Krioterapia w praktyce klinicznej

Krioterapia
w praktyce klinicznej
Mianem krioterapii ogólnoustrojowej określa się krótkotrwałe bodźcowe
stosowanie temperatur kriogenicznych (poniżej -100ºC) na całą powierzchnię ciała pacjenta. Ma ona wywołać fizjologiczną reakcję na zimno,
która jest wykorzystywana do wspomagania leczenia podstawowego i leczenia ruchem.
Krioterapia miejscowa wykorzystuje oddziaływanie niskich temperatur uzyskiwanych głównie
przy użyciu nawiewu schłodzonych gazów bezpośrednio na wybraną okolicę ciała pacjenta
dla uzyskania lokalnego efektu analgetycznego i zwiotczającego ułatwiających prowadzenie
rehabilitacji zajętych procesem chorobowym mięśni i stawów.
Krioterapia ogólnoustrojowa
Krioterapia ogólnoustrojowa stanowi podstawowy element
tak zwanej kriorehabilitacji, w ramach której, w celu zwiększenia i utrwalenia korzystnych efektów leczenia niskimi
temperaturami, po każdym zabiegu krioterapii wykonywana
jest kinezyterapia.
Ogólnoustrojowe działanie temperatur kriogenicznych wywołuje
w organizmie człowieka szereg korzystnych zjawisk fizjologicznych, takich jak: efekt przeciwbólowy, nerwowo-mięśniowy, przeciwobrzękowy, krążeniowy, odpornościowy oraz hormonalny.
Jednym z najistotniejszych skutków działania temperatur kriogenicznych jest efekt przeciwbólowy związany z wpływem
krańcowo niskich temperatur na układ nerwowy (czynnościowe
wyłączenie przez zimno receptorów czuciowych i ich połączeń
z proprioreceptorami oraz zwolnienie przewodnictwa we
włóknach czuciowych), układ hormonalny (wzrost wydzielania
beta-endorfin) oraz działanie metaboliczne (obniżenie stężenia
mleczanów i histaminy w zmienionych zapalnie tkankach).
Temperatury kriogeniczne wpływają także na obniżenie napięcia mięśni poprzez zmniejszenie przewodnictwa nerwowego
i obniżenie reaktywności obwodowych zakończeń czuciowo-nerwowych.
Działanie przeciwobrzękowe krioterapii związane jest z przekrwieniem tętniczym w okolicy obrzęków okołostawowych
z równoczesnym zwiększeniem filtracji włośniczkowej oraz prawdopodobnie poprawą drożności naczyń chłonnych drenujących
przestrzeń międzykomórkową.
Z kolei wpływ niskich temperatur na układ krążenia dotyczy
głównie mikrokrążenia. W pierwszej fazie oddziaływania (trwającej od kilkunastu do kilkudziesięciu sekund) obkurczeniu lub
zamknięciu ulegają zwieracze przedwłośniczkowe w skórze, co
prowadzi do zmniejszenia lub zahamowania przepływu przedwłośniczkowego i w konsekwencji utlenowana krew wraca przez
otwarte przetoki tętniczo-żylne do dużych naczyń żylnych i prawego serca. W drugiej fazie następuje adaptacyjne rozszerzenie
naczyń krwionośnych mikrokrążenia oraz zamknięcie przetok
tętniczo-żylnych, czego efektem jest wzrost ukrwienia tkanek.
Temperatury kriogeniczne stosowane ogólnoustrojowo wpływają
również na układ hormonalny oraz odpornościowy. W organizmie poddanym ich działaniu dochodzi do wzrostu produkcji
ACTH, kortyzonu, adrenaliny i noradrenaliny (a u mężczyzn
również testosteronu), a także do pobudzenia odporności komórkowej i humoralnej. Ponadto wykazano istotny korzystny
wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na psychikę pacjentów.
U chorych poddanych tej formie leczenia obserwowano m.in.
poprawę nastroju, uczucie relaksacji oraz zniwelowanie problemów z zasypianiem i snem.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
27
FIZYKOTERAPIA
W codziennej praktyce klinicznej krioterapia ogólnoustrojowa znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu schorzeń
układu ruchu: zesztywniającego zapalenia
stawów kręgosłupa, reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej
stawów obwodowych i kręgosłupa, zmian
pourazowych narządu ruchu, osteoporozy
oraz fibromialgii
Wykazano również skuteczność krioterapii ogólnoustrojowej w schorzeniach
układu nerwowego, takich jak: niedowłady
spastyczne, stwardnienie rozsiane, zespoły korzeniowe oraz zespoły depresyjne
i nerwice wegetatywne. Krioterapia ogólnoustrojowa wykorzystywana jest także
jako forma odnowy biologicznej.
Jako przeciwwskazania do stosowania
krioterapii ogólnoustrojowej obecnie
wymienia się: klaustrofobię, nietolerancję zimna, krioglobulinemię, chorobę
Raynauda, niedoczynność tarczycy, ostre
schorzenia dróg oddechowych, choroby
układu sercowo-naczyniowego (niestabilna dusznica bolesna, wady aparatu zastawkowego w postaci zwężenia lewego ujścia
tętniczego oraz lewego ujścia żylnego,
niewydolność krążenia, groźne zaburzenia
rytmu serca), zmiany skórne o charakterze
ropno-zgorzelinowym, neuropatie układu
współczulnego, miejscowe zaburzenia
ukrwienia i wychłodzenie organizmu.
Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej są
przez chorych dobrze tolerowane. Powikłania przy dobrej weryfikacji pacjentów oraz
dokładnym przestrzeganiu czasu trwania
i techniki zabiegu występują niezwykle
rzadko. Niekiedy może wystąpić przejściowe nasilenie dolegliwości bólowych
w początkowej fazie cyklu terapii, które
nie powinno jednak stanowić przyczyny
przerwania leczenia.
Metodyka zabiegów
krioterapii ogólnoustrojowej
• Pacjenci powinni być kwalifikowani do
zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej
przez lekarza. W trakcie wstępnego
badania lekarskiego na podstawie
zebranego wywiadu oraz badania
fizykalnego oceniane są ewentualne
przeciwwskazania dyskwalifikujące
chorego. U każdego zakwalifikowanego
do krioterapii ogólnoustrojowej ustalane są parametry terapeutyczne oraz
indywidualny program kinezyterapii.
• Przed każdym zabiegiem pacjenci
mają mierzone ciśnienie tętnicze krwi
z odnotowaniem wartości ciśnienia
w karcie zabiegowej, która stanowi niezbędny element dokumentacji medycznej cyklu terapeutycznego. W karcie
zabiegowej odnotowywane są ponadto
wartości ciśnienia po zakończeniu
każdego zabiegu, ilość i czas trwania
zabiegów, zmiany parametrów tera28
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
peutycznych krioterapii lub przebiegu
następującej po niej kinezyterapii, a także subiektywne odczucia pacjentów
oraz ewentualne powikłania i działania
uboczne zabiegów.
• Następnie, przed wejściem do kriokomory chorzy są instruowani co do
sposobu zachowywania się w trakcie
zabiegów.
a) Przed wejściem do kriokomory
pacjenci powinni osuszyć skórę
ręcznikiem, aby usunąć pot, z którego pod wpływem oddziaływania
temperatur kriogenicznych powstają
kryształki lodu mogące powodować
powstawanie odmrożeń.
b) Pacjenci powinni stosować właściwy
sposób oddychania – wdech powinien być dwukrotnie krótszy niż wydech. Wynika to z faktu, że objętość
krańcowo schłodzonego powietrza
po dostaniu się do płuc i ociepleniu
wewnątrz ciała podwaja się, tym
samym, jeśli do płuc dostanie się zbyt
duża jego ilość, to może dojść do poważnych zaburzeń oddechowych.
c) Przez cały czas trwania zabiegu
pacjenci powinni być w kontakcie
wzrokowym z lekarzem oraz obsługą, którzy mogą interweniować
w przypadkach zasygnalizowania
wystąpienia reakcji niepożądanych.
d) W trakcie całego zabiegu pacjenci
powinni poruszać się wolno w koło,
jeden za drugim w celu zachowania
odpowiedniej przestrzeni i niedopuszczenia do przypadkowego
kontaktu pomiędzy sobą.
e) Niedopuszczalne jest dotykanie innych pacjentów, ścian pomieszczenia
oraz pocieranie własnej skóry i oczu.
f) Pacjenci w trakcie zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej muszą
Jednostka chorobowa
być odpowiednio ubrani – kobiety
w stroje kąpielowe, a mężczyźni
w spodenki. Szczególnego zabezpieczenia wymagają części ciała
najbardziej narażone na działanie
niskich temperatur. Ręce powinny
być chronione wełnianymi rękawicami, podudzia – wełnianymi
skarpetami sięgającymi do kolan,
stopy – drewnianymi sabotami,
a małżowiny uszne – opaską lub
czapką. Niezbędna jest także maska chirurgiczna z gazą zakładana
na twarz.
• Przebieg zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej.
Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej
wykonywane są w kriokomorach lub kriosaunach. W zależności od ich typu jednoczasowo zabiegowi może być poddanych
do 7 osób. Osoby poddawane zabiegom
krioterapii wchodzą do przedsionka kriokomory z terapeutą ubranym w specjalną
odzież ochronną zabezpieczającą przed
oddziaływaniem zimna. W przedsionku
o temperaturze -60ºC pacjenci przebywają
przez 30 sekund, aby zaadaptować się do
temperatur kriogenicznych, a następnie
sami przechodzą do części właściwej
komory. Jedynie chorzy mający trudności
w poruszaniu się wchodzą do części właściwej kriokomory pod opieką terapeuty.
Temperatura w komorze właściwej waha
się w zakresie od -110 do -160°C, a czas
trwania pojedynczego zabiegu wynosi od
1 do 3 minut. Czas zabiegu i temperatura
są ustalane przez lekarza w zależności
od indywidualnej reakcji pacjentów na
oddziaływanie zimna. Poniżej w tabeli
zestawiono parametry terapeutyczne stosowane zwykle w trakcie cyklu zabiegów
krioterapii ogólnoustrojowej w poszczególnych jednostkach chorobowych.
Temperatura
Czas trwania Liczba
w komorze właściwej
zabiegu
zabiegów
w trakcie zabiegu
w minutach w cyklu
Zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa
-120 ÷ -130°C
2-3
10-20
Reumatoidalne zapalenie stawów
-120 ÷ -130°C
2-3
10-20
Choroba zwyrodnieniowa stawów
-120 ÷ -130°C
2-3
10-20
Fibromialgia
-120 ÷ -150°C
2-3
20
Pourazowe schorzenia narządu ruchu,
osteoporoza
-110 ÷ -130°C
2-3
20
Dyskopatia
-120 ÷ -130°C
2-3
20
Choroby ośrodkowego układu nerwowego
ze wzmożoną spastycznością
-110 ÷ -130°C
2
20
Stwardnienie rozsiane
-110 ÷ -150°C
2-3
20
Nerwice i depresje
-110 ÷ -130°C
2-3
10
Odnowa biologiczna i sport wyczynowy
-110 ÷ -150°C
3
10
Tab. 1.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
29
FIZYKOTERAPIA
• Niezbędnym elementem kriorehabilitacji jest kinezyterapia wykonywana
po każdym zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej. Bezpośrednio po wyjściu
z kriokomory oraz zmianie stroju i obuwia (dres i obuwie sportowe) pacjenci
poddawani są godzinnej kinezyterapii
obejmującej gimnastykę indywidualną
(ćwiczenia czynne i bierne, a także
czynno-bierne – początkowo z odciążeniem i izometryczne, a w dalszym
etapie rehabilitacji wspomagane, w tym
czynne właściwe i z oporem) oraz zbiorową ze szczególnym uwzględnieniem
stawów i poszczególnych grup mięśniowych objętych procesem chorobowym,
a także ćwiczenia z wykorzystaniem
przyrządów – według indywidualnie
ustalonego programu uwzględniającego
wiek pacjenta, rozpoznanie i stopień
zaawansowania procesu chorobowego
oraz aktualną sprawnością układu
ruchu i wydolność pacjenta.
• Po zakończeniu cyklu zabiegów niezbędne jest ponowne badanie lekarskie
z oceną uzyskanych efektów klinicznych oraz rozważeniem ewentualnej
kontynuacji krioterapii.
Krioterapia miejscowa
W odróżnieniu od krioterapii ogólnoustrojowej krioterapia miejscowa wykorzystuje
oddziaływanie niskich temperatur uzyskiwanych głównie przy użyciu nawiewu
schłodzonych gazów bezpośrednio na
wybraną okolicę ciała pacjenta dla osiągnięcia lokalnego efektu analgetycznego
i zwiotczającego, ułatwiających prowadzenie rehabilitacji zajętych procesem
chorobowym mięśni i stawów.
Zabiegi krioterapeutyczne stosowane lokalnie na określony obszar ciała wywołują
jedynie efekty miejscowe: przeciwbólowy,
nerwowo-mięśniowy, przeciwobrzękowy i krążeniowy. W tym przypadku nie
obserwuje się natomiast ogólnoustrojowych efektów oddziaływania temperatur
kriogenicznych związanych między
innymi z wpływem na układ hormonalny
i odpornościowy oraz psychikę chorych
poddanych tej formie fizjoterapii.
Wskazania do stosowania zabiegów krioterapii miejscowej obejmują przede wszystkim zapalne, zwyrodnieniowe i pourazowe
schorzenia narządu ruchu, a także powikłania spastyczne w przebiegu schorzeń
naczyniowych, pourazowych i degeneracyjnych układu nerwowego i w tym zakresie
są podobne jak w przypadku krioterapii
ogólnoustrojowej. Krioterapia miejscowa
nie wykazuje natomiast równie wysokiej
skuteczności w odnowie biologicznej i nie
jest stosowana w leczeniu nerwic wegetatywnych oraz zespołów depresyjnych.
Przeciwwskazania do stosowania krioterapii miejscowej są identyczne jak
30
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
w przypadku krioterapii ogólnoustrojowej
(za wyjątkiem klaustrofobii).
Krioterapia miejscowa znajduje szczególne
zastosowanie u chorych po wszczepieniu
stymulatorów serca, u których większość
zabiegów fizykalnych jest przeciwwskazana ze względu na możliwość wywołania
zakłóceń czynności układu elektronicznego tych urządzeń.
Do zabiegów krioterapii miejscowej wykorzystywane są urządzenia, w których do
uzyskiwania krańcowo niskich temperatur
wykorzystuje się ciekły azot (temperatura
u wylotu dyszy -160 ÷ -196ºC), schłodzone
powietrze (temperatura do -35ºC) oraz
dwutlenek węgla (temperatura około
-78ºC), kierowane na zmiany chorobowe
za pomocą specjalnych dyszy umożliwiających regulację szybkości nawiewu
(zwykle w zakresie od 100 do 1500 ml na
minutę).
Ponadto do miejscowego leczenia zimnem
stosowane są tradycyjnie również inne
metody, nie będące krioterapią sensu
stricte zgodnie z nowoczesnym ujęciem
definicji tej formy fizjoterapii. Należą do
nich m.in.:
• okłady plastikowymi woreczkami
wypełnionymi kostkami lodu – temperatura około 0ºC, czas trwania pojedynczego zabiegu od 1 do 60 minut,
• okłady woreczkami wypełnionymi
schłodzonym żelem silikonowym
– temperatura od -5 do 0ºC, czas trwania
pojedynczego zabiegu 20-30 minut,
• masaż kostką lodu – temperatura około
0ºC, czas trwania pojedynczego zabiegu
3-5 minut z 10 sekundowymi odstępami
pomiędzy kolejnymi zabiegami,
• kąpiele w śniegu (ice slush) polegające na zanurzaniu chorych kończyn
w pojemniku z częściowo roztopionym
śniegiem na okres 3-5 sekund,
• okłady ze schłodzonych ręczników
(ice towels) polegające na układaniu
wilgotnych, dobrze wykręconych,
bawełnianych ręczników uprzednio
schłodzonych w specjalnych zamrażarkach bezpośrednio na skórze w okolicy
zmiany chorobowej. Czas trwania pojedynczego zabiegu – 5-10 minut,
• aerozole oziębiające – zraszanie powierzchni skóry w okolicy zmiany
chorobowej przy użyciu substancji
lotnych (np. chlorek etylu). Czas trwania jednorazowej aplikacji wynosi
5 sekund, a w przypadku schładzania
kilku miejsc równocześnie – nie powinien przekraczać 30 sekund,
• kompresy chłodzące – schładzanie
powierzchni skóry w okolicy zmiany
chorobowej za pomocą woreczków
zawierających substancje, które po
zmieszaniu (np. za pomocą uderzenia
dłonią w woreczek) wywołują reakcję
endotermiczną. Czas trwania zabiegu
to zwykle 30 minut.
Metodyka zabiegów
krioterapii miejscowej
z użyciem schłodzonych gazów
• Pacjenci do zabiegów krioterapii
miejscowej powinni być zawsze kwalifikowani przez lekarza. W trakcie
wstępnego badania lekarskiego na
podstawie zebranego wywiadu oraz
badania fizykalnego oceniane są ewentualne przeciwwskazania dyskwalifikujące chorego. U każdego chorego
zakwalifikowanego do krioterapii
ogólnoustrojowej ustalane są parametry terapeutyczne oraz indywidualny
program kinezyterapii.
• Należy prowadzić kartę zabiegową
chorych, w której odnotowywane
są parametry czynnościowe układu
krążenia (ciśnienie tętnicze i tętno)
– każdorazowo przed zabiegiem oraz po
jego zakończeniu, liczba i czas trwania
zabiegów, zmiany parametrów terapeutycznych krioterapii lub przebiegu następującej po niej kinezyterapii, a także
subiektywne odczucia pacjentów oraz
ewentualne powikłania i działania
uboczne zabiegów.
• Każdorazowo przed zabiegiem krioterapii miejscowej pacjenci powinni
starannie osuszyć ręcznikiem skórę
w okolicy poddawanej krioterapii.
• Przebieg zabiegu krioterapii miejscowej.
a. Odległość dyszy od powierzchni ciała
pacjenta nie powinna być mniejsza niż
15 cm.
W trakcie zabiegu terapeuta powinien
wykonywać okrężne ruchy dyszą, aby
nie wywoływać ciągłego schładzania
tego samego miejsca, co grozi powstawaniem odmrożeń.
Zabieg jednoczasowo nie powinien
obejmować więcej niż 5 stawów, przy
czym ręka, stopa oraz kręgosłup stanowią jeden zespół małych stawów.
b. Czas trwania zabiegu krioterapii miejscowej na jedną okolicę ciała wynosi od 30
s do 3 minut i jest zależny od indywidualnej wrażliwości pacjenta na działanie niskich temperatur. Natomiast w przypadku
równoczesnego schładzania kilku miejsc
łączny czas trwania zabiegu nie powinien
przekraczać maksymalnie 12 minut.
c. Każdorazowo zabieg krioterapii miejscowej wykonywany jest pod ścisłą kontrolą
wzroku terapeuty. W przypadku zblednięcia lub zasinienia skóry, a także pojawienia
się objawu „pomarańczowej skórki” oraz
uczucia pieczenia i bólu, wskazujących
na możliwość powstawania odmrożenia,
zabieg należy przerwać.
• Cykl terapeutyczny obejmuje zwykle
10-30 zabiegów wykonywanych 1-2 razy
dziennie. W przypadku wykonywania
zabiegów dwukrotnie w ciągu dnia
odstęp między nimi powinien wynosić
co najmniej 6 godzin.
FIZYKOTERAPIA
Poniżej w tabeli zestawiono parametry
terapeutyczne stosowane zwykle w trakcie
cyklu zabiegów krioterapii miejscowej w poszczególnych jednostkach chorobowych.
• Ponieważ podobnie jak w przypadku
krioterapii ogólnoustrojowej miejsco-
Jednostka chorobowa
we leczenie zimnem stanowi element
kriorehabilitacji, po każdym zabiegu
krioterapii miejscowej wykonywana
jest kinezyterapia. Bezpośrednio po
zakończeniu zabiegu pacjenci poddawani są 30÷60-minutowej kinezyterapii
obejmującej ćwiczenia indywidualne
Temperatura gazu Czas trwania
przy powierzchni
zabiegu
ciała pacjenta
w minutach
Liczba
zabiegów
w cyklu
terapeutycznym
Zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa
-130 ÷ -160°C
10-12*
10-20
Reumatoidalne zapalenie stawów
-160 ÷ -180°C
2-3
10-20
Choroba zwyrodnieniowa stawów
-160 ÷ -180°C
3
10-20
Fibromialgia
-130 ÷ -150°C
10*
10-20
Pourazowe schorzenia układu ruchu
-160 ÷ -180°C
3
20
Schorzenia ośrodkowego
układu nerwowego ze wzmożoną
spastycznością
-160 ÷ -180°C
3-8*
30
Dyskopatie
-130 ÷ -160°C
3
10-20
Schorzenia obwodowego
układu nerwowego np. neuralgia
nerwu trójdzielnego
-130°C
2-3
10
(początkowo ćwiczenia izometryczne
mięśni oraz ćwiczenia w odciążeniu zajętych procesem chorobowym stawów,
a następnie ćwiczenia czynne właściwe
i z oporem mięśni prostowników i zginaczy tych stawów), a w wybranych
przypadkach, w których procesem chorobowych objętych jest wiele elementów narządu ruchu, także gimnastykę
zbiorową o charakterze ogólnousprawniającym – według indywidualnie
ustalonego programu uwzględniającego
wiek pacjenta, rozpoznanie i stopień
zaawansowania procesu chorobowego
oraz aktualną sprawność leczonego
elementu układu ruchu.
• Po zakończeniu cyklu zabiegów niezbędne jest ponowne badanie lekarskie
z oceną uzyskanych efektów klinicznych oraz rozważeniem ewentualnej
kontynuacji krioterapii.
‰
AGATA STANEK, GRZEGORZ CIEŚLAR,
JANINA MROWIEC, ALEKSANDER SIEROŃ.
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Angiologii
i Medycyny Fizykalnej
Śląskiej Akademii Medycznej.
41-902 Bytom, ul. Batorego 15
Tab. 2.
* Łączny czas trwania zabiegu przy jednoczasowym schładzaniu kilku (maksymalnie 5) grup stawów lub mięśni
zajętych procesem chorobowym
tel./fax 032 786 16 30
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo u autorów i w „RwP+”
(www.elamed.com.pl/rehabilitacja)
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
31
Piśmiennictwo:
1. Sieroń A., Cieślar G. (Red.): Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia.
α-medica press, Bielsko-Biała 2003