Rak prostaty
advertisement
Rak gruczołu krokowego EPIDEMIOLOGIA RAKA PROSTATY • Trzecie miejsce pod względem częstości występowania w Polsce • Stały wzrost zachorowań • Głównie 7 dekada życia, niezwykle rzadko < 50. roku życia Rak prostaty czynniki ryzyka • wiek • wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii, ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii – 9x • rasa: czarna > biała > żółta • położenie geograficzne: najczęściej Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód • dieta bogatotłuszczowa • zaburzenia hormonalne Rak prostaty objawy • Trudności w oddawaniu moczu – Częstomocz – Nykturia – Mikcja przerywana, oddawanie moczu kroplami – Zwężenie strumienia moczu – Parcie na mocz – Całkowite zatrzymanie moczu Rak prostaty obraz w fazie naciekania miejscowego i w fazie przerzutów • • • • • krwiomocz krew w nasieniu ból krocza krew w stolcu, bolesne parcie na podbrzusze obustronna niedrożność moczowodów i niewydolność nerek • bóle kostne Rak prostaty • Patologia: – typowo gruczolakorak • Przerzuty – węzły chłonne, kości, płuca METODY DIAGNOSTYCZNE • Wywiad – Objawy niecharakterystyczne, jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego • Badanie per rectum (DRE) – Pozwala na wykrycie 30-50% nowotworów, jednak na ogół o wyższym stopniu zaawansowania. Pomija grupę nadającą się do radykalnego leczenia METODY DIAGNOSTYCZNE • Określenie stężenia PSA w surowicy – PSA (prostate specific antigen) = swoisty antygen sterczowy, enzym obecny też u zdrowych, w chorobach gruczołu krokowego przechodzenie PSA do krwioobiegu – PSA nie jest swoisty dla raka: inne przyczyny PSA: rozrost łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne – PSA jest badaniem o największej czułości, którego nieprawidłowy wynik wskazuje na raka gruczołu krokowego – służy jako badanie przesiewowe, do oceny zaawansowania raka, do monitorowania pacjentów po radykalnym leczeniu METODY DIAGNOSTYCZNE • PSA – Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i budzi podejrzenie raka – Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka (u ok. 20% chorych z klinicznie istotnym rakiem PSA jest prawidłowe) – Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml – W celu swoistości propozycja wprowadzenia norm wiekowych PSA, pomiaru f/t PSA lub formy związanej METODY DIAGNOSTYCZNE • Normy wiekowe PSA (Oesterling i wsp.): – – – – < 50 rż. 50-59 lat 60-69 lat 70-79 lat 0-2,5 ng/ml 0-3,5 ng/ml 0-4,5 ng/ml 0-6,5 ng/ml METODY DIAGNOSTYCZNE • Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS) – Niska swoistość – Służy głównie do kontroli biopsji i planowania radioterapii • Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS – Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4 ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej TRUS – Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć (biopsje sekstansowe), lepiej 8 - 10 nakłuć – Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba Gleasona) METODY DIAGNOSTYCZNE • Skala stopnia złośliwości gruczołu krokowego wg Gleasona: – klasyfikacja Gleasona opiera się na stopniu zróżnicowania gruczołów – ocena utkania guza z uwzględnieniem budowy struktur gruczołowych i architektury zmian nowotworowych w skali 1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch najczęściej występujących – Dobra korelacja z rokowaniem METODY DIAGNOSTYCZNE • Jeśli biopsja prostaty pozytywna staging i ocena zaawansowania raka gruczołu krokowego – CT, MRI j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy PSA > 10-15 ng/ml lub Gleason >6 prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych miednicy – Scyntygrafia kości - podobnie METODY DIAGNOSTYCZNE Połączenie badania per rectum i oznaczania stężenia PSA – wartość rozpoznawcza > 60% Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50 roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40 roku życia METODY LECZENIA • • • • • Ścisła obserwacja Leczenie operacyjne - radykalna prostatektomia Radioterapia Hormonoterapia Chemioterapia METODY LECZENIA • Wybór metody leczenia zależy od: – – – – stopnia zaawansowania nowotworu liczby Gleasona stężenia PSA wieku i obciążeń chorego oraz jego preferencji METODY LECZENIA • Nowotwór T1a - ścisła obserwacja • Nowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0, M0 – Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia metody równoważne – Tendencja do dołączania hormonoterapii we wczesnych stadiach zaawansowania - leczenie neo- i adiuwantowe • Nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania – T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia • Proces rozsiany: hormonoterapia, chemioterapia OBSERWACJA • Dla kogo? – – – – Nowotwór T1a Wiek >70 lat Gleason 2-4 Wolny PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku) • Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące • Leczenie gdy znaczny PSA, zmiany w DRE, progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4, więcej niż dwa miejsca pozytywne) • Większość będzie wymagała leczenia w ciągu 3 lat gł. z powodu stałego PSA LECZENIE OPERACYJNE • Radykalna prostatektomia: usunięcie całego gruczołu wraz z pęcherzykami nasiennymi z dostępu załonowego (najczęściej) i zespolenie kikuta cewki moczowej z dnem pęcherza LECZENIE OPERACYJNE Dla kogo? • Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym przeżyciem • Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 • W bardziej zaawansowanych przypadkach radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie wydłuża czasu przeżycia • Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć stopień zaawansowania i umożliwić radykalną prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna LECZENIE OPERACYJNE • Powikłania: – Śródoperacyjne: krwawienie, uszkodzenie ściany odbytnicy – Pooperacyjne: nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji • Rokowanie: przeżycie 10-letnie po radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10, średnio 80%. Brak doszczętności 2-4x prawdopodobieństwo przeżycia. LECZENIE OPERACYJNE • Po operacji spadek PSA do zera w 21-30 dni po radykalnej prostatektomii. Gdy nie – obecność przerzutów lub nieradykalność zabiegu radioterapia • Po radykalnej prostatektomii oznaczanie stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co 6 mies od drugiego do piątego roku, a następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA – wznowa biochemiczna RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Dla kogo? • We wczesnym okresie zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 • Skuteczność radykalnej prostatektomii i napromieniania porównywalna • Inny profil objawów niepożądanych (odczyny ze strony jelita grubego) • tendencja do kojarzenia radioterapii z adiuwantowym lub neoadiuwantowym leczeniem hormonalnym RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO • Dwie metody radioterapii raka stercza: – Napromienianie wiązką zewnętrzną – Brachyterapia: źródło promieniowania w obrębie gruczołu krokowego • Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe napromienianie konformalne (podanie dużej dawki promieniowania do nieregularnej objętości) umożliwia podanie wyższych dawek i poprawę skuteczności RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Powikłania • Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka) i pęcherza moczowego (częstomocz, bolesne oddawanie moczu) • Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z odbytnicy, zapalenia pęcherza moczowego, krwiomocz, zaburzenia erekcji u 40-60% (po leczeniu operacyjnym u 80%) RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO • Odpowiedź na leczenie napromienianiem powolna, może trwać nawet 18 mies. po zakończeniu leczenia • Stężenie PSA po radioterapii rzadko obniża się poniżej oznaczalności – monitorowanie trudne LECZENIE HORMONALNE • Cel: wykluczenie wpływu androgenów na prostatę, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza i cofania się zmian nowotworowych • Dla kogo? – W miejscowo zaawansowanym i przerzutowym raku stercza – Tendencja do wcześniejszego włączania leczenia hormonalnego LECZENIE HORMONALNE • Metody: – kastracja chirurgiczna – analogi LHRH – antyandrogeny – całkowita blokada androgenowa LECZENIE HORMONALNE Kastracja chirurgiczna • Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin obniżenie stężenia androgenów), tania, niewielkie ryzyko powikłań • Wady: nieodwracalność, niekorzystne skutki psychologiczne LECZENIE HORMONALNE Analogi LHRH • Blokują receptory gonadotropowe w przysadce • Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i androgenów (zjawisko przejściowego zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.) • Działania niepożądane: osłabienie libido, impotencja, bóle stawowe, osteopenia, wysypki • Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina (Superfact), leuprorelina (Lucrin depot) LECZENIE HORMONALNE Antyandrogeny • Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu z receptorem androgenowym, ale stężenia gonadotropin i wtórnie stężenia testosteronu • W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle jako element całkowitej blokady androgenowej • Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel), bicalutamid (Casodex) • Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido LECZENIE HORMONALNE Maksymalna blokada androgenowa – Połączenie analogów LHRH i antyandrogenów – Nie jest skuteczniejsza od monoterapii aLHRH lub orchidektomii LECZENIE HORMONALNE • Średnie przeżycie bez progresji u pacjentów M+ leczonych hormonalnie wynosi 16-18 miesięcy • Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna forma hormonoterapii nie jest skuteczna • Kastracja chirurgiczna • Odstawienie antyandrogenu - efekt odstawienia: PSA po odstawieniu (mutacja receptora androgenowego powodująca, że antyandrogeny działają na niego agonistycznie) • Hamowanie wytwarzania androgenów: ketokonazol, aminoglutetymid z hydrokortyzonem: u połowy PSA • Nowe leki: – Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd) CHEMIOTERAPIA W ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY • Chemioterapia stosowana u chorych z progresją w czasie hormonoterapii • Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy: docetaksel, paklitaksel; estramucyna (połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje mikrotubule), mitoksantron + prednizon • Szczególnie korzystny docetaksel + estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu przeżycia 20 mies.) • Chemioterapia z bioterapią: docetaksol + kalcytriol, docetaksol + talidomid NOWE PERSPEKTYWY W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO • Terapia genowa – celem jest wprowadzenie materiału genetycznego do komórek nowotworowych w celu takiej zmiany ich czynności, by doszło do zniszczenia nowotworu • Immunoterapia – IL-2, szczepionki z guza, komórki dendrytyczne • Przeciwciała monoklonalne, np. p-EGRF • Inhibitory angiogenezy RAK PROSTATY - PRZERZUTY DO KOŚCI • Występują u 80-90% pacjentów z rakiem prostaty opornym na hormonoterapię • Głównie kręgosłup, żebra, miednica • Objawy: ból, złamania, ucisk rdzenia kręgowego • Leczenie – miejscowa radioterapia – izotopy promieniotwórcze, np. stront-89, obecnie samar-153. Efekt p-bólowy w ciągu 2 tygodni – bifosfoniany – gdy złamanie patologiczne: zespolenie i radioterapia – gdy ucisk rdzenia: sterydy, radioterapia + ewent. chirurgia, hormonoterapia gdy nie było wcześniej RAK PROSTATY - PRZEŻYCIE • przeżycie 10-letnie dla wszystkich stopni zaawansowania - ok. 51%, odsetek osób wyleczonych w tej grupie - 32% • przeżycie 10-letnie w stadium T1a - 95%, podobnie jak w takich samych grupach wiekowych bez tej choroby • najgorsze rokowanie gdy przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (10-letnie przeżycie=40% lub gdy M+ (10-letnie przeżycie=10%)
