Wywiad epidemiologiczny gruzlica nadzor (68.5 KiB)

…………………………………………
Nazwa i adres lub pieczęć
podmiotu leczniczego/PSSE
Formularz wywiadu, dotyczący prątkującego chorego na gruźlicę , dla
ustalenia osób z kontaktu do nadzoru epidemiologicznego.
(wypełnia lekarz lub pracownik PSSE)
I. Dane osobowe chorego
1. Nazwisko i imię……………………………………………………………………………
2. PESEL:……………………………….. lub data urodzenia…../……./………….
3. Numer telefonu kontaktowego ……………………………………… ………………do chorego lub osoby,
od której pochodzi wywiad (właściwe podkreślić)
4. Miejsce stałego zamieszkania ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Miejsce pobytu w czasie uzasadnionego podejrzenia/stwierdzenia prątkowania………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Orientacyjna data pojawienia się objawów wskazujących na gruźlicę lub data rozpoznania
choroby……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Okres hospitalizacji związanej z leczeniem gruźlicy………………………………………………………… . …
8. Data wdrożenia leczenia przeciwprątkowego…………………………………………………………. ………..
9. Nazwa i adres poradni chorób płuc, w której leczenie p/prątkowe jest / będzie prowadzone
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. Informacje z zakresu współdziałania z Inspekcją Weterynaryjną
1. Kontakt ze zwierzętami (bydło, owce) we własnym gospodarstwie/w ramach obowiązków
zawodowych (właściwe podkreślić)
 Adres gospodarstwa……………………………………………………………………………………………….
2. Przekazanie informacji do Powiatowego Lekarza Weterynarii
w……………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. Informacje inne
1. Miejsce pracy w okresie do 3 miesięcy przed zachorowaniem – adres………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Wykonywany zawód…………………………………………………………………………………………………

Data ostatniego pobytu w miejscu pracy………………………………………………………………
2. Miejsce nauki (szkoła, przedszkole itp.) lub pobyt w placówce opiekuńczej (żłobek, klubik
itp.) w okresie do 3 miesięcy przed zachorowaniem (właściwe podkreślić) –
adres…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data ostatniego pobytu w miejscu nauki/placówce opiekuńczej………………………….
3. Podróż zagraniczna lub krajowa chorego w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed
zachorowaniem. (właściwe podkreślić) .Podać informacje dotyczące trasy podróży oraz
wykorzystywanych środków transportu………………………………………………………………………………
4. Kontakty domowe chorego (dotyczy również wspólnego zamieszkania w ZOL, DPS, ZPL,
internat, hotel, noclegownia, więzienie itp.) (właściwe podkreślić) (należący do I kręgu
ryzyka zakażenia)
L.
p.
Nazwisko i
Imię
Data
urodzenia lub
wiek
Rodzaj
kontaktu/
Stopień
narażenia
Sposób
poinformo
wania
osoby z
kontaktu
Sposób
poinformowa
nia POZ
Pacjent pod
nadzorem
lekarza (POZ,
pulmonolog)
Pacjent
nie zgłosił
się
Rodzaj podjętych
działań
5. Kontakty
pozadomowe
chorego
(dotyczą
wyłącznie
osób
o
wysokim
ryzyku zachorowania - należących do II i III kręgu ryzyka zakażenia) - w miejscu pracy,
nauki lub pobytu w placówce opiekuńczej) (właściwe podkreślić)
L.
p.
Nazwisko i
Imię
Data
urodzenia lub
wiek
Rodzaj
kontaktu
Sposób
poinformo
wania
osoby
z
kontaktu
Sposób
poinformowa
nia POZ
Pacjent
pod
nadzorem
lekarza (POZ,
pulmonolog)
Pacjent
nie zgłosił
się
Rodzaj
działań
6. Inne ważne informacje, w tym opis ewentualnych trudności podczas zbierania wywiadu
oraz dane osoby, od której pracownik PSSE zbierał wywiad
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby wypełniającej formularz
------------------------lekarz
---------------------------------------------pracownik PSSE
-------------------------
----------------------------------------------
Podpis i pieczątka
Podpis i pieczątka
podjętych
Objaśnienia do wywiadu:
1. O zakaźności chorego na gruźlicę dla otoczenia czyli o „ prątkowaniu” świadczy
zaznaczony na formularzu ZLK-2 dodatni wynik bakterioskopii = rozmazu czyli
stwierdzenie obecności prątków gruźlicy (lub prątków kwasoodpornych) w
 w materiale pobranym z dróg oddechowych chorego (wydzielina oskrzelowa,
popłuczyny oskrzelowo – pęcherzykowe BAL, plwocina) lub
 w popłuczynach żołądkowych (badanie wykonywane tylko u dzieci!)
2. Wywiad dla celów nadzoru na otoczeniem prątkującego należy przeprowadzić
wyłącznie od chorego na płucną postać gruźlicy czyli gruźlicę gardła, krtani, tchawicy,
oskrzeli, płuc w tym prosówkową (rozpoznanie A15, A16, A19)
3. Wywiadem epidemiologicznym dotyczącym narażenia otoczenia przez osobę
prątkującą chorą na gruźlicę obejmujemy okres do 3 miesięcy wstecz od dnia
rozpoznania lub od początku pojawienia się objawów gruźlicy
4. Zespół objawów wskazujących na gruźlicę - długotrwały kaszel, nocne poty, stany
podgorączkowe, gorączka, męczliwość, utrata masy ciała, krwioplucie, duszność, zmiany
radiologiczne w płucach itp.
5. Wysokie ryzyko zachorowania po kontakcie z prątkującym chorym na gruźlicę mają:
 Domownicy chorego oraz osoby długotrwale z chorym przebywające w warunkach
szpitalnych, więziennych, domach pomocy społecznej, internatach, akademikach,
koszarach itp.
 Osoby poddane krótkiej ale intensywnej ekspozycji np. podczas wykonywania
procedur medycznych takich jak badanie laryngologiczne, bronchoskopia,
resuscytacja itd.
 Dzieci poniżej 5 r. ż. obecne w otoczeniu chorego
 Osoby z zaburzeniami odporności - zakażeni HIV, chorzy na AIDS, chorzy na
nowotwory, po transplantacji tkanek lub narządów oraz leczeni immunosupresyjnie.
6. Cele nadzoru epidemiologicznego nad otoczeniem prątkującego chorego na gruźlicę
zostaną zrealizowane po wykonaniu następujących działań
a. Przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego w środowisku chorego z oceną
ryzyka zakażenia występującego u osób z otoczenia w zależności od rodzaju kontaktu
(krąg I lub II lub III) oraz obecności czynników wysokiego ryzyka zachorowania
(wiek, immunosupresja).
b. Wytypowanie osób z otoczenia prątkującego, które należy objąć nadzorem
epidemiologicznym i lekarskim - należące do I kręgu = najwyższego ryzyka zakażenia
prątkiem gruźlicy oraz zachorowania na gruźlicę.
c. Poinformowanie osób z bezpośredniej styczności o fakcie narażenia na zakażenie
prątkiem gruźlicy oraz o konieczności zgłoszenia się do lekarza rodzinnego (POZ)
d. Poinformowanie lekarza rodzinnego (POZ) o konieczności objęcia specjalistycznym
nadzorem lekarskim osób szczególnie narażonych na zakażenie
e. Uzyskanie informacji czy osoby z kontaktu były konsultowane przez lekarza
rodzinnego i/lub lekarza pulmonologa (fakt zrealizowania wizyty należy oznaczyć
znakiem +)
f. Jeżeli osoby te nie zgłosiły się do lekarza rodzinnego lub Poradni Pulmonologicznej
należy podjąć działania wyjaśniające przyczynę oraz rozważyć ewentualne wydanie
decyzji administracyjnej nakazującej poddanie się badaniom lekarskim.
7. Nadzór epidemiologiczny nad otoczeniem prątkującego chorego na gruźlicę ulega
zakończeniu gdy wszystkie wytypowane przez PPIS osoby z kontaktu zostaną objęte
nadzorem lekarskim.