Prof. Andrzej Bogucki – Możliwości zaspokojenia

Innowacje w neurologii – ocena dostępności w Polsce
Warszawa, 15 czerwca 2012
Możliwości zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów z
zaawansowaną chorobą Parkinsona w Polsce – aspekty kliniczne
Andrzej Bogucki
Klinika Chorób Układu Pozapiramidowego
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kliniczny Oddział Neurologii
III Szpital Miejski im. Dr. Karola Jonschera w Łodzi
Progresja objawów w chorobie Parkinsona
ZAAWANSOWANA
CHOROBA
PARKINSONA
MIODOWY MIESIĄC
Odpowiedź na leczenie
Dyskinezy
Leki doustne pozwalają
na bardzo dobre
kontrolowanie objawów
choroby
~ 0-4
Malejąca
skuteczność
leków doustnych
~ 4-7
~7-10
Stany
“on-off”
~ >10
Lat
2
Komplikacje ruchowe w chorobie Parkinsona
 Stany off (stany wyłączenia)
Brak widocznego działania leku. Znacznie ograniczona
sprawność ruchowa.
 Stany on (stany włączenia)
Zmniejszone nasilenie objawów parkinsonowskich.
Lepsza sprawność ruchowa.
 Stany on z dyskinezami.
Zmniejszone nasilenie objawów parkinsonowskich.
Występują ruchy mimowolne.
Komplikacje ruchowe w chorobie Parkinsona
Stan off
Stan off
Stan on bez dyskinez
Stan on bez dyskinez
Stan on z dyskinezami
Stan on z
dyskinezami
Komplikacje ruchowe w chorobie Parkinsona
Zaawansowana choroba Parkinsona
Cele interwencji terapeutycznych:
 Stany off (stany wyłączenia)
• skrócenie czasu trwania
• zmniejszenie nasilenia objawów
 Stany on (stany włączenia) z uciążliwymi dyskinezami
• skrócenie czasu trwania
• zmniejszenie nasilenia dyskinez
Komplikacje ruchowe w chorobie Parkinsona
Stan off
Stan off
Stan on bez dyskinez
Stan on bez dyskinez
Stan on z dyskinezami
Stan on z
dyskinezami
Leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona
 Głęboka stymulacja mózgu (deep brain
stimulation – DBS)
 Podskórne wlewy apomorfiny
 Dojelitowe wlewy lewodopy (DUODOPA)
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Jak działa DBS?
 hamowanie aktywności neuronalnej w wyniku przewlekłej
depolaryzacji błony komórkowej neuronów
 możliwość wielokrotnego, nieinwazyjnego dostosowywania
parametrów stymulacji do aktualnego stanu neurologicznego
pacjenta
DBS w chorobie Parkinsona
 zmniejszenie podstawowych objawów choroby
(reagujących na leczenie dopaminergiczne)
 zmniejszenie fluktuacji ruchowych
- wydłużenie czasu trwania stanu on
- zmniejszenie nasilenia objawów w stanie off
- redukcja nasilenia dyskinez
 zmniejszenia dawki przyjmowanych leków
DBS w chorobie Parkinsona: przeciwwskazania
 zaawansowany zanik korowo-podkorowy
 rozsiane ogniska niedokrwienne
 otępienie (ryzyko wystąpienia/nasilenia się zaburzeń poznawczych
po DBS - 7-22%),
 zaburzenia zachowania, depresja i inne schorzenia psychiatryczne
 bardzo zaawansowana postać choroby Parkinsona V st. wg Hoehn
& Yahra
 przeciwwskazania chirurgiczne
 przeciwwskazania internistyczne
DBS w chorobie Parkinsona: przeciwwskazania
U 40-50% pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona
kwalifikujących się do wszczepienia
DBS występują
przeciwwskazania do zastosowania tej metody leczenia.
Leczenie zaawansowanej choroby Parkinsona
 Głęboka stymulacja mózgu (deep brain
stimulation – DBS)
 Podskórne wlewy apomorfiny
 Dojelitowe wlewy lewodopy (DUODOPA)
Apomorfina w iniekcji podskórnej
Minuty
Początek efektu klinicznego
11 (2 – 16)
13 (8 – 22)
Czas trwania efektu
klinicznego
62 (42 – 96)
56 (45 – 63)
wg Deleu et al., Drugs Aging 2004
Apomorfina w chorobie Parkinsona
 doraźne przerywanie stanów off
 ciągły wlew podskórny
Podskórne iniekcje apomorfiny
Apomorfina w chorobie Parkinsona
 zmniejszenie fluktuacji ruchowych
• wydłużenie czasu trwania stanu on
• zmniejszenie nasilenia objawów w stanie off
• redukcja nasilenia dyskinez (???)
Lewodopa we wlewie dojelitowym (Duodopa)
Pacjent leczony lewodopą w
Patient 14 Sinemet
tabletkach
plasma
levodopa
Baseline
Test day 1
Test day 2
Test day 3
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
D
8
9
10
M
11
D
12
13
Time
Test day 4
Test day 5
Test day 6
8
g/ml
g/ml
Pacjent leczony lewodopą we
Patient 14 Duodopa
wlewie
dojelitowym
plasma levodopa
0
DM
14
15
16
17
M
8
9
10
11
M
12
13
Time
14
15
16
17
Lewodopa we wlewie dojelitowym (Duodopa)
Lewodopa we wlewie dojelitowym (Duodopa)
Mean ± standard deviation
total daily duration of “off” periods
Lewodopa we wlewie dojelitowym
450
400
266.8±101
350
300
250
200
150
**
34.1±15.1
100
**
30.0±16.0
50
Min, Max
n
0
Baseline
100, 400
7
Month 6
20, 60
7
Month 12
15, 60
7
** p<0.01 compared to baseline
Antonini et al., Mov Disord 2007
Mean ± standard deviation total daily duration
of moderate to severe dyskinesia
Lewodopa we wlewie dojelitowym
250
152.6±67.7
200
150
100
**
42.2±24.3
**
40.7±20.1
50
0
Baseline
Min, Max 60, 250
n
7
Month 6
20, 90
7
Month 12
20, 80
7
** p<0.01 compared to baseline
Antonini et al., Mov Disord 2007
Apomorfina vs. Duodopa vs. DBS
 Skuteczność podskórnych wlewów apomorfiny, dojelitowych
wlewów lewodopy oraz głębokiej stymulacji mózgu jest
(najprawdopodobniej) zbliżona
 Wszystkie w/w metody wymagają zapewnienia pacjentowi
specjalistycznej opieki – wysoki koszt terapii
 Całkowita liczba zdarzeń niepożądanych jest większa w
przypadku apomorfiny i Duodopy niż w DBS
Apomorfina vs. Duodopa vs. DBS
 Obecnie ocena kliniczna jest jedynym narzędziem stosowanym
przy podejmowaniu decyzji o wyborze metody leczenia w
przypadkach zaawansowanej choroby Parkinsona
 Jeżeli jest to możliwe, preferencje pacjenta powinny stanowić
istotny element procesu decyzyjnego
 Przyszłe badania porównujące trzy metody leczenia powinny
koncentrować się na ocenie jakość życia i zdarzeniach
niepożądanych
wg Clarke et al., Parkinsonism Relat Disord 2009
Otępienie: łagodne – umiarkowane
Otępienie: ciężkie
Zaburzenia psychotyczne
Depresją, lęk
Drżenie oporne na leki
Brak opiekuna
Brak przekonania pacjenta
Dążenie do zachowania
niezależności przez pacjenta
Antonini & Odin, Parkinsonism Relat Risord 2009
Apomorfina vs Duodopa vs DBS