POSTĘPOWANIE W CIĘŻKICH URAZACH CZASZKOWO

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH
CZASZKOWO – MÓZGOWYCH
mgr Paweł Witt
 URAZY
MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ
PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ
DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W
WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA
 30.000
osób w Niemczech doznaje CUCM
 50.000 osób w USA umiera z powodu
CUCM
CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO MÓZGOWY
Stan, w którym poziom świadomości i
reaktywności po wstępnej
resuscytacji lub na skutek
pogorszenia odnotowanego w ciągu
pierwszych 48h choroby odpowiada
8 lub mniej punktom w skali
Glasgow
NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU
 RODZAJ
I CIĘŻKOŚĆ URAZU
PIERWOTNEGO – powstaje w chwili
urazu → nie mamy żadnego wpływu
 ROZLEGŁOŚĆ
I GŁĘBOKOŚĆ
USZKODZENIA WTÓRNEGO – możemy
zapobiegać i leczyć
PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA
MÓZGU U CHORYCH Z CUCM
 Przyczyny
-
pozaczaszkowe:
Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia,
Hipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia
 Przyczyny
-
wewnątrzczaszkowe:
Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie
ciśnienie przepływu mózgowego,
Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz
naczyniowy
NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE
 Stanem
krańcowym, do którego prowadzą
czynniki wywołujące wtórne uszkodzenie,
jest głębokie niedotlenienie mózgu, które
stwierdza się około 90% zmarłych z
powodu CUCM.
 NIEDOKRWIENIE – obniżenie
całkowitego bądź regionalnego przepływu
krwi (CBF – cerebral blood flow) poniżej
20ml/100g/min.
NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE


-
Przyczyny niedokrwienia:
Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie
skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg
Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP
Przyczyny niedotlenienia:
Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z
krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH)
Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego
tlenu we krwi. PaO2<60 mm Hg, SaO2 –
negatywne znaczenie prognostyczne u chorych
z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub płucna
HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA
Podwyższenie lub obniżenie PaCO2 o 1 mm Hg
powoduje zmianę CBF o 3 %
 Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie
pCO2 może być przyczyną niedokrwienia.
- Wzrost pCO2 wywołuje rozszerzenie naczyń
mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, co
powoduje wzrost ICP a obniżenie CBF
- Spadek pCO2, w wyniku hiperwentylacji, < 25
mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych
i powoduje znaczne zmniejszenie CBF i
niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU
USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM





Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:
prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaO2
> 100mm Hg, SaO2 > 95%
Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi
tętniczej – PaCO2 35 – 42mm Hg
Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP >
90mm Hg
Utrzymywanie prawidłowej glikemii
Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała
Profilaktyka przeciwdrgawkowa
WYTYCZNE LECZENIA W
OKRESIE PRZEDSZPITALNYM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wstępna diagnostyka
Zapewnienie drożności dróg
oddechowych
Resuscytacja krążeniowa
Farmakoterapia
Czas
Monitorowanie i dokumentacja
Kierunek transportu
WSTĘPNA DIAGNOSTYKA


-
Wywiad - ustalić:
okoliczności, w jakich doszło do urazu
dokładny czas zdarzenia
zmianę stanu chorego do chwili przybycia
zespołu ratunkowego
Skrócone badanie chorego:
szczególny nacisk na monitorowanie stanu
neurologicznego – w okresie przedszpitalnym
wykonać 3-krotne skrócone badanie
neurologiczne
WSTĘPNA DIAGNOSTYKA
Skrócone badanie chorego:
Ocena stanu neurologicznego – stan
świadomości, reaktywność GCS, obecność
niedowładów, szerokość i reaktywność źrenic
 Ocena stanu układu krążenia: obecność i
częstość tętna na dużych tętnicach, RR
 Ocena czynności oddechowej – drożność dróg
oddechowych, częstość oddechu
 Ujawnienie obecności obrażeń
pozaczaszkowych

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA –
ZAPAMIĘTAJ !


Chorego z CUCM należy
traktować jak chorego z
ostrym urazem rdzenia –
transport w ułożeniu na
plecach, unieruchomiony
kręgosłup – kołnierz
Jeżeli widomo, że chory z
urazem czaszki jest pod
wpływem alkoholu,
należy zakładać, że
wszystkie nieprawidłowe
objawy są skutkiem urazu
ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI
DRÓG ODDECHOWYCH
 Natychmiastowe
rozpoczęcie tlenoterapii
 Pełna drożność dróg oddechowych –
Intubacja dotchawicza
 Ocena częstości i jakości oddechów,
wykluczenie odmy opłucnowej
 Kwalifikacja i podjęcie wentylacji
mechanicznej
 Monitorowanie pulsoksymetryczne
INTUBACJA DOTCHAWICZA
 Metoda
z wyboru
 Wszyscy chorzy z CUCM
 Chorzy z umiarkowanym urazem mózgu,
GCS 9-12pkt. + rozlegle obrażenia innych
narządów
 Po zaintubowaniu chorego kontynuacja
tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%
INTUBACJA DOTCHAWICZA

Poprzedzona natlenieniem
pacjenta – 100 % O2
 Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt.
próba bez użycia środków
farmakologicznych
 Pozostali – mała dawka
thiopentalu lub propofolu
 W wyjątkowych wypadkach
zwiotczenie – scolina 1mg/kg
m.c.
 Ochrona przed aspiracją treści
żołądkowej – manewr Sellicka
WENTYLACJA MECHANICZNA
Zalecana u każdego pacjenta z CUCM
Respirator transportowy, oddech kontrolowany
CMV
 FiO2 0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c.
 Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć
FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie
końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg
 Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie
stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub
więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie
niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia


RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA






Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa
śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 – 3,5 raza.
Dobry dostęp dożylny
Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES
Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v.
lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące
naczynia krwionośne
Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy
Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v;
leki p/bólowe
FARMAKOTERAPIA

Leczenie farmakologiczne na etapie
przedszpitalnym u chorych z CUCM należy
podejmować tylko w określonych sytuacjach,
przy uzasadnionych wskazaniach
 U pacjentów z CUCM i obserwowanym
pogarszaniem się stanu neurologicznego –
obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład
– konieczne jest podanie 20% Mannitolu w
dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy
wentylację w celu obniżenia PaCO2
FARMAKOTERAPIA



SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie
można wentylować pacjenta mechanicznie oraz
gdy wystąpi napad drgawek
Leki:
Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam
Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol
Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych
dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR
oraz maskowanie stanu neurologicznego
ANALGEZJA
Użycie leków w przypadku występowania reakcji
bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR
 U pacjentów wentylowanych mechanicznie –
krótko działający opioid lub Morfina
 Pełną przydatność analgetyczną przy braku
niekorzystnego wpływu na oddychanie i
ciśnienie ma Tramadol
 Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na
tyle niewystarczająca, że uniemożliwia
stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy
wykluczyć urazy klatki piersiowej

CZAS
Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z
chorymi z CUCM wpływa obciążająco na wyniki
leczenia – operacja usunięcia krwiaka
podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4
godziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelność
 Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia do
szpitala wyniesie ponad 30 minut należy
rozważyć użycie załogi HEMS

MONITOROWANIE
stanu neurologicznego – 3
krotnie – w chwili przybycia na miejsce
wypadku, po wstępnej resuscytacji w
czasie transportu oraz w trakcie
przekazywania pacjenta w szpitalu
 Monitorowanie za pomocą aparatury –
EKG, HR, RR, SaO2, EtCO2
 Prowadzenie dokładnej dokumentacji
 Monitorowanie
KIERUNEK TRANSPORTU

Chory bez objawów ogniskowych, stabilny
hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość
wykonania CT
 Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny
hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość
wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny
 Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza,
stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem
neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej
 Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza,
niestabilny hemodynamicznie – najbliższy
oddział chirurgii pełniący ostry dyżur