P. Grzesiowski Personel medyczny i środowisko a zakażenia szpitalne

PERSONEL MEDYCZNY I ŚRODOWISKO
A ZAKAŻENIA SZPITALNE
NOWE DOWODY
.
g
r
o
l
p
Dr med .Paweł Grzesiowski
l.
h
s
.
w
STOWARZYSZENIE
HIGIENY LECZNICTWA
w
INSTYTUT
PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ
w
w
STARE JABŁONKI, 3.10.2011
DOGMATY EPIDEMIOLOGII
(SZPITALNEJ)
l
p
 DO PRZENIESIENIA ZAKAŻENIA KONIECZNE SĄ
TRZY OGNIWA ŁAŃCUCHA EPIDEMIOLOGICZNEGO
r
o
.
g
.
l
 ŹRÓDŁO DROBNOUSTROJU
h
s
.
 PODATNY ORGANIZM
w
 DROGA PRZENIESIENIA
w
w
w
.Paweł Grzesiowski
2
DROGI PRZENOSZENIA
 KONTAKTOWA (POŚREDNIA,
BEZPOŚREDNIA)
 KROPELKOWA (≥ 5 mikronów)
 POWIETRZNA (≤ 5 mikronów)
r
o
.
g
.
l
h
w
w
s
.
w
w
l
p
KONTAKTOWA POŚREDNIA
.
g
l
p
 NAJCZĘSTSZA DROGA TRANSMISJI ZAKAŻEŃ W
SZPITALU
r
o
.
l
h
s
.
w
w
 RĘCE PERSONELU
 SPRZĘT MEDYCZNY I NIEMEDYCZNY
 POWIERZCHNIE DOTYKOWE
w
w
.Paweł Grzesiowski
4
CECHY DROBNOUSTROJU
PREDYSPONUJĄCE DO UTRZYMYWANIA
SIĘ W ŚRODOWISKU SZPITALA
l
p
 ZDOLNOŚĆ DO PRZEŻYCIA NA POWIERZCHNIACH - WSZYSTKIE
 ZDOLNOŚĆ DO ZACHOWANIA WIRULENCJI NA POWIERZCHNIACH
- WSZYSTKIE
 CZĘSTA KONTAMINACJA POWIERZCHNI - WSZYSTKIE
 ZDOLNOŚĆ KOLONIZACJI PACJENTA - np. Acinetobacter, C
difficile, MRSA, VRE
 ZDOLNOŚĆ KOLONIZACJI RĄK PERSONELU - WSZYSTKIE
 PRZENOSZENIE PRZEZ RĘCE PERSONELU – WSZYSTKIE
 MAŁA DAWKA ZAKAŻAJĄCE – np. C difficile, norovirus
 OSŁABIONE DZIAŁANIE ŚRODKÓW MYJĄCO-DEZYNFEKUJĄCYCH
NA POWIERZCHNIACH – np. C difficile, norovirus
r
o
.
g
.
l
h
s
.
w
w
w
w
Kramer i wsp. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
CZAS PRZEŻYCIA BAKTERII W
ŚRODOWISKU SZPITALNYM
l
p
.
 GRAM-DODATNIE BAKTERIE – np. Enterococcus
spp. (w tym
g
r Streptococcus
VRE), Staphylococcus aureus (w tymoMRSA),
.
pyogenes
l
hAcinetobacter spp., E. coli,
 GRAM-UJEMNE BAKTERIE –snp.
.
Klebsiella spp., Pseudomonas
aeruginosa, Serratia
w
marcescens, Shigella spp.
w
 M. tuberculosis,w
oraz bakterie wytwarzające spory np.
C.difficile w
 mogą przeżyć wiele miesięcy na suchych powierzchniach
 Grzyby – np. Candida albicans, Candida glabrata i inne
Kramer i wsp. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
CZAS PRZEŻYCIA BAKTERII W
ŚRODOWISKU SZPITALNYM
 mogą przeżyć kilka dni (do tygodnia)
.
g
l
p
 Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Proteus
vulgaris, Vibrio cholerae,
 Większość wirusów układu oddechowego corona,
coxsackie, influenza, SARS, rhino virus,
 Wirusy przenoszone drogą krwi HBV or HIV
 Herpes, w tym CMV, HSV typ 1 i 2
r
o
.
l
h
s
.
w
w
w
w
 Wirusy przewodu pokarmowego - astrovirus, HAV,
polio, rota, norovirus – do 8 tygodni
Kramer i wsp. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
CZAS PRZEŻYCIA BAKTERII W
ŚRODOWISKU SZPITALNYM
Kramer i wsp. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
r
o
.
g
.
l
h
w
w
s
.
w
w
l
p
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE
DŁUGIEMU PRZEŻYCIU NA
POWIERZCHNIACH
l
 NISKA TEMPERATURA (4°-6°C).p
g
r
 WYSOKA WILGOTNOŚĆ (>60-70%)
o
.
 WYSOKIE INOKULUM hl
s
.
 MATERIAŁ ?
w
w
w
w
Kramer i wsp. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
ZWIĄZEK KONTAMINACJI
POWIERZCHNI ZE SKAŻONYM
POWIERZCHNIAMI
l
 SKAŻONE POWIERZCHNIE SĄ GŁÓWNĄ
p
.
PRZYCZYNĄ SKAŻENIA RĄK rg
.l o
 NAUKOWE DOWODY PRZENIESIENIA
TĄ DROGĄ
h (100%),
 E.coli, Salmonella spp.,sS.aureus
.
 Candida albicans (90%),
w
 rhinovirus (61%),
w
 HAV (22% –w
33%),
w
 rotavirus (16%)
Kramer i wsp. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
DOWODY NA OBECNOŚĆ
PATOGENÓW NA
POWIERZCHNIACH
l
p
 SZPITALNE PATOGENY WYKAZANO NA POWIERZCHNIACH
DOTYKOWYCH WOKÓŁ PACJENTA - 3 BADANIA
 PACJENCI HOSPITALIZOWANI W SALACH WCZEŚNIEJ
ZAJMOWANYCH PRZEZ CHORYCH Z PATOGENAMI SZPITALNYMI
SZYBCIEJ ULEGAJĄ KOLONIZACJI LUB ZAKAŻENIU TYMI
PATOGENAMI – 8 BADAŃ
r
o
.
g
.
l
h




s
.
w
w
Enterococcus fecalis (VRE),
MRSA,
Clostridium difficile,
Acinetobacter baumannii
w
w
 ŚREDNIE RYZYKO JEST O 75% WYŻSZE W PORÓWNANIU Z INNYMI
SALAMI
.Paweł Grzesiowski
11
NAJGROŹNIEJSZE DROBNOUSTROJE
WYSTĘPUJĄCE W ŚRODOWISKU O
UDOKUMENTOWANEJ NAUKOWO TRANSMISJI





.
g
l
p
Clostridium difficile
Norovirus
Acinetobacter spp
Enterococci (VRE)
Staphylococcus aureus , w tym MRSA
r
o
.
l
h
s
.
w
w
w
w
.Paweł Grzesiowski
12
CZAS PRZEŻYCIA MRSA
W KURZU SZPITALNYM
r
o
.
g
.
l
h
l
p
s
.
w
w
w
w
Wagenvoort JHT, J Hosp Infect, 2000
.Paweł Grzesiowski
13
BADANIA CZASU PRZEŻYCIA
LICZBA DODATNICH PRÓBEK
r
o
.
g
.
l
h
w
w
s
.
w
w
l
p
PODŁOGA
ŁÓŻKO
OKNO
SZAFKA
LAMPA
OBECNOŚĆ C.DIFF W TYGODNIACH PO
WYPISANIU PACJENTA Z ZAKAŻENIEM
LICZBA POSIEWÓW ŚRODOWISKOWY (+) AB
r
o
.
g
.
l
h
l
p
s
.
w
w
w
w
LICZBA PACJENTÓW (+) AB
KORELACJA DODATNICH POSIEWÓW OD
PACJENTÓW I ZE ŚRODOWISKA W TYM
SAMYM CZASIE
15
LICZBA PACJENTÓW GRE (+)
POSIEWY (+) ZE
ŚRODOWISKA
CZYSZCZENIE
ODDZIAŁU
w
w
s
.
w
w
.
l
h
r
o
.
g
l
p
DOWODY NA PRZENOSZENIE ZAKAŻEŃ
ZA POŚREDNICTWEM POWIERZCHNI
DOTYKOWYCH
.
g
l
p
ZAKAŻENIA WIRUSOWE (MARKER bakteriofag
OX174)
r
o
Rheinbaben F et al, J Hosp Infect 2000
.
l
h
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE U NOWORODKÓW
s
.
w
w
(MARKER DNA)
Oelberg DG et al, Paediatrics 2000
w
w
.Paweł Grzesiowski
17
MIEJSCA Z KTÓRYCH IZOLOWANO
MRSA PODCZAS OGNISKA
MIEJSCE
ŁĄCZNIE (+)(%)
MEBLE - DOTYKOWE
12 (11.3)
PODŁOGA
r
o
7 (8.6)
SPRZĘT MEDYCZNY - DOTYKOWE
ŁÓŻKO - DOTYKOWE
.
w
w
ŚCIANY
KLAMKI DRZWI DOTYKOWE
KRATKA WENTYLACYJNA
w
w
KALORYFER - DOTYKOWE
PRZYCISK WEZWANIA
PIELĘGNIARKI - DOTYKOWE
.
g
l.
l
p
ŁĄCZNIE
POBRANYCH
106
81
16 (13.2)
121
6 (4.7)
128
6 (6.6)
91
3 (10.7)
28
4 (8.3)
48
16 (36.4)
44
2 (7.7)
26
h
s
72 (10.7)
673
Rampling et al, J Hosp Infect 2001
DOWODY GENETYCZNE NA
POKREWIEŃSTWO SZCZEPÓW OD
PACJENTÓW I ŚRODOWISKOWYCH
r
o
.
g
.
l
h
l
p
s
.
w
w
w
w
.Paweł Grzesiowski
19
OCENA CZYSTOŚCI
PO PROCEDURZE
.
g
l
p
 WIZUALNIE CZYSTO - 82-91%
 WOLNE OD ATP - 10-24%
 MIKROBIOLOGICZNIE CZYSTO - 30-45%
r
o
.
l
h
s
.
w
w
w
w
Griffith CJ et al , J Hosp Infect 2000
.Paweł Grzesiowski
20
DOWODY NAUKOWE NA
OBECNOŚĆ PATOGENÓW NA
POWIERZCHNIACH
l
p
 BEZPOŚREDNIA OBSERWACJA LUB KONTROLA Z
UŻYCIEM ZNACZNIKÓW FLUORYZUJĄCYCH WYKAZAŁA ŻE
OK. 40% POWIERZCHNI DOTYKOWYCH WOKÓŁ PACJENTA
JEST DEKONTAMINOWANYCH ZGODNIE Z PROCEDURAMI
– 8 BADAŃ
 ZWIĘKSZENIE DYSCYPLINY PRZESTRZEGANIA PROCEDUR
r
o
.
g
.
l
h
s
.
w
w
 ZMNIEJSZA O 70% KONTAMINACJĘ POWIERZCHNI
DOTYKOWYCH (11 BADAŃ)
 ZMNIEJSZA TRANSMISJĘ PATOGENÓW SZPITALNYCH O 40%
VRE, MRSA, ACINETOBACTER (5 BADAŃ)
w
w
Carling and Bartley Am.J.Infect. Control, 2010
.Paweł Grzesiowski
21
EFEKTY POPRAWY
DEKONTAMINACJI POWIERZCHNI
WYŻSZE RYZYKO ZAKAŻENIA W
SALI PO ALERTAPATOGENIE
ŚREDNIA PRAWIDŁOWOŚCI
PROCEDUR DEKONTAMINACJI
r
o
MOŻLIWOŚĆ POPRAWY
DEKONTAMINACJI PO
WDROŻENIU SYSTEMOWYCH
ROZWIĄZAŃ
.
l
h
s
.
w
w
EFEKT W POSTACI REDUKCJI
SKAŻENIA POWIERZCHNI
EFEKT W POSTACI REDUKCJI
TRANSMISJI PATOGENU
POPRZEZ POWIERZCHNIE
.
g
w
w
l
p
PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI DEKONTAMINACJI
POWIERZCHNI DOTYKOWYCH W OIT
LICZBA
PRÓBEK
= 20
KARDIO
MONITOR
RAMA
ÓKA
Ł
ZASŁ
ON
A
PRZY
ÓKU
Ł
15%
r
o
.
l
h
TELEFO
N
APARAT
DO
GAZOME
TRII
KRZ
ESŁ
O
PIEL.
5%
10%
30%
5%
20%
30%
0%
15%
15%
15%
25%
40%
35%
0%
20%
25%
35%
25%
35%
25%
% PRÓBEK Z
PATOGENEM
WSKAŹ
NIKOW
YM
15%
w
w
40%
BLAT
PRACY
PIEL.
KLAWIAT
URA
KOMPUTE
RA
s
.
w
w
% PRÓBEK Z
WZROSTEM
% PRÓBEK Z
NIEPEŁ
NĄ
DEKONTAMI
NACJĄ
.
g
l
p
MIEJSCE POBRANIA POSIEWU 2X /TYDZIEŃ PRZEZ 10 TYGODNI MSSA/MRSA
0%
Biotrace 2003
HIPOTEZA
l
p
 ŚRODOWISKO WOKÓŁ PACJENTA ULEGA
SZYBKIEJ KONTAMINACJI JEGO FLORĄ
.
g
r
o
.
l
 POWIERZCHNIE SĄ/POWINNY
BYĆ
h
s
.
REGULARNIE DEKONTAMINOWANE,
AŻ DO
w
WYPISU PACJENTA
ZE SZPITALA
w
w
w
.Paweł Grzesiowski
24
SKĄD BIORĄ SIĘ WĄTPLIWOŚCI
l
p
 DLACZEGO DEKONTAMINACJA W SZPITALU
BUDZI EMOCJE?
 SPRZĄTANIE W SZPITALACH BYŁO ZAWSZE
TRAKTOWANE JAKO CZYNNOŚĆ PROSTA,
PRYMITYWNA, WYKONYWANA NAJTAŃSZYMI
ŚRODKAMI I NAJSŁABIEJ WYNAGRADZANYM
PERSONELEM
 TRADYCYJNIE NAJLEPIEJ SPRZĄTANE
MIEJSCA – TOALETY I KORYTARZE
r
o
.
g
.
l
h
s
.
w
w
w
w
.Paweł Grzesiowski
25
NAUKOWE PODSTAWY EFEKTYWNOŚCI
DEKONTAMINACJI POWIERZCHNI
l
p
 CZY DEKONTAMINACJA POSIADA SILNE
PODSTAWY NAUKOWE
 NIE
 ZWYKLE PODCHODZI SIĘ DO DEKONTAMINACJI Z
ESTETYCZNEGO PUNKTU WIDZENIA
 BRAKUJE METOD OCENY SKUTECZNOŚCI
DEKONTAMINACJI I DOWODÓW NA TO, ŻE
SKUTECZNA DEKONTAMINACJA PROWADZI DO
EDUKCJI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
r
o
.
g
.
l
h
s
.
w
w
w
w
.Paweł Grzesiowski
26
STANDARDY OCENY SKUTECZNOŚCI
DEKONTAMINACJI POWIERZCHNI
1.
ŻYWNOŚĆ
US Dept of Agriculture 1994
Swedish Code of Statute 1998
2.
POWIETRZE
.
l
h
r
o
.
g
l
p
s
.
w
WODA REKREACYJNA
w
w
w
Pasquarella C et al 2000
J Hosp Infect 46:241-56
3.
World Health Organisation 2001
Fewtrell L & Bartram J
.Paweł Grzesiowski
27
PROPONOWANE STANDARDY DLA
PODMIOTÓW LECZNICZYCH
l
p
<1cfu/cm2 BAKTERII WSKAŹNIKOWEJ W
OBSZARZE KLINICZNYM
 <5 cfu/cm2 NA POWIERZCHNIACH DOTYKOWYCH

r
o
.
g
*
*
*
*
*
*
.
l
h
s
.
w
w
Staphylococcus aureus (w tym MRSA)
Clostridium difficile
VRE
MDR gram-ujemne pałeczki
Salmonella spp.
E.coli 0157
Dancer S, J Hosp Infect, 2004
w
w
.Paweł Grzesiowski
28
WNIOSKI Z OCENY
SKUTECZNOŚCI
DEKONTAMINACJI
l
 KONTROLE MUSZĄ BYĆ CZĘSTE, SZCZEGÓLNIE
p
.
GDY HOSPITALIZOWANY JEST PACJENT
Z
g
r
(ALERT)PATOGENEM
.l oPATOGENNYCH
 WYKRYCIE ≥ 5 cfu/cm BAKTERII
SZPITALNYCH NA POWIERZCHNI
DOTYKOWEJ
h
s DEKONTAMINACJI
ŚWIADCZY O NIEDOSTATECZNEJ
.
 NIEKTÓRE PATOGENY
IZOLOWANE ZE
w
ŚRODOWISKA MOGĄ
WYPRZEDZAĆ ZAKAŻENIE
w
OBJAWOWE Uw
PACJENTA
w
2
.Paweł Grzesiowski
29
OCENA SKUTECZNOŚCI DEKONTAMINACJI
POWIERZCHNI DOTYKOWYCH –
FLUORYZUJĄCY PŁYN
l
PŁYN ROZMIESZCZANY PRZEZ PROCEDURĄ,
PO
p
.
WYPISANIU PACJENTA
g
r
40% MIEJSC PODDANO PRAWIDŁOWEJ
o
.
l
DEKONTAMINACJI, ALE GŁÓWNIE
W TOALECIE,
h
ZLEWACH, UMYWALKACH.s
NAJWIĘCEJ BŁĘDÓWw
W DEKONTAMINACJI
w
PRZEDMIOTÓW MAŁYCH
– TELEFONY, KLAMKI,
w
PRZYCISKI
w
Briggs & Carling, Am J Infect Control, 2006
.Paweł Grzesiowski
30
METODY OCENY
SKUTECZNOŚCI DEKONTAMINACJI
(ŁĄCZNIE OK. 100 SZPITALI)
METODA
ŁATWOŚĆ
PATOGEN
OBSERWACJA
+
-
WYMAZY
+++
+++
ODCISKI
+++
FLUORESC
+++
ATP
+++
SZKOLENIE
OCENA
SKUTECZN
+++
++
+/-
++
+/-
++
-
+++
+++
-
+++
++
.
w
w
+++
w
w
.
g
l
p
h
s
l.
r
o
DOWODY NA OBECNOŚĆ BAKTERII
PATOGENNYCH NA POWIERZCHNIA
DOTYKOWYCH
RAMA ŁÓŻKA
STOLIK
KLAMKA
PRZYCISK WEZWANIA
KRZESŁO
WÓZEK SIEDZĄCY
TOALETA
ZLEW
URZĄDZENIE DO
BASENÓW
.
g
.
l
h
r
o
l
p
s
.
w
w
w
w
ODSETEK DODATNICH POSIEWÓW
W BADANIACH ŚRODOWISKOWYCH
.Paweł Grzesiowski
32
.
g
r
o
.
l
h
l
p
s
.
w
w
POKOJE Z PACJENTAMI POKOJE PO
CZYSZCZENIU
w
w
ODSETEK DODATNICH POSIEWÓW Z RĄK PO
DOTYKU SKAŻONYCH POWIERZCHNI
Bhalla A et al, Infect Control & Hosp Epidemiol, 2004
REDUKCJA WYSTĘPOWANIA VRE PO
WDROŻENIU PROCEDUR SPRZĄTANIA
r
o
.
g
.
l
h
l
p
s
.
w
w
w
w
.Paweł Grzesiowski
34
OCENA RYZYKA DEKONTAMINACJI SPRZĘTU MEDYCZNEGO
RYZYKO ZASTOSOWANIE
WYSOKIE
ŚREDNIE
WYTYCZNE
DEKONTAMINACJI
KONTAKT Z USZKODZONĄ SKÓRĄ LUB STERYLIZACJA
BŁONAMI ŚLUZOWYMI
KONTAKT Z JAŁOWYMI OKOLICAMI
CIAŁA
KONTAKT Z BŁONAMI ŚLUZOWYMI
STERYLIZACJA LUB
NIEUSZKODZONYMI
DEZYNFEKCJA
PO SKAŻENIU BIOLOGICZNYMI
CZYNNIKAMI ZJADLIWYMI LUB
SZYBKO PRZENOSZONYMI
U PACJENTÓW Z IMMUNOSUPRESJĄ
.
g
r
o
.
l
h
l
p
s
.
w
w
NISKIE
w
w
KONTAKT Z NIEUSZKODZONĄ SKÓRĄ
LUB NIE STOSOWANE DO PACJENTA
MYCIE
SPRZĘT DO DEKONTAMINACJI
l
p
 NALEŻY TRAKTOWAĆ SPRZĘT DO
DEKONTAMINACJI JAKO DODATKOWE ŹRÓDŁO
ZAKAŻEŃ
 PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY LITERATURY - MRSA
JEST NAJLEPSZYM WSKAŹNIKIEM HIGIENY
SZPITALNEJ
.
g
r
o
.
l
h
s
.
w
w
w
w
Wagenvoort J, Eurosurveillance 2000
.Paweł Grzesiowski
36
HIGIENA RĄK PERSONELU
l
p
22% ZGODNOŚCI Z PROCEDURĄ NA 600
OKOLICZNOŚCI
Kim PW et al, AJIC 2003
r
o
.
g
.
l
h
WPROWADZENIE ALKOHOLOWEJ DEZYNFEKCJI
RĄK NIE ODNIOSŁO SKUTKU W ZAPOBIEGANIU
ZAKAŻENIOM MRSA I C.difficile
w
w
s
.
w
w
Lai et al, 1CHE, 2006; Boyce et al, ICHE, 2006
SKUTECZNOŚĆ HIGIENY RĄK JEST NISKA JEŚLI
POWIERZCHNIE SĄ SILNIE SKAŻONE MRSA
.Paweł Grzesiowski
Farr et al, LI D, 2001
37
PIĘĆ WSKAZAŃ DO
DEZYNFEKCJI RĄK
PRZ
E
KON D
ASE TAKTEM
PTY
CZN
YM
PRZED
KONTAKTEM Z
PACJENTEM
r
o
.
g
l
p
IE Z
C
K
A
T
N
PO KO EM
NT
PACJE
.
l
h
s
.
w
w
w
w
PO KONTAKCIE Z
OTOCZENIEM PACJENTA
PO KONTAKCIE Z
PŁYNAMI USTROJOWYMI
.Paweł Grzesiowski
38
WNIOSKI
.
g
l
p
 CORAZ WIĘCEJ DOWÓD NA TO, ŻE NIEDOSTATECZNA
DEKONTAMINACJA POWIERZCHNI WPROST
PROWADZI DO ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
r
o
.
l
h
s
.
w
w
 KONIECZNE OBIEKTYWNE TESTY/WSKAŹNIKI OCENY
SKUTECZNOŚCI DEKONTAMINACJI
w
w
 NAKŁADY NA DEKONTAMINACJĘ MUSZĄ BYĆ
WŁĄCZANE W KOSZTY ZAPOBIEGANIA ZAKAŻENIOM
SZPITALNYM A NIE UTRZYMANIA „CZYSTOŚCI”
.Paweł Grzesiowski
39
l
p
.
g
DZIĘKUJE ZA UWAGĘ!
r
.l o
h
s
.
w
w
w
w
[email protected]