Miejscowe powikłania stomii – rozpoznanie , leczenie, zapobieganie

advertisement
„Przetoka jelitowa –
powikłania, postępowanie”
Dr n. med. Jerzy Medyński
Klinika Chirurgii Małoinwazyjnej i
Proktologicznej ASK nr I we Wrocławiu
Powikłania stomii dzielimy na:
powikłania chirurgiczne miejscowe wczesne
(powstają jako bezpośrednie następstwo
zabiegu operacyjnego) oraz późne (pojawiają
się w czasie odległym o kilka tygodni,
miesięcy lub lat od zabiegu),powikłania
dermatologiczne oraz powikłania tzw.
ogólnoustrojowe czyli psychologiczne,
seksualne lub metaboliczne.
Powikłania dermatologiczne
1.wyprysk kontaktowy skóry jako reakcja na działanie
agresywnej treści jelitowej (szczególnie przy ileostomii)
zawierającej dużą ilość litycznych enzymów trawiennych, soli i
kwasów żółciowych
2. odczyn alergiczny skóry na jeden ze składników płytki,
powierzchni przylepnej lub pojemnika stomijnego.
Najczęściej wyprysk kontaktowy skóry należy wiązać ze
zbyt późnym zaopatrzeniem stomii i odizolowaniem skóry od
działania treści jelitowej (mało popularne stosowanie sterylnych
zestawów pooperacyjnych) lub nieprawidłowym
ukształtowaniem przetoki (przetoka wklęsła, płaska lub
wciągnięta).
Powikłania chirurgiczne – wczesne i późne.
Są one głównie wynikiem mało starannej techniki
operacyjnej, a przede wszystkim nieodpowiednim
przygotowaniem jelita do wyłonienia. Należą do nich:
1. Krwawienie
2. Niedokrwienie
3. obrzęk
4. Martwica stomii
5. Wciągnięcie lub wpadnięcie
6. Wypadanie stomii ( prolapsus)
7. Przepuklina okołostomijna
8. Zakażenie ew. przetoka okołostomijna
9. Zwężenie lub zarośnięcie
10. Wznowa procesu chorobowego w stomii
Często występującym wczesnym,
chirurgicznym powikłaniem jest również
obrzęk stomii, jako efekt zaburzeń krążenia w
zakresie wyłonionego jelita, przyczyną może
być ucisk na naczynia krezkowe w zbyt
wąskim kanale stomijnym.
Krwawienie ze światła lub powierzchni przetoki jest objawem rzadko obserwowanym, najczęściej ma ono
charakter powierzchownego krwawienia błony śluzowej
spowodowanego jej nadmiernym wypychaniem, drażnieniem
przez worek stomijny czy wreszcie wysychaniem i w
następstwie pękaniem. W większości przypadków powlekanie
powierzchni błony śluzowej wazeliną eliminuje tę dolegliwość
Niedokrwienie stomii jest najczęściej spowodowane zbyt rozległym
odszkieletowaniem jelita od jego krezki i niedostateczne
ukrwienie dystalnego, wyłanianego odcinka lub nadmierne
napięcie naczyń tętniczych krezkowych. Powszechnie uważa
się, że odcinek jelita pozbawiony krezki nie powinien
przekraczać 5-6 cm, jednak przy istnieniu jakichkolwiek
wątpliwości co do żywotności jelita (często zmienionego
chorobowo) wskazane jest wyłonienie jelita wraz z
fragmentem krezki przez kanał stomijny, jednak w takim
zakresie, aby nie utrudniało to uformowania przetoki.
Martwica przetoki - jest powikłaniem
rzadkim, aczkolwiek bardzo niebezpiecznym i
z reguły wymagającym interwencji
chirurgicznej w trybie doraźnym. Martwica
może dotyczyć części przetoki lub obejmować
jej całość i wtedy efektem jej jest wpadnięcie
stomii, zaciek treści kałowej do wolnej jamy
otrzewnowej i rozlane zapalenie otrzewnej !!!
Wciągnięcie stomii – jest efektem
niedostatecznego uwolnienia jelita a co za
tym idzie jego nadmiernego napięcia.
Wciągnięcie w znacznym stopniu utrudnia
zabezpieczenie w sprzęt stomijny a czasami
zmusza nas do interwencji chirurgicznej.
Jeżeli nadmierne napięcie jelita występuje
już w czasie zabiegu operacyjnego (zwiotczenie
mięśni brzucha w czasie narkozy) lub
opadnięcie brzucha po pionizacji we wczesnej
fazie pooperacyjnej możemy spotkać się z
rzadkim powikłaniem jakim jest wpadnięcie
stomii. Często towarzyszą temu zjawisku
błędy w umocowaniu jelita do powłok
brzucha.
Nieprawidłowe wykonanie szwów formujących stomię, może
być także przyczyną nieszczelności zespolenia skórnojelitowego, infekcji tkanki podskórnej i skóry wokoło przetoki
a w następstwie zakażenia okołostomijnego lub
ropnia. W tej sytuacji wymagane jest również leczenie
chirurgiczne (nacięcie i drenaż ropnia) uzupełnione stosowną
antybiotykoterapią. W wielu przypadkach następstwem tego
rodzaju powikłań są rozległe zmiany bliznowate, znacznie
zniekształcające stomię lub rzadziej przetoki okołostomijne.
Przetoka okołostomijna – najczęściej pojawia się jako
następstwo niewłaściwego założenia szwów formujących
przetokę a szczególnie zakładanie ich na warstwy błony
surowiczej i mięśniowej jelita na poziomie powięzi. Może ona
być także konsekwencją nieszczelnego zespolenia skórno –
jelitowego, procesem zejściowym ropnia okołostomijnego czy
wreszcie następstwem wyłonienia uszkodzonego jelita(np. po
urazie), miejscowo słabo ukrwionego lub dotkniętego
uchyłkowatością. Przetoka okołostomijna najczęściej zmusza
chirurga do interwencji operacyjnej polegającej na wycięciu
jej w całości i uformowaniu stomii od nowa aczkolwiek w
praktyce klinicznej obserwujemy także udane próby leczenia
zachowawczego.
Niedrożność przetoki całkowita lub niepełna
- jest bardzo groźnym i kłopotliwym powikłaniem ponieważ
w przypadku stomii jednolufowej powoduje niedrożność
mechaniczną przewodu pokarmowego, duże zaburzenia
ogólnoustrojowe spowodowane utrudnieniem wydalanie treści
kałowej. Może jej towarzyszyć jednoczesne wciągnięcie lub
pierścień zwężający znajduje się na poziomie skóry. Zwężenie
jest najczęściej efektem długotrwałych procesów zapalnych i
zakażeń w otoczeniu stomii co prowadzi do bliznowacenia a z
kolei słaby zrost skórno-śluzówkowy powoduje zaburzenia
gojenia się wraz z nadmiernym ziarninowaniem.
Zwężenie stomii - w większości przypadków leczymy
ambulatoryjnie lub w warunkach domowych poprzez
codzienne rozszerzanie jej albo przy użyciu plastikowego,
lejkowatego rozszerzadła albo wkładanie kolejno palców ręki.
Jeśli takie postępowanie jest nieskuteczne konieczna może być
korekta chirurgiczna bądź to w znieczuleniu miejscowym bądź
ogólnym ( wyłonienie i uformowanie stomii na nowo).
Całkowite zarośnięcie przetoki jest wskazaniem do pilnej
interwencji chirurgicznej.
Stosunkowo rzadkim ale także poważnym wczesnym
powikłaniem chirurgicznym jest niedrożność
wyłonionego jelita na odcinku wewnątrzotrzewnowym
(przed jego wejściem do kanału stomijnego).
Przyczyną tego może być skręcenie jelita, jego wgłobienie,
nieodpowiednie podszycie do otrzewnej ściennej lub otoczenie
licznymi zrostami pooperacyjnymi. W takim wypadku mamy
do czynienia z zespołem objawów niedrożności mechanicznej
czyli: silnych kolkowych bólów brzucha, nudności, wymiotów
,wzdęcia i wobec wystąpienia objawów otrzewnowych i cech
niedrożności radiologicznych („poziomy płynów) zmuszeni
jesteśmy do operacji chorego w trybie pilnym .
Wypadanie ( prolapsus stomiae) – częstość tego
powikłania waha się w granicach 2 – 20% przypadków a tak
duża rozbieżność zależy od lokalizacji przetoki i jej typu.
Najbardziej zagrożona tym powikłaniem jest przetoka
pętlowa (dwulufowa), rzadziej końcowa. Częściej wypadanie
dotyczy ileostomii niż kolostomii. Czynniki predysponujące
chorego do wystąpienia tego powikłania to głównie:
1. wiek, stopień wyniszczenia
2. otyłość
3.przewlekłe zaparcia, kaszel towarzyszący schorzeniom
płuc,
4.przerost gruczołu krokowego oraz inne czynniki
wzmagające działanie tłoczni brzusznej rozciągnięte, wiotkie
powłoki brzucha (szczególnie u kobiet)
Wypadanie stomii c.d.
Błędy w technice chirurgicznej także decydują o częstości
wystąpienia tego powikłania. Najczęściej są to:
1. pozostawienia zbyt długiego i słabo podszytego odcinka
jelita w jamie brzusznej
2. źle wytworzony kanał stomijny (zbyt szeroki)
3. zła lokalizacja przetoki ( bocznie od mięśnia prostego)
Wg. Weavera przy złej lokalizacji stomii u 60% pacjentów
występuje przepuklina lub wypadanie.
Przepuklina okołostomijna - jest najczęściej
występującym powikłaniem chirurgicznym, częstość
waha się wg literatury od 0 do 100%’ niektórzy
autorzy (Goligher) twierdzą nawet , że jest to
zjawisko wręcz nieuniknione, a jedynie wykonanie
stomii zaotrzewnowej zmniejsza częstość tego
powikłania. Pomimo, że zasady wykonywania
ileostomii i kolostomii są takie same przepuklina w
przypadku ileostomii jest zjawiskiem znacznie
rzadziej obserwowanym ( 0,5 – 3% ).
Zależnie od sposobu uwagi na przemieszczania się jelit
poza jamę otrzewnej rozróżniamy następujące rodzaje
przepuklin okołostomijnych:
1. przepuklina okołostomijna prawdziwa - ( 90%
wszystkich przepuklin) – mechanizm powstawania polega
na przemieszczeniu się worka przepuklinowego przez zbyt
szeroki kanał stomijny, szczególnie na poziomie powięzi.
Jeśli worek przepuklinowy przechodzi pomiędzy powięzią i
ścianą wyłonionego jelita mamy do czynienia z klasyczną
przepukliną prawdziwą, jeśli jednak wchodzi pomiędzy
sąsiadujące ze sobą błony surowicze wywiniętego jelita
mówimy o tzw. przepuklinie śródstomijnej.
Przepuklina okołostomijna rzekoma – znacznie
rzadsza nie wiąże się z patologicznym poszerzeniem
kanału stomijnego a jedynie z nadmiernym
zwiotczeniem tkanek wokoło przetoki. Jeżeli jelito
przechodzi przez wąski otwór powięziowy i dostaje
się obok przetoki do tkanki podskórnej mówimy o
tzw. podskórnym wypadaniu stomii , jeśli
natomiast pętle jelitowe „ wybrzuszają” wiotki
tkanki wokoło stomii, nie wychodząc ponad powięź
mamy do czynienia z przepukliną rzekomą
klasyczną.
Kolejnym późnym powikłaniem chirurgicznym stomii
jest wznowa procesu chorobowego w jej
zakresie.Najczęściej problem ten dotyczy wznowy raka w
kolostomii, spowodowany jest implantacją komórek
nowotworowych w powłoki, mało radykalnym usunięciem
jelita objętego naciekiem nowotworowym lub procesem
przerzutowym. Powikłanie to z reguły ma przebieg
dramatyczny, rokowanie jest złe a możliwości leczenia
niewielkie .
Wznowa procesu zapalnego w stomii ( colitis ulcerosa, m.
Leśniowski-Crohn) wymaga najczęściej ogólnego leczenia
choroby podstawowej a znacznie rzadziej reoperacji.
Powikłania metaboliczne - występują
rzadko u
ok. 2% chorych, prawie wyłącznie u pacjentów z ileostomią,
szczególnie w warunkach większej utraty wody – w czasie
ostrych biegunek, upałów czy wzmożonego wysiłku
fizycznego. Dochodzi wówczas do zaburzeń gospodarki
wodno elektrolitowej ze zwiększoną utratą jonów sodu a bez
istotnych zmian w wydalaniu jonów potasu.
Przy wytwarzaniu przetoki w wyższych odcinkach przewodu
pokarmowego ( np. w jelicie czczym) dochodzić może do
zaburzeń wchłaniania niektórych składników pokarmowych
czy witamin i w efekcie do wymagających uzupełnienia
niedoborów.
LECZENIE CHIRURGICZNE POWIKŁAŃ
Powikłania miejscowe stomii wg. różnych autorów tylko w 10 – 15 %
przypadków wymagają leczenie chirurgicznego – korekcji
chirurgicznej w znieczuleniu miejscowym lub bardziej rozległego
zabiegu operacyjnego niekiedy związanego z powtórnym
wytworzeniem przetoki. Do tej grupy powikłań zalicza się :
§
- martwicę stomii
§
-znacznego stopnia wciągnięcie
§
- zakażenie lub ropień okołostomijny
§
-przetoka okołostomijna
§
-znacznego stopnia zwężenie lub zarośniecie przetoki
§
-wypadanie
§
-przepuklina okołostomijna
Martwicę poprzedzoną ostrym niedokrwieniem stomii
należy przed podjęciem decyzji o leczeniu poprzedzić oceną
jej rozległości!
Martwica powierzchowna fragmentu stomii - plastyka z
usunięciem fragmentu martwej tkanki.
Martwica całej przetoki - wskazanie do wykonania stomii
od nowa.
Martwica całej grubości jelita sięgająca głęboko do powięzi
lub poniżej jej – dochodzi wówczas do wpadnięcia przetoki do
jamy otrzewnej i infekcji treścią kałową co jest wskazaniem
do pilnej laparotomii .
Zakażenie tkanek okołostomijnych często
doprowadza do powstania ropnia, który zgodnie z
zasadami chirurgicznymi wymaga nacięcia i drenażu
uzupełnionego celowaną antybiotykoterapią.
Następstwem ropnia okołostomijnego lub
przewlekłego zakażenia tkanek może być przetoka
okołostomijna, która z reguły jest wskazaniem do
leczenia chirurgicznego polegającego na całkowitym
jej wycięciu i ponownym wykonaniu stomii.
O ile zarośnięcie stomii będące przyczyną niedrożności
mechanicznej zawsze stanowi wskazanie do doraźnej
interwencji chirurgicznej, tak zwężenie stomii miernego
stopnia jest wskazaniem dyskusyjnym. Jest to zjawisko
korzystne dla pacjenta, umożliwia mu bowiem pewną kontrolę
nad oddawaniem stolca. Zwężenie uniemożliwiające
wprowadzenie najmniejszego palca (ok. 5 mm) wymaga
operacji – miejscowej plastyki i wycięciu tkanki bliznowatej
lub odpreparowaniem stomii od powłok wraz z pierścieniem
zwężającym , usunięciu tego fragmentu jelita i ponownym
uformowaniu przetoki.
W zależności od stopnie wypadania i rodzaju przetoki ( jedno- czy
dwulufowa) stosujemy różne metody leczenia operacyjnego:
Metoda Gauderera w modyfikacji Mayo ( 1985 ) - metoda
polecana jest zwłaszcza przy wypadaniu stomii pętlowej, u osób
niezbyt otyłych, może być stosowany w znieczuleniu miejscowym
ambulatoryjnie. Jest on jednak obarczony ryzykiem uszkodzenia lub
przyszycia do powłok innej przypadkowej pętli jelitowej a przede
wszystkim infekcji ściany jamy brzusznej, ropnia powłok i
ewentualnej przetoki okołostomijnej, dlatego też ma wielu
przeciwników, tymbardziej że obserwujemy dużą liczbę nawrotów .
Bardzo skutecznym sposobem w przypadkach wypadanie stomii
końcowej jest zabieg polegający na skróceniu jelita i ponownym
uformowaniu przetoki bez konieczności otwierania jamy brzusznej.
W przypadkach wypadaniu stomii z towarzyszącą
przepukliną okołostomijna, można zastosować
zabieg podobny do metody Tierscha w wypadaniu
odbytnicy. Taśmę zwężającą kanał stomijny zakłada
się u podstawy stomii jednak jest to metoda dająca
dużą ilość nawrotów, korzystniejsze jest
przemieszczenie stomii w inne miejsce i wykonanie
jej od nowa.
Wypadanie stomii nie wymaga interwencji chirurgicznej
jeśli nie przekracza 10 – 15 cm. Zalecamy wówczas choremu
stosowanie odpowiednio większego sprzętu, ochronę błony
śluzowej przed nadmiernym wysychaniem i w miarę częste
odprowadzanie jelita do jamy brzusznej tak aby nie doszło do
jego obrzęku. Większe wypadanie ( 15 – 20 cm), któremu
towarzyszą zaburzenia ukrwienia i obrzęk jelita, znacznie
upośledzone jest wydalanie kału i chory ma trudności z
zabezpieczeniem stomii w sprzęt,wymaga leczenia
chirurgicznego.
Leczenia chirurgiczne przepuklin okołostomijnych stanowi
od dawna temat do dyskusji, budzi wiele kontrowersji z uwagi na
stosunkowo duża liczbę nawrotów. Tylko ok. 15% przypadków
wymaga leczenia operacyjnego z powodu następujących wskazań:
1.epizod uwięźnięcia
2.niedrożność,
3.perforacja jelita związana z uwięźnięciem
4.cechy niedokrwienia stomii.
Kiedy chory z przepukliną okołostomijną jest w
zaawansowanym etapie procesu nowotworowego,w takiej sytuacji
zmiana sprzętu stomijnego oraz zastosowania odpowiedniego pasa
przepuklinowego z otworem na przetokę jest postępowaniem
całkowicie wystarczającym.
Techniki chirurgiczne leczenia przepuklin :
§ Zamknięcie ubytku powięzi poprzez klasyczną plastykę
(zeszycie) – szczególnie polecana jest technika Thorlaksona
czyli półkoliste cięcie wokoło przetoki, wypreparowanie i
podwiązanie worka przepuklinowego i zamknięcie ubytku w
powięzi pojedynczymi szwami.
(jedynie niewielkich
przepuklinach prawdziwych).
§ Zamknięcie wrót przepuklinowych przy użyciu siatki z
niewchłanialnego tworzywa, czasami uzupełnione o
zmniejszenie ubytku w powięzi pojedynczymi szwami
Warstwowe zamknięcie powłok i przemieszczenie stomii w
inne miejsce, ponowne jej wytworzenie wg. omówionych
zasad.
Czy można zapobiegać
miejscowym powikłaniom
stomii???
Prawidłowa lokalizacja stomii
Co oznacza słowo „stomia”?
STOMIA = sztuczny odbyt = anus
(łac.: „otwór)
Wyłonienie jelita lub moczowodów
poprzez powłoki brzucha
Technika wytwarzania stomii
Co oznacza słowo „stomia”?
STOMIA = sztuczny odbyt = anus
(łac.: „otwór)
Wyłonienie jelita lub moczowodów
poprzez powłoki brzucha
Prawidłowa stomia
Prawidłowo wyłoniona stomia
Wyprysk kontaktowy skóry z
towarzyszącą przepukliną
Stomia wciągnięta
Bliznowate zwężenia stomii
Kiedy wyłania się stomię - kolostomia






nowotwór jelita grubego
nieswoiste zapalenie jelita grubego (choroba LeśniowskiegoCrohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
powikłana choroba uchyłkowa esicy
niedrożność mechaniczna jelita grubego
urazy jelita grubego
zapalenie otrzewnej







Kiedy wyłania się stomię - ileostomia
nieswoiste zapalenie jelit (wrzodziejące zapalenie
jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna)
zmiany w następstwie niedokrwienia jelit
uszkodzenia jelita grubego w następstwie urazów lub
niedrożności
niedrożność mechaniczna jelita grubego
ciężka postać porażennej niedrożności jelita grubego
(zespół Ogilvie)
mnoga polipowatość rodzinna jelita grubego
odbarczenie obwodowej części przewodu
pokarmowego
Akademicki Szpital Kliniczny
Akademicka Przychodnia
Specjalistyczna
Poradnia Proktologiczna i Stomijna
50-556 Wrocław ul. Borowska 213
tel. 734-30-80 (skierowanie do
poradni proktologicznej)
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards