Wskazania do żywienia dojelitowego prowadzenie i

KATEDRA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Kierownik: dr hab.n. med. KRZYSZTOF KUSZA
COLLEGIUM MEDICUM im. L.RYDYGIERA W BYDGOSZCZY
UNIWERSYTETU MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA
PODSTAWY DOBORU DIET
Kinga Kupczyk
CEL PROWADZENIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO




utrzymanie prawidłowej struktury i czynności
przewodu pokarmowego poprzez pobudzanie
regeneracji nabłonka jelitowego oraz utrzymanie
funkcji hormonów jelitowych, immunoglobulin
zapobieganie translokacji bakterii i toksyn z jelita
zmniejsza odpowiedz organizmu na uraz
zmniejsza ryzyko powikłań septycznych
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
niedożywienie i/lub zapobieganie niedożywieniu
brak możliwości żywienia doustnego
niewystarczające przyjmowanie pokarmów
doustnie
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
Brak przyjmowania pokarmów doustnie
pacjent nieprzytomny (uraz czaszkowo-mózgowy)
zaburzenia połykania
neurogenne: powikłanie udaru mózgu, stwardnienie
zanikowe boczne, miastenia, polineuropatie,SM
niedrożność przełyku
zaburzenia motoryki przełyku
opóźnione opróżnianie żołądka
gastropareza
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
Niewystarczająca podaż drogą doustną
zaburzenia trawienia/wchłaniania
choroby zapalne jelit
mukowiscydoza
popromienne zapalenie jelit
rozległe oparzenia (powyżej 25% powierzchni
ciała)
okres okołooperacyjny
stan po usunięciu przełyku, żołądka, trzustki
PRZECIWWSKAZANIEM DO ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO JEST:
wstrząs, ciężka niewydolność krążenia
niedrożność mechaniczna i porażenna
rozlane zapalenie otrzewnej
zaburzenia czynności jelit (zaburzenia wchłaniania)
przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą
płynów (>500ml)
brak możliwości wytworzenia dostępu (np. rozległe
oparzenia)
zaburzenia metaboliczne – śpiączka cukrzycowa,
wątrobowa
PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA
kwalifikacja pacjenta do żywienia dojelitowego
wybór dostępu do przewodu pokarmowego
wybór systemu podaży diet
wybór odpowiedniej diety
Czynniki wpływające na wybór diety
przemysłowej:



czynność przewodu pokarmowego, zdolność trawienia i
wchłaniania oraz wydolności podstawowych układów i
narządów
miejsce podaży diety (żołądek/jelito)
zapotrzebowania białkowo-kalorycznego i wodnoelektrolitowego
czy pacjent jest w stanie hiperkatabolicznym (duży uraz, zabieg,
oparzenie)?
 czy pacjent ma ograniczenia płynowe?
PZW=10x100ml+10x50ml+(masa ciała-20)x 20ml

8
PODSTAWY DOBORU DIET
Co bierzemy pod uwagę przy wyborze diety
dla pacjenta:
zawartość energii i jej źródło
źródło azotu: pełne białko, peptydy czy aminokwasy
rodzaj tłuszczu: MCT, LCT, DHA/EPA
obecność błonnika
zawartość składników mineralnych
osmolarność
Zalety diet przemysłowych



stały, ściśle określony skład w danej objętości
pozwala w sposób kontrolowany żywić pacjenta
w zależności od jego zapotrzebowania
jałowość diet pozwala żywić zarówno
dożołądkowo jak i dojelitowo oraz podawać dietę
we wlewie kroplowym lub przy użyciu pompy
homogeniczność - mała lepkość, gęstość diety
pozwala na stosowanie cienkich zgłębników,
zmniejszając ryzyko powikłań
10
Rodzaje diet przemysłowych
DIETY KOMPLETNE

polimeryczne





oligomeryczne (peptydowe)


częściowo zhydrolizowana, oparta na peptydach
monomeryczne


standardowa
wysokobiałkowa
o dużej gęstości energetycznej
wzbogacona we włókna pokarmowe
zawiera wolne aminokwasy
diety specjalne




stosowana w niewydolności nerek
stosowana w niewydolności wątroby
stosowana w niewydolności oddechowej
stosowana w cukrzycy
11
Algorytm wyboru diety do żywienia
enteralnego
Czy trawienie/ wchłanianie jest prawidłowe?
Tak-dieta standardowa
Nie-dieta oligometryczna,
zawierająca pełne białko
monometryczna
Czy wskazane jest ograniczenie objętości
lub obecne zwiększone zapotrzebowanie na energię?
Tak-dieta wysokokaloryczna
lub dieta specjalna
Nie-dieta standardowa
Czy chory miewa zaparcia?
Tak–dieta z włóknami pokarmowymi
Nie-dieta standardowa
Czy są specjalne ograniczenia wynikające z choroby?
Tak-dieta specjalna
12
Nie-dieta standardowa
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne

standardowa
normokaloryczne (1kcal/
1ml)
 normobiałkowa – (4g/100ml)
 normotłuszczowe (tłuszcze
roślinne – LCT, DHAi EPA
0,3-0,5g/100ml)
 normowęglowodanowe
(oligosacharydy,
maltodekstryny lub skrobia)
 bezlaktozowe
 bez błonnika
 osmolarność ok. 250 mOsm/l

prawidłowa czynność przewodu
pokarmowego
Preparaty dojelitowe:
B.braun (Nutricomp Standard)
Fresenius Kabi (Fresubin Orginal)
Nestle (Isosource Standard)
Nutricia (Nutrison, Nutrison
Soya,Nutrini, NutriniMax )
13
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne
wysokobiałkowe
białko > 15% energii
stany kataboliczne, trudne gojenie się ran pooperacyjnych, odleżyn
Preparaty dojelitowe:
B.braun (Nutricomp Energy Fibre (7,5g/100ml))
Fresenius Kabi (Fresubin HP Energy (7,5g/100ml))
Nestle (Isosource Protein (6,7g/100 ml))
Nutricia (Nutrison Protein Plus (6,3g/100ml), Nutrison Advanced Protison ( 7,5g/100ml)
14
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne
bogatokaloryczna
1,5 kcal/1ml
 ograniczenie płynów, zaburzenia elektrolitowe

B.braun (Nutricomp Energy (1,5 kcal/1 ml))
Fresenius Kabi (Fresubin Energy (1,5 kcal/1 ml))
Nestle (Isosource Energy (1,5 kcal/1 ml))
Nutricia (Nutrison Energy (1,5kcal/1,ml))
15
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne
bogatobłonnikowe

błonnik rozpuszczalny i nierozpuszczalny

stosowane u pacjentów z zaburzeniami motoryki jelit
Preparaty dojelitowe:
B.braun (Nutricomp Energy Fibre (1,5g/100ml))
Fresenius Kabi (Fresubin Multifibre(1,5g/100ml)
Nestle (IsosourceStandard Fibre(1,5g/100 ml)
Nutricia (Nutrison Multi Fibre (1,5g/100 ml))
16
Rodzaje diet przemysłowych
diety oligomeryczne i monomeryczne


diety kompletne, zawierają składniki o różnym stopniu
hydrolizy enzymatycznej (wymagają minimalnego
trawienia i są niemal całkowicie wchłanialne)
odznaczają się wysoką osmolarnością
17
Rodzaje diet przemysłowych
diety oligomeryczne i monomeryczne
Diety oligomeryczne
źródłem azotu dipeptydy i tripeptydy
węglowodany – dwucukty, maltodekstryny
tłuszcze LCT + MCT
wskazania: zaburzenia trawienia, wchłaniania, niewydolność
zewnątrzwydzielnicza trzustki

prepararty o nieznacznym stopniu hydrolizy
Preparat:Fresenius Kabi (Reconvan, Survimed OPD), Nestle (Peptamen), Nutricia:
Nutrison Advanced Peptisorb, Nutrini Peptisorb

preparaty o znacznym stopniu hydrolizy
Preparaty: Bebilon pepti, Bebilon pepti MCT, Nutramigen
18
Rodzaje diet przemysłowych
diety oligomeryczne i monomeryczne
Diety monomeryczne
zawierają wolne aminokwasy
glukoza, oligosacharydy,
tłuszcze MCT,
niska zawartość sodu
osmolarność 500-900 mOsm/l
Preparaty: Elecare (Abott), Neocate (Nutricia), Nutramigen AA (Mead Johnson)
19
Rodzaje diet przemysłowych
diety specjalne

Diety normalizujące glikemię

obniżona zawartość węglowodanów (35-45%)(węglowodany
złożone i błonnik)

wyższa zawartość tłuszczów (38-45% energii) – głównie
jednonienasycone kwasy tłuszczowe

Nieznacznie wyższa zawartość białka (16-18% energii – do
4,5g/100 ml)

Wskazania:
 cukrzyca, upośledzona tolerancja glukozy, wentylacja
mechaniczna
Preparaty dojelitowe: Nutrison Advanced Diason (Nutricia), Diben (Fresenius
Kabi), Nutricomp Standard Fibre D (B.Braun)
20
Rodzaje diet przemysłowych
diety specjalne

diety stosowane u chorych z niewydolnością,
encefalopatią wątrobową


zwiększona zawartość aminokwasów rozgałęzionych (BCAA), a
mniejsza zawartość aromatycznych (AAA)
wzbogacone w tłuszcze MCT
Preparat dojelitowy: Fresenius Kabi: (Fresubin Hepa) , B.braun (Nutricomp Hepa)

diety stosowane u chorych z niewydolnością nerek



wysoka zawartość energii (200 kcal/ 100 ml)
zawartość białka zależna czy pacjent przed czy podczas dializoterapii
obniżony poziom składników mineralnych: Na, K, Cl, Ca, P, Mg
Preparat dojelitowy: Survimed renal (Fresenius Kabi):, : Renilon 4,0/7,5 (Nutricia)
21
Rodzaje diet przemysłowych
diety specjalne

Wybór diety dla chorych z niewydolnością
oddechową


głównym źródłem energii są tłuszcze (ok. 60%)
ograniczenie ilości węglowodanów (zmniejszenie produkcji CO2)

Preparaty dojelitowe normalizujące glikemie

Abott (Pulmocare)
22

Dieta stosowana u chorych na mukowiscydozę

Cistilac (hiperkaloryczna-83 kcal/100 ml, białko serwatki i
kazeiny-hydrolizowane – 2g/100ml, zawiera tłuszcze MCT)
23

Wybór diety w chorobie nowotworowej
polimeryczna bogatobiałkowa,wysokokaloryczna
 z dodatkiem kwasów omega3 (EPA/DHA – 0,5-0,6g/100
ml)

Preparaty dojelitowe:

Supportan(Fresenius Kabi), energia: 1,5kcal/ 1 ml białko: 10g/100 ml, EPA/DHA:
0,6g/100ml, MCT: 2,3g/ 100ml, niska zawartość sodu- tylko 47,5 mg!

Nutrison Energy (Nutricia);energia: 1,5kcal/1ml, białko: 6g/100ml, EPA/DHA
0,3g/100ml, MCT: 0,9g/100ml

Nutricomp Energy (B.braun); energia: 1,5kcal/1ml, białko: 7,5g/100ml, EPA/DHA
0,2g/100ml, MCT: 2,5g/100ml
24
Wybór diety w ostrym zapalenie trzustki
• dieta oligopeptydowa,
• niskotłuszczowa (tłuszcze MCT)
Preparaty dojelitowe : (Nutrison Advanced Peptisorb (Nutricia), Survimed OPD
(Fresenius Kabi),
żywienie dojelitowe łagodzi odpowiedź ostrej fazy
poprawia wyniki kliniczne
choroby i
podaż diety do jelita czczego jest dobrze tolerowane i nie
pobudza trzustkowej odpowiedzi zewnątrzwydzielniczej
preparaty doustne: Nutridrink juice style (Nutricia), Fantomalt (Nutricia)
Rodzaje diet przemysłowych
DIETY CZĄSTKOWE (modułowe)
najczęściej stosowane do wzbogacania diet naturalnych

Dieta cząstkowa będąca źródłem białka



Dieta cząstkowa będąca źródłem węglowodanów




zawiera białka mleka krowiego, Ca, P oraz Na, K, Cl, Mg i niewielką
ilość tłuszczu
Stosowana przy zwiększonym zapotrzebowaniu na białko (oparzenia,
odleżyny, utrudnione gojenie się ran) (Profifar (Nutricia))
mieszanina maltodekstryn, maltozy, glukozy
nie zawiera sacharozy, fruktozy, galaktozy, laktozy, glutenu
stosowana jako dodatkowe źródło energii, szczególnie przy
zaburzeniach wchłaniania białka i tłuszczów (Fantomalt (Nutricia))
Dieta cząstkowa będąca źródłem tłuszczów


zawiera tłuszcze roślinne
Stosowana jako dodatkowe źródło energii, w chorobach nerek,
chorobach nowotworowych, diecie ketogennej (Colagen (Nutricia))
26
Diety doustne – uzupełnienie diety
Standardy Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego Polskiego Towarzystwa
Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego za
żywienie dojelitowe uznaje podawanie diet
przemysłowych do przewodu pokarmowego
drogą inną niż doustną, podawanie diet
przemysłowych drogą doustną określono
jako „karmienie doustne”
27
Prowadzenie żywienia dojelitowego
– żywienie dojelitowe wprowadzamy stopniowo
obserwując stan chorego
– podaż diety pacjenta powinna wynosić min.20-25
kcal/kg m.c.
– dieta przemysłowa powinna być podawana w
temperaturze pokojowej, bez podgrzewania.
– zgłębnik należy przepłukać min. 25 ml przegotowanej
wody (używając strzykawki minimum 30 ml) aby nie
doprowadzić do jego zatkania (przed po posiłkach)
– należy zachować co najmniej 6 godziną przerwę w
karmieniu
– odpowiednie ułożenie (pozycja półleżąca lub
siedząca) zapobiegające dostaniu się treści
28
pokarmowej do układu oddechowego
Techniki podaży diet przemysłowej

metoda porcji
tzw „bolus-ów” (max. 200-500 ml/ porcje, którą
należy podawać powoli- 15-30 min)
 mikroporcji (50-100 ml)


wlew ciągły
 przy
użyciu zestawów grawitacyjnych
 przy użyciu zestawów do pompy perystaltycznej
• konieczne u chorych z jejunostomią odżywczą, cukrzycą
i zaburzeniami wchłaniania
29
Wybór techniki podaży diety


do żołądka – metoda porcji
 rozpoczynając od 6 x 50 ml/24 godz diete polimeryczną
 docelowo 5-8 x 300-500 ml/ 24 godz
 przerwa w karmieniu 4-6 godziny
 do przepłukiwania woda przegotowana (20-50ml)
do dwunastnicy, jelita – wlew ciągły
 rozpoczynając podażą glukozy, następnie wolno 10-15 ml/ godz
włączamy dietę oligomeryczną (przy dobrej tolerancji-dieta
standardowa)
 docelowo100-120 ml/ godz w zależności od tolerancji
 przerwa w karmieniu 5-6 godz
 do przepłukiwania tylko sól fizjologiczna lub woda sterylna – nie
wolno podawać samej wody!! – ryzyko martwicy jelit!
30
Monitorowanie żywienia dojelitowego

Codziennie
bilans wodno-elektrolitowy (diureza, liczba
wypróżnień)
 kontrola zalegania – podaż do żołądka 200-400 ml wody

lub 0,9% NaCl, zatkać zgłębnik na 2 godz., odessać


kontrola położenia zgłębnika
1-2x w tygodniu



badania biochemiczne
bilans azotowy
kontrola masa ciała (obrzęki)
31

Podczas włączania żywienia dojelitowego może
dojść do powikłań pokarmowych związanych z
podawaniem diety:
biegunka
zwolnić podaż, rozcieńczyć dietę
 kolki/ wzdęcia
przerwać podaż diety
 nudności/wymioty
 zaparcie – włączyć preparat bogatobłonnikowy
 odwodnienie/obrzęki

32
Dziękuję
33