Ból w klatce piersiowej - przyczyny

advertisement
II KATEDRA KARDIOLOGII
COLLEGIUM MEDICUM WBYDGOSZCZY
UMK w TORUNIU
Chory z bólem
w klatce piersiowej
Schorzenia narządów klatki piersiowej
–ranga problemu
Najczęstszym objawem schorzenia narządów i tkanek
klatki piersiowej jest ból
Ból w klatce piersiowej stanowi przyczynę połowy
zgłoszeń chorych w izbach przyjęć szpitali,
Około 60 % chorych z bólem w klatce piersiowej jest
hospitalizowanych,
Eur. Heart J. 2002
Schorzenia narządów klatki piersiowej
–ranga problemu
Z drugiej strony:
Wśród około 40% chorych nie przyjętych
do szpitala z powodu bólu w klatce piersiowej u około
20 – 25% w toku dalszej obserwacji dochodzi do rozwoju
zawału serca lub wykrywa się inną istotną patologię.
Diagnostyka bólu w klatce piersiowej
jest zagadnieniem niezwykle ważnym
ze względu na istotne dla życia narządy
Eur. Heart J. 2002.
Ból w klatce piersiowej – skąd pochodzi?
1. wnętrza klatki piersiowej
•
•
•
Serca, aorty, tętnicy płucnej,
śródpiersia
Tchawicy, oskrzeli, opłucnej
Przełyku, przepony
2. szyi i ściany klatki piersiowej
•
Mięśni, kręgosłupa, połączeń
chrzęstnokostnych, nerwów
czuciowych, gruczołów piersiowych
i skóry
3. jamy brzusznej
•
Żołądka, dwunastnicy, trzustki,
pęcherzyka żółciowego
Ból w klatce piersiowej - przyczyny
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dławica piersiowa stabilna.
Dławica piersiowa niestabilna, zawał mięśnia sercowego.
Zapalenie osierdzia.
Rozwarstwienie aorty.
Ból opłucnowy.
Nerwoból.
Refluks żołądkowo-przełykowy.
Pęknięcie przełyku.
Kamica żółciowa.
Choroba wrzodowa.
Ból kostno-mięśniowy.
Ból nerwicowy.
Schorzenia narządów klatki piersiowej
- ranga problemu
Wśród chorych przyjmowanych do szpitali
z powodu bólu w klatce piersiowej przyczynę stanowią:
Choroby serca
Choroby płuc
Bóle mięśniowo-szkieletowe
45 %
5%
14 %
Przyczyny żołądkowo-jelitowe
6%
Tło psychogenne
8%
Innego pochodzenia
26 %
Ból w klatce piersiowej
– ranga problemu
Ból, który może zabić:
zawał mięśnia sercowego,
niestabilna dusznica bolesna,
rozwarstwienie i pękanie tętniaka aorty,
Zapalenie osierdzia
zator tętnicy płucnej,
odma opłucnej,
zapalenie płuc,
Ból dławicowy
Związany jest z
niedokrwieniem mięśnia
sercowego, wynikający z
dysproporcji między
zapotrzebowaniem a
podażą tlenu do mięśnia
sercowego.
DŁAWICA PIERSIOWA
dławica piersiowa typowa:
1/dyskomfort zamostkowy o charakterystycznych
cechach :charakter, umiejscowienie, czas trwania,
czynniki wywołujące i pow. ustapienie
2/ który jest wywołany przez wysiłek lub stres
emocjonalny
3/ ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny
dławica piersiowa nietypowa (prawdopodobna)
obecne 2 z powyższych cech
niesercowy ból w klatce piersiowej:
obecna co najwyżej 1 cecha typowej dławicy
piersiowej
Ból dławicowy
Charakter bólu
Czynniki wywołujące
• ucisk
• wysiłek fizyczny
• rozpieranie
• pieczenie
• dławienie
• duszność
• dyskomfort
•ból w nadbrzuszu
• stres emocjonalny
• zimne powietrze
• obfity posiłek
Ból dławicowy
Umiejscowienie
• zamostkowy,
rozlany
• promieniujący do:
kończyn
górnych
(częściej do lewej),
szyi,
żuchwy,
pleców, nadbrzusza
• izolowany
ból
stawu łokciowego
Ból w chorobie wieńcowej
Ostre zespoły wieńcowe
Światło naczynia
Zakrzep
Niestabilna choroba
wieńcowa lub zawał serca
Blaszka
miażdżycowa
Zawał serca
Ostre zespoły wieńcowe
NSTEMI
Wysokie ryzyko
STEMI
Niskie ryzyko
Określenie
ryzyka
Rewaskularyzacja
(PCI,CABG)
reperfuzja
tromboliza lub PCI
Leczenie
farmakologiczne
Angiografia. Prawa tętnica wieńcowa z krytycznym
zwężeniem w odcinku proksymalnym.
Zawał bez uniesienia odcinka ST.
Zapalenie osierdzia
Mechanizm powstawania
Proces zapalny obejmujący dolna część
blaszki ściennej i trzewnej osierdzia (blaszka
ścienna i trzewna osierdzia są niewrażliwe na ból z
wyjątkiem dolnej części unerwianej przez nerw
przeponowy) lub zapalnie opłucnej ściennej
przylegającej do osierdzia
Charakter bólu
• ostry
• kłujący
• o zmiennym natężeniu
Umiejscowienie
• w okolicy uderzenia koniuszkowego
• za mostkiem (rzadko)
• może promieniować do szyi, barku,
łopatki
Czas trwania
• wiele godzin
• lub dni
Zapalenie osierdzia
Czynniki wywołujące ból
• Głęboki wdech
• Skręcanie tułowia
• Pozycja leżąca
• Kaszel
Czynniki łagodzące
Pozycja siedząca z pochyleniem do przodu
Objawy towarzyszące
• Tarcie osierdziowe
• duszność
Ostre zapalenie osierdzia: ECG
Rozwarstwienie aorty
Mechanizm powstawania
pęknięcie błony
wewnętrznej aorty i
rozciąganie ściany aorty
przez krew wypełniającą
powstałą przestrzeń
Epidemiologia
•
•
•
•
0,5-3 przypadków na 100.000 osób
Częściej u mężczyzn
80-90% przypadków po 60 r.ż.
300-800 nowych przypadków rocznie w Polsce
Czynniki ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nadciśnienie tętnicze
Dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty
Tętniak aorty
Wrodzone choroby tkanki łacznej (EhlersaDanlosa, Marfana)
Torbielowate zwyrodnienie błony środkowej
Zapalenie aorty
Urazy
Ciąża
Inne
Rozwarstwienie aorty
25-50% śmiertelność w czasie 24 godz.!
Rozwarstwienie aorty
Charakter bólu
• Rozdzierający
• przeszywający, niezwykle silny
Umiejscowienie
• zamostkowy
• przednia ściana klatki
• może promieniować do okolicy
międzyłopatkowej lub lędźwiowej
Czas trwania
• utrzymuje się godzinami
• pojawia się nagle
Czynniki wywołujące
• wysokie ciśnienie tętnicze
Objawy towarzyszące
• asymetria RR na obu kończynach
• szmer niedomykalności zastawki
aortalnej
Odchylenia w badaniach
RTG klatki piersiowej
- poszerzenie sylwetki serca
- poszerzenie śródpiersia
- płyn w opłucnej
- 10% - obraz prawidłowy – nie wyklucza
rozpoznania rozwarstwienia !!!
Odchylenia w badaniach
• Echokardiografia (bardziej czułe TEE)
– Widoczne rozwarstwienie
– Światło prawdziwe i fałszywe
– Oderwana błona wewnątrzna
– Niedomykalność aortalna
– Płyn w osierdziu
Odchylenia w badaniach
• Angio-TK
– Badanie z wyboru w diagnostyce ostrego
rozwarstwienia
• Angio-MRI
– Badanie z wyboru w rozwarstwieniu przewlekłym
u chorych stabilnych
– Nie nadaje się do diagnostyki ostrego
rozwarstwienia z uwagi na długi czas ekspozycji i
małą dostepność
Pęknięcie przełyku
Mechanizm
Nagłe przerwanie ciągłości ściany
przełyku
Charakter
• Bardzo silny
• Piekący
Umiejscowienie – zamostkowy
Czas trwania – pojawia się nagle
Czynniki wywołujące
• gwałtowne wymioty
• wysiłek
Spontaneous Pneumothorax
• Absence of trauma
• Primary = no lung
disease
• Secondary = underlying
lung disease
Samoistna odma opłucnowa
• Objawy
– Ściszenie lub zniesienie
szmeru pęcherzykowego
– Sinica
– Duszność
– Tachykardia
– Hypotensja
– Wypełnienie żył szyjnych
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa
Bóle o których należy pamiętać
w diagnostyce różnicowej:
Ból opłucnowy
Mechanizm powstawania
• naciek zapalny opłucnej
• podrażnienie opłucnej w zawale
płuca
• odma opłucnowa
Charakter
• ostry
• kłujący
• nasilający się przy głębokim
oddychaniu
Umiejscowienie
• zwykle po jednej stronie klatki
piersiowej , dobrze zlokalizowany
Czynniki wywołujące i nasilające
• kaszel
• głęboki wdech
• ruchy tułowia
Czynniki łagodzące
Leżenie na stronie klatki piersiowej ,
po której występuje ból
Nerwoból
Mechanizm powstawania
• zapalenie nerwu np. półpasiec
• ucisk przez zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
Charakter
• ostry
• nasila się przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu
Umiejscowienie
• jednostronny przy półpaścu
• dwustronny przy zmianach zwyr. Kręgosłupa
Czas trwania – zmienny
Czynniki wywołujące lub nasilające
• upośledzenie odporności
• nasila się przy dotyku
Objawy towarzyszące
• osutka pęcherzykowa
• tkliwość uciskowa kręgów piersiowych
Zespół Tietza
Idiopatyczne zapalenie chrzęstno-kostne
• Ból zlokalizowany do
połączenia chrzęstnokostnego
• Nasilany przez emocje, kaszel
i dotyk
• Najczęściej dotyczy
połaczenia chrzęstnokostnego 2-go żebra
Refluks żołądkowo-przełykowy
Mechanizm
• Zarzucanie treści żołądka do
przełyku
• stan zapalny błony śluzowej
przełyku
Charakter
• piekący
• gniotący
Umiejscowienie
zamostkowy, może promieniować
do pleców
Czas trwania – zmienny
Czynniki wywołujące
• obfity posiłek
• pochylanie się
•pozycja leżąca
Objawy towarzyszące
• ból w nadbrzuszu
• dyspepsja
Kamica żółciowa
Mechanizm
Wzrost ciśnienia w pęcherzyku żółciowym, gdy złóg
zamyka przewód pęcherzykowy
Charakter
• silny, narastający, potem stały
• ustępuje powoli
Umiejscowienie
• prawe podżebrze lub nadbrzusze
• może promieniować do prawego barku
Czas trwania
Kilkanaście minut do kilku godzin
Czynniki wywołujące
Spożycie tłustego posiłku
Czynniki łagodzące
Pozycja leżąca bez ruchu
Objawy towarzyszące
Nudności, wymioty, jadłowstręt
Choroba wrzodowa
Mechanizm
Uszkodzenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy
Charakter
• tępy
• rzadziej ostry lub piekący
Umiejscowienie
• nadbrzusze
• dolna część klatki piersiowej
Czas trwania - godziny
Czynniki wywołujące
• zjedzenie posiłku – choroba wrzodowa żołądka
• bole głodowe – choroba wrzodowa dwunastnicy
Objawy towarzyszące
dyspepsja
Ból nerwicowy
Mechanizm - niejasny
Charakter - zmienny
Umiejscowienie
Przednia ściana klatki piersiowej
Czas trwania – zmienny
Czynniki wywołujące
Stres emocjonalny
Objawy towarzyszące
• Duszność
• Kołatanie serca
• niepokój
Prezentacja przypadków klinicznych
Download