WYNIKI LECZENIA DZIECI PO OPERACJI ZAĆMY WRODZONEJ

EWA OLESZCZYŃSKA-PROST
WYNIKI LECZENIA DZIECI PO OPERACJI ZAĆMY WRODZONEJ
STOSUJĄCYCH TWARDE GAZOPRZEPUSZCZALNE SOCZEWKI
KONTAKTOWE
Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie
.
Słowa kluczowe: zaćma wrodzona obuoczna i jednooczna, twarde gazoprzepuszczalne soczewki
kontaktowe, ostrość wzroku, zez, oczopląs, rehabilitacja widzenia.
Key words: bilateral and unilateral congenital cataract, rigid gas permeable contact lenses, visual
acuity, strabismus, nystagmus, visual rehabilitation.
2
STRESZCZENIE.
W pracy przedstawiono 4 dzieci po operacji zaćmy wrodzonej obuocznej wykonanych pomiędzy 412 miesiącem życia oraz 10 dzieci po operacji zaćmy wrodzonej jednoocznej wykonanych pomiędzy
2-10 miesiącem życia, u których uzyskano bardzo dobra ostrość wzroku. Wszystkie dzieci nosiły
twarde gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe i leczone były z powodu niedowidzenia (obturacja
jednego oka, ćwiczenia pleoptycznej), zeza i oczopląsu (metoda lokalizacyjna w pryzmatach, iniekcje
toksyny botulinowej oraz zabiegi operacyjne).
Wszystkie dzieci po około 8 letniej obserwacji uzyskały ostrość wzroku 0,5-0,9 dodali (Snellen) oraz
0,8-1.0 do bliży (Lea) bez występowania zeza i oczopląsu.
SUMMARY
In the paper the author describe 4 children with bilateral congenital cataract (operated in the age of 410 months) and 10 children with unilateral congenital cataract (operated in the age of 2-10 months).
In all of these cases nearly full visual acuity was obtained. Children were wearing rigid gas permeable
contact lenses and were treated against amblyopia (obturation, pleoptics), squint and nystagmus
(localization method with the use of prisms, injections of botulinum toxin and surgery).
In all children visual acuity of 0,5-0,9 for the distance (Snellen) and 0,8 – 1,0 for the near (Lea
Symbols) without occurrence of squint and nystagmus was obtained after 8 years of treatment.
3
Uzyskanie dobrej ostrości wzroku u dzieci po operacji zaćmy wrodzonej zarówno obuocznej jak i
jednoocznej było zawsze bardzo trudne. Wynikało to przede wszystkim z powodu zbyt późno
wykonywanych operacji usunięcia zaćmy po pierwszym lub nawet drugim roku życia dziecka, kiedy
to najintensywniejszy rozwój widzenia jest już
zakończony.(6,15). Badania prowadzone przez
ostatnie 20 lat udowodniły, że usunięcie zaćmy wrodzonej w pierwszych miesiącach życia dziecka
stwarza najlepsze warunki do rozwoju prawidłowej funkcji narządu wzroku. Niemniej ważna jest
rehabilitacja wzroku polegająca na wyrównaniu bezsoczewkowości pooperacyjnej przy pomocy
soczewek kontaktowych. W przypadku zaćmy jednoocznej konieczne jest dodatkowo intensywne
zasłanianie oka zdrowego. Wielu autorów uzyskało dobrą ostrość wzroku
0,5 do 0,8 wg skali
Snellena (1, 2, 3, 13).
Celem pracy jest przedstawienie przypadków dzieci które uzyskały prawie pełną ostrość wzroku
wynoszącą 0,5-0,9 do dali wg skali Snellena oraz 0,8-1.0 do bliży wg skali Lea Symbols. Były to
dzieci po operacji zaćmy wrodzonej zarówno obuocznej jak i jednoocznej wykonanej w pierwszych
miesiącach życia. Dzieci te nie miały żadnych zmian anatomicznych na dnie oczu oraz przezierne
ośrodki optyczne. W celu wyrównania bezsoczewkowości stosowano twarde gazoprzepuszczalne
soczewki kontaktowe. Była to grupa pacjentów przestrzegająca ścisle zaleceń dotyczących
rehabilitacji pooperacyjnej wzroku.
MATERIAŁ I METODA.
Materiał obejmował 4 dzieci po operacji zaćmy wrodzonej obuocznej wykonanej w wieku od 4 do
12 miesiąca życia oraz 10 dzieci po operacji zaćmy jednoocznej wykonanej w wieku od 2 do 10
miesiąca życia. (tabela I) Po 5-7 dniach od zabiegu dzieciom zakładano twarde gazoprzepuszczalne
soczewki kontaktowe, które nosiły do czasu wszczepienia sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych
czyli do około 6 roku życia.
4
ZAĆMA OBUOCZNA
LICZBA
DZIECI
WIEK
(M-CE)
FIKSACJA
0CZ0PLĄS
Dpryzm
4
4-12
peryf.
10-20
ZEZ
ZEZ
ZBIEŻNY ROZBIEŻNY
8º-20º
ZEZ
SKOŚNY
12º
1º-2º
5º-15º
-
ZEZ
PIONOWY
-
ZAĆMA JEDNOOCZNA
10
2-10
peryf.
5-10
10º-35º
4º-7º
Tab. I Zestawienie podstawowych parametrów narządu wzroku u dzieci bezpośrednio po
operacji zaćmy wrodzonej.
Main parameters of visual function in children immediately after the congenital cataract
surgery.
W grupie 4 dzieci z bezsoczewkowością obuoczną zaraz po zabiegu wystąpił oczopląs poziomy o
amplitudzie 10-20 Dpryzm (2 dzieci) i rotacyjny (2 dzieci). Zez towarzyszący zbieżny wystąpił u 3
dzieci w zakresie kątów +8º do +20º oraz zez towarzyszący rozbieżny 1 dziecka o kącie – 12º.
Okresowo występowała także nadczynność mięśni skośnych dolnych jednego oka w zakresie kątów
1º-2º u 2 dzieci. Rehabilitacja wzroku polegała na codziennym noszeniu soczewek kontaktowych oraz
wykonywaniu ćwiczeń pleoptyczno-ortoptycznych od około 3 roku życia. We wcześniejszym wieku 3
dzieciom zastosowano kilkakrotnie iniekcje toksyny botulinowej w celu leczenia oczopląsu. Operacje
korygujące zeza wykonano u 1 dziecka z zezem zbieżnym i u 1 dziecka z zezem rozbieżnym.
W grupie 10 dzieci z bezsoczewkowością jednooczną najważniejszą częścią rehabilitacji oprócz
noszenia soczewki kontaktowej było zasłanianie oka zdrowego. W tej grupie dzieci najczęściej
stwierdzano zeza zbieżnego (8 dzieci) o kącie od +10º do +35º oraz zeza rozbieżnego (2 dzieci) o
kącie od –5º do – 15º. U 3 dzieci występował oczopląs poziomy jednooczny o amplitudzie 5 – 10
Dpryzm. Nadczynność mięśnia prostego górnego oka operowanego pojawiła się u 5 pacjentów w
zakresie kąta 4º do7º. Zaraz po operacji oko zdrowe zasłaniano prawie na cały dzień, stopniowo
5
zwiększając odsłanianie o 1, 2, 3 godziny dziennie po kilku miesiącach leczenia. Po pierwszym lub
drugim roku życia zasłanianie utrzymywano przez pół dnia, stopniowo je zmniejszając w zależności
od poprawy ostrości wzroku i fiksacji oka chorego. Dodatkowo w leczeniu niedowidzenia stosowano
ćwiczenia pleoptyczne. W przypadkach zeza stosowano okulary pryzmatyczne u 2 dzieci z zezem
zbieżnym, leczenie ortoptyczne u wszystkich dzieci, iniekcje toksyny botulinowej u 5 dzieci z zezem
zbieżnym i nadczynnością mięśnia prostego górnego. Zabiegi operacyjne na mięśniach
zewnątrzgałkowych wykonano w 3 przypadkach zeza zbieżnego i 1 przypadku zeza rozbieżnego. Czas
obserwacji i leczenia wynosił 8 lat.
WYNIKI.
Po ponad 8-letnim okresie leczenia w grupie 4 dzieci z zaćmą obuoczną ostrość wzroku do dali
wahała się od 0,6-0,9 wg skali Snellena, do bliży natomiast wynosiła 0,8-1,0 wg skali Lea Symbols.
Wszystkie dzieci miały fiksację centralną. Oczopląsu nie stwierdzono u 3 dzieci, natomiast u 1
dziecka uległa zmniejszeniu jego amplituda do 5-8 Dpryzm. Resztkowy kąt zeza + 3º pozostał tylko
u 1 dziecka .
W grupie 10 dzieci z zaćmą jednooczną ostrość wzroku do dali wynosiła 0,5-0,9 wg skali
Snellena, a do bliży 0,8-1.0 wg skali Lea Symbols. Wszystkie dzieci miały fiksację centralną.
Dwoje dzieci z zezem zbieżnym leczone przy pomocy okularów pryzmatycznych
wg metody
lokalizacyjnej uzyskały prawie równoległe ustawienie oczu (pozostał kąt +4º do 6º). Dwoje dzieci z
sześciorga leczonych iniekcjami toksyny botulinowej uzyskało równoległe ustawienie oczu, natomiast
u 4 z nich konieczne było wykonanie zabiegu operacyjnego na mięśniach zewnątrzgałkowych i
uzyskano prawie równoległe ustawienie oczu z resztkowym kątem +3º do +5º oraz 1 jednego dziecka
po operacji zez rozbieżnego od -2º do -3º. Niewielka i okresowo pojawiająca się nadczynność mięśnia
prostego górnego
pozostała u 2-ga dzieci w zakresie 1º - 2º. Oczopląs jednooczny zniknął wraz z
poprawą ostrości wzroku (tabela II).
6
ZAĆMA OBUOCZNA
LICZBA
DZIECI
WIEK
(lat)
FIX
4
8-9
centr.
ZEZ
0CZ0PLĄS
ZEZ
ZEZ
ZEZ
PIONO
Dpryzm ZBIEŻNY ROZBIEŻNY SKOŚNY
WY
5-8
0º-3º
-
-
_
V
DO DALI
(SNELLEN)
V
DO
BLIŻY
(LEA )
0,6 - 0,9
0,8 - 1,0
0,5 - 0,9
0,8 – 1,0
ZAĆMA JEDNOOCZNA
10
8-9
centr.
-
0º-6º
0º-3º
-
1º-2º
Tab. II Zestawienie końcowych wyników 8-letniego leczenia dzieci po operacji zaćmy
wrodzonej.
End results of 8-year treatment of children after congenital cataract surgery.
DYSKUSJA
W pracy tej przedstawiłam jedynie przypadki dzieci po operacji zaćmy wrodzonej u których
uzyskano bardzo dobre wyniki leczenia z pełną lub prawie pełną ostrością wzroku. Jest to czworo
dzieci po operacji zaćmy wrodzonej obuocznej wykonanej w wieku od 4 do12 miesiąca życia . Po
niespełna 8 latach intensywnie prowadzonej rehabilitacji widzenia, której najważniejszym warunkiem
było stałe noszenie twardych gazoprzepuszczalnych soczewek kontaktowych, uzyskano ostrość
wzroku 0,6-0,9 (Snellen) do dali oraz 0,8-1.0 do bliży (Lea Symbols). Wyniki te potwierdzają dane z
piśmiennictwa .Większość autorów twierdzi, że możliwe jest uzyskanie dobrej ostrości wzroku u
dzieci operowanych poniżej 1 roku życia (4, 7, 10, 11, 12). Lorenz i Worle uzyskali ostrość wzroku
do 0,5 u dzieci operowanych poniżej 1 roku życia(10). Gelbaert i wsp. w 60% przypadków stwierdzili
ostrość wzroku 0,4-0,8 u dzieci operowanych poniżej 8 tygodnia życia (7). Badania
elektrofizjologiczne wzrokowych potencjałów wywołanych wykazały najszybszą normalizację
parametrów badania w pierwszym roku życia. Do 4 roku życia dzieci uzyskały ostrość wzroku 0,2-0,4
7
(11). Jak wynika z danych innych autorów przez kolejne 2 do 5 lat życia następuje dalsza poprawa
ostrości wzroku (7, 9, 12, 16). Potwierdzają to także moje obserwacje. Pacjenci po operacji zaćmy
wrodzonej obuocznej prawidłowo leczeni przez pierwsze lata życia oprócz pełnej ostrości wzroku
uzyskiwali także równoległe ustawienie oczu bez obecności oczopląsu. Stanowiło to ważny problem
psychologiczny i kosmetyczny dla dzieci wchodzących w wiek młodzieńczy i dorosłe życie.
Równie obiecujące wyniki uzyskało 10 dzieci po operacji zaćmy wrodzonej jedoocznej wykonanej
pomiędzy 2-10 miesiącem życia, noszących twarde gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe oraz
intensywnie zasłaniających oko zdrowe. Ostrość wzroku do dali wynosiła 0,5-0,9 a do bliży 0,8-1.0.
Wielu autorów podaje równie dobre wyniki leczenia (4, 8, 13, 16). Natomiast Cheng i wsp. w grupie 9
dzieci zoperowanych poniżej 17
tygodnia życia intensywnie rehabilitowanych tylko 1 dziecko
uzyskało ostrość wzroku 0,8 (5). Pratt-Johnson i Tillson po 8 latach obserwacji dzieci zoperowanych
poniżej 6 miesiąca życia i odpowiednio leczonych uzyskali ostrość wzroku 0,5-0,8. Dwoje pacjentów
wykazywało częściową obuoczność w postaci fuzji obwodowej z centralną supresją zapobiegającą
dwojeniu (14). Uzyskanie tak dobrych wyników wraz z niewielkim zakresem obuoczności podaje
także Lambert (8) oraz Brown (4). Dobre wyniki ostrości wzroku i obuoczności świadczą o
wyleczeniu dzieci nie tylko z niedowidzenia, ale także z oczopląsu i zeza. Leczenie i obserwacja 10
dzieci przedstawionych powyżej dostarcza niemniej obiecujących wyników. Należy podkreślić, że
rehabilitacja i leczenie dzieci po operacji zaćmy wrodzonej wymaga wielu lat ciężkiej pracy zarówno
ze strony rodziców jak i lekarza prowadzącego. Należy podkreślić, że w przypadkach tych nie
wystarcza jedynie codzienne noszenie soczewek kontaktowych i obturacja oka zdrowego przez wiele
lat. Konieczne jest również prowadzenie ćwiczeń pleoptyczno-ortoptycznych, leczenie zeza i
oczopląsu zachowawczo (metoda lokalizacyjna w pryzmatach) lub operacyjnie (iniekcje toksyny
botulinowej lub zabieg na mięśniach zewnątrzgałkowych).
Podsumowując trzeba zaznaczyć iż najważniejszym warunkiem dla uzyskania pełnej lub prawie
pełnej ostrości wzroku u dziecka z zaćmą wrodzoną obuoczną i jednooczną jest wczesne wykonanie
operacji usunięcia zaćmy w pierwszych tygodniach życia oraz prawidłowo prowadzonej przez kilka
lat
rehabilitacji
widzenia
ze
stałą
8
korekcją bezsoczewkowości
przy
pomocy
twardych
gazoprzepuszczalnych soczewek kontaktowych.
PIŚMIENNICTWO.
1.Beller R., Hoyt C.S., Marg E., Odom J.V.: Congenital monocular cataracts: good visual function
with neonatal surgery. Am. J. Ophthalmol.:1981;91:559-567.
2.Birch E.E., Stager D.R., Wright
W.W.: Grating acuity development after early surgery for congenital unilateral cataract. Arch.
Ophthalmol. 1986;104:1783-1787.
3.Birch E.E., Stager D.R.: Prevalens of good visual acuity
following surgery for congenital unilateral cataract. Arch. Ophthalmol. 1988;106:40-43. 4.Brown
S.M., Archer S., DelMonte M.A.: Stereopsis and binocular vision after surgery for unilateral infantile
cataract. Journal of AAPOS;1999;3:109-113. 5. Cheng K.P., Hiles D.A. et all: Visual results after
early surgical treatment of unilateral congenital cataracts. Ophthalmology 1991;98:903-910.
6.Francois J.: Late results of congenital cataract surgery. J.Pediatr.Ophthalmol.1970;7:139-145.
7.Gelbaert S.S., Hoyt S.C., Jastrebski G., Marg E.: Long term visual results in bilateral congenital
cataracts.Am.J.Ophthalmol. 1982;93:615-621. 8.Lambert S.R., Lyyn M., i in.: A comparison of
grating visual acuity, strabismus and reoperation outcomes among children with aphakia and
pseudoaphakia after unilateral cataract surgery during the first six months of life. Journal AAPOS;
2001; 5:70-75. 9.Lewis T.L., Maurer D., Brent H.P.: Development of grating acuity in children treated
for
unilateral
or
bilateral
congenital
cataract.
Investigative
Ophthalmology and
Visual
Sciens.1995;36:2080-95. 10.Lorenz B., Worle J.: Visual results in congenital cataract with use of
contact lenses. Graefe`s Archive Ophthalmol. 1991;229:123-132. 11.McCulloch D.L., Skarf B.: Patern
reversal visual evoked potentials following early treatment for unilateral congenital cataract. Archives
of Ophthalmol. 1994;112:510-518. 12.Ozbek Z., Durak J., Berk T.A.: Contact lenses in the correction
of childhood aphakia .CLAO Journal. 2002;28:28-30. 13.Pratt-Johnson J., Tillson G.: Visual results in
9
congenital cataract surgery performed under the age of one year. Can. J. Ophthalmol..1981;16:19-31.
14.Pratt-Johnson J.A., Tillson G.: Unilateral congenital cataract: binocular status after treatment.
Journal of Pediatric and Strabismus;1989;26:72-75. 15.Ryan S.J., Maumenee A.E.: Unilateral
congenital cataracts and their management. Ophthalmic Surg.; 1977;8:35-39. 16. Yamamoto M.,
Dogru M., I in.: Visual function following congenital cataract surgery. Japanese
Ophthalmology; 1998;42:411-416.
Journal of