Cukrzyca w praktyce stomatologicznej
advertisement
Cukrzyca w praktyce stomatologicznej prof.Józef Drzewoski UM w Łodzi Wykład dla studentów stomatologii 2014 Motto: „ Lekarz ma prawo leczyć, pomagać chorym mają prawo wszyscy” Diabetes Mellitus Jedna z najczęstszych chorób niezakaźnych Czwarta przyczyna zgonu w krajach rozwiniętych >194 millionów chorych na cukrzycę na świecie Zachorowalność wzrasta i ocenia się zwiększenie częstości występowania do ok. 333 millionów w roku 2025 : International Diabetes Federation website Epidemiologia cukrzycy na Świecie* i w Polsce** Fala tsunami! 90-95% 3-5% T1DM >150 mil Prediabetes Cukrzyca ogółem 346 mil* 2 mil** 1% Inne W roku 2030 przewidywane jest > 590 mil T2DM T1DM – cukrzyca typu 1 T2DM – cukrzyca typu 2 Inne – określone typy cukrzycy Epidemiologia cukrzycy– cukrzyca typu 2. Nowe przypadki T2DM: - co 10 min w UK - co 20 sec w Europie - co 40 sec w USA Tykająca bomba! Otyłość kluczem do rozwoju chorób kardiometabolicznych. Hipoteza „metabolicznego domina” Itoh H: Drugs Today 2006,42,9-16 Choroby sercowonaczyniowe Nadciśnienie Otyłość Miażdżyca IR Dyslipidemia IFG, IGT Cukrzyca Powikłania cukrzycy Makronaczyniowe Udar Choroby układu krążenia Mikronaczyniowe Retinopatia i zaćma Choroby jamy ustnej i przyzębia Choroby nerek Choroby naczyń obwodowych Dysfunkcja seksualna Neuropatia obwodowa Stopa cukrzycowa Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29. Otyłość a cukrzyca Obesity Diabetes Diabesity* * Termin zaproponowany przez A.Satrapa i N.Finnera w 2000r ze względu na łączące otyłość i cukrzycę wspólną etiologię i patogenezę (genetyka, insulinooporność i styl życia) oraz obraz kliniczny i metody terapeutyczne Definicja cukrzycy Diabetes mellitus (cukrzyca) to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią wynikającą z zaburzeń sekrecji insuliny i/lub działania insuliny. Przewlekłej hiperglikemii towarzyszy uszkodzenie, dysfunkcja lub pełna niewydolności różnych narządów, w tym szczególnie narządu wzroku, nerek, nerwów i naczyń krwionośnych. Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi symptomami takimi jak: pragnienie, wielomocz, niewyraźne widzenie i utrata masy ciała. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and..its Complicatoions Report of WHO Consultation. Genewa 1999 Podział cukrzycy – WHO 1999 Cukrzyca typu 1 (dawniej insulinozależna) Cukrzyca typu 2 (dawniej nsulinoniezależna) Inne, określone typy cukrzycy (np. u alkoholików, zapalenie trzustki, genetycznie uwarunkowane itp..) Cukrzyca ciężarnych Objawy cukrzycy Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi objawami: - pragnienie, wielomocz, wzmożone łaknienie, zaburzenie widzenia i utrata masy ciała. Dynamika objawów zależy od typu cukrzycy – znacznie większa w typie 1 . W typie 2 – objawy, zwłaszcza w początkowym okresie, subtelne KATEGORIE GLIKEMII NA CZCZO (FPG) wg ADA 2007 - normoglikemia < 100 mg/dL (5,6 mmol/L) w osoczu krwi żylnej na czczo - nieprawidłowa glikemia na czczo:100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmo/L), - ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L) – nasuwa podejrzenie cukrzycy, - HbA1c ≥ 6,5% Rozpoznanie cukrzycy musi być potwierdzone kolejnym pomiarem FPG lub doustnym testem obciążenia glukozą (≥ 200mg/dl) Stan przedcukrzycowy, stan podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę (prediabetes) • Termin określający wczesny etap rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, który może w pewnych warunkach rozwinąć się w pełnoobjawową cukrzycę. • U osób ze stanem przedcukrzycowym można stwierdzić IFG (100 –125 mg/dl) i/lub IGT (glikemia w 2h testu doustnego obciążenia glukozą 140199 mg/dl). Kategorie biochemiczne zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2* Prawidłowa glikemia na czczo <100 mg/dl (<5,6 mmol/L) Nieprawidłowa glikemia na czczo ( Impaired Fasting Glucose, IFG): 100mg/dL (5,6 mmol/l) - 125 mg/dL (6.9 mmol/L Nieprawidłowa tolerancja glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT) –stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej w 2- h 75 g OGTT: 140 mg/dL (7,8 mmol/L) - 199 mg/dL (11,0 mmol/L) HbA1c: 5.7 – 6.4% * Dla każdego testu ryzyko ma charakter ciągły i rozpoczyna się od poziomu poniżej granicy dolnej a staje się nieproporcjonalnie duże przy wartościach zbliżających się do wartości górnej. *Od 25 do 39% osób z prediabetes może rozwinąć cukrzycę typu 2 w ciągu 5-10 lat od jej wykrycia!! * Diabet Med 1996; 13: S40– S45, Diabetes 2003; 52: 1475– 1484,. Patofizjologia cukrzycy typu 2 warunkuje kierunki terapii Defekt receptorowy + poreceptorowy Glukoza wątroba Insulinooporność Zwiększona produkcja glukozy Trzustka Tkanki obwodowe (Mięśnie i adypocyty) zmniejszenie sekrecji insuliny,arytmia wydzielania glukagonu Adapted from Saltiel et al. Diabetes 1996; 45:1661-1669. Patofizjologia cukrzycy typu 1 warunkuje kierunki terapii Destrukcyjny atak przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom beta trzustki Hiperglikemia Trzustka Gwałtowne zmniejszenie, a następnie zahamowanie produkcji insuliny Adapted from Saltiel et al. Diabetes 1996; 45:1661-1669. Insulina egzogenna – to cud ratujący życie! Leonard Thompson (1908 – 1935) jest uważany za pierwsza osobę, której wstrzyknięto insulinę wołową w celu leczenia cukrzycy w dniu 11 stycznia 1922 . Miał wówczas 14 lat. Pierwsza iniekcja insuliny była związana z konsekwencjami „nieczystej” zawiesiny – silna reakcja ‚Alergiczna”?. Następna, po oczyszczeniu zawiesiny przez Jamesa B. Collipa była już dobrze tolerowana Frederic.G. Banting and John McLeod Nagroda Nobla w Fizjologii lub Medycynie w 1923 r za odkrycie insuliny Różnice w sekwencji aminokwasów insuliny ludzkiej i zwierzęcych – decydują o zróżnicowanej immunogenności Nie mamy się czego wstydzić W Polsce już w 1924 r. wyprodukowano pierwsze 315 000 j.m. insuliny. Dokonano tego w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie. Od 1952 roku i obecnie insulina wytwarzana jest w Tarchomińskich Zakładach Farmaceutycznych „Polfa” Spółka Akcyjna. Produkcja insuliny w Polsce trwa więc nieprzerwanie od 76 lat, tylko 3 lata krócej niż w Kanadzie i USA. Prewencja i leczenie stanu przedcukrzycowego i cukrzycy METODY niefarmakologiczne farmakologiczne* dieta, wysiłek fizyczny, edukacja W prewencji możliwe po określeniu ryzyka (metformina) Redukcja masy ciała, regulacja parametrów hemodynamicznych i biochemicznych (glukoza, lipidy itp.) Hipokrates o roli odpowiedniego odżywiania „If we could give every individual the right amount of nourishment, we would have the safest way to health…” Rozwój farmakoterapii cukrzycy - 1921 – wyizolowanie insuliny wczesne lata 40 XX wieku – insulina NPH wczesne lata 50 – biguanidy wczesne lata 50 – PSU lata 80 – insuliny ludzkie wczesne lata 80 – akarboza wczesne lata 90 – krótko działające analogi insulin ludzkich wczesne lata 90 – meglitynidy późne lata 90 XX wieku – tiazolidynediony przełom XX/XXI wieku – gensulin, polhumin, glargine, detemir, exubera, analogi inkretyn, inhibitory- DPP-IV XXI wiek flozyny Leczenie T2DM • niefarmakologiczne: dieta, redukcja masy ciała, wysiłek fizyczny • farmakologiczne: metformina sulfonylomoczniki metaglinidy (repaglinide, nateglinide) inhibitory α – glukozydazy (akarboza, miglitol) thiazolidynediony (rosiglitazone, pioglitazone) insuliny, analog amyliny, analogii inkretyn, inhibitory DPP-IV, flozyny, bromokryptyna Metody opóźniania rozwoju cukrzycy - Profilaktyka rozwoju stanu przedcukrzycowego – prozdrowotny styl życia - Walka ze stanem przedcukrzycowym – prozdrowotny styl życia,w niektórych przypadkach można rozważyć stosowanie metforminy - Cukrzyca – prozdrowotny styl życia + wielokierunkowa farmakoterapia nakierowana na uzyskanie celów terapeutycznych zaplanowanych dla określonego chorego. Cele te dotyczą przede wszystkim glikemii, profilu lipidowego i ciśnienia tętniczego. Niektóre próby kliniczne dokumentujące możliwość prewencji cukrzycy typu 2 przez zmianę stylu życia i/lub leki hipoglikemizujące Diabetes Prevention Program – 62% redukcja przejścia IGT w cukrzycę u osób, u których zmieniono tryb zycia, leczenie metforminą redukcja tylko 31% Finish Diabetes Prevention Study Da Qing IGT and Diabetes Study STOP NIDDM Ćwicz, a dożyjesz sędziwego wieku w zdrowiu i pełnej sprawności ! Wypełnianie zasad prozdrowotnego stylu życia przez osoby otyłe metabolicznie zdrowe – kiepsko to wygląda!! Większość diet jest skuteczna pod warunkiem, że się je stosuje!! Wiele się mówi o roli wysiłku fizycznego dla zdrowia, ale często tylko mówi. Rośnie za to gwałtownie spożycie leków przeciwotyłościowych i suplementów diety. Cukrzyca to nie tylko leczenie hiperglikemii (Gaede i wsp.NEJM, 2002) Zapalenie Nadciśnienie Dyslipidemia Dysfunkcja śródbłonka Hiperglikemia Hipofibrinoliza T2DM Insulinooporność Mikroalbuminuria Dysfunkcja komórek Doustne leki hipoglikemizujące –mechanizm działania Akarboza Zmniejszenie wchłaniania Flozyny – zwiększenie wydalania glukozy z moczem węglowodany Alfa-glukozydaza Glukoza PSU, Glinidy, GLP-RA, DPP-4 inh Stymulacja trzustki Metformina Zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy I I Insulina I - - Tiazolidynediony Zmniejszenie insulinooporności Działanie hipoglikemizujące: Zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych zmniejszanie insulinooporności zwiększenie sekrecji insuliny Działanie plejotropowe doustnych niektórych leków p/cukrzycowych Zmniejszenie aktywności płytek Działanie antyoksydacyjne Ochrona śródbłonka Zwiększenie stężenia adiponektyny Georg Orwell: Animal Farm, rozdział 10 ˝All animals are equal. But some animals are more equal than others˝ ˝Wszystkie zwierzęta są sobie równe, ale niektóre są równiejsze od innych˝ Narządowe skutki działania selektywnych (gliklazyd, glimepiryd) i nieselektywnych (glikbenklamid) PSU Gliklazyd, glimepiryd rozszerzenie naczyń preconditioning arytmie GLIBENKLAMID Patients reaching intensive-treatment goals at mean 7.8 y (%) Steno-2: effect of intensive vs conventional therapy on proportion of patients meeting goals Intensive Therapy n = 67 80 Conventional Therapy n = 63 P < 0.001 P = 0.21 70 P = 0.19 60 P = 0.001 50 40 30 20 P = 0.06 10 0 Glycosylated hemoglobin <6.5% Cholesterol <175 mg/dl Triglycerides <150 mg/dl Systolic BP <130 mm Hg Diastolic BP <80 mm Hg Adapted from Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393. Cukrzyca w praktyce stomatologicznej Ważna rola lekarza dentysty w wykrywaniu cukrzycy, ponieważ 1. 58% wizyt pacjentów ≥ 65 r.ż. u lekarza praktyki ogólnej w vs 32% u lekarza dentysty – dane z USA w roku 2011 2. Dysglikemia różnego stopnia przebiega często bezobjawowo Elangovan S et al.: A Framework for Physician-Dentist Collaboration in Diabetes and Periodontitis. Clinical Diabetes 2014 ;32 : 188-192 Bardzo wysoka rozpoznawalność cukrzycy przez lekarzy dentystów • W badaniu obejmującym 506 pacjentów stomatologicznych poprawność diagnozy cukrzycy na podstawie zdiagnozowanego peridontitu i odsetka HbA1c >5.7% wynosiło 92% • • Dye BA, Genco RJ: Tooth loss, pocket depth, and HbA1c information collected in a dental care setting may improve the identification of undiagnosed diabetes. J Evid Based Dent Pract 2012;12 :12–14, Powikłania stomatologiczne w cukrzycy Próchnica Powiększenie ślinianek Liszaj płaski, Rak Kserostomia Zaburzenia smaku Pieczenie ust CUKRZYCA Utrata zębów Zapalenie dziąseł i przyzębia Grzybice Cukrzyca a choroby przyzębia – błędne koło! Powikłania ogólnoustrojowe CUKRZYCA CHOROBY PRZYZĘBIA (cytokiny prozapalne) INSULINOOPORNOŚĆ Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy Wzajemne powiązanie Produkcja cytokin prozapalnych Odpowiedź organizmu CUKRZYCA Destrukcja tkanek przyzębia Drobnoustroje Pogłębienie kieszonek zębowych, utrata przyczepu i kości Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy – 2 drogi Opóźnione gojenie Degradacja kolagenu (naczynia!) 2. Końcowe produkty zaawansowanej glikacji CUKRZYCA Zapalenie przyzębia i jego następstwa 1. Namnażanie drobnoustrojów Postępowanie w przypadku cukrzycy i stanów zapalnych jamy ustnej 1. Intensyfikacja leczenia cukrzycy 2. Zapobieganie zapaleniom dziąseł – redukcja drobnoustrojów poprzez higienę jamy ustnej 3. Leczenie periodontitis – dwuetapowe: a) – redukcja bakterii – skaling i wygładzanie powierzchni korzenia – zapobiega kumulacji bakterii b) - inhibicja enzymów niszczących tkanki przyzębia (tetracykliny) Objawy hipoglikemii* 1. Niepokój 2. Obfite poty 3. Uczucie głodu 4. Poszerzenie źrenic 5. Zaburzenia akcji serca 6. Drżenie rąk 7. Śpiączka * Zależą od ciężkości hipoglikemii. Mogą być bezobjawowe do momentu śpiączki. Hipoglikemia wg PTD <55 mg/dl tj <3.0 mmol/ Postępowanie w przypadku ostrych powikłań cukrzycy 1. Hipoglikemia* – sposób postępowania zależy od ciężkości niedocukrzenia: - Łagodna/ umiarkowana– 10 -20 g/doustnie węglowodanów (pomiar glikemii powtórzyć po 60 min) - ciężka- 0,2 g glukozy/kg mc 20% glukozy i.v. a następnie wlew 10% roztworu, rozważyć podanie glukagonu i wezwać pomoc lekarską 2. Hiperglikemia – jeżeli > 260 mg/dl odstąpić od interwencji stomatologicznej * U dzieci każda hipoglikemia wymaga pomocy osób drugich. Osoby dorosłe, znając swoje reakcje, często interweniują sami Bob Krause l.90 z żoną Kathleen jest najdłużej żyjącym chorym na cukrzycę w USA i prawdopodobnie na Świecie. Urodził się „wraz” z insuliną w 1921 r a chorobę rozpoznano w 1926 roku, kiedy miał lat 5. ADA Scientific Session, San Diego, USA, czerwiec 2011 Jedną z prawdopodobnych przyczyn długowieczności Boba Krause jest to, że spotkał na swojej drodze lekarzy, którzy rozumieli „ siłę” holistycznego podejścia do chorego!!!
