Od afazji całkowitej do nowego życia

w y w ia d
mi e sią c a
Od afazji całkowitej
do nowego życia
:\ZLDG]OHWQLÇSDFMHQWNÇSRSU]HE\W\PXGDU]HPµ]JX
Wiedza społeczeństwa na temat udaru mózgu nadal jest
niewystarczająca. Mimo że temat udaru coraz częściej pojawia się
w mediach, nadal niewiele uwagi poświęca się samemu pacjentowi,
psychice chorego, terapii czy rokowaniu.
Anna, 42-letnia pacjentka, zdecydowała się podzielić tym, co
czuła zaraz po zachorowaniu, jak wyglądała jej walka o powrót do
zdrowia, jak choroba wpłynęła na jej obecne życie. Jest bohaterką
„Forum Logopedy”, która zdecydowała się opowiedzieć o afazji,
o pierwszych dniach od zachorowania, o swoich emocjach, lękach,
obawach i zwycięstwach.
Nic nie zwiastowało nadejścia choroby, udar mózgu wystąpił
nagle we wczesnych godzinach porannych.
Marzec 2015 r. Anna – wykładowczyni chemii na jednej z uczelni
– wstała wcześnie rano, wyprowadziła psa do ogrodu. Wróciła do
domu, upadła, tracąc przytomność...
Anna to młoda kobieta, jedna z wielu osób, które doznały nieoczekiwanie udaru mózgu. Od roku walczy o powrót do sprawności.
15.03.2015 r.
Pacjentka 42-letnia, praworęczna, przyjęta do Centrum Udaru
Mózgu z powodu wystąpienia nagłych zaburzeń mowy o typie
niemożności wypowiadania i rozumienia słów oraz zniesienia siły
mięśniowej kończyn prawych.
Objawy zostały stwierdzone o godz. 6.20. Mąż usłyszał upadek
w toalecie. Chora była widziana ostatni raz zdrowa dnia poprzedniego
ok. 24.00. Z wywiadu od męża – miewała bóle migrenowe głowy.
Przy przyjęciu przytomna, wydolna oddechowo i krążeniowo, źrenice
reagujące na światło, afazja całkowita, brak ruchu kończyn prawych.
ROZPOZNANIE:
Udar niedokrwienny półkuli mózgu lewej w przednim obszarze unaczynienia. PACI. Afazja całkowita. Porażenie połowicze
prawostronne. Niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej.
Migrena. Astma oskrzelowa.
Fot. 1. Tomografia mózgowa 15.03.2015 CT1 a-b.
Materiał własny
W BADANIU TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ CT
Badanie w trybie pilnym, bez kontrastu. Krwawienia śródczaszkowego nie wykazano. Zmian ogniskowych w zakresie
mózgowia nie wykazano. Hiperdensyjna lewa tętnica środkowa
mózgu.
W kolejnych dniach stan średnio ciężki. W piątej dobie nastąpiło pogorszenie, chora gorzej broniła się kończyną górną
prawą, była bardziej podsypiająca, trudna do wybudzenia.
Od szóstej doby stan chorej zaczął stopniowo się poprawiać.
19.03.2015 r.
BADANIE REZONANSU MAGNETYCZNEGO  MR
Rozległy obszar hiperintensywny w T2WI, T2FLAIR, DWI
i ADC w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu lewej
z dużym efektem masy i zaciśnięciem rogu i trzonów komory
bocznej lewej. Struktury środkowe mózgu przemieszczone o 12
mm w prawo. W obrębie tego obszaru w strukturach głębokich
widoczne pasma podwyższonego sygnału w TIWI – methemoglobina wewnątrzkomórkowa? zewnątrzkomórkowa?
KOMENTARZ:
W badaniu CT zmian ogniskowych w zakresie mózgowia nie
wykazano.
Ognisko zawałowe nie uwidoczniło się, gdyż minęło zbyt mało
czasu od wystąpienia pierwszych objawów udaru. Dopiero po
kilku, kilkunastu godzinach udar niedokrwienny jest widoczny
w badaniu CT, gdy struktury mózgowia ulegają już niszczeniu.
Fot. 2. Rezonans magnetyczny 19.03.2015 r. MR2 a-b.
Materiał własny
8
F O R UM LO G O PEDY M A J/C Z E R W I E C 2016
w y w ia d
Szersza komora boczna prawa. Podnamiotowo obraz
mózgowia prawidłowy. Wyraźniejszego wzmocnienia kontrastowego się nie stwierdza. Obraz może odpowiadać
rozległemu zawałowi niedokrwiennemu w zakresie MLCA
w fazie podostrej.
KOMENTARZ:
W badaniu MR, wykonanym po kilku dniach, widoczny
jest duży obszar niedokrwienia po stronie lewej półkuli
mózgu. Przesunięcie struktur mózgowych dodatkowo
świadczy o poważnym zagrożeniu życia.
3U]HELHJV]SLWDOQHMWHUDSLL
QHXURORJRSHG\F]QHM
Chora została objęta intensywną opieką neurologopedyczną, terapia prowadzona była codziennie. W badaniu
z dnia 16 marca 2015 r. stwierdzono afazję całkowitą. Chora
nie spełniała żadnych poleceń, nie wypowiadała żadnych
słów. Nie nawiązywała także kontaktu emocjonalnego czy
wzrokowego. SODA 0 (0,0,0).
W kolejnych dniach zaczęła reagować na niektóre
proste polecenia poparte gestem, spełniając je wybiórczo,
najczęściej persewerując je. Mowa była ograniczona do
wypowiadania słowa „normalnie”. Ciągów zautomatyzowanych nie wypowiadała; nie podejmowała prób mówienia.
Kontaktu emocjonalnego nie nawiązywała. Stwierdzono
afazję prawie całkowitą. SODA 1 (0/1,0/1,0). Stan chorej
nie ulegał poprawie, okresowo zaburzenia mowy narastały
do afazji całkowitej.
W piątej dobie nastąpiło pogorszenie stanu chorej,
pacjentka nie wybudzała się, była podsypiająca. Kontaktu
logiczno-werbalnego czy wzrokowo-emocjonalnego nie
nawiązywała.
Po włączeniu leczenia przeciwobrzękowego stan
chorej stopniowo zaczął się poprawiać. Pacjentka zaczęła
wykonywać proste polecenia, częściowo nadal poparte
gestem z tendencją do persewerowania wykonanego
zadania. Nieco lepiej rozumiała kontekst. Zaczęła wypowiadać zautomatyzowane ciągi słowne. W ćwiczeniach
odblokowujących dopowiadała brakujące słowa. Chętnie
współpracowała.
W kolejnych dniach prowadzono nadal intensywną,
systematyczną terapię neurologopedyczną przy współpracy
rodziny chorej. Uzyskano stopniową poprawę w zakresie
rozumienia i nazywania. Największe trudności dotyczyły
powtarzania i programowania wypowiedzi.
Chora spełniała już polecenia proste bez poparcia gestem
oraz sporadycznie polecenia złożone. Wypowiadała pojedyncze słowa, nazywała przedmioty codziennego użytku.
W dniu przekazania do Kliniki Rehabilitacji stwierdzono
afazję mieszaną znacznego stopnia – SODA 4 (1/2,1,1/2).
mi e sią c a
Chora poruszała się przy pomocy rehabilitanta, musiała
być podtrzymywana ze względu na niedowład prawej
kończyny dolnej. Kończyna górna porażona.
W maju 2015 r., po miesięcznej terapii w Klinice Rehabilitacji,
Anna wróciła do domu z poprawą w zakresie poruszania się,
z afazją mieszaną umiarkowanego stopnia, SODA 5(2,1/2,1/2).
Od tego czasu została objęta poszpitalną intensywną
terapią neurologopedyczną (terapia w gabinecie logopedycznym AFA-LOG) i domową terapią rehabilitacyjną.
Nasza wspólna, mozolna roczna praca przyniosła efekty
w postaci poprawy w zakresie odbioru i nadawania mowy.
Obecnie stan zdrowia jest zadowalający. Anna rozumie
kontekst, polecenia złożone, prawidłowo interpretuje
przysłowia, metafory. Sporadycznie zdarzają się trudności
ze zrozumieniem bardziej złożonych pytań. Wypowiada się
zdaniami, ale nadal występują trudności w programowaniu
dłuższych wypowiedzi, zdań. W mowie dialogowej Anna
radzi sobie dobrze, w opowieściowej zatrzymuje się w poszukiwaniu słów. Potrafi nazwać większość przedmiotów
codziennego użytku. Czyta, popełniając błędy, ale rozumie
tekst czytany. Pisanie sprawia obecnie najwięcej trudności.
Anna została włączona do terapii grupowej, mając jeszcze
znaczne trudności z wypowiadaniem się. Jak się okazało,
poradziła sobie świetnie, próbując swoich sił w konwersacji.
Potrafiła znaleźć trafne argumenty w dyskusji. Czuła się
swobodnie, mimo że braki słów uniemożliwiały jeszcze
swobodną wymianę zdań.
Obecnie mija rok od udaru, rok walki o powrót do
zdrowia. Anna zdecydowała się podzielić z czytelnikami
„Forum Logopedy” swoimi doświadczeniami od dnia
zachorowania w marcu 2015 do marca 2016 r. Opowiada
o wszystkich staraniach, obawach i odkryciach. Niestety,
jeszcze utrzymujące się trudności z mową opowieściową
zmuszają do zadawania wielu pomocniczych pytań.
WYWIAD Z $11Æ
Aniu, co pamiętasz z momentu zachorowania?
Pamiętam, że umyłam... Asia umyła mi włosy.
Czy pamiętasz, co się działo tego dnia?
Nie pamiętam.
Byłaś w pracy czy w domu?
W domu i przewróciłam się, i koniec.
Byłaś przepracowana, zmęczona?
Tak, parę dni już... Czułam się źle. Parę dni już głowa mnie bolała.
Często boli Cię głowa?
Nie, często nie. Ale wtedy bolała. I tak... I... Głowa mnie bolała
i... Bolała mnie... Głowa i kark.
Kiedy to się wydarzyło?
O 5.00 godzinie, rano. Do toalety, wypuściłam psa i już nie
pamiętam. I upadłam, i koniec.
Nie pamiętasz, co dalej się działo? Przyjazd karetki?
Nie.
Od kiedy zaczęłaś kojarzyć?
To umyła mi włosy... Asia, tego dnia... Ubrałam się, umyła mi
włosy i...
9
w y w ia d
mi e sią c a
Zaczęłaś się rozglądać?
Tak. I dalej nie pamiętam.
Pamiętasz mycie włosów, a nie pamiętasz, co się potem
wydarzyło?
Tak.
Zdawałaś sobie sprawę, że jesteś w szpitalu?
Nie.
Czy pamiętasz rozmowy, jakieś pytania kierowane do
Ciebie?
Nie.
Napisałaś mi, że pamiętasz dopiero szósty dzień.
Tak.
A kiedy uświadomiłaś sobie, że jesteś w szpitalu?
Uświadomiłam sobie tak... Tak na początku... Na początku
przyszłego... Tygodnia.
Tego szóstego dnia – od razu wiedziałaś, gdzie jesteś?
Wiedziałaś, że jesteś w szpitalu?
Tak, od razu wiedziałam, w szpitalu. To pamiętam.
KOMENTARZ:
W wypowiedziach chorej widać tendencję do persewerowania fragmentów py tania, chora buduje
swoją odpowiedź, wykorzystując zadane pytanie;
ma trudności z rozwinięciem zdania, dokończeniem
wypowiedzi.
O czym wtedy myślałaś?
Nie myślałam.
Czy wiedząc, że nie możesz mówić, byłaś tym faktem
przejęta?
Tak, przejęta byłam, ale taka... Nie wiem, czym...
Kiedy zaczęłaś martwić się trudnościami w mówieniu?
To było na początku maja. I zaczęłam płakać wtedy. Tak na
początku maja... dopiero z... zdałam sobie sprawę.
Zachorowałaś w marcu, ale mówieniem zaczęłaś się
martwić dopiero w maju, po upływie prawie dwóch
miesięcy. Na początku tym się nie martwiłaś?
Nie, nie, bo nie... Tak nie... Początkowo tak nie... Początkowo
to... To nie mogłam mówić i starałam się nie mówić. Tak...
Nie podejrzewam, że... Nie przejmowałam się.
Coś Cię wtedy martwiło?
Nie, nie.
Czy to była obojętność wobec niemówienia?
Tak.
Aniu, czy pamiętasz początek naszej terapii w szpitalu?
Tak, ale wtedy to... To... obojętne wtedy było.
Zdawałaś sobie sprawę z tego, że chcę Ci pomóc?
Tak, ale obojętne mi było.
Jak wyglądała sytuacja z chodzeniem?
Pamiętam, że... Przychodził do mnie taki rehabilitant, ale
nie wiedziałam, czy... Czy... Nie mówiłam, ale... Poznawałam
go, ale... Obojętne mi było.
KOMENTARZ:
Ania przez pierwsze 1,5-2 miesięcy od zachorowania nie
uświadamiała sobie tego, co się stało. Była obojętna wobec
choroby, swoich deficytów, niemożności mówienia, poruszania się, kontaktowania z otoczeniem. Spowodowane
to było jedną z form tzw. anozognozji.
O czym myślałaś, gdy uświadomiłaś sobie, że nie możesz mówić?
Poznawałam Marcina, Norberta... Ale nie mogłam wcale
ten... I płakałam bardzo, bardzo mocno płakałam.
Co myślałaś na swój temat?
Że nie mogę mówić... I... Że ciężko mi się porozumieć...
Poznawałam i pytałam, że będzie dobrze, ale w maju to
płakałam dużo.
Kiedy po raz pierwszy poczułaś pozytywne emocje?
To tak w październiku dopiero.
Czyli dopiero po upływie pół roku?
Tak.
Czy powrót do domu był pozytywnym zdarzeniem?
Tak, ale tak, jakby się cieszyłam, ale... Nie potrafiłam się
znaleźć... W sytuacji takiej... Poznawałam, ale... Nie mogłam
mówić, zdawałam sobie sprawę, że Marcin…, Norbert...
mama, ale nie mogłam mówić i...
Czy wtedy denerwowały Cię pytania zadawane przez
różne osoby?
Tak, że będzie dobrze.
Nie wierzyłaś, że będzie dobrze?
Nie zdawałam sobie sprawy, że będzie dobrze.
Jak oceniasz – w ilu procentach mowa była wtedy
zachowana?
Niedużo, może 0,5%.
A jak oceniasz stan swojej mowy obecnie?
Teraz może z Marcinem około 80%, z obcymi dużo mniej,
może 50%.
Czy rozmowa telefoniczna sprawia Ci trudności?
Siostra, mama dzwoni i potrafię mówić, z Marcinem też mogę.
Czy pamiętasz, że będąc w szpitalu, miałaś trudności
z wykonywaniem poleceń?
Tak, pamiętam.
Co wtedy czułaś? Nie denerwowało Cię to?
Ne czułam tego. Pozytywnie, ale obojętnie. Nie denerwowało, a teraz już rozumiem, jak to jest. Wtedy był problem,
problem był okropny.
Co robisz, gdy teraz zabraknie Ci słowa?
Staram się tak powiedzieć, że wymówię to albo konkretne
zdanie.
Czy skojarzenie przedmiotu z czynnością ułatwia znalezienie nazwy?
Tak, skojarzenie ułatwia. Dużo już potrafię, tak pozytywnie
nabierać słowa, mówić. Nie zauważam tego, że... Nagle już
mówię do Norberta płynnie. Już zauważam, że mogę się
tak... tak...
10
F O R UM LO G O PEDY M A J/C Z E R W I E C 2016
w y w ia d
Wypowiedzieć?
Tak, zapominam o problemie z mówieniem.
Jak nasza terapia wpłynęła na Ciebie?
Oj dużo. Dużo wpłynęła, pozytywnie. W październiku,
w listopadzie to nie mogłam za często tak mówić, ale już
jakby... zdania budowałam i rozumiałam już. Teraz mogę.
Zauważyłaś poprawę w mówieniu? Rozmawiałyśmy
o tym, że nastąpił przełom. Kiedy to było?
Tak w październiku, listopadzie, w lutym, dopiero w lutym
poczułam, tak nagle, że jest... że mogę mówić. Że wypowiadać
się mogę swobodnie, bo nie mogłam, a teraz już łatwiej.
To był taki cały dzień... mówiłam płynnie, starałam się
Marcina i Norberta upominać, nabrudzili piachem i musiałam upominać. Potem tu... mówiłam już dobrze.... i nazwy
– „seler” już mogłam mówić.
Tak, pamiętam, że był to przełomowy dzień, o wiele
łatwiej nazywałaś przedmioty, zaczęłaś też mówić
płynniej. Aniu, jak sądzisz, do jakiego momentu jesteś
w stanie dojść?
Nie wiem... Zobaczę. Pójdę do pracy może... ale nie wiem,
kiedy... ale... postaram się zobaczyć, jak będzie... bo...
Aniu, co się zmieniło w Twoim życiu od czasu zachorowania?
Zmieniło się i to bardzo, w życiu. Już nie zakładam, że
pojadę na wakacje...
Dlaczego nie?
Bo staram się napełniać opi… optymizmem, ale nie, bo nie
wiadomo, czy pojadę, czy nie pojadę.
Stałaś się większą pesymistką czy optymistką?
Op... optymistką.
To już któraś osoba mówi mi o tym, że stała się optymistą
po przejściu udaru i że ma lepsze spojrzenie na świat.
To zgadza się.
Jak teraz patrzysz na świat?
Ooo... Inaczej, już nie martwię się, że pójdę, na przykład, że
pójdę na spacer... i już tak pozytywnie nastawiona jestem...
Na świat inaczej spoglądam już, nie martwię się, że muszę
załatwić coś. Sprzątnę, nie sprzątnę… Kurze wycieram, nie
spieszę się już. Nie jestem taka szybka, ale to dobrze, a rok
temu pershing. Teraz pozytywnie się nastawiłam.
A przed zachorowaniem? Przejmowałaś się bardziej?
Denerwowałaś?
Ooo... to... Tak! Tak!
Czyli teraz pozytywniej patrzysz na świat?
O tak, zgadza się.
Czy można powiedzieć, że ta choroba nie zdewastowała
psychiki, a wręcz uzdrowiła?
Tak, pozytywnie, jest lepiej.
Mówiłaś we wcześniejszych naszych rozmowach, że
inaczej też odbierasz muzykę?
Tak, zgadza się i to jest... przykład, że tak można wpłynąć
na muzykę... nie zawsze to się uda, bo nie zawsze można...
No wieczór jest, to przyniosę CD i muzyki słucham, ale...
Inaczej ją odbierasz?
Tak.
Kiedy zauważyłaś, że inaczej odbierasz muzykę?
Tak w październiku, nie... w grudniu.
mi e sią c a
Czy to było dla Ciebie zaskoczeniem?
Zaskoczeniem to nie, ale tak... piosenki to słuchałam, ale tak
w grudniu może.
Lepiej odbierałaś słowa czy melodię?
Melodię.
Czy słowa straciły na ważności?
Nie powiem ci.
Ale melodia nabrała większego znaczenia?
Tak, zdecydowanie.
Na czym polega ten fenomen, że lepiej muzykę odbierasz?
Uczyłam się muzyki w szkole średniej. Na pianinie grałam i...
i... teraz mogę mówić, bo... teraz mogę mówić, bo... wyrażam...
takie s... słowa... bo w muzyce, bo w muzyce wyrażałam... jak
poszłam do szkoły... to muzyki nie, to muzyka uspokajała
mnie, uspokajała mnie, ale nie lubiłam słuchać muzyki, bo...
obciążało mnie wtedy.
Mówisz o muzyce klasycznej?
Tak, klasycznej.
Wtedy muzyka klasyczna Cię denerwowała?
Tak. Tańczyć tak, ale nie zdawałam sobie sprawy, że… partytury...
A teraz Chopin czy tak... czy tak zwana… wszystko mogę słuchać.
Co takiego znalazłaś w tej muzyce?
Nie wiem, ale teraz słucham muzyki wszystko.
Na co teraz zwracasz uwagę, na rytm, linię melodyczną,
instrumenty?
Nie wiem, ale lubiłam grać, ale grać tak... lubiłam śpiewać,
lubiłam, ale nie umiałam... nie umiałam...
Słuchać?
Tak, słuchać.
Daniel (bohater „Forum Logopedy” nr 6) opowiadał mi,
że muzyka stała się nagle dla niego bardzo ważna i, że
zaczął rozróżniać instrumenty, których wcześniej nie
słyszał w utworze.
Tak, ale musisz pamiętać, że w klasie fortepianu, to miałam
to… to...
Opanowane. Czy poza muzyką coś jeszcze się zmieniło?
Orientacja przestrzenna?
Tak. Pamiętam tak, ale nie pamiętam...
Jaką miałaś orientację w terenie przed zachorowaniem?
Dobrą.
A teraz?
To sie zmieniło, jest lepsza.
Co byś chciała przekazać pacjentom, którzy mają afazję?
Żeby nie poddawać się, walczyć i pozytywnie myśleć. Będzie
dobrze. Jest lepiej, ale pracować muszę.
Myślę, że Tobie to się uda.
Optymizm Ani, jej wytrwałość, cierpliwość, walka są szansą
na sukces. Warto pamiętać, że mimo dramatycznie przebiegającego okresu ostrego, afazji całkowitej, którą stwierdzono na
początku, odpowiednio ukierunkowana praca przynosi efekty.
Z Anią powoli zaczynamy widzieć metę...
Dziękuję za rozmowę.
Marlena Puchowska*
*wstęp i komentarze autorstwa Marleny Puchowskiej.
11