenie wykonania resuscytacji zgodnie ze schematem A-B-C, ze stosunkiem uciśnięć do oddechów wynoszącym 3:1, poza przypadkami, w których NZK jest w sposób oczywisty pochodzenia sercowego. Poniżej przedstawiono główne zagadnienia dotyczące opieki nad noworodkiem poruszone w Wytycznych 2010: 22 American Heart Association lub dodatkowego podawania tlenu ocena stanu noworodka powinna obejmować jednoczesną kontrolę 3 cech klinicznych: częstości akcji serca, częstości oddechów oraz ocenę stopnia natlenowania. Optymalnie, stan natlenowania powinien być oceniany z zastosowaniem pulsoksymetru, a nie tylko za pośrednictwem prostej oceny koloru skóry noworodka. 2005 (Stare): W zaleceniach z roku 2005 ocena była oparta na częstości akcji serca, częstości oddechów oraz ocenie koloru skóry. Powód: Ocena koloru skóry jest subiektywna. Dostępne są obecnie dane dotyczące kontroli prawidłowych trendów wysycenia oksyhemoglobiny z wykorzystaniem pulsoksymetru. R E S U S C Y TA C J A N O W O R O D K A Dodatkowe podawanie tlenu 2010 (Nowe): Z pulsoksymetrii z sondą podłączoną do prawej górnej kończyny należy korzystać do oceny ewentualnej konieczności podania dodatkowego tlenu. W przypadku dzieci urodzonych o czasie najlepiej jest rozpoczynać resuscytację, korzystając z powietrza zamiast100% tlenu. Podanie dodatkowego tlenu powinno być regulowane poprzez mieszanie tlenu z powietrzem, a wymagana ilość gazów powinna być określana na podstawie kontroli natlenowania prowadzonej w prawej górnej kończynie (tj. zwykle w nadgarstku lub dłoni). 2005 (Stare): Jeśli u oddychającego noworodka w okresie stabilizacji zauważona zostanie sinica, bradykardia lub inne oznaki zaburzeń, wskazane jest podanie 100% tlenu przy jednoczesnej ocenie konieczności wykonania innych interwencji. Powód: Istnieją obecnie mocne dowody potwierdzające, że zdrowe noworodki urodzone o czasie mają początkowe wysycenie oksyhemoglobiny krwi tętniczej na poziomie poniżej 60% i osiągnięcie wysycenia na poziomie >90% może wymagać ponad 10 minut. Hiperoksja może mieć działanie toksyczne, w szczególności w przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie. Odsysanie 2010 (Nowe): Odsysanie wykonywane natychmiast po urodzeniu (łącznie z odsysaniem z zastosowaniem gruszki) powinno być zarezerwowane dla dzieci, u których występuje oczywista niedrożność uniemożliwiająca samodzielne oddychanie lub wymagających wentylacji ciśnieniem dodatnim. Nie ma wystarczających danych naukowych dla zalecenia zmiany w dotychczasowej praktyce wykonywania odsysania śródtchawiczego u dzieci mało żywotnych w przypadku zanieczyszczenia płynu owodniowego smółką. 2005 (Stare): Osoba asystująca przy porodzie powinna odessać zawartość nosa i ust noworodka, korzystając z gruszki. Czynność tę należy wykonać po porodzie ramion, ale przed porodem klatki piersiowej. Zdrowe, żywotne noworodki zwykle nie wymagają odsysania po porodzie. Jeśli płyn owodniowy jest zanieczyszczony smółką, należy przeprowadzić odsysanie zawartości ust, gardła i nosa natychmiast po urodzeniu główki (odsysanie w czasie porodu), niezależnie od tego, czy smółka jest rzadka, czy gęsta. Jeśli płyn jest zanieczyszczony smółką, a noworodek nie oddycha lub jego oddech jest zaburzony, występuje obniżenie napięcia mięśni lub częstość akcji serca wynosi <100 skurczów/min, należy przeprowadzić laryngoskopię natychmiast po porodzie i odessać smółkę z części krtaniowej gardła (pod kontrolą wzrokową) oraz zaintubować/odessać zawartość tchawicy. Powód: Nie ma dowodów naukowych potwierdzających, że aktywne dzieci odnoszą korzyść z odessania zawartości dróg oddechowych, nawet przy obecności smółki w płynie owodniowym, natomiast są dowody na istnienie ryzyka związanego z takim odsysaniem. Dostępne dane naukowe nie stanowią poparcia ani zaprzeczenia konieczności rutynowego odsysania śródtchawiczego u dzieci z zaburzeniami oddechowymi, przy których urodzeniu płyn owodniowy zanieczyszczony był smółką. Strategie wentylacji 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Wentylacja ciśnieniem dodatnim powinna być wykonywana z zastosowaniem odpowiedniego ciśnienia wystarczającego do zwiększenia częstości akcji serca i rozprężenia klatki piersiowej. Nadmiernie wysokie ciśnienie może spowodować poważne uszkodzenia płuc u wcześniaków. Jednakże optymalne ciśnienie, czas wdechu, objętości oddechowe oraz wielkość dodatniego ciśnienia końcowowydechowego konieczne dla uzyskania skutecznej czynnościowej objętości zalegającej nie zostały określone. Zastosowanie ciągłego pozytywnego ciśnienia w drogach oddechowych może być także korzystne u spontanicznie oddychających wcześniaków po resuscytacji. Zastosowanie maski krtaniowej można rozważyć, jeśli wentylacja z zastosowaniem maski twarzowej nie przynosi rezultatów, a intubacja dotchawicza się nie udaje lub jest niewykonalna. Zalecenia dotyczące monitorowania zawartości CO2 w wydychanym powietrzu 2010 (Nowe): Zaleca się korzystanie z detektorów wydychanego CO2 w celu potwierdzenia prawidłowej intubacji dotchawiczej, choć zdarzają się rzadkie przypadki wskazań fałszywie ujemnych w obecności nieodpowiedniej pojemności minutowej serca oraz wskazań fałszywie dodatnich w przypadkach zanieczyszczenia detektorów. 2005 (Stare): Możliwe jest prowadzenia monitorowania wydychanego CO2 w celu potwierdzenia odpowiedniego umieszczenia rurki dotchawiczej. Powód: Dostępne są dalsze dane naukowe dotyczące skuteczności stosowania tego urządzenia kontrolnego, jako pomocy w potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej. Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów 2010 (Nowe): Zalecanym stosunkiem uciśnięć do oddechów pozostaje stosunek 3:1. Jeśli wiadomo, że zatrzymanie krążenia ma etiologię kardiologiczną, należy rozważyć zastosowanie wyższego stosunku (15:2). 2005 (Stare): Stosunek uciśnięć do oddechów powinien wynosić 3:1, z 90 uciśnięciami i 30 oddechami wykonywanymi w takim tempie, aby osiągnąć w przybliżeniu 120 działań na minutę. Powód: Optymalny stosunek uciśnięć do oddechów pozostaje nieznany. Stosunek 3:1 w przypadku noworodków ułatwia prowadzenie odpowiedniej wentylacji minutowej, która jest uznawana za czynnik o kluczowym znaczeniu dla znacznej ilości noworodków doznających zatrzymania krążenia w wyniku asfiksji. Uwzględnienie stosunku 15:2 (w przypadku 2 ratowników) wynika z przekonania, że noworodki, u których zatrzymanie krążenia ma podłoże kardiologiczne, mogą odnieść korzyść dzięki zastosowaniu wyższego stosunku uciśnięć do oddechów. Terapeutyczna hipotermia poresuscytacyjna 2010 (Nowe): Zaleca się, aby noworodkom urodzonym w lub po 36 tygodniu ciąży, z rozwijającą się umiarkowaną do silnej encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną zapewnić hipotermię terapeutyczną. Hipotermię terapeutyczną należy stosować zgodnie z jasno określonymi protokołami, podobnymi do zastosowanych w badaniach klinicznych, oraz w placówkach mogących zapewnić wielospecjalistyczną opiekę oraz długi okres kontrolny. 2005 (Stare): Przeprowadzone niedawno badania z udziałem ludzi i zwierząt zasugerowały, że planowa (mózgowa) hipotermia niemowlęcia po asfiksji może chronić przed uszkodzeniem mózgu. Choć jest to obiecujący obszar badań, nie można zalecić rutynowego stosowania tej techniki, zanim nie zostaną wykonane odpowiednie kontrolowane badania u ludzi. Powód: W ramach kilku randomizowanych, kontrolowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych nad indukowaną hipotermią (od 33,5°C do 34,5°C) noworodków urodzonych w lub po 36 tygodniu ciąży, z umiarkowaną do silnej encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną wykazano, że u dzieci, które zostały schłodzone występowała znacząco niższa śmiertelność oraz mniejszy zakres upośledzenia procesu rozwoju układu nerwowego w czasie 18-miesięcznego okresu kontrolnego. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 23 K W E S T I E E T YC Z N E Opóźnione zaciśnięcie pępowiny 2010 (Nowe): Istnieje coraz więcej danych naukowych wskazujących na korzystny wpływ opóźnienia zaciśnięcia pępowiny o co najmniej 1 minutę u noworodków urodzonych o czasie i wcześniaków niewymagających resuscytacji. Nie ma wystarczających danych naukowych pozwalających na poparcie lub odrzucenie zalecenia opóźnienia zaciśnięcia pępowiny w przypadku dzieci wymagających resuscytacji. Wstrzymanie lub przerwanie działań resuscytacyjnych 2010 (Potwierdzone zalecenie z roku 2005): W przypadku noworodka bez wyczuwalnego tętna, które pozostaje niewyczuwalne w okresie 10 minut, uzasadnione jest rozważenie przerwania resuscytacji. Podczas podejmowania decyzji o kontynuowaniu resuscytacji wykraczającej poza okres 10 minut przy braku akcji serca należy wziąć pod uwagę takie czynniki, jak: zakładana etiologia zatrzymania krążenia, wiek ciążowy dziecka, obecność lub nieobecność powikłań, potencjalna rola hipotermii terapeutycznej oraz wyrażone przez rodziców uczucia obejmujące możliwe do zaakceptowania ryzyko wystąpienia stanu chorobowego. Gdy wiek ciążowy, waga urodzeniowa lub obecność wad wrodzonych związane są z niemal pewną wczesną śmiercią i niemożliwym do zaakceptowania wysokim poziomem wystąpienia stanu chorobowego w rzadkich przypadkach przeżycia, nie zaleca się podejmowania resuscytacji. KWESTIE ETYCZNE Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Kwestie etyczne związane z resuscytacją mają charakter złożony, zależny od warunków (w szpitalu i poza nim), zależny od rodzaju ratowników (ratownik niezawodowy lub personel medyczny) oraz obejmują kwestie podjęcia lub zakończenia podstawowych i/lub zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni rozważyć etyczne, prawne i kulturowe czynniki związane z zapewnianiem opieki osobom wymagającym resuscytacji. Choć ratownicy odgrywają rolę w procesie podejmowania decyzji podczas resuscytacji, decyzje te powinny uwzględniać dane naukowe, preferencje danej osoby lub jej przedstawicieli prawnych oraz wymagania obowiązujących procedur i zasady prawne. Zaprzestanie resuscytacji osób dorosłych w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia w warunkach pozaszpitalnych 2010 (Nowe): W przypadku osób dorosłych doznających NZK w warunkach pozaszpitalnych, poddawanych jedynie podstawowym zabiegom resuscytacyjnym BLS, ustalona została „zasada zaprzestania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS” uwzględniająca zaprzestanie BLS przed zapewnieniem transportu ambulansem, pod warunkiem spełnienia wszystkich poniższych kryteriów: • Zatrzymanie krążenia odbyło się pod nieobecność ratownika medycznego lub osoby udzielającej pierwszej pomocy. • Nie przywrócono spontanicznego krążenia krwi po 3 pełnych cyklach RKO i analizach AED. 24 American Heart Association • Nie przeprowadzono defibrylacji z zastosowaniem AED. W przypadku sytuacji, gdy w miejscu zdarzenia znajduje się personel ratownictwa medycznego mogący zapewnić opiekę nad osobą dorosłą z NZK w warunkach pozaszpitalnych, ustalono „zasadę zaprzestania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych ALS” przed transportem poszkodowanego ambulansem, jeśli spełnione są wszystkie następujące kryteria: • Brak jakichkolwiek świadków NZK. • Niewykonanie przez przypadkowego świadka zdarzenia podstawowych zabiegów RKO. • Nie przywrócono spontanicznego krążenia krwi po wykonaniu wszystkich zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych ALS na miejscu zdarzenia. • Nie wykonano defibrylacji. Wdrożenie tych zasad obejmuje kontakt z kontrolą medyczną online po spełnieniu opisanych kryteriów. Ratownicy medyczni powinni zostać przeszkoleni w zakresie odpowiedniej komunikacji z rodziną poszkodowanego w kwestiach niepomyślnego wyniku działań resuscytacyjnych. Należy oczekiwać wsparcia dla opisanych zasad ze strony współpracujących podmiotów, takich jak szpitalne oddziały ratunkowe, służby medycyny sądowej, dyspozytorzy medyczni oraz policja. 2005 (Stare): Wcześniej nie ustalano szczególnych kryteriów. Powód: Zarówno zasada zaprzestania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS, jak i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych ALS zostały poddane walidacji w wielu ośrodkach medycyny ratunkowej w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie. Wdrożenie tych zasad może spowodować ograniczenie ilości zbędnych przewozów do szpitala o 40–60%, co wiąże się z mniejszym zagrożeniem drogowym związanym z transportem ambulansem, narażającym na ryzyko zarówno ratowników, jak i społeczeństwo, niższym ryzykiem przypadkowego narażenia ratowników medycznych na zagrożenia biologiczne oraz niższymi kosztami ponoszonymi przez oddziały ratunkowe. Uwaga: Kryteriów takich nie ustalono dla pacjentów pediatrycznych (noworodków, niemowląt i dzieci) doznających NZK w warunkach pozaszpitalnych, ponieważ przewidywane wyniki resuscytacji w tej populacji nie zostały poddane walidacji. Wskaźniki prognostyczne dotyczące dorosłych pacjentów po NZK leczonych z zastosowaniem terapeutycznej hipotermii 2010 (Nowe): W przypadku osób dorosłych po NZK leczonych z zastosowaniem terapeutycznej hipotermii zalecane jest, o ile jest to możliwe, wykonanie badania klinicznych odruchów neurologicznych, badań elektrofizjologicznych, biomarkerów oraz badań obrazowych w ciągu 3 dni od chwili NZK. Obecnie dostępne są ograniczone dane naukowe dotyczące podejmowania decyzji o przerwaniu zabiegów resuscytacyjnych. Klinicysta powinien udokumentować wszystkie dostępne wyniki badań diagnostycznych w okresie 72 godzin po wystąpieniu NZK u pacjentów leczonych z zastosowaniem hipotermii i na ich podstawie podjąć decyzję o przerwaniu zabiegów resuscytacyjnych w klinicznie uzasadnionych przypadkach. 2005 (Stare): Nie ustalono wskazań prognostycznych dla pacjentów poddawanych hipotermii terapeutycznej. W przypadku pacjentów niepoddawanych terapeutycznej hipotermii metaanaliza wyników 33 badań nad wynikami śpiączki niedotleniowoniedokrwiennej wskazała na związek ze złym rokowaniem następujących 3 czynników: EDUKACJA, WDRAŻANIE I ZESPOŁY • Brak reakcji źrenicy na światło w trzecim dniu. • Brak reakcji ruchowej na bodziec bólowy w trzecim dniu. • O bustronny brak reakcji korowej na somatosensoryczne potencjały wywołane z nerwu pośrodkowego u pacjentów mających prawidłową temperaturę ciała, którzy pozostają w śpiączce przez co najmniej 72 godziny od chwili zdarzenia niedotleniowo-niedokrwiennego. Przerwanie zabiegów resuscytacyjnych jest etycznie dopuszczalne pod tymi warunkami. Powód: Opierając się na ograniczonych dostępnych danych naukowych, potencjalnie wiarygodne czynniki prognostyczne wskazujące na niekorzystny wynik terapii pacjentów leczonych z zastosowaniem terapeutycznej hipotermii po NZK obejmują obustronny brak załamka N20 wywołanego potencjału somatosensorycznego w ≥24 godziny po NZK i brak odruchu rogówkowego i źrenicznego w ≥3 dni po NZK. Ograniczone dostępne dane naukowe wskazują także, że wynik 2 lub niższy w skali śpiączki Glasgow dla reakcji ruchowej w 3 dniu po trwałym przywróceniu spontanicznego krążenia krwi (ROSC) oraz obecność stanu epileptycznego stanowią potencjalnie niewiarygodne czynniki prognostyczne niepomyślnego wyniku terapii u pacjentów po NZK leczonych hipotermią terapeutyczną. Podobnie powrót świadomości i wznowienie funkcji poznawczych jest możliwe u niewielu pacjentów po NZK leczonych z zastosowaniem terapeutycznej hipotermii, pomimo obustronnego braku lub obecności minimalnego załamka N20 reakcji na somatosensoryczne potencjały wywołane z nerwu pośrodkowego, co sugeruje, że także one mogą nie być wiarygodnym czynnikiem prognostycznym. Także wiarygodność biomarkerów z surowicy jako wskaźników prognostycznych jest ograniczona, co wynika ze stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów poddanych badaniom w tym zakresie. EDUKACJA, WDRAŻANIE I ZESPOŁY „Edukacja, wdrażanie i zespoły” to nowy rozdział w Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia. Jego celem jest odniesienie się do rosnącej ilości danych naukowych wskazujących najlepsze zasady nauczania i uczenia się umiejętności resuscytacyjnych, wdrażania łańcucha przeżycia oraz najlepszych rozwiązań praktycznych dotyczących zespołów i systemów opieki. Mając na względzie fakt, że zawarte w nim informacje prawdopodobnie wpłyną na zawartość i formę szkoleń, poniżej wymieniono najważniejsze zalecenia w tym zakresie. Podsumowanie kluczowych zagadnień Do głównych zaleceń i kwestii podkreślanych w tym nowym rozdziale należą: • Bieżący 2-letni okres certyfikacji w ramach kursów podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych powinien obejmować okresową ocenę wiedzy i umiejętności ratownika ze utrwaleniem lub odświeżeniem koniecznych informacji. Optymalny okres, w którym powinna odbywać się ta ocena oraz jej metody nie są znane i wymagają dalszych badań. • Metody poprawy gotowości przypadkowych świadków zdarzenia do wykonywania RKO obejmują formalne szkolenie w zakresie RKO. • Szkolenia z technik RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych należy przeprowadzać dla tych osób, które mogą nie wykazywać woli albo nie są zdolne do wykonywania konwencjonalnej RKO, a ratownicy powinni przechodzić szkolenie w zakresie pokonywania barier w celu prowadzenia RKO (np. strach lub panika w obliczu rzeczywistego poszkodowanego z NZK). • Dyspozytorzy pogotowia ratunkowego powinni przekazywać instrukcje telefoniczne, pomagając przypadkowym świadkom zdarzenia w rozpoznaniu poszkodowanego z NZK, łącznie z poszkodowanymi, którzy mogą jedynie łapać powietrze, oraz zachęcając osoby postronne do wykonania RKO, jeśli prawdopodobne doszło do zatrzymania krążenia. Dyspozytorzy mogą instruować nieprzeszkolonych świadków zdarzenia w zakresie wykonywania RKO tylko z uciskaniem klatki piersiowej bez oddechów ratunkowych. • Umiejętności w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych można nabywać, korzystając z materiałów wideo typu „ćwicz oglądając", a także podczas dłuższych, tradycyjnych kursów prowadzonych przez instruktora. • Aby skrócić czas upływający do momentu defibrylacji u poszkodowanych z NZK, użycie urządzeń AED nie powinno być ograniczone wyłącznie do osób posiadających formalne szkolenie w zakresie ich stosowania. Jednakże szkolenie w zakresie stosowania AED poprawia jego efektywność i nadal jest zalecane. • W ramach kursów zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych ACLS i dzieci PALS w dalszym ciągu powinny być szkolone umiejętności pracy zespołowej i przywództwa. • Manekiny wyposażone w realistyczne funkcje, takie jak zdolność demonstrowania ruchów klatki piersiowej oraz dźwięków towarzyszących oddychaniu, imitowania tętna i ciśnienia krwi oraz mowy, mogą być użyteczne w integrowaniu wiedzy, umiejętności i zachowań wymaganych w ramach szkoleń zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych i dzieci. Jednakże nie ma wystarczających danych pozwalających na zalecenie lub odradzenie ich rutynowego użycia podczas kursów. • Do oceny kompetencji uczestnika kursu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ACLS i PALS) nie należy wykorzystywać jedynie testów pisemnych, konieczne jest także dokonanie oceny sprawności praktycznej. • W ramach kursów resuscytacji w dalszym ciągu powinna odbywać się ocena, obejmująca zarówno ocenę przyswajania wiedzy przez uczestnika kursu, jak i ocenę skuteczności kursu. • Urządzenia zapewniające informacje zwrotne w zakresie RKO może być przydatne w szkoleniu ratowników, jako część ogólnej strategii poprawy jakości RKO w razie rzeczywistego NZK. • Odprawa (debriefing) to skupiona na uczestniku kursu, niestresująca technika umożliwiająca podniesienie efektywności poszczególnych ratowników, jak i ich zespołów. Odprawę należy włączyć w kursy zaawansowanej resuscytacji (ALS), aby ułatwić uczenie się, a także można ich użyć do dokonania przeglądu i podniesienia skuteczności działania w warunkach klinicznych. • Podejścia systemowe do poprawy skuteczności resuscytacji, takie jak regionalne systemy opieki i systemy szybkiego reagowania oraz zespoły ratownictwa medycznego mogą być przydatne w ograniczaniu zmienności poziomu przeżywalności po NZK. Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 25 PIERWSZA POMOC Dwa lata to zbyt długi odstęp czasu na ćwiczenie umiejętności i ponowną ocenę 2010 (Nowe): W dwuletnim okresie certyfikacji należy poddać ocenie umiejętności uczestnika kursu i w razie konieczności zapewnić ich utrwalenie. Optymalny okres, w którym powinna odbywać się ta ocena oraz jej metody nie są znane. Powód: Jakość edukacji i częstotliwość powtórnych szkoleń są kluczowymi czynnikami dla poprawy skuteczności resuscytacji. Optymalnie powtórne szkolenie nie powinno być ograniczone do okresów dwuletnich. Konieczne jest częstsze odświeżanie umiejętności z naciskiem na utrzymanie certyfikacji podobnym do wdrożonego przez wiele organizacji zapewniających certyfikację w ochronie zdrowia. Instruktorzy i uczestnicy powinni być świadomi, że pomyślne ukończenie kursu Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia zorganizowanego przez AHA stanowi jedynie pierwszy krok ku zdobyciu i utrzymaniu kompetencji. Zorganizowane przez American Heart Association kursy Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia powinny stanowić część szerszego programu edukacji i ciągłego procesu poprawy jakości, odzwierciedlającego potrzeby i praktyki poszczególnych osób i systemów. Najlepsza metoda pomocy ratownikom w utrzymaniu koniecznych umiejętności resuscytacji nie jest obecnie znana. Trening czyni mistrza 2010 (Nowe): Nowe urządzenia zapewniające informacje zwrotne w zakresie RKO mogą być przydatne w szkoleniu ratowników, jako część ogólnej strategii poprawy jakości RKO w razie rzeczywistego NZK i konieczności prowadzenia resuscytacji. Szkolenie w zakresie złożonej kombinacji umiejętności koniecznych do wykonania uciśnięć klatki piersiowej o odpowiedniej jakości powinno skupiać się na dążeniu do osiągnięcia mistrzostwa. Powód: Skoncentrowanie uwagi podczas RKO na 3 cechach: tempie i głębokości uciśnięć oraz całkowitym rozprężeniu klatki piersiowej, przy jednoczesnym minimalizowaniu przerw w resuscytacji jest skomplikowanym wyzwaniem nawet dla dobrze wyszkolonych ratowników. Zagadnienia te muszą znaleźć odpowiednie odzwierciedlenie w procesie szkolenia. W Wytycznych AHA 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia położono nacisk na poprawne wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej. Proste szkolenie, aby „naciskać mocno i szybko” może nie zapewniać odpowiednio dobrych uciśnięć klatki piersiowej. Zastosowanie urządzeń zapewniających informacje zwrotne w szkoleniu RKO może poprawić poziom nauczania, wiedzy i umiejętności. Pokonywanie przeszkód w wykonywaniu RKO 2010 (Nowe): Szkolenie powinno uwzględniać przeszkody utrudniające przypadkowemu świadkowi zdarzenia podjęcie decyzji o podjęciu próby RKO. Powód: Wiele obaw potencjalnych ratowników można rozwiać dzięki przekazaniu wiedzy o rzeczywistych zagrożeniach dla ratownika oraz poszkodowanego z NZK. Edukacja może pomóc osobom posiadającym wcześniejszą wiedzę n temat podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS w łatwiejszym podjęciu decyzji o zaangażowaniu się w resuscytację. W badaniach określono, że obawa i panika są częstymi uczuciami pojawiającymi się u osób będących świadkami zdarzenia. Programy szkoleniowe muszą określić metody opanowania tych uczuć. Dyspozytorzy pogotowia ratunkowego przekazujący instrukcje powinni określić sprawdzone i potwierdzone metody edukacji i motywowania potencjalnych ratowników i korzystać z nich. 26 American Heart Association Nabywanie umiejętności pracy zespołowej w ramach zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych i dzieci (ACLS i PALS) 2010 (Nowe): Szkolenie z zakresu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych powinno obejmować naukę działania zespołowego. Powód: Działania resuscytacyjne są często wykonywane równocześnie i ratownicy muszą być w stanie pracować zespołowo, tak aby minimalizować przerwy w uciskaniu klatki piersiowej. Umiejętności pracy zespołowej i przywództwa są w dalszym ciągu istotne, szczególnie w ramach zaawansowanych kursów dla ratowników wykonujących zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych i dzieci (ACLS i PALS). Brak konieczności szkolenia w zakresie używania AED 2010 (Nowe): Użycie AED nie wymaga szkolenia, choć szkolenie w tym zakresie podnosi sprawność działania. Powód: Badania przeprowadzone z zastosowaniem manekinów wykazały, że urządzenia AED mogą być poprawnie stosowane bez wcześniejszego szkolenia. Dopuszczenie stosowania AED przez nieprzeszkolonych świadków zdarzenia może być działaniem korzystnym i potencjalnie ratującym życie. Ponieważ wykazano, że nawet ograniczone szkolenie sprzyja podniesieniu skuteczności w symulowanym NZK, należy stworzyć możliwości szkolenia i promować szkolenia dla ratowników niezawodowych. Ciągła poprawa jakości programów resuscytacyjnych 2010 (Nowe): W systemach resuscytacyjnych należy ustanowić programy ciągłej oceny zapewnianej opieki oraz jej poprawy. Powód: Istnieją dane wskazujące na znaczące różnice regionalne w zakresie opisywanego poziomu występowania przypadków NZK oraz ich rezultatów w Stanach Zjednoczonych. Różnice te stanowią dalszy dowód na konieczność dokładnej identyfikacji każdego przypadku NZK, do którego zastosowano działania terapeutyczne oraz uzyskanych wyników takiego postępowania w poszczególnych środowiskach i systemach. Sugerują także możliwość uzyskania poprawy wskaźników przeżywalności w wielu środowiskach. W ramach społecznych i szpitalnych programów resuscytacyjnych należy systematycznie kontrolować przypadki NZK, poziom wykonanych zabiegów resuscytacyjnych oraz ich wynik. Stałe podnoszenie jakości obejmuje systematyczną ocenę i informacje zwrotne, pomiar lub wzorcowanie oraz interpretację, a także wysiłki na rzecz optymalizacji opieki resuscytacyjnej, tak aby zmniejszać różnice pomiędzy rzeczywistym a idealnym poziomem resuscytacji. PIERWSZA POMOC W roku 2010 American Heart Association (AHA) i Amerykański Czerwony Krzyż (American Red Cross, ARC) ponownie opracowały wspólne wytyczne dotyczące udzielania pierwszej pomocy. Wytyczne AHA/ ARC 2010 Pierwszej Pomocy przygotowano na podstawie arkuszy (tematycznych przeglądach literatury) dotyczących wybranych tematów, pod auspicjami Międzynarodowej Naukowej Rady Doradczej ds. Pierwszej Pomocy (International First Aid Science Advisory Board), w skład której wchodzi 30 organizacji zajmujących się pierwszą pomocą. Proces ten jest odmienny od procesu wdrożonego przez ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) w toku uzyskiwania H E A L T H C A R E PPI R OWVSI ZDAE P RO B ER ML OS C konsensusu w sprawie RKO i Doraźnej Pomocy w Zaburzeniach Krążenia z zaleceniami leczenia i nie jest częścią procesu ILCOR. anafilaksji oraz odpowiedniego stosowania autostrzykawki z epinefryną, aby mogły służyć pomocą poszkodowanemu. Dla celów Wytycznych AHA/ARC 2010 Pierwszej Pomocy Międzynarodowa Naukowa Rada ds.Pierwszej Pomocy zdefiniowała pierwszą pomoc jako zestaw ocen i interwencji, które mogą zostać wykonane przez przypadkowego świadka zdarzenia (lub samego poszkodowanego) z minimalnym zastosowaniem sprzętu medycznego lub bez niego. Osoba udzielająca pierwszej pomocy została zdefiniowana jako osoba posiadająca formalne szkolenie w zakresie pierwszej pomocy, opieki lub medycyny ratunkowej bądź medycyny ogólnej, która przeprowadza działania pierwszej pomocy. Powód: Epinefryna może być środkiem ratującym życie Podsumowanie kluczowych zagadnień i głównych zmian Kluczowe tematy w Wytycznych AHA/ARC 2010 Pierwszej Pomocy obejmują następujące zagadnienia: • Dodatkowe podawanie tlenu • Epinefryna i anafilaksja • Podawanie aspiryny w przypadku dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej (nowość) • Opaska uciskowa i kontrola krwotoku • Środki hemostatyczne (nowość) • Ukąszenia węży • Oparzenia przez meduzy (nowość) • Sytuacje nagłe związane z działaniem gorąca Tematami uwzględnionymi w Wytycznych 2010 bez nowych zaleceń w stosunku do wersji z roku 2005 są: stosowanie inhalatorów w przypadkach trudności z oddychaniem, napady padaczkowe, rany i otarcia, oparzenia i blizny pooparzeniowe, stabilizacja kręgosłupa, urazy mięśniowo-szkieletowe, urazy stomatologiczne, sytuacje awaryjne związane z działaniem zimna oraz trucizn. Dodatkowe podawanie tlenu 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Rutynowe podawanie dodatkowego tlenu nie jest zalecane jako metoda udzielania pierwszej pomocy w przypadku duszności lub uczucia dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej. 2010 (Nowe): Należy rozważyć podanie dodatkowego tlenu jako elementu pierwszej pomocy dla nurków z urazami dekompresyjnymi. Powód: Podobnie jak w roku 2005 nie stwierdzono istnienia danych naukowych potwierdzających korzyści płynących z podania tlenu jako działania w ramach pierwszej pomocy dla osób odczuwających duszność lub dyskomfort w obrębie klatki piersiowej. Stwierdzono istnienie danych naukowych (nowość w roku 2010) potwierdzających potencjalne korzyści płynące z podania dodatkowego tlenu nurkom z urazami dekompresyjnymi. Epinefryna i anafilaksja 2010 (Nowe): Nowością w Wytycznych 2010 jest zalecenie mówiące poszkodowanego ze wstrząsem anafilaktycznym, ale od około 18% do 35% osób prezentujących oznaki i objawy anafilaksji może wymagać podania drugiej dawki epinefryny. Rozpoznanie wstrząsu anafilaktycznego może stanowić wyzwanie, nawet dla profesjonalistów, a nadmierne podanie epinefryny może skutkować rozwojem powikłań (np. pogorszeniem niedokrwienia mięśnia sercowego lub arytmią) w przypadku jej podania pacjentowi niebędącemu w stanie szoku anafilaktycznego (np. w przypadku podania jej pacjentowi z ostrym zespołem wieńcowym). Z tego względu osobę udzielającą pierwszej pomocy zachęca się do wezwania pogotowia ratunkowego przed podaniem drugiej dawki epinefryny. Podawanie aspiryny w przypadku dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej 2010 (Nowe): Osoby udzielające pierwszej pomocy zachęca się do wzywania pogotowia ratunkowego w przypadku każdej osoby z dyskomfortem w obrębie klatki piersiowej. Czekając na przyjazd ratowników medycznych, osoby udzielające pierwszej pomocy powinny zalecić pacjentowi zażycie 1 dawki aspiryny dla osób dorosłych (niepowlekanej) lub 2 dawek dziecięcych, jeśli u pacjenta nie występuje uczulenie na aspirynę oraz nie doszło ostatnio do krwawienia z przewodu pokarmowego. Powód: Zastosowanie aspiryny jest korzystne, jeśli dyskomfort w obrębie klatki piersiowej wynika z obecności ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Określenie, czy dyskomfort w obrębie klatki piersiowej jest pochodzenia sercowego jest bardzo trudne, nawet dla profesjonalistów. Z tego względu podanie aspiryny nie może opóźniać wezwania ratowników medycznych. Opaska uciskowa i kontrola krwotoku 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Ze względu na potencjalne niepożądane skutki zakładania opasek uciskowych i trudności związane z ich poprawnym stosowaniem, użycie opaski uciskowej do opanowania krwawienia w obrębie kończyny jest wskazane jedynie w tych przypadkach, w których bezpośredni nacisk na ranę nie przynosi skutku lub jest niemożliwy, oraz jeśli osoba udzielająca pierwszej pomocy posiada odpowiednie przeszkolenie w zakresie stosowania opasek uciskowych. Powód: Zgromadzono dane na podstawie szerokiego zakresu doświadczeń w stosowaniu opasek uciskowych do tamowania krwawienia, uzyskanych na polach bitew. Nie ma wątpliwości, że są one skuteczne, jeśli stosuje się je w odpowiednich okolicznościach i w odpowiedni sposób. Jednakże brak danych dotyczących stosowania opasek uciskowych przez osoby udzielające pierwszej pomocy. Działania niepożądane opasek uciskowych, mogące obejmować niedokrwienie i zgorzel kończyny, a także wstrząs, a nawet śmierć, są związane z czasem stosowania opaski w określonym miejscu. Skuteczność opaski zależy częściowo od jej rodzaju. Na ogół opaski wyprodukowane specjalnie w tym celu są lepsze niż opaski improwizowane. Środki hemostatyczne o tym, że jeśli utrzymują się objawy szoku anafilaktycznego pomimo podania epinefryny, osoby udzielające pierwszej pomocy powinny zwrócić się o pomoc lekarską przed podaniem drugiej dawki epinefryny. 2010 (Nowość): Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania 2005 (Stare): Podobnie jak w roku 2005 w Wytycznych AHA/ARC Powód: Pomimo faktu, że liczne środki hemostatyczne zapewniają 2010 Pierwszej Pomocy znajduje się zalecenie, aby osoby udzielające pierwszej pomocy posiadały wiedzę na temat oznak i objawów środków hemostatycznych do kontroli krwawienia w ramach pierwszej pomocy. skuteczną kontrolę krwawienia, ich stosowanie jako metody pierwszej pomocy nie jest zalecane Najważ ni ej sze el em ent y W yt ycznych 2 0 1 0 Re s u s cy ta c j i K rą ż e n i owo - O d d e ch owe j o r az Dor aź ne go Post ę p owa n i a w Z a b u rze n i a ch K rą ż e n i a o p u b l i kowa n ych przez AH A 27 PODSUMOWANIE ze względu na znaczące różnice skuteczności oraz potencjalną możliwość występowania działań niepożądanych, w tym uszkodzenia tkanki poprzez indukcję stanu sprzyjającego powstawaniu zatorów oraz potencjalnych uszkodzeń cieplnych. Ukąszenia węży 2010 (Nowe): Zastosowanie bandaża elastycznego zapewniającego ucisk w zakresie między 40 mmHg a 70 mmHg w przypadku kończyny górnej oraz 55 mmHg a 70 mmHg w przypadku kończyny dolnej na całej długości ukąszonej kończyny jest skuteczną i bezpieczną metodą spowolnienia przepływu chłonki i, co za tym idzie, rozprzestrzeniania się jadu. 2005 (Stare): W wytycznych z roku 2005 zalecano zastosowanie bandaży elastycznych do ucisku kończyny w celu spowolnienia rozprzestrzeniania się toksyny jedynie w przypadku osób pokąsanych przez węże wydzielające jad neurotoksyczny. Powód: Wykazano skuteczność zastosowania bandaża uciskowego także w przypadku ukąszeń przez inne jadowite węże występujące w Ameryce. Oparzenia przez meduzy PODSUMOWANIE W ciągu lat, które upłynęły od chwili opublikowania Wytycznych AHA 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia, w wielu systemach resuscytacyjnych oraz wielu środowiskach udokumentowano wyższy poziom przeżywalności poszkodowanych z NZK. Jednakże nadal nieliczni poszkodowani z NZK otrzymują od przypadkowych świadków zdarzenia pomoc w postaci RKO. Wiemy, że jakość RKO musi być wysoka, a poszkodowani wymagają doskonałej opieki poresuscytacyjnej, zapewnianej przez zorganizowane zespoły złożone z osób zdolnych do sprawnego współdziałania. Edukacja i częste szkolenia odświeżające wiedzę i umiejętności są najprawdopodobniej kluczem do poprawy skuteczności resuscytacji. W tym 50-leciu od chwili opublikowania przełomowej pracy autorstwa Kouvenhouvena, Jude'a i Knickerbockera, zawierającej opis skutecznego uciskania klatki piersiowej,4 musimy wszyscy ponownie poświęcić się sprawie poprawy częstotliwości udzielania RKO przez osoby postronne oraz jakości RKO i opieki poresuscytacyjnej. PIŚMIENNICTWO 2010 (Nowe): Aby unieszkodliwić jad i zapobiec dalszemu jego rozprzestrzenianiu, miejsca poparzone przez meduzy należy jak najszybciej spłukać octem (od 4% do 6% roztworem kwasu octowego). Płukanie należy kontynuować przez co najmniej 30 sekund. Po usunięciu lub dezaktywacji parzydełek ból wynikający z oparzenia można, o ile możliwe, uśmierzać, zanurzając miejsce oparzenia w gorącej wodzie. Powód: Należy podjąć dwa konieczne działania mające na celu leczenie oparzeń wywołanych przez meduzy: zapobieganie dalszemu działaniu parzydełek oraz uśmierzanie bólu. Stosowano wiele środków działających miejscowo, jednak w wyniku krytycznej oceny danych przedstawionych w literaturze stwierdzono, że ocet stanowi najskuteczniejszy środek inaktywujący parzydełka. Zanurzenie w możliwie jak najgorętszej wodzie na okres 20 minut stanowi najskuteczniejszy sposób uśmierzania bólu. Sytuacje nagłe związane z działaniem gorąca 2010 (Brak zmian w stosunku do zaleceń z roku 2005): Pierwsza pomoc w przypadku skurczów wywołanych działaniem gorąca obejmuje odpoczynek, schłodzenie oraz wypicie mieszaniny elektrolitowo-węglowodanowej, którą może być sok, mleko lub gotowy napój dostępny w handlu. Pomocne może być rozciąganie, okładanie lodem i masaż bolących mięśni. Wyczerpanie w wyniku gorąca można leczyć, kładąc poszkodowanego w chłodnym miejscu, zdejmując możliwie jak największą ilość odzieży, chłodząc poszkodowanego najlepiej poprzez zanurzenie w zimnej wodzie i wezwanie pogotowia ratunkowego. Udar cieplny wymaga zastosowania działań pogotowia ratunkowego obejmujących dożylne podawanie płynów. Ratownik udzielający pierwszej pomocy nie powinien zmuszać poszkodowanego z udarem cieplnym do wypicia płynów. Powód: Wytyczne AHA/ARC 2010 Pierwszej Pomocy dzielą sytuacje nagłe wywołane działaniem gorąca na 3 kategorie charakteryzujące się wzrastającym poziomem zagrożenia: skurcze powstające pod wpływem gorąca, wyczerpanie spowodowane działaniem gorąca oraz najpoważniejszy — udar cieplny. Objawy udaru cieplnego obejmują dolegliwości związane z wyczerpaniem spowodowanym działaniem gorąca oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Z tego powodu udar cieplny wymaga zastosowania działań ratunkowych obejmujących dożylne podawanie płynów. 28 American Heart Association 1.Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. W druku. 2.Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. W druku. 3.Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. W druku. 4.Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-1067. 5. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303:2165-2171. 6.Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235-e240. H E A LT H C A R E P ROV I D E R B L S W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji na temat innych programów American Heart Association skontaktuj się z nami: www.heart.org/cpr 7272 Greenville Avenue Dallas, Texas 75231-4596 U.S.A www.heart.org KJ-0873 10/10 PL-PL
