Dr hab. n. med. Włodzimierz Mazur
advertisement
Chorzów, 09.04.2014 r. Dr hab. n. med. Włodzimierz Mazur Katedra i Kliniczny Oddział Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach OCENA Rozprawy doktorskiej magistra pielęgniarstwa Urszuli Posmyk zatrudnionej jako Kierownik Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu zatytułowanej: „Ewolucja sytuacji epidemiologicznej inwazyjnej choroby meningokokowej w województwie opolskim w latach 2005-2012” Rozprawa doktorska magistra pielęgniarstwa Urszuli Posmyk pt. „ Ewolucja sytuacji epidemiologicznej inwazyjnej choroby meningokokowej w województwie opolskim w latach 2005-2012” została przedstawiona do recenzji w postaci oprawionego maszynopisu liczącego 130 stron. Układ rozprawy jest typowy i składa się ze wstępu ( 14 stron ), wyodrębnionego celu ( 1 strona ) , opisu materiału i stosowanych metod, w tym analizy statystycznej (5 stron) , prezentacji wyników ( 66 stron) oraz ich omówienia i dyskusji ( 8 stron ) zakończonej wnioskami ( 1 strona). W tekście rozprawy Autorka powołuje się na 120 pozycji literaturowych oraz 5 aktów prawnych . Ponadto rozprawa zawiera 6 tabel, 52 ryciny oraz 2 wykresy umiejętnie wkomponowanych w tekst Dysertacji i zasadniczo stanowiących syntetyczne zestawienie wyników uzyskanych na poszczególnych etapach badań ( Wykaz rycin i tabel zawiera 3 strony). Tabele 1-3 oraz Ryciny 1-4 odnoszą się do Wstępu, natomiast Tabele 4-6 oraz Ryciny 5-52 odnoszą się do wyników. W zamieszczonym na końcu pracy Aneksie wyszczególnione są załączniki: załącznik 4 stanowiący formularz zgłoszenia „ Informacja o podejrzeniu zachorowania/ zachorowaniu na chorobę meningokokowi” opracowany przez NIH-PZH obowiązujący na terenie kraju od 10.2007 do 1 12.2011; załącznik 5 stanowiący uaktualniony i obowiązujący od 01.2012 formularz zgłoszenia „ Informacja o podejrzeniu zachorowania/ zachorowaniu na chorobę meningokokowi. Informacja o odwołaniu podejrzenia/ zachorowania na chorobę meningokokową” ; załącznik 6 MZ-56 dotyczący dwutygodniowych, kwartalnych oraz rocznych sprawozdań o zachorowaniach na choroby zakaźne , zakażenia i zatrucia sporządzonych i zebranych przez powiatowe oraz wojewódzkie stacje sanitarnoepidemiologiczne i przesłanych do PZH oraz załącznik 7 MZ-57 dotyczących rocznych sprawozdań na wybrane choroby zakaźne według płci, wieku, miejsca zamieszkania oraz ich sezonowości sporządzonych i zebranych przez powiatowe oraz wojewódzkie stacje sanitarnoepidemiologiczne i przesłanych do PZH . Całość uzupełniają streszczenia w języku polskim (4 strony) i angielskim ( 4 stron) oraz jednostronicowy wykaz skrótów. Głównym zagadnieniem dysertacji magistra pielęgniarstwa Urszuli Posmyk jest analiza epidemiologiczna częstości występowania i ewolucji sytuacji epidemiologicznej inwazyjnej choroby meningokokowej w województwie opolskim w latach 2005-2012 z uwzględnieniem lokalnej dynamiki zmian w odniesieniu do ogólnopolskiej sytuacji epidemiologicznej w tym zakresie, wpływu czynników mogących mieć wpływ na szerzenie się zakażenia. Ponadto Autorka w swojej dysertacji podejmuje się oceny i analizy przebiegu klinicznego inwazyjnej choroby meningokokowej na terenie województwa opolskiego w tym występowania powikłań oraz oceny sposobu leczenia tej choroby. Dodatkowo, co jest bardzo istotne ze względu na pełnioną przez nią funkcję kierownika Wojewódzkiej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej w Opolu ) stara się zbadać wpływ i ocenić prowadzonych w województwie opolskim działań profilaktycznych mających zahamować szerzenie się zakażenia w tym województwie inwazyjnej choroby meninokokowej. We Wstępie Autorka w sposób przystępny, aczkolwiek ( co jest zrozumiałe) skrótowy przedstawia aktualny stan wiedzy dotyczącej wybranych aspektów epidemiologicznych, patofizjologicznych, klinicznych inwazyjnej choroby meninokokowej. W sposób bardzo przystępny i jasny przestawia czynniki ryzyka na zakażenie meningokokami, drogi transmisji, zagadnienia epidemiologiczne oraz standardowe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Zwraca uwagę kompetentne przestawienia zaprezentowanych powyżej zagadnień związanych z inwazyjną chorobą meningokokowi, co wskazuje na duża znajomość omawianej problematyki. Zagadnienia te Autorka prezentuje opierając się w zasadniczym stopniu na piśmiennictwie krajowym i zagranicznym. Sposób przedstawienia omawianych zagadnień wskazuje na dużą wiedzę Autorki, jak również umiejętność selekcjonowania dostępnych źródeł i krytycznej analizy przedstawianych tam informacji. 2 W związku z powyższym wybór tematu przez Autorkę wydaje się być w pełni uzasadniony. Cel pracy jest sformułowany w sposób jasny i zrozumiały. Dotyczy zasadniczo szeroko rozumianych zagadnień epidemiologicznych inwazyjnej choroby meningkokowej, takimi jak częstość występowania i zapadalności oraz dynamika zmian w tym zakresie na przestrzeni lat 2005-20012 oraz wpływ różnych czynników demograficznych na występowanie zakażeń. Szczególnie ważne jest ujęcie jako jednego z celów pracy analizy uznanych i potencjalnych czynników ryzyka, jak również oceny regionalnej (województwo opolskie) profilaktyki swoistej zakażenia. Wybór tematyki oraz sposób zdefiniowana celu pracy jest w mojej ocenie bardzo odpowiedni i właściwy, szczególnie po uwzględnieniu pełnieniu przez Autorkę stanowiska Kierownika Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Opolu. Badanie ma charakter retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej przeprowadzonej na grupie 124 osób zamieszkałych na terenie województwa opolskiego, u których wykazano w ramach nadzoru epidemiologicznego zgłoszono podejrzenie inwazyjnej choroby meningokokowej. Po przeprowadzonej weryfikacji w oparciu o wyniki badań mikrobiologicznych oraz dane kliniczne ostatecznej analizie poddano 74 chorych na inwazyjną chorobę meningokokowi ( 67 przypadków potwierdzonych mikrobiologicznie oraz 7 przypadków prawdopodobnych, niepotwierdzonych mikrobiologiczne). Analiza dotyczy więc zasadniczo rozpoznanych i potwierdzonych przypadków zakażenia, które zostały zgłoszone i zarejestrowane w okresie od 01.01.2005 do 31.12.2012 w powiatowych stacjach sanitarno-epidemiologicznych, właściwych ze względu na miejsce zamieszkania chorych. W pozostałych 50 przypadkach w oparciu o obraz kliniczny oraz wyniki uzyskanych badań laboratoryjnych dokonano zmiany wstępnego rozpoznania. Badana dokumentacja medyczna opierała się na : 1) zebranych danych z Informacji wstępnej, uzupełniającej oraz końcowej wewnętrznej dokumentacji medycznej Oddziału Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej w Opolu (odpowiednio Załącznik 1, Załącznik 2 oraz Załącznik 3) 2) zebranych danych ze standardowo obowiązujących w kraju formularzach zgłoszenia o podejrzeniu zachorowania/ zachorowaniu na chorobę meningokokową i/lub odwołaniu podejrzenia/ zachorowania na w/w chorobę (wzorzec przedstawiony w Aneksie w formie wzorów odpowiednich dokumentów (Załączniki 4-5) 3) danych z meldunków MZ-56 dotyczących dwutygodniowych, kwartalnych oraz rocznych sprawozdań o zachorowaniach na choroby zakaźne , zakażenia i zatrucia 3 sporządzonych i zebranych przez powiatowe oraz wojewódzkie stacje sanitarnoepidemiologiczne i przesłanych do PZH ( załącznik 6 w Aneksie) 4) danych z meldunków MZ-57 dotyczących rocznych sprawozdań na wybrane choroby zakaźne według płci, wieku, miejsca zamieszkania oraz ich sezonowości sporządzonych i zebranych przez powiatowe oraz wojewódzkie stacje sanitarnoepidemiologiczne i przesłanych do PZH ( załącznik 7 w Aneksie) 5) danych z rocznych sprawozdań ze szczepień – MZ -54 6) zbiorczych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny oraz Głównego Inspektoratu Sanitarnego opublikowanych z biuletynach rocznych z lat 2005-2012 7) danych z historii chorób analizowanej grupy pacjentów leczonych na terenie województwa opolskiego w okresie 01.01.2005- 31.12.2012 z powodu inwazyjnej choroby meningokokowej. Autorka jako główną bazę źródłową do dalszej analizy przyjęła informacje z powyższej dokumentacji medycznej na temat zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową, kategoryzując je według: okresu wystąpienia, liczby zachorowań, serogrupy czynnika etiologicznego, postaci choroby i przebiegu klinicznego, danych demograficznych, przedziałów wiekowych chorych, miejsca zamieszkania, rozkładu sezonowego. Ponadto Autorka podjęła się także oceny prowadzonego leczenia i występujących powikłań w przebiegu choroby podstawowej. Autorka podjęła się bardzo ambitnego i trudnego tematu, którego opracowanie i analiza są unikalne w polskim piśmiennictwie w zakresie zarówno okresu badania ( 20052012) czyli okres 7 lat) jak i liczebności grupy badanej ( 74 chorych). Szczególnie istotny i warty odnotowania jest fakt próby oceny i analizy zaplanowanego zagadnienia w szerokim 7 letnim okresie czasu ( od 2005 do 2012r) , pomimo faktu , iż w styczniu 2012 wprowadzono obowiązujące do dnia dzisiejszego zmiany w zakresie zgłaszania zachorowań inwazyjną chorobę meningokokową, jak i ich sprawozdawczości, o czym Autorka wspomina na stronie 22. Zarówno cel jaki i założenia oceniam wysoko, gdyż implikują one dużą wartość poznawczą w zakresie epidemiologii występowania inwazyjnej choroby meningokokowej, jak i codziennej praktyki klinicznej zakażenia meningokokami, zwracając szczególną uwagę na występujące serotypy u chorych polskiej populacji, jak i na w tym zakresie znaczenie swoistej profilaktyki odpowiednimi szczepionkami. 4 Autorka szeroko przedstawia wyniki swoich badań na łącznie 66 stronach opisanych z odsyłaczami do odpowiednich tabel i rycin. Wyniki przedstawione są w sposób uporządkowany, logiczny i klarowny, stosowanie do celów i założeń pracy. Na podkreślenie zasługuje skrupulatność i precyzja opisu uzyskanych wartości liczbowych oraz przejrzystość ich graficznego przedstawienia. Autorka umiejętnie przedstawia stwierdzane przypadki inwazyjnej choroby menigokokowej, przedstawiając ich dokładną i rzetelna analizę w kontekście czynników ryzyka. Autorka odnotowuje, a później bardzo logicznie i przekonywująco tłumaczy odmienną na terenie województwa opolskiego w odniesieniu do reszty kraju sytuację epidemiologiczną w zakresie zapadalności na zakażenia meningokokowi za okres 2005-2012r, co jest bardzo cennym spostrzeżeniem i wymaga dalszej obserwacji o charakterze prospektywnym i pogłębionej analizy w przyszłości w przypadku uzyskania wyników. Jest to szczególnie istotne w odniesieniu do danych z roku 2007r, kiedy to w województwie opolskim odnotowano najwyższy w kraju wskaźnik zapadalności na inwazyjną chorobę menigokokową ( w analizowanym okresie czasu ) ( 3,37 vs 1.03). przy czym zdecydowaną większość zachorowań prezentowała kliniczny obraz posocznicy menigokokowej. Za taką sytuację odpowiedzialny był wzrost zachorowań o charakterze dwóch ognisk epidemicznych odnotowany w dwóch powiatach województwa opolskiego. Jednym z najbardziej istotnych ustaleń Autorki jest precyzyjna analiza zidentyfikowanych serotypów meningokoków, a co szczególnie ważne zdefiniowanie, iż w województwie opolskim najczęstszym zidentyfikowanym czynnikiem etiologicznym inwazyjnej choroby meningokokowej była serotyp B ( n=26) oraz izobaty należące do hiperepidemicznego kompleksu klonalnego o typie sekwencyjnym ST-11 serotypu C. Wszystkie przypadki epidemicznego występowania inwazyjnej choroby meningokokowej dotyczyły osób cywilnych. Autorka dokonała także rzeczowej i dokładnej analizy podjętych działań profilaktycznych , w tym o charakterze diagnostycznym ( badanie wymazów nosogardzieli osób z kontaktu) oraz terapeutycznym ( zastosowana profilaktyka antybiotykowa). oraz szczepienia) . Równie precyzyjna jest analiza przebiegu klinicznego zachorowań na inwazyjną chorobę meningokokowi w województwie opolskim w poszczególnych latach, a w szczególności przyczyny rodzaj prowadzonej antybiotykoterapii oraz przyczyny zgonów. Przeprowadzona na 8 stronach dyskusja jest rzeczowa ale równocześnie krytyczna. Autorka logicznie wiąże swoje obserwacje i wyprowadzone wnioski z aktualnym piśmiennictwem. Wykazuje bardzo dobrą orientację w zakresie badanego tematu i analizowanych zagadnień oraz umiejętność interpretacji licznych, często wielokrotnie powiązanych danych. Warte podkreślenia jest, iż w precyzyjnie przeprowadzonej dyskusji. 5 Autorka unika spekulacji a wyprowadzone wnioski są logiczne i jednoznacznie sformułowane, szczególnie w zakresie zalecanej profilaktyki. oraz kontroli skuteczności prowadzonej profilaktyki przeciw zakażeniom meningokokami. Przedstawiona dysertacja jest wartościową kontynuacją pracy zawodowej Autorki i prawdopodobnie dążeniem do bardziej naukowego spojrzenia na zagadnienia , z którym się styka w ramach codziennych obowiązków. Z obowiązku recenzenta pragnę zwrócić uwagę na pewne aspekty, trudne do uniknięcia w dużym opracowaniu, jednak nie umniejszające wartości pracy. - Przede wszystkim należy podkreślić, iż Autorka podjęła się bardzo ambitnego, ale równocześnie bardzo trudnego zagadnienia dotyczącego analizy epidemiologicznej jednostki chorobowej , która poza okresami epidemicznych zachorowań charakteryzuje się relatywnie niską zapadalnością, co skutkuje faktem, iż ilość przypadków do analizy jest stosunkowo niska przeprowadzenia analizy epidemiologicznej i wyprowadzenia wniosków bardzo utrudnione. Z drugiej zaś strony temat jest bardzo ważny i aktualny, biorąc pod uwagę potencjalne zagrożenia dla zdrowia publicznego. Byłoby rzeczą niezmiernie cenną, gdyby tego rodzaju opracowanie obejmowało nie jedni, ale kilka województw np. Polski południowej. Zrozumiałe jest, iż Autorka ograniczyła zakres swoich badań do tylko województwa opolskiego z przyczyn logistycznych . - Dodatkowo analizę epidemiologiczną utrudnia sama specyfika szerzenia się inwazyjnej choroby, trudne do oszacowania nosicielstwo wymagające populacyjnych badań mikrobiologicznych oraz niełatwe do ustalenia kontakty. Analiza epidemiologiczna byłaby pełniejsza gdyby ilość analizowanych przypadków była większa. - W tekście pracy nie doszukałem się informacji czy pełny zakres prowadzonych badań, w tym materiał i metody badania uzyskały akceptację Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu. Przypuszczam, że tak jednak konieczne jest uzupełnienie tekstu pracy o tę informację, jak również podanie pełnego numeru takiej zgody oraz daty jej wydania. - Załączniki 4-7 umieszczone są w Aneksie ( str. 119-129) , natomiast Załączniki 1-3 są umieszczone w tekście pracy w rozdziale 3 – Materiał, i metody, analiza statystyczna ( str.2122). W mojej ocenie celem pełnej przejrzystości Załączniki 1-3 powinny być również umieszczone w Aneksie w formie wzoru dokumentacji - Autorka na stronie 25 w podrozdziale 3.3 jakie testy statystyczne stosowała, nie precyzuje jednak jaki program statystyczny był wykorzystany do obliczeń. W ramach przygotowywania 6 manuskryptu do publikacji należy podać numer licencji użytego programu statystycznego, jak i nazwę producenta programu. - W dyskusji Autorka dość krytycznie ocenia podejmowane działania terapeutyczne ( zróżnicowana antybiotykoterapia) oraz profilaktyczne, w tym profilaktycznej antybiotykoterapii. Byłbym raczej ostrożny w formułowaniu daleko idących wniosków. Nie znamy pełnego kontekstu klinicznego poszczególnych przypadków zachorowań na inwazyjną chorobę meningokokowi, a ponadto ilość analizowanych chorych jest jednak relatywnie niska. Autorka nie ustrzegła się drobnych potknięć stylistycznych, które jednak nie zmieniają treści merytorycznej wypowiedzi np. 1) na stronie 98 jest: „ .. specjaliści amerykańscy chorób zakaźnych …” Uważam, że bardziej poprawnie i klarownie byłoby : „ ..lekarze specjaliści z zakresu chorób zakaźnych na ternie USA…” Reasumując pragnę stwierdzić, że odniesieniu do przedstawionych powyżej uwag i komentarzy przedstawiona mi do oceny rozprawa doktorska magister pielęgniarstwa Urszuli Posmyk pt. „Ewolucja sytuacji epidemiologicznej inwazyjnej choroby meningokokowej w województwie opolskim w latach 2005-2012” została dobrze wykonana i spełnia wszystkie kryteria stawiane rozprawom doktorskim. W mojej ocenie wnosi ona ważne informacje do naszej wiedzy na epidemiologii zakażeń meningokokami, a w szczególności inwazyjnej choroby meningokokowej w odniesieniu do badanej regionalnej populacji polskiej ( województwo opolskie) , w tym szeroką ocenę i analizę czynników ryzyka oraz metod leczenia i profilaktyki swoistej. Podjęte do badania zagadnienie cechuje się dużą oryginalnością, jest właściwie przeprowadzone metodologicznie. Dysertacja nie budzi żadnych zastrzeżeń pod kątem poprawności układu pracy i struktury podziału treści. Autorka opanowała umiejętność zaprojektowania i przeprowadzenia badania epidemiologicznego. Po uporządkowaniu i dokonaniu analizy statystycznej otrzymanych wyników trafnie je przedyskutowała w odniesieniu do starannie dobranego piśmiennictwa finalizując właściwymi i logicznie sformułowanymi wnioskami. Zwracam się przeto z wnioskiem do Rady Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu o dopuszczenie doktorantki magister pielęgniarstwa Urszuli Posmyk do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 7
