Miejscowość, data

advertisement
Załącznik Nr 1 do wniosku o aneks do umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia oraz wyrobów medycznych na receptę
Miejscowość, data
Kod Oddziału Wojewódzkiego: ……………..
Dane Wnioskującego:
Nazwa: …………………………………………….
Adres: ……………………………………………….
Nr telefonu: …………………………………………
Nr NIP: …………………….………………….
Nr REGON: …………………….……………..
Dane apteki
Nazwa: …………………………………………….
Adres: ……………………………………………….
Kod apteki ………………………………………….
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we
wniosku o zawarcie umowy na wydawanie refundowanych leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych na receptę dla
celów związanych z zawarciem tej umowy.
……………………………………………………
Podpis/y i pieczęć
Osoby reprezentującej wnioskującego
……………………………………………………
Podpis/y i pieczęć
Kierownika apteki/ punktu aptecznego
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards