Miejscowe powikłania stomii – rozpoznanie , leczenie, zapobieganie
advertisement
„Przetoka jelitowa – powikłania, postępowanie” Dr n. med. Jerzy Medyński Klinika Chirurgii Małoinwazyjnej i Proktologicznej ASK nr I we Wrocławiu Powikłania stomii dzielimy na: powikłania chirurgiczne miejscowe wczesne (powstają jako bezpośrednie następstwo zabiegu operacyjnego) oraz późne (pojawiają się w czasie odległym o kilka tygodni, miesięcy lub lat od zabiegu),powikłania dermatologiczne oraz powikłania tzw. ogólnoustrojowe czyli psychologiczne, seksualne lub metaboliczne. Powikłania dermatologiczne 1.wyprysk kontaktowy skóry jako reakcja na działanie agresywnej treści jelitowej (szczególnie przy ileostomii) zawierającej dużą ilość litycznych enzymów trawiennych, soli i kwasów żółciowych 2. odczyn alergiczny skóry na jeden ze składników płytki, powierzchni przylepnej lub pojemnika stomijnego. Najczęściej wyprysk kontaktowy skóry należy wiązać ze zbyt późnym zaopatrzeniem stomii i odizolowaniem skóry od działania treści jelitowej (mało popularne stosowanie sterylnych zestawów pooperacyjnych) lub nieprawidłowym ukształtowaniem przetoki (przetoka wklęsła, płaska lub wciągnięta). Powikłania chirurgiczne – wczesne i późne. Są one głównie wynikiem mało starannej techniki operacyjnej, a przede wszystkim nieodpowiednim przygotowaniem jelita do wyłonienia. Należą do nich: 1. Krwawienie 2. Niedokrwienie 3. obrzęk 4. Martwica stomii 5. Wciągnięcie lub wpadnięcie 6. Wypadanie stomii ( prolapsus) 7. Przepuklina okołostomijna 8. Zakażenie ew. przetoka okołostomijna 9. Zwężenie lub zarośnięcie 10. Wznowa procesu chorobowego w stomii Często występującym wczesnym, chirurgicznym powikłaniem jest również obrzęk stomii, jako efekt zaburzeń krążenia w zakresie wyłonionego jelita, przyczyną może być ucisk na naczynia krezkowe w zbyt wąskim kanale stomijnym. Krwawienie ze światła lub powierzchni przetoki jest objawem rzadko obserwowanym, najczęściej ma ono charakter powierzchownego krwawienia błony śluzowej spowodowanego jej nadmiernym wypychaniem, drażnieniem przez worek stomijny czy wreszcie wysychaniem i w następstwie pękaniem. W większości przypadków powlekanie powierzchni błony śluzowej wazeliną eliminuje tę dolegliwość Niedokrwienie stomii jest najczęściej spowodowane zbyt rozległym odszkieletowaniem jelita od jego krezki i niedostateczne ukrwienie dystalnego, wyłanianego odcinka lub nadmierne napięcie naczyń tętniczych krezkowych. Powszechnie uważa się, że odcinek jelita pozbawiony krezki nie powinien przekraczać 5-6 cm, jednak przy istnieniu jakichkolwiek wątpliwości co do żywotności jelita (często zmienionego chorobowo) wskazane jest wyłonienie jelita wraz z fragmentem krezki przez kanał stomijny, jednak w takim zakresie, aby nie utrudniało to uformowania przetoki. Martwica przetoki - jest powikłaniem rzadkim, aczkolwiek bardzo niebezpiecznym i z reguły wymagającym interwencji chirurgicznej w trybie doraźnym. Martwica może dotyczyć części przetoki lub obejmować jej całość i wtedy efektem jej jest wpadnięcie stomii, zaciek treści kałowej do wolnej jamy otrzewnowej i rozlane zapalenie otrzewnej !!! Wciągnięcie stomii – jest efektem niedostatecznego uwolnienia jelita a co za tym idzie jego nadmiernego napięcia. Wciągnięcie w znacznym stopniu utrudnia zabezpieczenie w sprzęt stomijny a czasami zmusza nas do interwencji chirurgicznej. Jeżeli nadmierne napięcie jelita występuje już w czasie zabiegu operacyjnego (zwiotczenie mięśni brzucha w czasie narkozy) lub opadnięcie brzucha po pionizacji we wczesnej fazie pooperacyjnej możemy spotkać się z rzadkim powikłaniem jakim jest wpadnięcie stomii. Często towarzyszą temu zjawisku błędy w umocowaniu jelita do powłok brzucha. Nieprawidłowe wykonanie szwów formujących stomię, może być także przyczyną nieszczelności zespolenia skórnojelitowego, infekcji tkanki podskórnej i skóry wokoło przetoki a w następstwie zakażenia okołostomijnego lub ropnia. W tej sytuacji wymagane jest również leczenie chirurgiczne (nacięcie i drenaż ropnia) uzupełnione stosowną antybiotykoterapią. W wielu przypadkach następstwem tego rodzaju powikłań są rozległe zmiany bliznowate, znacznie zniekształcające stomię lub rzadziej przetoki okołostomijne. Przetoka okołostomijna – najczęściej pojawia się jako następstwo niewłaściwego założenia szwów formujących przetokę a szczególnie zakładanie ich na warstwy błony surowiczej i mięśniowej jelita na poziomie powięzi. Może ona być także konsekwencją nieszczelnego zespolenia skórno – jelitowego, procesem zejściowym ropnia okołostomijnego czy wreszcie następstwem wyłonienia uszkodzonego jelita(np. po urazie), miejscowo słabo ukrwionego lub dotkniętego uchyłkowatością. Przetoka okołostomijna najczęściej zmusza chirurga do interwencji operacyjnej polegającej na wycięciu jej w całości i uformowaniu stomii od nowa aczkolwiek w praktyce klinicznej obserwujemy także udane próby leczenia zachowawczego. Niedrożność przetoki całkowita lub niepełna - jest bardzo groźnym i kłopotliwym powikłaniem ponieważ w przypadku stomii jednolufowej powoduje niedrożność mechaniczną przewodu pokarmowego, duże zaburzenia ogólnoustrojowe spowodowane utrudnieniem wydalanie treści kałowej. Może jej towarzyszyć jednoczesne wciągnięcie lub pierścień zwężający znajduje się na poziomie skóry. Zwężenie jest najczęściej efektem długotrwałych procesów zapalnych i zakażeń w otoczeniu stomii co prowadzi do bliznowacenia a z kolei słaby zrost skórno-śluzówkowy powoduje zaburzenia gojenia się wraz z nadmiernym ziarninowaniem. Zwężenie stomii - w większości przypadków leczymy ambulatoryjnie lub w warunkach domowych poprzez codzienne rozszerzanie jej albo przy użyciu plastikowego, lejkowatego rozszerzadła albo wkładanie kolejno palców ręki. Jeśli takie postępowanie jest nieskuteczne konieczna może być korekta chirurgiczna bądź to w znieczuleniu miejscowym bądź ogólnym ( wyłonienie i uformowanie stomii na nowo). Całkowite zarośnięcie przetoki jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej. Stosunkowo rzadkim ale także poważnym wczesnym powikłaniem chirurgicznym jest niedrożność wyłonionego jelita na odcinku wewnątrzotrzewnowym (przed jego wejściem do kanału stomijnego). Przyczyną tego może być skręcenie jelita, jego wgłobienie, nieodpowiednie podszycie do otrzewnej ściennej lub otoczenie licznymi zrostami pooperacyjnymi. W takim wypadku mamy do czynienia z zespołem objawów niedrożności mechanicznej czyli: silnych kolkowych bólów brzucha, nudności, wymiotów ,wzdęcia i wobec wystąpienia objawów otrzewnowych i cech niedrożności radiologicznych („poziomy płynów) zmuszeni jesteśmy do operacji chorego w trybie pilnym . Wypadanie ( prolapsus stomiae) – częstość tego powikłania waha się w granicach 2 – 20% przypadków a tak duża rozbieżność zależy od lokalizacji przetoki i jej typu. Najbardziej zagrożona tym powikłaniem jest przetoka pętlowa (dwulufowa), rzadziej końcowa. Częściej wypadanie dotyczy ileostomii niż kolostomii. Czynniki predysponujące chorego do wystąpienia tego powikłania to głównie: 1. wiek, stopień wyniszczenia 2. otyłość 3.przewlekłe zaparcia, kaszel towarzyszący schorzeniom płuc, 4.przerost gruczołu krokowego oraz inne czynniki wzmagające działanie tłoczni brzusznej rozciągnięte, wiotkie powłoki brzucha (szczególnie u kobiet) Wypadanie stomii c.d. Błędy w technice chirurgicznej także decydują o częstości wystąpienia tego powikłania. Najczęściej są to: 1. pozostawienia zbyt długiego i słabo podszytego odcinka jelita w jamie brzusznej 2. źle wytworzony kanał stomijny (zbyt szeroki) 3. zła lokalizacja przetoki ( bocznie od mięśnia prostego) Wg. Weavera przy złej lokalizacji stomii u 60% pacjentów występuje przepuklina lub wypadanie. Przepuklina okołostomijna - jest najczęściej występującym powikłaniem chirurgicznym, częstość waha się wg literatury od 0 do 100%’ niektórzy autorzy (Goligher) twierdzą nawet , że jest to zjawisko wręcz nieuniknione, a jedynie wykonanie stomii zaotrzewnowej zmniejsza częstość tego powikłania. Pomimo, że zasady wykonywania ileostomii i kolostomii są takie same przepuklina w przypadku ileostomii jest zjawiskiem znacznie rzadziej obserwowanym ( 0,5 – 3% ). Zależnie od sposobu uwagi na przemieszczania się jelit poza jamę otrzewnej rozróżniamy następujące rodzaje przepuklin okołostomijnych: 1. przepuklina okołostomijna prawdziwa - ( 90% wszystkich przepuklin) – mechanizm powstawania polega na przemieszczeniu się worka przepuklinowego przez zbyt szeroki kanał stomijny, szczególnie na poziomie powięzi. Jeśli worek przepuklinowy przechodzi pomiędzy powięzią i ścianą wyłonionego jelita mamy do czynienia z klasyczną przepukliną prawdziwą, jeśli jednak wchodzi pomiędzy sąsiadujące ze sobą błony surowicze wywiniętego jelita mówimy o tzw. przepuklinie śródstomijnej. Przepuklina okołostomijna rzekoma – znacznie rzadsza nie wiąże się z patologicznym poszerzeniem kanału stomijnego a jedynie z nadmiernym zwiotczeniem tkanek wokoło przetoki. Jeżeli jelito przechodzi przez wąski otwór powięziowy i dostaje się obok przetoki do tkanki podskórnej mówimy o tzw. podskórnym wypadaniu stomii , jeśli natomiast pętle jelitowe „ wybrzuszają” wiotki tkanki wokoło stomii, nie wychodząc ponad powięź mamy do czynienia z przepukliną rzekomą klasyczną. Kolejnym późnym powikłaniem chirurgicznym stomii jest wznowa procesu chorobowego w jej zakresie.Najczęściej problem ten dotyczy wznowy raka w kolostomii, spowodowany jest implantacją komórek nowotworowych w powłoki, mało radykalnym usunięciem jelita objętego naciekiem nowotworowym lub procesem przerzutowym. Powikłanie to z reguły ma przebieg dramatyczny, rokowanie jest złe a możliwości leczenia niewielkie . Wznowa procesu zapalnego w stomii ( colitis ulcerosa, m. Leśniowski-Crohn) wymaga najczęściej ogólnego leczenia choroby podstawowej a znacznie rzadziej reoperacji. Powikłania metaboliczne - występują rzadko u ok. 2% chorych, prawie wyłącznie u pacjentów z ileostomią, szczególnie w warunkach większej utraty wody – w czasie ostrych biegunek, upałów czy wzmożonego wysiłku fizycznego. Dochodzi wówczas do zaburzeń gospodarki wodno elektrolitowej ze zwiększoną utratą jonów sodu a bez istotnych zmian w wydalaniu jonów potasu. Przy wytwarzaniu przetoki w wyższych odcinkach przewodu pokarmowego ( np. w jelicie czczym) dochodzić może do zaburzeń wchłaniania niektórych składników pokarmowych czy witamin i w efekcie do wymagających uzupełnienia niedoborów. LECZENIE CHIRURGICZNE POWIKŁAŃ Powikłania miejscowe stomii wg. różnych autorów tylko w 10 – 15 % przypadków wymagają leczenie chirurgicznego – korekcji chirurgicznej w znieczuleniu miejscowym lub bardziej rozległego zabiegu operacyjnego niekiedy związanego z powtórnym wytworzeniem przetoki. Do tej grupy powikłań zalicza się : § - martwicę stomii § -znacznego stopnia wciągnięcie § - zakażenie lub ropień okołostomijny § -przetoka okołostomijna § -znacznego stopnia zwężenie lub zarośniecie przetoki § -wypadanie § -przepuklina okołostomijna Martwicę poprzedzoną ostrym niedokrwieniem stomii należy przed podjęciem decyzji o leczeniu poprzedzić oceną jej rozległości! Martwica powierzchowna fragmentu stomii - plastyka z usunięciem fragmentu martwej tkanki. Martwica całej przetoki - wskazanie do wykonania stomii od nowa. Martwica całej grubości jelita sięgająca głęboko do powięzi lub poniżej jej – dochodzi wówczas do wpadnięcia przetoki do jamy otrzewnej i infekcji treścią kałową co jest wskazaniem do pilnej laparotomii . Zakażenie tkanek okołostomijnych często doprowadza do powstania ropnia, który zgodnie z zasadami chirurgicznymi wymaga nacięcia i drenażu uzupełnionego celowaną antybiotykoterapią. Następstwem ropnia okołostomijnego lub przewlekłego zakażenia tkanek może być przetoka okołostomijna, która z reguły jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego polegającego na całkowitym jej wycięciu i ponownym wykonaniu stomii. O ile zarośnięcie stomii będące przyczyną niedrożności mechanicznej zawsze stanowi wskazanie do doraźnej interwencji chirurgicznej, tak zwężenie stomii miernego stopnia jest wskazaniem dyskusyjnym. Jest to zjawisko korzystne dla pacjenta, umożliwia mu bowiem pewną kontrolę nad oddawaniem stolca. Zwężenie uniemożliwiające wprowadzenie najmniejszego palca (ok. 5 mm) wymaga operacji – miejscowej plastyki i wycięciu tkanki bliznowatej lub odpreparowaniem stomii od powłok wraz z pierścieniem zwężającym , usunięciu tego fragmentu jelita i ponownym uformowaniu przetoki. W zależności od stopnie wypadania i rodzaju przetoki ( jedno- czy dwulufowa) stosujemy różne metody leczenia operacyjnego: Metoda Gauderera w modyfikacji Mayo ( 1985 ) - metoda polecana jest zwłaszcza przy wypadaniu stomii pętlowej, u osób niezbyt otyłych, może być stosowany w znieczuleniu miejscowym ambulatoryjnie. Jest on jednak obarczony ryzykiem uszkodzenia lub przyszycia do powłok innej przypadkowej pętli jelitowej a przede wszystkim infekcji ściany jamy brzusznej, ropnia powłok i ewentualnej przetoki okołostomijnej, dlatego też ma wielu przeciwników, tymbardziej że obserwujemy dużą liczbę nawrotów . Bardzo skutecznym sposobem w przypadkach wypadanie stomii końcowej jest zabieg polegający na skróceniu jelita i ponownym uformowaniu przetoki bez konieczności otwierania jamy brzusznej. W przypadkach wypadaniu stomii z towarzyszącą przepukliną okołostomijna, można zastosować zabieg podobny do metody Tierscha w wypadaniu odbytnicy. Taśmę zwężającą kanał stomijny zakłada się u podstawy stomii jednak jest to metoda dająca dużą ilość nawrotów, korzystniejsze jest przemieszczenie stomii w inne miejsce i wykonanie jej od nowa. Wypadanie stomii nie wymaga interwencji chirurgicznej jeśli nie przekracza 10 – 15 cm. Zalecamy wówczas choremu stosowanie odpowiednio większego sprzętu, ochronę błony śluzowej przed nadmiernym wysychaniem i w miarę częste odprowadzanie jelita do jamy brzusznej tak aby nie doszło do jego obrzęku. Większe wypadanie ( 15 – 20 cm), któremu towarzyszą zaburzenia ukrwienia i obrzęk jelita, znacznie upośledzone jest wydalanie kału i chory ma trudności z zabezpieczeniem stomii w sprzęt,wymaga leczenia chirurgicznego. Leczenia chirurgiczne przepuklin okołostomijnych stanowi od dawna temat do dyskusji, budzi wiele kontrowersji z uwagi na stosunkowo duża liczbę nawrotów. Tylko ok. 15% przypadków wymaga leczenia operacyjnego z powodu następujących wskazań: 1.epizod uwięźnięcia 2.niedrożność, 3.perforacja jelita związana z uwięźnięciem 4.cechy niedokrwienia stomii. Kiedy chory z przepukliną okołostomijną jest w zaawansowanym etapie procesu nowotworowego,w takiej sytuacji zmiana sprzętu stomijnego oraz zastosowania odpowiedniego pasa przepuklinowego z otworem na przetokę jest postępowaniem całkowicie wystarczającym. Techniki chirurgiczne leczenia przepuklin : § Zamknięcie ubytku powięzi poprzez klasyczną plastykę (zeszycie) – szczególnie polecana jest technika Thorlaksona czyli półkoliste cięcie wokoło przetoki, wypreparowanie i podwiązanie worka przepuklinowego i zamknięcie ubytku w powięzi pojedynczymi szwami. (jedynie niewielkich przepuklinach prawdziwych). § Zamknięcie wrót przepuklinowych przy użyciu siatki z niewchłanialnego tworzywa, czasami uzupełnione o zmniejszenie ubytku w powięzi pojedynczymi szwami Warstwowe zamknięcie powłok i przemieszczenie stomii w inne miejsce, ponowne jej wytworzenie wg. omówionych zasad. Czy można zapobiegać miejscowym powikłaniom stomii??? Prawidłowa lokalizacja stomii Co oznacza słowo „stomia”? STOMIA = sztuczny odbyt = anus (łac.: „otwór) Wyłonienie jelita lub moczowodów poprzez powłoki brzucha Technika wytwarzania stomii Co oznacza słowo „stomia”? STOMIA = sztuczny odbyt = anus (łac.: „otwór) Wyłonienie jelita lub moczowodów poprzez powłoki brzucha Prawidłowa stomia Prawidłowo wyłoniona stomia Wyprysk kontaktowy skóry z towarzyszącą przepukliną Stomia wciągnięta Bliznowate zwężenia stomii Kiedy wyłania się stomię - kolostomia nowotwór jelita grubego nieswoiste zapalenie jelita grubego (choroba LeśniowskiegoCrohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) powikłana choroba uchyłkowa esicy niedrożność mechaniczna jelita grubego urazy jelita grubego zapalenie otrzewnej Kiedy wyłania się stomię - ileostomia nieswoiste zapalenie jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) zmiany w następstwie niedokrwienia jelit uszkodzenia jelita grubego w następstwie urazów lub niedrożności niedrożność mechaniczna jelita grubego ciężka postać porażennej niedrożności jelita grubego (zespół Ogilvie) mnoga polipowatość rodzinna jelita grubego odbarczenie obwodowej części przewodu pokarmowego Akademicki Szpital Kliniczny Akademicka Przychodnia Specjalistyczna Poradnia Proktologiczna i Stomijna 50-556 Wrocław ul. Borowska 213 tel. 734-30-80 (skierowanie do poradni proktologicznej)
