Izolacja pacjentów z MDRO

Kontrola zakażeń szpitalnych poprzez
badania przesiewowe i izolację
Małgorzata Fleischer
Uniwersytet Medyczny
we Wrocławiu
Częstość występowania HAI:
dane z 170 szpitali w Polsce – PPS 2016
35,0%
32,8%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
12,7%
13,9%
10,9%
9,1%
10,0%
5,3%
5,0%
0,0%
5,9%
8,5%
7,8%
9,1%
6,4%
5,2%
Bakteryjne czynniki etiologiczne HAI:
dane z 170 szpitali w Polsce – PPS 2016
16,0%
13,6%
14,0%
14,2%
11,7%
12,0%
10,0%
9,5%
9,7%
8,0%
7,0%
5,9%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
S.aureus
Enterococcus
spp.
E.coli
Klebsiella spp. Acinetobacter P.aeruginosa
spp.
C.difficile
Markery oporności szczepów izolowanych z HAI:
dane z 170 szpitali w Polsce – PPS 2016
80
75,6
73
70
60
51,6
51,1
50
40
30
28,4
27,9
22,9
% szczepów
20
11,3
10
0
4,2
Acinetobacter spp. CAR-R: EARS-Net 2015
Pseudomonas aeruginosa CAR-R: EARS-Net 2015
Klebsiella pneumoniae: EARS-Net 2015
Występowanie CPE w Europie
2013
2015
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobialresistance-carbapenemase-producing-bacteria-europe.pdf
Szczepy NDM (+) w Europie
2013
2015
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrob
ial-resistance-carbapenemase-producing-bacteria-europe.pdf
Jak zapobiegać zakażeniom z udziałem MDRO?
Zalecenia izolacji chorych w trakcie hospitalizacji.
SES/PSPE 2017
Badania przesiewowe
Cel: identyfikacji pacjentów skolonizowanych
Uzasadnienie: badania diagnostyczne nie wykrywają kolonizacji
Kolonizacja: układ pokarmowy, górne drogi oddechowe
Odsetek pacjentów skolonizowanych nie identyfikowanych w badaniach
diagnostycznych:
VRE
MRSA
E. coli i Klebsiella ESBL (+)
K. pneumoniae CAR-R
do 90%;
30-90%;
69%
37%
Garrouste-Orgeas M,i wsp. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 687-692; Salgado CD i wsp. Infect Control Hosp
Epidemiol 2006;27:116-21; Warren DK i wsp. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:99-104; Harris AD i wsp. Infect
Control Hosp Epidemiol 2004; 25:105-108; Bertrand X i wsp. Intensive Care Med 2001; 27:1263-1268;
Badania przesiewowe
nadzór epidemiologiczny
BP w kierunku zdefiniowanych wielolekoopornych bakterii u
pacjentów:
OIT, OPS, oddziałów oparzeniowych, hematologicznoonkologicznych
 BP przy przyjęciu i wg potrzeb w trakcie hospitalizacji, w regularnych
odstępach czasowych
 BP u personelu medycznego – jeżeli związek epidemiologiczny
wskazuje na personel jako źródło MDROs.
Siegel JD et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of
multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35:165–193.
U kogo badanie przesiewowe
w kierunku MDRO przy przyjęciu?
Pacjenci z grupy ryzyka nosicielstwa:
Wcześniej zakażeni/skolonizowani MDRO
Przyjęci z innego szpitala/ ośrodka opieki medycznej
Leczeni szerokospektralnym antybiotykiem - ostatnie 6 mies.: (MRSA)
lub ≥ 2 antybiotykami w ostatnich 30 dniach (VRE)
Hemodializowani
Pacjenci z ranami, owrzodzeniami, chorobami skóry, z gastrostomią,
cewnikiem moczowym lub CVC
Inne: w zależności od sytuacji epidemiologicznej
Furuno JP et al. Identifying groups at high risk for carriage of antibiotic-resistant bacteria. Arch Intern Med
2006; 166:580-585.; Tacconelli E. New strategies to identify patients harbouring antibiotic-resistant bacteria
at hospital admission. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 102–109. National Clinical Effectiveness Committee.
The prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical
Guideline 2013. HPSC (online) 2013; http://www.hpsc.ie
U kogo badanie przesiewowe
w kierunku MDRO w czasie hospitalizacji?
Pacjenci z kontaktu - leżący na tej samej sali z chorym
zakażonym/skolonizowanym MDRO
Pacjenci objęci opieką tego samego personelu, co pacjent z MDRO
Pacjenci leczeni w miejscu występowania ogniska zakażeń
Pacjenci krytycznych obszarów opieki (OIT)
Siegel JD et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrugresistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35:165–193.
National Clinical Effectiveness Committee. The prevention and control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline 2013. HPSC (online) 2013; http://www.hpsc.ie
Co pobrać do badania?
Dobór materiałów zależnie od kierunku badania:
MRSA: wymazy z przedsionków nosa; wymaz z odbytu (u
dzieci) dodatkowo: wymazy z gardła, aspiraty tchawicze
VRE: wymaz z odbytu; alternatywnie kał, wymaz z okolicy
odbytu
Gram-ujemne pałeczki ESBL (+), KPC (+) lub inne: wymaz z
odbytu lub okolicy odbytu; dodatkowo: wymaz z gardła,
tchawicy, pachwiny i ran; aspiraty tchawicze
Inne: wymazy z uszkodzonej skóry, materiał z drenowanych ran
National Clinical Effectiveness Committee. The prevention and control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline 2013. HPSC (online) 2013; http://www.hpsc.ie
Identyfikacja nosiciela MDRO i co dalej?
Badania przesiewowe nie są celem samym w sobie
Identyfikacja pacjentów skolonizowanych powinna prowadzić
do wdrożenia pakietu działań ukierunkowanych na
ograniczenie rozprzestrzenienia się MDRO:
 izolacja zależna od dróg przenoszenia (zwykle kontaktowa)
 kohortacja pacjentów z wydzieloną opieką pielęgniarską
 zwiększenie częstości zabiegów dekontaminacji
 ograniczenie stosowania szeroko spektralnych
antybiotyków
 eradykacja nosicielstwa (MRSA)?
U kogo eradykacja nosicielstwa MRSA?
 Pacjenci skolonizowani MRSA przed zabiegami z zakresu chirurgii
wysokiego ryzyka ciężkich powikłań infekcyjnych (kardiochirurgia,
ortopedia - implanty)
 Pacjenci w obszarze klinicznym, gdzie kolonizacja stanowi wysokie
ryzyko ciężkich, inwazyjnych zakażeń (OIT)?
 Pacjenci, u których ryzyko zakażenia jest wysokie a jego
konsekwencje dotkliwe, np. pacjenci w immunosupresji?
 W sytuacji rozprzestrzeniania się drobnoustrojów mimo stosowania
zalecanych środków, np. izolacji kontaktowej?
National Clinical Effectiveness Committee. The prevention and control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline 2013. HPSC (online) 2013; http://www.hpsc.ie
Co stosować?
Preparaty stosowane na błonę śluzową przedsionków nosa:
 2% mupirocyna – maść do nosa 2-3 x dziennie przez 5-7 dni
 inne: Naseptin (0,5% neomycyna + 0,1% chlorheksydyna), kremy i
maści z dodatkiem chlorheksydyny; inne: oktenidyna, bacytracyna
lub jodo-powidon; - brak badań potwierdzających skuteczność
preparatów
Preparaty stosowane na skórę:
 chlorheksydyna 2% lub 4%
 Inne: 7,5% jodopowidon, 2% triklosan, 0,1% dichlorowodorek
oktenidyny; olejek z drzewa herbacianego
National Clinical Effectiveness Committee. The prevention and control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline 2013. HPSC (online) 2013; http://www.hpsc.ie;
Cheng VC et al. Intervention for Controlling Nosocomial Transmission of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus in Resource Limited Setting with High Endemicity. PLoS One 2014; 9(6):e100493.
Jak stosować?
 Preparaty myjące na bazie antyseptyku stosowane zgodnie z
instrukcją producenta
 Skóra: szczególną uwagę należy zwrócić na: pachy, pachwiny, krocze,
pośladki; zachować wymagany czas kontaktu ze skórą
 Włosy: myte dwa razy w tygodniu
 Antyseptyki stosowane do płukania gardła: brak jednoznacznej
oceny
 W czasie stosowania antyseptyków czyste ubrania, pościel, ręczniki;
regularna zmiana odzieży, pościeli itp.
National Clinical Effectiveness Committee. The prevention and control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline 2013. HPSC (online) 2013; http://www.hpsc.ie
Czy CHG stosować w celu eradykacji
innych MDRO niż MRSA i VRE ?
OIT z endemicznym występowaniem Acinetobacter baumannii
• Zakażeni/skolonizowani chorzy: codzienna kąpieli z użyciem 4% CHG
spadek BSI z udziałem A.baumannii z 4,6 do 0,6/ 100 pacjentów
redukcja występowania A.baumannii o 85%
kąpiele z chlorheksydyną do 48 godz. skutecznie (o 80%)
ograniczały liczbę pacjentów, u których stwierdzano kolonizację
A.baumannii przy przyjęciu.
Borer A et al. Impact of 4% chlorhexidine whole-body washing on multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii skin colonisation among patients in a medical intensive care unit.
J Hosp Infect. 2007 Oct;67(2):149-55.
Czy CHG stosować w celu eradykacji innych MDRO ?
Badanie wieloośrodkowe: cztery ośrodki opieki długoterminowej z
wysokim wskaźnikiem występowania szczepów KPC
• Szybka identyfikacja pacjentów skolonizowanych lub zakażonych
szczepami KPC (+), izolacja i kąpiel z użyciem chlorheksydyny:
obniżenie odsetka zakażonych/ skolonizowanych chorych z 46% do
34%.
spadek występowanie szczepów KPC (+) w próbkach klinicznych z 3,7
do 2,5/1000 pacjentodni, w tym z 0,9 do 0,4/1000 w próbkach krwi.
Hayden MK et al. Prevention of Colonization and Infection by Klebsiella pneumoniae
Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae in Long-term Acute-Care Hospitals. Clin Infect
Dis. 2014 Dec 23. pii: ciu1173.
Rekomendacje ESCMID nie uwzględniają chlorheksydyny
jako istotnego elementu programu ograniczającego
występowanie Gram-ujemnych pałeczek - brak
wystarczającej liczby badań do potwierdzenia jej skuteczności
Tacconelli E et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures
to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients.
Clin Microbiol Infect 2014;20 Suppl 1:1-55.
Badania przesiewowe pacjentów
przed planowymi zabiegami
chirurgicznymi
Cel: identyfikacja pacjentów skolonizowanych MRSA,
który może powodować ciężkie zakażenia miejsca
operowanego
Eradykacja nosicielstwa
przed planowymi zabiegami chirurgicznymi
Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery 2013:
 Mupirocynę donosowo należy stosować u wszystkich pacjentów
kardiochirurgii z udokumentowanym nosicielstwem S. aureus (siła
dowodów=A)
 Mupirocynę donosowo należy stosować u wszystkich pacjentów z
udokumentowanym nosicielstwem S. aureus, u których
planowana jest całkowita wymiana stawów lub rekonstrukcja
stawu biodrowego (siła dowodów=A)
Eradykacja nosicielstwa
przed planowymi zabiegami chirurgicznymi
Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site
Infection. WHO 2016 :
• Dekolonizacja nosicielstwa S.aureus z zastosowaniem donosowo
mupirocyny, bez lub w połączeniu z myciem ciała chlorheksydyną, u
pacjentów przed kardiochirurgicznym lub ortopedycznym zabiegiem
operacyjnym
• rozważyć BP + eradykację przed innymi zabiegami
Schemat badania i eradykacji Staphylococcus aureus
przed zabiegami operacyjnymi
 Badanie na nosicielstwo w nozdrzach przednich: ok. 7-10 dni przed
planowanym przyjęciem
 Wynik : identyfikacja Staphylococcus aureus, określenie wrażliwości
na metycylinę i mupirocynę
 Eradykacja nosicielstwa:
o mupirocyna donosowo 2 razy dziennie przez 5 dni
o Dodatkowo: zalecane kąpiele 2% lub 4 % chlorheksydyną
codziennie przez 2-3 dni tuż przed zabiegiem (w okresie
stosowania mupirocyny); CHG wetrzeć w skórę, odczekać ok 1
min przed spłukaniem ciała, roztwór nie jest wcierany w okolice
twarzy
Izolacja pacjentów
Cel: stworzenie fizycznej bariery ograniczającej
przenoszenie się drobnoustrojów
Izolacja pacjentów z MDRO
• Optymalnie: każdy pacjent, u którego stwierdzano szczep MDRO
poddawany jest izolacji
NPOA
Izolacja pacjentów z MDRO
Priorytety w sytuacji ograniczonej dostępności sal izolacyjnych:
Drobnoustroje
1. Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy
2. MDRO łatwo rozprzestrzeniane w danym oddziale lub
populacja chorych szczególnie „wrażliwa” na zakażenie
3. MDRO stwierdzane sporadycznie:
 Acinetobacter baumannii wytwarzający karbapenemazy
 Klebsiella pneumoniae wytwarzająca ESBL;
 Pseudomonas aeruginosa wytwarzający karabapenemazy
 MRSA
 VRE
Izolacja pacjentów z MDRO
Priorytety w sytuacji ograniczonej dostępności sal izolacyjnych:
Pacjent
 nosicielstwo VRE, K.pneumoniae ESBL (+), CP: izolacja pacjenta z
biegunką, stomią
 MRSA: izolacja jeżeli rozległe zmiany skórne, zakażone rany
Izolacja standardowa: wystarczająca w MRSA i VRE (jeżeli
występują sporadycznie)
Izolacja kontaktowa: kontrowersje
Izolacja kontaktowa versus izolacja standardowa w zakażeniach MRSA:
analiza wyników badań prowadzonych w USA w latach 1996 - 2015
•
Izolacja kontaktowa: ograniczenie transmisji MRSA w ognisku
epidemicznym - jeżeli wysoka zgodność postępowania z przyjętymi
zasadami. Bez istotnego wpływu na częstość zakażeń.
•
Niekorzystne konsekwencje izolacji: ograniczenie czasu bezpośredniej
opieki nad pacjentem, negatywne konsekwencje psychologiczne dla
pacjenta.
WNIOSEK:
• W środowiskach sporadycznego występowania MRSA: zbyt mało danych
wspierających rutynowe stosowanie izolacji kontaktowej.
Kullar et al. Am J Infect Cntrol 2016;44(1):97-103
• Ograniczenie izolacji kontaktowej pacjentów skolonizowanych lub
zakażonych MRSA, VRE i pałeczkami ESBL (+). Jeśli pracownicy
opieki zdrowotnej uważają, że środki ostrożności stosowane w
izolacji kontaktowej są niepotrzebne i nadużywane, mogą je
zignorować.
• Monitorowanie przestrzegania zasad izolacji, w tym stosowania
środków ochrony osobistej i higieny rąk. Monitorowaniem należy
objąć cały oddział, nie tylko pokój pacjenta oraz takie miejsca jak
np. radiologia
Higiena rąk: badanie PPS 2015
NPOA
Podsumowanie
W każdym szpitalu powinny być określone wskazania do wykonywania badań
przesiewowych oraz zasady izolacji pacjentów.
Badania przesiewowe: rozważyć w przypadku pacjentów szczególnie
narażonych na ciężki przebieg zakażenia lub prawdopodobieństwa
występowania szczególnie niebezpiecznych patogenów.
Badania przesiewowe: rozpoznawalne zarówno na poziomie oddziału jak i
laboratorium - wyniki BP nie powinny wpływać na podejmowanie decyzji
terapeutycznych i kształtowanie schematów terapeutycznych przyjętych w
oddziale
Najczęstszą izolacją ukierunkowaną na drogi przenoszenia się drobnoustrojów
w warunkach szpitalnych jest izolacja kontaktowa.
W przypadku nie-epidemicznego występowania MRSA, VRE i szczepów ESBL (+)
można rozważyć rezygnację z izolacji kontaktowej pod warunkiem ścisłego
przestrzegania zasad izolacji standardowej, w tym higieny rąk i stosowania
właściwych środków ochrony osobistej.