Ból w klatce piersiowej - przyczyny
advertisement
II KATEDRA KARDIOLOGII COLLEGIUM MEDICUM WBYDGOSZCZY UMK w TORUNIU Chory z bólem w klatce piersiowej Schorzenia narządów klatki piersiowej –ranga problemu Najczęstszym objawem schorzenia narządów i tkanek klatki piersiowej jest ból Ból w klatce piersiowej stanowi przyczynę połowy zgłoszeń chorych w izbach przyjęć szpitali, Około 60 % chorych z bólem w klatce piersiowej jest hospitalizowanych, Eur. Heart J. 2002 Schorzenia narządów klatki piersiowej –ranga problemu Z drugiej strony: Wśród około 40% chorych nie przyjętych do szpitala z powodu bólu w klatce piersiowej u około 20 – 25% w toku dalszej obserwacji dochodzi do rozwoju zawału serca lub wykrywa się inną istotną patologię. Diagnostyka bólu w klatce piersiowej jest zagadnieniem niezwykle ważnym ze względu na istotne dla życia narządy Eur. Heart J. 2002. Ból w klatce piersiowej – skąd pochodzi? 1. wnętrza klatki piersiowej • • • Serca, aorty, tętnicy płucnej, śródpiersia Tchawicy, oskrzeli, opłucnej Przełyku, przepony 2. szyi i ściany klatki piersiowej • Mięśni, kręgosłupa, połączeń chrzęstnokostnych, nerwów czuciowych, gruczołów piersiowych i skóry 3. jamy brzusznej • Żołądka, dwunastnicy, trzustki, pęcherzyka żółciowego Ból w klatce piersiowej - przyczyny 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Dławica piersiowa stabilna. Dławica piersiowa niestabilna, zawał mięśnia sercowego. Zapalenie osierdzia. Rozwarstwienie aorty. Ból opłucnowy. Nerwoból. Refluks żołądkowo-przełykowy. Pęknięcie przełyku. Kamica żółciowa. Choroba wrzodowa. Ból kostno-mięśniowy. Ból nerwicowy. Schorzenia narządów klatki piersiowej - ranga problemu Wśród chorych przyjmowanych do szpitali z powodu bólu w klatce piersiowej przyczynę stanowią: Choroby serca Choroby płuc Bóle mięśniowo-szkieletowe 45 % 5% 14 % Przyczyny żołądkowo-jelitowe 6% Tło psychogenne 8% Innego pochodzenia 26 % Ból w klatce piersiowej – ranga problemu Ból, który może zabić: zawał mięśnia sercowego, niestabilna dusznica bolesna, rozwarstwienie i pękanie tętniaka aorty, Zapalenie osierdzia zator tętnicy płucnej, odma opłucnej, zapalenie płuc, Ból dławicowy Związany jest z niedokrwieniem mięśnia sercowego, wynikający z dysproporcji między zapotrzebowaniem a podażą tlenu do mięśnia sercowego. DŁAWICA PIERSIOWA dławica piersiowa typowa: 1/dyskomfort zamostkowy o charakterystycznych cechach :charakter, umiejscowienie, czas trwania, czynniki wywołujące i pow. ustapienie 2/ który jest wywołany przez wysiłek lub stres emocjonalny 3/ ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny dławica piersiowa nietypowa (prawdopodobna) obecne 2 z powyższych cech niesercowy ból w klatce piersiowej: obecna co najwyżej 1 cecha typowej dławicy piersiowej Ból dławicowy Charakter bólu Czynniki wywołujące • ucisk • wysiłek fizyczny • rozpieranie • pieczenie • dławienie • duszność • dyskomfort •ból w nadbrzuszu • stres emocjonalny • zimne powietrze • obfity posiłek Ból dławicowy Umiejscowienie • zamostkowy, rozlany • promieniujący do: kończyn górnych (częściej do lewej), szyi, żuchwy, pleców, nadbrzusza • izolowany ból stawu łokciowego Ból w chorobie wieńcowej Ostre zespoły wieńcowe Światło naczynia Zakrzep Niestabilna choroba wieńcowa lub zawał serca Blaszka miażdżycowa Zawał serca Ostre zespoły wieńcowe NSTEMI Wysokie ryzyko STEMI Niskie ryzyko Określenie ryzyka Rewaskularyzacja (PCI,CABG) reperfuzja tromboliza lub PCI Leczenie farmakologiczne Angiografia. Prawa tętnica wieńcowa z krytycznym zwężeniem w odcinku proksymalnym. Zawał bez uniesienia odcinka ST. Zapalenie osierdzia Mechanizm powstawania Proces zapalny obejmujący dolna część blaszki ściennej i trzewnej osierdzia (blaszka ścienna i trzewna osierdzia są niewrażliwe na ból z wyjątkiem dolnej części unerwianej przez nerw przeponowy) lub zapalnie opłucnej ściennej przylegającej do osierdzia Charakter bólu • ostry • kłujący • o zmiennym natężeniu Umiejscowienie • w okolicy uderzenia koniuszkowego • za mostkiem (rzadko) • może promieniować do szyi, barku, łopatki Czas trwania • wiele godzin • lub dni Zapalenie osierdzia Czynniki wywołujące ból • Głęboki wdech • Skręcanie tułowia • Pozycja leżąca • Kaszel Czynniki łagodzące Pozycja siedząca z pochyleniem do przodu Objawy towarzyszące • Tarcie osierdziowe • duszność Ostre zapalenie osierdzia: ECG Rozwarstwienie aorty Mechanizm powstawania pęknięcie błony wewnętrznej aorty i rozciąganie ściany aorty przez krew wypełniającą powstałą przestrzeń Epidemiologia • • • • 0,5-3 przypadków na 100.000 osób Częściej u mężczyzn 80-90% przypadków po 60 r.ż. 300-800 nowych przypadków rocznie w Polsce Czynniki ryzyka • • • • • • • • • Nadciśnienie tętnicze Dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty Tętniak aorty Wrodzone choroby tkanki łacznej (EhlersaDanlosa, Marfana) Torbielowate zwyrodnienie błony środkowej Zapalenie aorty Urazy Ciąża Inne Rozwarstwienie aorty 25-50% śmiertelność w czasie 24 godz.! Rozwarstwienie aorty Charakter bólu • Rozdzierający • przeszywający, niezwykle silny Umiejscowienie • zamostkowy • przednia ściana klatki • może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub lędźwiowej Czas trwania • utrzymuje się godzinami • pojawia się nagle Czynniki wywołujące • wysokie ciśnienie tętnicze Objawy towarzyszące • asymetria RR na obu kończynach • szmer niedomykalności zastawki aortalnej Odchylenia w badaniach RTG klatki piersiowej - poszerzenie sylwetki serca - poszerzenie śródpiersia - płyn w opłucnej - 10% - obraz prawidłowy – nie wyklucza rozpoznania rozwarstwienia !!! Odchylenia w badaniach • Echokardiografia (bardziej czułe TEE) – Widoczne rozwarstwienie – Światło prawdziwe i fałszywe – Oderwana błona wewnątrzna – Niedomykalność aortalna – Płyn w osierdziu Odchylenia w badaniach • Angio-TK – Badanie z wyboru w diagnostyce ostrego rozwarstwienia • Angio-MRI – Badanie z wyboru w rozwarstwieniu przewlekłym u chorych stabilnych – Nie nadaje się do diagnostyki ostrego rozwarstwienia z uwagi na długi czas ekspozycji i małą dostepność Pęknięcie przełyku Mechanizm Nagłe przerwanie ciągłości ściany przełyku Charakter • Bardzo silny • Piekący Umiejscowienie – zamostkowy Czas trwania – pojawia się nagle Czynniki wywołujące • gwałtowne wymioty • wysiłek Spontaneous Pneumothorax • Absence of trauma • Primary = no lung disease • Secondary = underlying lung disease Samoistna odma opłucnowa • Objawy – Ściszenie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego – Sinica – Duszność – Tachykardia – Hypotensja – Wypełnienie żył szyjnych Odma opłucnowa Odma opłucnowa Bóle o których należy pamiętać w diagnostyce różnicowej: Ból opłucnowy Mechanizm powstawania • naciek zapalny opłucnej • podrażnienie opłucnej w zawale płuca • odma opłucnowa Charakter • ostry • kłujący • nasilający się przy głębokim oddychaniu Umiejscowienie • zwykle po jednej stronie klatki piersiowej , dobrze zlokalizowany Czynniki wywołujące i nasilające • kaszel • głęboki wdech • ruchy tułowia Czynniki łagodzące Leżenie na stronie klatki piersiowej , po której występuje ból Nerwoból Mechanizm powstawania • zapalenie nerwu np. półpasiec • ucisk przez zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Charakter • ostry • nasila się przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu Umiejscowienie • jednostronny przy półpaścu • dwustronny przy zmianach zwyr. Kręgosłupa Czas trwania – zmienny Czynniki wywołujące lub nasilające • upośledzenie odporności • nasila się przy dotyku Objawy towarzyszące • osutka pęcherzykowa • tkliwość uciskowa kręgów piersiowych Zespół Tietza Idiopatyczne zapalenie chrzęstno-kostne • Ból zlokalizowany do połączenia chrzęstnokostnego • Nasilany przez emocje, kaszel i dotyk • Najczęściej dotyczy połaczenia chrzęstnokostnego 2-go żebra Refluks żołądkowo-przełykowy Mechanizm • Zarzucanie treści żołądka do przełyku • stan zapalny błony śluzowej przełyku Charakter • piekący • gniotący Umiejscowienie zamostkowy, może promieniować do pleców Czas trwania – zmienny Czynniki wywołujące • obfity posiłek • pochylanie się •pozycja leżąca Objawy towarzyszące • ból w nadbrzuszu • dyspepsja Kamica żółciowa Mechanizm Wzrost ciśnienia w pęcherzyku żółciowym, gdy złóg zamyka przewód pęcherzykowy Charakter • silny, narastający, potem stały • ustępuje powoli Umiejscowienie • prawe podżebrze lub nadbrzusze • może promieniować do prawego barku Czas trwania Kilkanaście minut do kilku godzin Czynniki wywołujące Spożycie tłustego posiłku Czynniki łagodzące Pozycja leżąca bez ruchu Objawy towarzyszące Nudności, wymioty, jadłowstręt Choroba wrzodowa Mechanizm Uszkodzenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy Charakter • tępy • rzadziej ostry lub piekący Umiejscowienie • nadbrzusze • dolna część klatki piersiowej Czas trwania - godziny Czynniki wywołujące • zjedzenie posiłku – choroba wrzodowa żołądka • bole głodowe – choroba wrzodowa dwunastnicy Objawy towarzyszące dyspepsja Ból nerwicowy Mechanizm - niejasny Charakter - zmienny Umiejscowienie Przednia ściana klatki piersiowej Czas trwania – zmienny Czynniki wywołujące Stres emocjonalny Objawy towarzyszące • Duszność • Kołatanie serca • niepokój Prezentacja przypadków klinicznych
