FORMULARZ ZGODY PACJENTA

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU Z ZAKRESU GINEKOLOGII ESTETYCZNEJ
Data....................................
Wykonujący
zabieg....................................................................................................................................
Rodzaj zabiegu.........................................................................................................................................
Parametry
zabiegu.....................................................................................................................................
Urządzenie
………………………………………………………………………………………………………...
DANE OSOBOWE PACJENTA:
Imię...........................................................................................................................................................
.
Nazwisko...................................................................................................................................................
PESEL/BSN
………...........................................................................................................................................
Adres.........................................................................................................................................................
Telefon......................................................................................................................................................
.
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA PACJENTA I KWALIFIKACJI DO ZABIEGU:
(Wszystkie podane w niniejszym oświadczeniu informacje są objęte tajemnica lekarską i służą jedynie trosce o
Państwa bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z
odpowiedzią proszę pominąć pytanie i przed udzieleniem odpowiedzi wyjaśnić wątpliwości z wykonującym
zabieg lub lekarzem prowadzącym).
TAK  NIE 
Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy
Jeśli tak to na co: ………………………………………………………………………………………..
TAK  NIE 
Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?
lateks, lidokaina, maści, inne? Jeśli tak to na co:
……………………………………………………..
Czy występują u Pana(i):
duszność
TAK  NIE 
pokrzywka
TAK  NIE 
Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?
obrzęki
swędzenie
TAK  NIE 
TAK  NIE 
TAK  NIE 
Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
TAK  NIE 
Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?
TAK  NIE 
Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?
choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa,
wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)
TAK  NIE 
inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie,
omdlenia, duszności)
TAK  NIE 
choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn,
bóle podudzi przy chodzeniu)
TAK  NIE 
choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma,
przewlekłe zapalenie oskrzeli)
choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka,
TAK  NIE 
dwunastnicy, choroby jelit)
TAK  NIE 
choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)
TAK  NIE 
choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa,
trudności w oddawaniu moczu)
TAK  NIE 
zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)
TAK  NIE 
choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
TAK  NIE 
zaburzenia hormonalne
TAK  NIE 
choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności,
porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
TAK  NIE 
choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe,
zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)
TAK  NIE 
choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia,
skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa,
przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)
TAK  NIE 
choroby oczu (jaskra)
TAK  NIE 
zmiany nastroju (depresja, nerwica)
TAK  NIE 
choroby zakaźne
TAK  NIE 
żółtaczka zakaźna A
TAK  NIE 
AIDS/ HIV
TAK  NIE 
żółtaczka zakaźna B
TAK  NIE 
gruźlica
TAK  NIE 
żółtaczka zakaźna C
TAK  NIE 
ch. weneryczne
TAK  NIE 
choroba reumatyczna
TAK  NIE 
osteoporoza
TAK  NIE 
choroby skóry
TAK  NIE 
opryszczka
TAK  NIE 
inne dolegliwości jakie? ………………………………………………………..………………………………
Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi …………………………………………………………………………..
Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie?
TAK  NIE 
Jeśli nie, to jakie są objawy: …………………………………………………………………………...
Czy miał Pan(i) przetaczaną krew
TAK  NIE 
Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny:
………………………………………………………………….
Czy pali Pan(i) tytoń?
TAK  NIE 
Jeśli tak, to ile i od kiedy: ………….
…………………………………………………………………...
Czy pił(a) Pan(i) alkohol w ciągu ostatnich 24 godzin?
TAK  NIE 
Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające, nasenne, narkotyki?
TAK  NIE 
Jeśli tak to jakie: …………….…………………………………………………………………………
Czy przyjmował(a) Pan(i) tetracykliny, izotretynoinę (Accutane, Izotek)?
TAK  NIE 
Jeśli tak, to proszę podać datę ostatniego przyjęcia leku……………………………………
Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)
TAK  NIE 
Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...
…….
Czy przyjmuje Pan(i) jakieś witaminy, zioła, suplementy diety?
TAK  NIE 
Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...
…….
Czy w obrębie skóry przeznaczonej do zabiegu pojawił się kiedykolwiek stan zapalny,
infekcja wirusowa, bakteryjna?
TAK  NIE 
Czy ma Pan(i) skłonność do nieprawidłowego gojenia i tworzenia blizn?
TAK  NIE 
Czy często się Pan(i) opala?
TAK  NIE 
Data ostatniej ekspozycji na słońce/ solarium…………………………………………………..……
Czy używa Pan(i) kremów z filtrem?
TAK  NIE 
Czy używał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 4 tygodni kremów z retinolem?
TAK  NIE 
Czy w ostatnich 7 dniach były wykonywane jakiekolwiek inne zabiegi
na skórze w miejscu które ma być poddane zabiegowi?
TAK  NIE 
Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...
…….
Pytania dotyczące kobiet:
TAK  NIE 
Czy jest Pani w ciąży?
Jeśli tak to w którym miesiącu: ………………………………………………………………………
Czy ma Pani pierścień antykoncepcyjny lub wkładkę wewnątrzmaciczną
TAK  NIE 
Jeśli tak to jaką: ………………………………………………………………………………………..
Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?
………………………………………………………………………..
Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?
TAK  NIE 
Czy karmi Pani piersią?
TAK  NIE 
Czy występuje u Pani nietrzymanie moczu?
TAK  NIE 
OŚWIADCZENIA PACJENTA:
1. Wyrażam świadomą i
dobrowolną
zgodę
na
wykonanie
zabiegu
na
obszarze
pochwy/sromu/odbytu.
2. Zostałem(am) wyczerpująco poinformowany(a) o: (i) przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu;
(ii) technice i metodzie przeprowadzenia zabiegu; (iii) pochodzeniu i sposobie działania
preparatów i urządzeń, które zostaną użyje do wykonania zabiegu; (iv) objawach jakie mogą
wystąpić podczas i po zabiegu; (v) przewidywanym okresie utrzymywania się rezultatów zabiegu;
(vi) średniej ilości zabiegów, której wykonanie niezbędne jest do osiągnięcia i utrzymania
efektów.
3. Zostałem(am) poinformowany(a), że ilość zabiegów oraz ich efekty nie są identyczne dla
każdego pacjenta i że uzależnione są od: ………….……………………….…………………………...
……….………………………………………………………………………………………………………..
4. Zostałem (am) poinformowany (a), że notuje się indywidualne przypadki, w których osiągnięcie
oczekiwanych efektów zabiegu jest niemożliwe oraz przyjmuję to ryzyko.
5. Udzielono mi wyczerpującej informacji na temat wszelkich możliwych do przewidzenia następstw
i powikłań, jakie mogą wystąpić w związku z zabiegiem. Miałem możliwość zadawania pytań i
uzyskałem na nie odpowiedzi. Powyższe ryzyko zabiegowe przyjmuję i nie będę z tego tytułu
zgłaszać jakichkolwiek roszczeń.
6. Zostały mi przekazane zalecenia i wskazówki pielęgnacyjne do stosowania po wykonaniu
zabiegu, zapoznałem(am) się z nimi i zobowiązuję się ich przestrzegać.
7. Informacja przekazana przez lekarza była rzetelna, wyczerpująca i jest dla mnie w pełni
zrozumiała.
8. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji fotograficznej w celu załączenia do karty pacjenta.
9. W razie wystąpienia niepokojących mnie objawów skontaktuję się z lekarzem asystującym/
wykonującym zabieg.
10. Jestem świadomy(a), że rozbieżność pomiędzy oczekiwanym przeze mnie efektem zabiegu a
jego rzeczywistym efektem- mieszczącym się w granicach skali, o której zostałem uprzedzony,
nie może być podstawą roszczeń odszkodowawczych.
Oświadczam że, zapoznałam(em) się z powyższym tekstem i wyrażam świadomą zgodę na
wykonie zabiegu. ……………………………………………………….………………….…………………
Data i podpis pacjenta…………………………….…………………………………………………………….
Data i podpis wykonującego zabieg …………………………………………………………………………..
Przeciwwskazania do zabiegów na obszarze skóry i śluzówki:
Ekspozycja na słońce oraz lampy UV: unikać przed zabiegiem (przynajmniej przez 1 miesiąc), w
trakcie zabiegu i po zabiegu. Używać kosmetyków zawierających SPF50 przed i po zabiegu.
Zachować ostrożność w przypadku zażywania leków:
– Antykoagulantów (mogą wywołać trwały rumień),
– Retinoidów,
– Fotouczulających
Zabieg jest niewskazany dla pacjentów, którzy niedawno przeszli zabieg złuszczający w miejscu
planowanego zabiegu, zabiegi chirurgiczne oraz pacjentów z historią chorób skórnych, w tym
bliznowców, guzów i nowotworów, a w szczególności przebytym rakiem skóry i czerniakiem
złośliwym.
Pacjenci z historią opryszczki mogą otrzymać profilaktycznie leki antywirusowe kilka dni przed
zabiegiem.
Ciąża i karmienie piersią
Bielactwo, łuszczyca oraz inne choroby autoimmunologiczne
Nadwrażliwość na światło
Epilepsja (padaczka)
Cukrzyca nieuregulowana
Rozrusznik serca, implanty metalowe, pompa insulinowa
Skłonność do powstawania bliznowców, keloidów
Przyjmowanie suplementów ziołowych i antybiotyków
Na 3 tygodnie przed zabiegiem należy zaprzestać stosowania :
Zioła:
wszystkich ziół i mieszanek ziołowych, detoksykujących, odchudzających, oczyszczających
(dziurawiec, nagietek, bratek, skrzyp, pokrzywa, rumianek, melisa, mięta, kozłek lekarski (waleriana),
bergamotka, arcydzięgiel, lubczyk, kminek, biedrzeniec, aminek większy, doustne suplementy na
skórę, włosy i paznokcie np. skrzypovita
Leki:
antybiotyki
(np:
tetracykliny,
azytromycyna,
ciprofloksacyna,
kotrymoksazol,
nitrofurantoina,doksycyklina,metronidazol)
leki homeopatyczne, steroidowe,
niektóre leki przeciwnadciśnieniowe, nasercowe
(amilorid, amiodaron, atenolol, bisoprolol, kaptopryl, diltiazem, enalapryl, enarenal;
niektóre leki przeciwcukrzycowe, np. tolbutamid, glipizyd, metformina, sulfonamidy;
tiazydowe środki moczopędne: hydrochlorotiazyd, bendroflumentiazyd, bemetizyd
środki przeciwbólowe (ketonal, ibum, ibuprofen, polopiryna, aspiryna, pyralginum i inne (można tylko
paracetamol, Apap)
niesteroidowe środki przeciwreumatyczne;
niektóre środki przeciwbakteryjne i przeciwgrzybiczne (terbinafina, ketokonazol, gryzeofulwina)
niektóre środki uspokajające i przeciwdepresyjne, a także przeciwwymiotne (np. fenotiazyny);
pochodne retinoidów zarówno te zawarte w lekach doustnych, jak i w maściach;
leki przeciwpasożytnicze (chinina, chinidyna, chlorochina)
szczepionki np. przeciwgrypowe
Na 24 godziny przed zabiegiem zabronione spożywanie alkoholu oraz używanie kosmetyków,
toników na bazie alkoholu
Technika i metoda przeprowadzenia zabiegu
Laser wprowadzany jest do pochwy za pomocą specjalnej końcówki systemu skanującego HiScan
V2LR. Oddziałuje on bezpośrednio na błonę śluzową ścianek pochwy, modelując ją, tonizując i
stymulując regenerację tkanki i kolagenu.
Objawy podczas i po zabiegu
Zabieg MonaLisa Touch™ jest zupełnie bezbolesny wewnątrz pochwy i dobrze tolerowany przez
srom. Właściwości skanujące systemu DEKA HiScan V2LR zapewniają bardzo szybki przebieg
zabiegu na tkance pochwy. Uzyskanie prawidłowej i głębokiej stymulacji zajmuje zaledwie kilka minut.
Możliwe powikłania
Ogólne powikłania obejmują: krwawienie, opuchliznę, dyskomfort lub ból o średnim natężeniu,
nieprawidłowy przebieg procesu gojenia, zrosty.
Pacjent musi zrozumieć znaczenie zaleceń przed zabiegowych oraz po zabiegowych i mieć
świadomość, że ich nieprzestrzeganie może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań.
Infekcje wirusowe i bakteryjne mogą wystąpić jako potencjalny efekt uboczny w przypadku
nieprzestrzegania odpowiednich zaleceń klinicznych; zależą one od typu zabiegu chirurgicznego.
przejściowe zaczerwienienie i łagodne „oparzenia słoneczne”, skurcze, zwiększona wydzielina z
pochwy, mogące trwać od kilku godzin dla 3-7 dni,
Zalecenia pozabiegowe
W zabiegach CO2 laser powoduje abrazję lub ablację skóry, które wymagają codziennej pielęgnacji
powstałej w ten sposób rany. Celem jest osiągnięcie gojenia, zapobieganie formowania się strupów w
środkowej części oraz na wewnętrznych krawędziach obszaru zabiegu i tym samym
zagwarantowanie odpowiedniej czystości i miękkości. W celu redukcji opuchlizny i zapalenia, które
mogą wystąpić w następstwie frakcyjnego resurfacingu skóry, zalecamy przykładanie na skórę
zimnych kompresów lub schłodzonej mokrej gazy natychmiast po zabiegu. Metody lekarskiej
pielęgnacji pozabiegowej obejmują delikatne oczyszczenie skóry, aplikację zimnych kompresów,
które składają się zawsze ze sterylnej gazy i roztworu fizjologicznego. Pacjent musi nakładać środek
do pielęgnacji skóry i/lub maść z antybiotykiem i enzymatyczną za każdym razem, zwłaszcza po
myciu i kąpieli. Zabiegi te należy powtarzać 3-4 razy dziennie do czasu, gdy rozpocznie się kliniczne
gojenie rany (zwykle 4-7 dni). Po tym czasie można używać zwykłego produktu nawilżającego i
produktu z blokerem przeciwsłonecznym (przez 2-5 miesięcy, zależnie od fototypu skóry i warunków
środowiskowych).
Zalecane jest odczekanie 1 dnia przed wzięciem prysznica (należy unikać polewania gorącą wodą
miejsca zabiegu do czasu zakończenia procesu gojenia).
Należy unikać ekspozycji na słońce przez co najmniej 2 tygodnie.
Używanie środków nawilżających oraz produktów do pielęgnacji skóry jest zalecane bez ograniczeń
czasowych: pozwoli zachować jednolity i zwarty wygląd nowej skóry.
Przez okres dwóch tygodni przed i po zabiegu nie zaleca się wykonywania zabiegów epilacji, depilacji
woskiem oraz innych zabiegów na obszarze sromu;
Zaleca się wstrzemięźliwość w obszarze:
 ćwiczenia fizyczne, sauna, basen, współżycie z partnerem: unikać czynników powodujących
infekcje bakteryjne przez okres 4-5 dni,
Zalecana kontrola u lekarza: po ok. 4-6 tygodniach pacjent powinien przyjść na wizytę kontrolną
oceniającą efekty zabiegu i ewentualne wskazania do kolejnego leczenia;
Przez kilka dni po zabiegu:
•
•
•
•
nie stosować mydła, spirytusu, środków myjących na bazie alkoholu,
nie wykonywać irygacji,
nie wycierać miejsc po zabiegu gąbką lub ręcznikiem – delikatnie osuszać,
nie drażnić skóry w okolicach zabiegu.