Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej
i Żywienia AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. I.W. Krasnodębski
1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
2) Niedrożność
3) Zapalenie otrzewnej
Andrzej Kluciński
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
Przyczyny OZWR
Zatkanie światła


Kamienie kałowe
Pasożyty
Przerost grudek chłonnych >
wzrost ciśnienia > zakrzepy
żylne>martwica ściany


Infekcje wirusowe
Infekcje bakteryjne
Anatomia topograficzna
Punkt Mc Burneya Na zewnętrznej trzeciej
części linii łączącej
pępek z kolcem
biodrowym przednim
górnym po stronie
prawej; informuje o
położeniu podstawy
wyrostka robaczkowego
Punkt Lanza – po stronie prawej na trzeciej części łączącej kolce
biodrowe przednie górne, informuje o położeniu końca wyrostka
Anatomia wyrostka
robaczkowego
Objawy (1)
Objawy ogólne:
• podwyższona
ciepłota ciała
• przyspieszenie czynności serca
• bóle w jamie brzusznej pojawiają się
podczas kaszlu
• szmery perystaltyczne (ruchy robaczkowe)
jelit osłabione
Objawy
. (2)
Początkowo rozlany ból brzucha następnie
promieniujący do prawego dołu biodrowego
Ból trzewny
(w nadbrzuszu)
Ból somatyczny
(w punkcie McBurneya)
Utrata łaknienia
Nudności , wymioty
Zaburzenia w oddawaniu stolca.
Możliwość występowania biegunki, najczęściej w
przypadku miedniczego położenia wyrostka.
Bliskość usytuowania zapalenia wyrostka z
moczowodem lub pęcherzem może powodować
parcie na mocz lub częstomocz.
Objawy (3)
· bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, najsilniejsza w
punkcie McBurneya
· objaw Blumberga bolesność przy oderwaniu ręki od powłok
brzusznych po ucisku
· przeczulica
· objaw Rovsinga - Przy ucisku lewego podbrzusza
bolesność odczuwana jest w prawym dole biodrowym
· objaw Jaworskiego - Ból wywołany prostowaniem
kończyny w stawie biodrowym, który pojawia się, gdy zapalnie
zmieniony wyrostek robaczkowy jest zlokalizowany
pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia
biodrowo-lędźwiowego
· objaw zasłonowy (ból wywołany biernym ruchem rotacji
wewnętrznej lub zewnętrznej zgiętej w stawie biodrowym
kończyny dolnej), występuje, gdy proces zapalny jest
zlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego.
Triada Murphy`ego
ból brzucha
nudności
podwyższenie ciepłoty ciała
ROZPOZNANIE
Badania laboratoryjne
· liczba białych krwinek może (ale nie musi)
przekraczać 12 000 w mm3
· zwiększa się odsetek młodych postaci białych
krwinek
· hematokryt może być lekko podwyższony
· u około 20% chorych białkomocz
· niekiedy w moczu obecność niewielkiej ilości
czerwonych i/lub białych krwinek
USG jamy brzusznej
Wykluczenie innych patologii
Niekiedy - uwidocznienie zmienionego wyrostka
Uwidocznienie ropnia, nacieku
Odsetek prawidłowych rozpoznań ustalonych na
podstawie USG nie był większy niż uzyskany dzięki
wstępnej ocenie klinicznej dokonanej przez chirurga.*
* MP 20022 (42)
.
Obraz USG zmienionego
zapalnie wyrostka
robaczkowego
ROZPONANIE
TK jamy brzusznej
95% prawidłowych rozpoznań
Nie zmniejsza odsetka niepotrzebnych apendectomii. *
Przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej
· uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia znajdującego się
w wyrostku
· rozdęty, wypełniony gazem z widocznym poziomem płynu
wyrostek
· zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub końcowym
odcinku jelita cienkiego
· skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie skurczu mięśnia
biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej
* Surgery 200; 128: 145-152
Podział patologiczny OZWR
Zapalenie nieżytowe

Appendicitis catarrhalis, simplex
Zapalenie ropowicze

Appendicitis purulenta
Zapalenie zgorzelinowe

Appendicitis gangrenosa
Wysiękowe (a. Exsudativa)
Z perforacją (a. Perforativa)
Z wytworzeniem nacieku (infiltratio)
Z wytworzenem ropnia (abscessus)
Podział patologiczny zmian
zapalnych wyrostka
robaczkowego
Różnicowanie OZWR
Lymphadenitis mesenterica
Martwica przyczepka sieciowego
Perforacja przewodu pokarmowego
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Zapalenie trzustki
Uwięźnięta przepuklina pachwinowa
Nieżyt jelitowy
Ileitis terminalis
Zapalenie uchyłków jelita grubego
Zapalenie uchyłka Meckela
Pęknięta ciąża pozamaciczna
Owulacja
Endometrioza
Zapalenie przydatków
Skręt torbieli jajnika
Kolka moczowodowa
Porfiria brzuszna
Appendektomia
Appedektomia laparoskopowa
www.mediclub.pl
www.websurg.com
Ropowiczo zmieniony wyrostek
robaczkowy
Uchyłek Meckela
Powikłania po appendektomii
Ropienie rany
Ropień okołokątniczy
Martwica i perforacja ściany kątnicy
Ozwr w liczbach
20-30% niepotrzebnych operacji
25,5% usuniętych wyrostków wyglądających na
zdrowe w badaniu hist-pat wykazywało cechy
ostrego zapalenia. *
11% chorych po 50 r.ż, których wypisano ze
szpitala po ustąpieniu niecharakterystycznego
bólu brzucha miało rozpoznanego raka w ciągu
roku od przyjęcia do szpitala. **
*J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993; 38: 158-160
** Br. J. Surg 1980: 67: 413-416
Naciek okołowyrostkowy
Jest następstwem zapalenia otrzewnej.
Stanowi reakcję tkanek na proces zapalny,
ograniczając go.
Objawy: twardy guz w prawym dole
biodrowym, stan podgorączkowy, brak
objawów otrzewnowych.
Nie operujemy
Ropień okołowyrostkowy
Jest powikłaniem nacieku
okołowyrostkowego
Objawy:



Podwyższona temp,
Leukocytoza,
Bolesność w prawym dole biodrowym
Leczenie operacyjne: drenaż i
appendectomia
Niedrożność przewodu
pokarmowego
Niedrożność jelit
Mechaniczna
Zadzierzgnięcie
Kilka godzin
Porażenna
Zatkanie
Kilkanaście godzin
Porażenna wtórna
Przyczyny mechanicznej niedrożności jelit
Uwięźnięta przepuklina
Wgłobienie
Zrosty
Skręt jelita
Guz
Ciało obce
Przyczyny niedrożności
mechanicznej jelit
Jelito grube
Jelito cienkie






Zrosty
Uwięźnięcie
Ciało obce lub złóg
żółciowy
Zmiany popromienne
Naciek nowotworowy
Pierwotne guzy jelita





Guz
Uwięźnięcie
Skręt esicy
Naciek zapalny
Nawykowe zaparcie
Przyczyny niedrożności a wiek chorych
16-20 lat
20-30 lat
• zapalenie otrzewnej
•zrosty
• zrosty
•uwięźnięte przepukliny
• uchyłek Meckela
•zapalenie otrzewnej
• uwięźnięte przepukliny
•skręt
•guz zapalny okolicy krętniczo-katniczej
30-40 lat
40-60
Powyżej 60 lat
uwięźnięte przepukliny
•uwięźnięte przepukliny
•nowotwory złośliwe
zrosty
•nowotwory złośliwe
•uwięźnięte przepukliny
zapalenie otrzewnej
•zrosty
•zrosty
guz zapalny okolicy krętniczokatniczej
•zapalenie uchyłków
•zapalenie uchyłków
Uchyłek jelita krętego Meckela
Pasmo łączące szczyt
uchyłka a podstawę
krezki
Może stać się
początkiem wgłobienia
Owrzodzenie trawienie
może zbliznowacieć i
zwęzić
Zapalenie uchyłka
Zrosty w jamie otrzewnowej
Przyczyny niedrożności jelit
Wysoka niedrożność jelita
cienkiego
Wczesne częste, gwałtowne wymioty
( nigdy treścią kałową)
Silne bóle
Bez wzdęcia
Niska niedrożność jelita cienkiego
Bóle brzucha z przelewaniami
Stopniowe pogorszenie się stanu
ogólnego
Wzdęcie początkowo w nadbrzuszu
Wymioty
Niedrożność jelita grubego
Duże wzdęcia
Wymioty-dopiero w późnym okresie.
Najczęstszą przyczyną są nowotwory
Niedrożność – poziomy płynu w
RTG
Niedrożność – pętle jelita
rozdęte gazem
Niedrożność – wzdęty brzuch
Niedrożność – treść kałowa z
żołądka
Otwarcie jamy brzusznej
Pętle jelit wstawiające się do
rany
Niedrożność z powodu guza
esicy – rozdęte jelito cienkie i
grube
Martwica jelita
Niedrożność porażenna
I Czynniki toksyczne lub zaburzenia ogólne

Odwodnienie, zaburzenia sodu i potasu

Sepsa

Mocznica

Zapalenie opon mózgowych

Leki

Porfiria
II Czynniki nerwowe, działające na drodze odruchu poprzez nerw trzewny:
urazy nerek, kamica nerkowa
krwiaki lub zapalne nacieki zaotrzewnowe
ozt martwicze
urazy kręgosłupa
złamania żeber
III Czynniki działające miejscowo na sploty autonomiczne ściany jelitowej
zaburzenia krążenia
Niedrożność porażenna na tle zapalenia otrzewnej a niedrożność z innych
przyczyn
Niedrożność porażenna na tle
zapalenia otrzewnej
Niedrożność z innych przyczyn
Przyczyny
Choroby narządów jamy
brzusznej lub zapalne w
przestrzeni zaotrzewnowej
Poza chorobami jamy brzusznej
także choroby ogólne, urazy,
zatrucia itd..
Wzdęcie
Narasta stale
Narasta do pewnego stopnia,
potem zwykle nie postępuje dalej
Bóle brzucha
Wyraźne, samoistne
Nie ma bólów brzucha, chorzy
skarżą się tylko na wzdęcie
Wymioty
Występują zawsze od początku
Występują później
Badania przedmiotowe
Objawy otrzewnowe, bolesność
uciskowa, objaw otrzewnowy
Nie ma objawów otrzewnowych,
jeżeli pojawią się, to jedynie w
okresie późniejszym
Szmery perystaltyczne
Cisza w brzuchu
Charakterystyczne pojedyncze
metaliczne przelewania lub
pluskania, dające się wywołać
ręką, słuchawką lub poruszaniem
się chorego
Stan ogólny
Ciężki od początku
Zależy od przyczyny
wywołującej. Jeżeli nie wywołana
ciężkimi chorobami ogólnymi,
stan ogólny nie tak ciężki,
szczególnie w początkowym
okresie
LECZENIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Płynoterapia
Antybiotykoterapia
Leki przeciwbólowe, rozkurczowe
Sonda dożołądkowa
Wlewka doodbytnicza
Operacja:
- uwolnienie zrostów
- Hartmanna
- zespolenia omijające
- wyłonienie przetoki bocznej
Zapalenie
otrzewnej
• Stan zapalny rozwijający się w wyniku
zakażenia lub podrażnienia otrzewnej.
Otrzewna (peritoneum)
Największa błona surowicza organizmu
Dzieli się na:
Otrzewną ścienną – wyścieła jamę brzuszną
 Otrzewna trzewna – wyścieła narządy jamy
brzusznej
Krezka jest błoną surowiczą łączącą otrzewną
ścienną z otrzewną trzewną

Narządy wewnątrzotrzewnowe
Żołądek
Część górna dwunastnicy
Jelito cienkie
Kątnica z wyrostkiem robaczkowym
Poprzecznica
Esica
Śledziona
Narządy położone
zewnątrzotrzewnowo
Dwustanica
Wstępnica
Zstępnica
Trzustka



Treść z perforowanego przewodu pokarmowego
Kałowe zapalenie otrzewnej
Żółciowe zapalenie otrzewnej
Perforacja wrzodu trawiennego
Krew wynaczyniona w wyniku urazu jamy brzusznej
Rana kłuta jamy brzusznej
Uraz tępy jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów
miąższowych
Zakażony płyn w jamie otrzewnowej
Pierwotne krwiopochodne zapalenie otrzewnej
Zakażone wodobrzusze
Dializacyjne zapalenie otrzewnej
Ostre zapalenie trzustki, wyrostka robaczkowego
Martwica jelita
Objawy zapalenia
otrzewnej
Przyspieszenie tętna i oddechu
Obniżenie ciśnienia tętniczego
Zaostrzone rysy twarzy
Zatrzymanie gazów i stolca
Nudności i wymioty
Suchy język
Objawy zapalenia
otrzewnej
Ból brzucha
Ból przy tarciu otrzewnej
Obrona mięśniowa
Miejscowe
• Zlokalizowana bolesność i
obrona mięśniowa
• Objaw Blumberga
Rozlane
• Wymuszona pozycja ciała
• Deskowaty brzuch
• Zanikająca perystaltyka
Narastanie dolegliwości – pogorszenie stanu - wstrząs
Charakter bólu a rozpoznanie
Charakter bólu a rozpoznanie
Charakter bólu a rozpoznanie
Ostre zapalenie
pęcherzyka
żółciowego
ozwr
Zapalenie uchyłku
Charakter bólu a rozpoznanie
Przerywany ból o
charakterze kolki
narastający crescendo, z
przerwami bezbólowymi
Zapleniu otrzewnej zawsze towarzyszy:
Wysięk płynu do jamy otrzewnej
Ropny
Surowiczy
Z wytrąceniem włóknika
Niedrożność porażenna jelit
Wchłanianie toksyn bakteryjnych
Podział patologiczny
zapalenie otrzewnej
Wysiękowe
Włóknikowo-ropne
Z wytworzeniem
ropni
Pozabrzuszne przyczyny
objawów otrzewnowych
Hyperglikemia
Mocznica
Porfiria brzuszna
Zapalenie płuc z wysiękiem opłucnowym
Odma opłucnowa
Zawał mięśnia serca
Choroby układowe
Choroby neurologiczne – uszkodzenie rdzenia kręgowego
Krwiak zaotrzewnowy
Ropnie wewnątrzotrzewnowe
Ropnie
podprzeponowe
Ropnie
podprzeponowe
Ropień zatoki
Douglasa