Rozpoznawanie polimialgii reumatycznej i

advertisement
SYMPOZJUM: REUMATOLOGIA
Rozpoznawanie polimialgii reumatycznej
i postępowanie w tej chorobie
– skrócone zalecenia
Bhaskar Dasgupta*
Consultant in rheumatology, honorary professor, Essex University Southend University Hospital, Westcliff-on-Sea, Essex, Wielka Brytania
* Przewodnik ten został opracowany w imieniu Polymyalgia Rheumatica Guideline Development Group. Lista członków Guideline Development Group dostępna w pełnej wersji wytycznych.1
Redaktorami cyklu „Concise Guidance to Good Practice Series” są Lynne Turner-Stokes i Bernard Higgens
Concise guidance: diagnosis and management of polymyalgia rheumatica
Clinical Medicine 2010;10(3):270-74
Tłum. dr n. med. Karolina Radwan-Kwiatek
W SKRÓCIE
Polimialgia reumatyczna (PMR – polymyalgia rheumatica) jest jednym z najczęstszych wskazań do długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów. Chorobę
tę charakteryzuje niejednorodny obraz i przebieg kliniczny oraz zmienna odpowiedź na leczenie glikokortykosteroidami. British Society for Rheumatology wspólnie z British Health Professionals in Rheumatology opublikowały ostatnio wytyczne postępowania w PMR. Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na pełną wersję zaleceń, przedstawienie zasad bezpiecznego postępowania diagnostycznego oraz wskazówek dotyczących leczenia pacjentów i nadzoru nad nimi. Opracowanie to jest skierowane do lekarzy rodzinnych, innych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i do reumatologów.
Wprowadzenie
Polimialgia reumatyczna jest jedną z najczęstszych zapalnych
chorób reumatycznych dotykających osoby w wieku podeszłym
i stanowi częste wskazanie do długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów. Leczeniem PMR zajmują się lekarze rodzinni, lekarze POZ, reumatolodzy oraz lekarze innych specjalizacji, przy czym obserwuje się znaczne różnice pod względem
metod postępowania.
Rozpoznanie choroby bywa trudne, ponieważ obserwowane
w przebiegu PMR objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych mogą występować również w innych chorobach reumatycznych, w przebiegu zakażeń czy chorób nowotworowych. Skuteczność standardowo stosowanego leczenia
bywa różna, a u istotnej grupy pacjentów nie udaje się uzyskać
zadowalającej skuteczności terapii.
Cele opracowania wytycznych
Artykuł, stanowiący podsumowanie wytycznych British Society for Rheumatology i British Health Professionals in Rheumatology,1 przedstawia zalecenia w zakresie:
• bezpiecznego i trafnego ustalania rozpoznania u pacjentów
z objawami polimialgii
• adekwatnego kierowania chorych do specjalisty celem oceny
i leczenia
• stosowania glikokortykosteroidów w odpowiednich dawkach
• zasad profilaktyki złamań osteoporotycznych
• zasad kontynuacji leczenia i nadzoru nad pacjentami.
Informacje zawarte w artykule pochodzą z pełnej wersji zaleceń,1 w której dostępne są także szczegóły dotyczące metody-
28
ki ich opracowania. Wytyczne opracowano na podstawie kryteriów AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). Ustalenia klasy rekomendacji dokonano na podstawie zaleceń Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Trudności w rozpoznawaniu polimialgii reumatycznej
Większość lekarzy rozpoznaje typowe objawy PMR, takie jak ból
i uczucie sztywności mięśni obręczy barkowej, biodrowej oraz
mięśni szyi z towarzyszącym wzrostem parametrów zapalnych.
Obraz kliniczny choroby jest jednak zróżnicowany, co może
prowadzić do błędów diagnostycznych:
• ból proksymalnych części kończyn oraz uczucie sztywności
mogą występować w przebiegu wielu innych chorób
• u jednej trzeciej pacjentów obecne są objawy ogólne, takie
jak: gorączka, jadłowstręt, zmniejszenie masy ciała2
• u znacznego odsetka chorych (15-30%) można stwierdzić
także inne objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, takie jak: zapalenie stawów obwodowych, ciastowate
obrzęki obwodowe oraz zespół cieśni kanału nadgarstka.
U 10% pacjentów z PMR występuje olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA – giant cell arteritis), a u 50% pacjentów z GCA w badaniu fizykalnym stwierdza się cechy polimialgii.2 Podobne zwiększenie parametrów stanu zapalnego
obserwuje się w wielu innych chorobach z zakresu reumatologii, a także w nowotworach i zakażeniach. Wielu lekarzy za
charakterystyczną cechę tej choroby uznaje dobrą reakcję na
leczenie glikokortykosteroidami, jest to także podstawowe
kryterium diagnostyczne w dwóch systemach opracowanych
ROZPOZNAWANIE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ I POSTĘPOWANIE W TEJ CHOROBIE – SKRÓCONE ZALECENIA
VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
Zalecenia
Siła zaleceń
C
1. Postępowanie diagnostyczne
W razie podejrzenia polimialgii reumatycznej postępowanie diagnostyczne powinno przebiegać stopniowo, w ściśle określony
sposób (ryc. 1). Powinno obejmować:
1. Ocenę głównych cech potwierdzających lub wykluczających rozpoznanie (patrz ryc. 1, etapy 1 i 2).
2. Wykluczenie chorób mogących przebiegać z objawami podobnymi do PMR (ryc. 2).
3. Ocenę reakcji na prednizolon w dawce 15 mg/24 h.
4. Potwierdzenie rozpoznania po krótkiej obserwacji pacjenta.
Uwaga: W zaleceniach nie uwzględniono występowania aktywnej postaci olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA)
ze względu na fakt, że w tym przypadku konieczne jest niezwłoczne zastosowanie glikokortykosteroidów w dużych dawkach.
2. Badania dodatkowe
C
Przed wdrożeniem glikokortykosteroidoterapii należy wykonać odpowiednie badania dodatkowe:
• niezbędne badania dodatkowe przedstawiono na ryc. 1.
3. Skierowanie pacjenta do specjalisty
C
Sytuacje wymagające skierowania pacjenta do specjalisty:
Nietypowy obraz kliniczny choroby:
• młodsi pacjenci <60. r.ż.
• powolny rozwój objawów
• brak objawów ze strony obręczy barkowej
• brak uczucia sztywności o podłożu zapalnym
• obecność objawów alarmowych, takich jak: nasilone objawy ogólne, zmniejszenie masy ciała, bóle nocne, objawy neurologiczne
• zapalenie stawów obwodowych lub inne cechy choroby o podłożu autoimmunologicznym lub choroby układu mięśniowego
• prawidłowe lub znacznie podwyższone wartości parametrów stanu zapalnego (np. OB/CRP >100).
Trudności terapeutyczne:
• niepełna skuteczność lub brak skuteczności glikokortykosteroidów
• przemijający efekt terapii glikokortykosteroidami
• niemożność redukcji dawki glikokortykosteroidów
• konieczność długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów (>2 lat)
• przeciwwskazania do stosowania glikokortykosteroidów.
4. Glikokortykosteroidoterapia
B
Glikokortykosteroidy stosuje się doustnie lub domięśniowo. Zalecane dawki przedstawiono poniżej.
Uwaga: Jeśli nie stwierdza się cech olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, nie ma wskazań do włączenia glikokortykosteroidów w trybie pilnym przed ukończeniem pełnej diagnostyki klinicznej.
Zalecane wstępne dawki glikokortykosteroidów podawanych doustnie i sposób redukcji dawkowania:
• prednizolon 15 mg/24 h przez 3 tygodnie
• następnie 12,5 mg/24 h przez 3 tygodnie
• następnie 10 mg/24 h przez 4-6 tygodni
• następnie redukcja o 1 mg co 4-8 tygodni lub podawanie zredukowanej dawki co drugi dzień (np. 7,5 mg/10 mg naprzemiennie
w kolejnych dniach).
W łagodniejszych przypadkach można stosować domięśniowo metyloprednizolon. Ta forma leczenia pozwala zmniejszyć ryzyko
związane z działaniami niepożądanymi glikokortykosteroidów:
• wstępna dawka 120 mg co 3-4 tygodnie
• redukcja dawki o 20 mg co 2-3 miesiące.5
Sposób leczenia powinien być jednak dostosowany do pacjenta i uwzględniać jego potrzeby, aktywność choroby i działania niepożądane glikokortykosteroidów.
Czas trwania glikokortykosteroidoterapii:
• zwykle od roku do trzech lat
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
ROZPOZNAWANIE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ I POSTĘPOWANIE W TEJ CHOROBIE – SKRÓCONE ZALECENIA
VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011
29
SYMPOZJUM: REUMATOLOGIA
• u niektórych chorych konieczne jest stosowanie glikokortykosteroidu w małych dawkach przez dłuższy czas
• leczenie glikokortykosteroidami można przerwać w przypadku trwałego ustąpienia objawów zapalenia
• przyspieszenie OB i wzrost stężenia CRP bez współistniejących objawów klinicznych nie stanowi wskazania do kontynuacji
glikokortykosteroidoterapii.
5. Leczenie wspomagające
A-
W trakcie glikokortykosteroidoterapii należy pamiętać o stosowaniu leków działających ochronnie na tkankę kostną i przewód
pokarmowy (wytyczne Royal College of Physicians dotyczące osteoporozy jako powikłania glikokortykosteroidoterapii6).
6. Nadzór nad pacjentami i wizyty kontrolne
Wczesne wdrożenie nadzoru nad pacjentem jest konieczne i stanowi istotny element procesu diagnostycznego. Kontrolną wizytę należy zaplanować po upływie 1-3 tygodni od rozpoczęcia leczenia glikokortykosteroidami.
Schemat nadzoru nad pacjentami
Zalecanym schematem nadzoru jest przeprowadzanie wizyt kontrolnych według następującego harmonogramu:
• przed rozpoczęciem leczenia oraz po 1-3 i 6 tygodniach
• w pierwszym roku: po 3, 6, 9, 12 miesiącach (dodatkowe wizyty kontrolne konieczne w przypadku zaostrzeń lub wystąpienia
objawów niepożądanych leczenia).
Nadzór kliniczny i w zakresie badań dodatkowych
Podczas każdej wizyty kontrolnej niezbędna jest ocena następujących elementów:
Ocena kliniczna:
• aktywność choroby i skuteczność leczenia
• obecność powikłań choroby, w tym olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic oraz zapalenia dużych naczyń (vasculitis)
• występowanie działań niepożądanych glikokortykosteroidoterapii
• obecność nietypowych objawów lub chorób współistniejących
• występowanie przewlekłego bólu, który może wynikać z choroby zwyrodnieniowej lub patologii tkanek miękkich układu
szkieletowo-mięśniowego (np. uszkodzenia stożka rotatorów).
Badania laboratoryjne:
• pełna morfologia krwi
• OB lub CRP
• stężenie mocznika i elektrolitów
• glikemia oraz badanie ogólne moczu.
7. Nawrót choroby
B
O nawrocie choroby mówi się, gdy ponownie wystąpią objawy PMR lub olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA), a nie
gdy dojdzie tylko do niewyjaśnionego przyspieszenia OB i wzrostu stężenia CRP.
Leczenie w przypadku nawrotu choroby:
• gdy obecne są objawy kliniczne GCA:
– chorobę należy leczyć jak GCA (zazwyczaj prednizolon w dawce 40-60 mg/24 h)
• w przypadku objawów klinicznych PMR:
– zwiększyć dawkę prednizolonu do uprzednio stosowanej większej dawki leku
– można podać jednorazową dawkę 120 mg metyloprednizolonu domięśniowo
• kolejne nawroty choroby
– rozważyć uzupełniające leczenie immunosupresyjne po dwóch nawrotach choroby.
Uwaga: Takie leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą specjalisty.
do rozpoznawania PMR.3 Wdrożenie leczenia glikokortykosteroidami może jednak prowadzić do błędów diagnostycznych. Leki te, zwłaszcza gdy są stosowane w dużych dawkach
przez długi czas, działając silnie przeciwzapalnie, mogą maskować objawy wielu poważnych chorób, takich jak: choroba zwyrodnieniowa stawów, zaburzenia funkcji stożka rota-
30
torów, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwory złośliwe
czy zakażenia.
Stwierdzono, że w pewnych przypadkach po okresie obserwacji rozpoznanie jest zmieniane. W diagnostyce różnicowej PMR
należy uwzględnić: zakażenia, nowotwory, zapalenie stawów
oraz choroby tkanki łącznej.4
ROZPOZNAWANIE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ I POSTĘPOWANIE W TEJ CHOROBIE – SKRÓCONE ZALECENIA
VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
Etap 1
Kryteria rozpoznania
Podstawowe kryteria rozpoznania PMR
• obustronny ból w okolicy obręczy barkowej lub biodrowej
• uczucie porannej sztywności utrzymujące się >45 min
• nagły początek
• wiek >50. r.ż.
• czas trwania >2 tygodni
• zwiększenie parametrów stanu zapalnego (OB/CRP)
Etap 2
Podstawowe kryteria wykluczające rozpoznanie PMR
- choroba nowotworowa
- zakażenie
- olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
Inne choroby o podłożu zapalnym:
- reumatoidalne zapalenie stawów, inne choroby stawów
- toczeń rumieniowaty układowy, choroby mięśni, inne choroby tkanki łącznej
Choroby niezapalne:
- miejscowe patologie obręczy barkowej i biodrowej
- fibromialgia/zespoły bólowe
- choroba zwyrodnieniowa stawów
Choroby endokrynologiczne, np. choroby tarczycy
Patologie jatrogenne, np. związane ze stosowaniem statyn
Mialgia/miopatia związana ze stosowaniem statyn
Wykluczenie innych chorób
Badania laboratoryjne, które
należy wykonać przed wdrożeniem
leczenia glikokortykosteroidami:
• pełna morfologia krwi
• OB/CRP
• mocznik, elektrolity
• badania funkcji wątroby
• wapń, fosfataza alkaliczna
• elektroforeza białek surowicy/białko
Bence’a-Jonesa
• TSH
• kinaza kreatynowa
• czynnik reumatoidalny
• w niektórych przypadkach
przeciwciała przeciwjądrowe
• badanie RTG klatki piersiowej
(w uzasadnionych przypadkach,
np. przy silnie zaznaczonych
objawach ogólnych)
• badanie ogólne moczu
Etap 3
Leczenie glikokortykosteroidami
w małych dawkach
Prednizolon 15-20 mg na dobę
Skuteczność kliniczna w ciągu tygodnia
• co najmniej 70% poprawy
• normalizacja parametrów stanu zapalnego
w ciągu 3-4 tygodni
Etap 4
Wczesne skierowanie do specjalisty zaleca się w przypadku:
- pacjentów o nietypowym obrazie choroby lub z objawami
mogącymi wskazywać na inne rozpoznanie niż PMR:
• młodsi pacjenci (<60. r.ż.)
• powolny rozwój objawów
• brak objawów ze strony obręczy barkowej
• brak uczucia sztywności o podłożu zapalnym
• obecność objawów alarmowych: nasilone objawy ogólne,
zmniejszenie masy ciała, bóle nocne, objawy neurologiczne
• zapalenie stawów obwodowych lub inne cechy choroby
o podłożu autoimmunologicznym lub choroby układu
mięśniowego
• prawidłowe lub bardzo znacznie podwyższone parametry
stanu zapalnego (OB/CRP)
- trudności terapeutycznych, takich jak:
• niepełna skuteczność lub brak skuteczności
glikokortykosteroidów
• przemijający efekt terapii glikokortykosteroidami
• niemożność redukcji dawki glikokortykosteroidów
• przeciwwskazania do stosowania glikokortykosteroidów
Obserwacja chorych
(4-6 tygodni)
Brak rozpoznania chorób
alternatywnych
PMR
• stopniowa redukcja dawki glikokortykosteroidów
• metyloprednizolon domięśniowo w łagodnych przypadkach
lub gdy stosowanie doustnych glikokortykosteroidów jest
przeciwwskazane
• stosowanie leków działających ochronnie na tkankę kostną
Obserwacja w kierunku obecności objawów:
• ból mięśni obręczy barkowej lub biodrowej
• poranne uczucie sztywności
• ograniczenie sprawności związane z PMR
• działania niepożądane leczenia
• ryzyko osteoporozy
• objawy mogące wskazywać
na inne rozpoznanie
Regularne przeprowadzanie badań laboratoryjnych (co 3 miesiące):
• pełna morfologia
krwi
• OB/CRP
• mocznik i elektrolity
• glukoza
Nawroty choroby:
• pierwszy i drugi nawrót – powrócić do poprzednio stosowanej większej dawki glikokortykosteroidów
• rozważyć leczenie immunosupresyjne, np. metotreksat
Nawrót pod postacią olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic:
• leczyć glikokortykosteroidami w dużych dawkach – 40-60 mg prednizolonu na dobę
• jeśli skuteczność glikokortykosteroidów jest niezadowalająca lub leki te są nieskuteczne, należy rozważyć inne rozpoznanie
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
ROZPOZNAWANIE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ I POSTĘPOWANIE W TEJ CHOROBIE – SKRÓCONE ZALECENIA
VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011
31
SYMPOZJUM: REUMATOLOGIA
Rycina 1. Algorytm postępowania w polimialgii reumatycznej (PMR)
CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne; OB – odczyn Biernackiego; PMR (polymyalgia rheumatica) – polimialgia reumatyczna
Dolegliwości
Stawowe/okołostawowe
Niezwiązane ze stawami
Zapalne
Uczucie porannej
sztywności
Obrzęk stawów
Ból lub uczucie sztywności
mięśni obręczy barkowej
i biodrowej
Stawowe
Okołostawowe
Niezapalne/Infekcyjne/Nowotworowe/Przyczyny neurologiczne lub
endokrynologiczne
Niezwiązane ze stawami
Cechy kliniczne
Rozpoznanie
Wiek >50. r.ż.
Dominujące objawy dotyczą
barków i ud
Symetryczna lokalizacja objawów
Polimialgia reumatyczna
Dominujące objawy ze strony stawów obwodowych
Zmiany radiologiczne
Reumatoidalne zapalenie stawów,
inne zapalenie stawów o podłożu
zapalnym
Obwodowe obrzęki rąk i stóp
Zespół RS3PE
Choroby układowe
Obecne autoprzeciwciała
Toczeń rumieniowaty układowy,
zapalenie naczyń (vasculitis)
Inna choroba tkanki łącznej dotycząca naczyń
Męczliwość mięśni
Wzrost aktywności kinazy
kreatynowej
Miopatia o podłożu zapalnym
Obręcz barkowa, staw barkowo-obojczykowy
Kręgosłup szyjny, obręcz biodrowa
Zmiany radiologiczne
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Septyczne zapalenie stawów
Zwężenie torebki stawowej itp.
Badanie ultrasonograficzne
Zlepne zapalenie torebki stawowej
Uszkodzenie stożka rotatorów
Przyspieszenie OB, wzrost stężenia białka C-reaktywnego
Typowy wywiad i wyniki badań
dodatkowych, np. analizy moczu
Współistniejąca sepsa,
np. w przebiegu zakażenia układu
moczowego
Krwiomocz mikroskopowy
Gorączka, szmery
Ukryte i głębokie zmiany septyczne
(ropnie w okolicy obręczy miedniczej, ropnie mięśni, jam ciała, zapalenie kości i szpiku itp.)
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Zmniejszenie masy ciała, objawy
towarzyszące
Guzki Oslera, długotrwałe występowanie objawów w wywiadzie
Nowotwór, np. szpiczak mnogi
Fibromialgia, przewlekłe zespoły
bólowe, depresja
TSH, stężenie PTH, stężenie
witaminy D
Endokrynopatie, metaboliczne
choroby kości
Sztywność, chód szurający, wzrok
utkwiony w jednym punkcie,
postępujący przebieg
Parkinsonizm
Rycina 2. Zalecenia postępowania w przypadku bólu i uczucia sztywności mięśni obręczy barkowej i biodrowej
RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) – nawracające symetryczne seronegatywne zapalenie stawów
z obrzękiem ciastowatym
32
ROZPOZNAWANIE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ I POSTĘPOWANIE W TEJ CHOROBIE – SKRÓCONE ZALECENIA
VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
Ustalanie rozpoznania
W pierwszej kolejności powinno się uwzględnić kryteria
przemawiające za występowaniem choroby oraz ją wykluczające, należy też wykluczyć choroby o podobnym obrazie
klinicznym. Przed włączeniem leczenia konieczne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych. Schemat postępowania przedstawiono na rycinie 1. Schemat podejmowania decyzji diagnostycznych w przypadku bólu i uczucia
sztywności mięśni obręczy barkowej lub biodrowej przedstawiono na rycinie 2.
Kolejnym krokiem jest ocena skuteczności prednizolonu
w standardowej dawce – 15 mg/24 h. U 70% pacjentów z PMR
terapia taka jest klinicznie skuteczna po tygodniu jej stosowania, a po czterech tygodniach dochodzi do normalizacji laboratoryjnych parametrów zapalnych. Nietypowy obraz kliniczny lub brak reakcji na leczenie glikokortykosteroidami mogą
sugerować inną chorobę. W takim przypadku należy rozważyć
skierowanie pacjenta do specjalisty. W wytycznych nie
uwzględniono aktywnej postaci olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA) ze względu na fakt, że wymaga ona niezwłocznego włączenia leczenia glikokortykosteroidami.1 GCA
będzie stanowiło temat kolejnej publikacji zawierającej skrócone wytyczne postępowania.
Wdrożenie wytycznych
Wdrożenie wytycznych nie wymaga dodatkowych kosztów, konieczne jest jedynie przeszkolenie lekarzy rodzinnych. Powinni oni mieć możliwość zlecenia rutynowych badań uwzględnionych w wytycznych oraz prowadzenia nadzoru nad
pacjentami według zaleceń.
Dodatkowe informacje
Dodatkowe informacje dotyczące wytycznych, w tym piśmiennictwa, procesu opracowywania, wdrażania i konsekwencji, dostępne są na stronie internetowej „Rheumatology” (www.rheumatology.oxfordjournals.org).1
Adres do korespondencji: Professor B. Dasgupta, Department of Rheumatology,
Southend University Hospital, Prittlewell Chase, Westcliff-on-Sea, Essex SS0
ORY, UK. E-mail: [email protected]
© Copyright 2011 Royal College of Physicians i Medical Tribune Polska Sp. z o.o.
Piśmiennictwo:
1. Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, et al. BSR and BHPR guidelines for the management
of polymyalgia rheumatica. Rheumatology 2010;49:186-90.
2. Dasgupta B, Kalke S. Polymyalgia rheumatica. In: Isenberg D, Maddison P, Woo P,
Glass D, Breedveld F (eds), Oxford textbook of rheumatology, 3rd edn. Oxford: Oxford
University Press, 2004:977-82.
3. Dasgupta B, Hutchings A, Matteson EL. Polymyalgia rheumatica: the mess we are in
and what we need to do about it. Arthritis Rheum 2006;55:518-20.
Komentarz:
prof. nadzw. dr hab. med. Piotr Głuszko
Instytut Reumatologii, Warszawa
P
olimialgia reumatyczna jest chorobą stosunkowo częstą.
Jej nazwa została wprowadzona przez Barbera
w 1957 r.,1 a w kilka lat później opisano jej związek z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic. Choroba dotyczy osób
w wieku >50. r.ż., głównie kobiet, a częstość jej występowania zwiększa się także w Polsce, najprawdopodobniej w związku ze starzeniem się społeczeństwa. Roczna zachorowalność w Europie wynosi ok. 52/100 tys.,2 w codziennej
praktyce reumatologicznej diagnozujemy i leczymy więc wielu pacjentów chorych na polimialgię. Ze względu na mało
swoisty obraz choroby (bóle mięśni proksymalnych, bóle stawów) i brak patognomonicznych markerów laboratoryjnych jej
rozpoznanie może być trudne, zwłaszcza w warunkach opieki podstawowej. Ustala się je głównie przez wykluczenie innych patologii, dlatego cennym elementem omawianej publi-
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
4. Hutchings A, Hollywood J, Lamping D, et al. Clinical outcomes, quality of life and diagnostic uncertainty in the first year in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum
2007;57:803-9.
5. Dasgupta B, Dolan AL, Fernandes L, et al. An initially doubleblind controlled 96 week
trial of depot methylprednisolone against oral prednisolone in the treatment of polymyalgia rheumatica. Brit J Rheumatol 1998;37:189-95.
6. Royal College of Physicians. Glucocorticoid-induced osteoporosis: guidelines for prevention and treatment. London: RCP, 2002.
kacji Dasgupty jest wymienienie licznych chorób przebiegających z uczuciem bólu i sztywności w okolicy szyi i proksymalnych części kończyn. Konieczna jest w tych przypadkach
diagnostyka różnicowa.
Wytyczne dotyczące rozpoznawania polimialgii reumatycznej i postępowania w tej chorobie opublikowane przez
ekspertów Polymyalgia Rheumatica Guideline Development
Group z Wielkiej Brytanii różnią się w kilku szczegółach od
zasad postępowania w naszym kraju. Większość polskich ekspertów zaleca przyjęcie kryteriów rozpoznawczych polimialgii wg Healeya lub Birda.1,2 W najnowszej propozycji, czyli
„Rekomendacjach postępowania w reumatologii 2012”,3 podano następujące kryteria rozpoznawcze:
1. Wiek >50 lat.
2. Ból i ograniczenie ruchomości stawów, ze sztywnością poranną, trwające co najmniej 1 miesiąc i zajmujące co najmniej
2 z 3 lokalizacji: szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa.
3. OB >40.
4. Dobra i szybka odpowiedź na glikokortykosteroidy (prednizon10-20 mg/24 h).
Jeśli wykluczono inne zespoły chorobowe, a wszystkie po-
ROZPOZNAWANIE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ I POSTĘPOWANIE W TEJ CHOROBIE – SKRÓCONE ZALECENIA
VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011
33
SYMPOZJUM: REUMATOLOGIA
wanie glikokortykosteroidów w średnich dawkach (15-20 mg
prednizonu/24 h) i stopniową redukcję dawki. Czas trwania
leczenia zarówno nasi, jak i brytyjscy eksperci określają na
1-3 lata. Brytyjczycy dopuszczają także podawanie metyloprednizolonu domięśniowo w dawce 120 mg co 3-4 tygodnie,
z następową redukcją dawki o 20 mg co 2-3 miesiące, co
w naszych warunkach jest rzadkim postępowaniem. Zarówno w Polsce,1 jak i w Wielkiej Brytanii przyjmuje się podawanie metotreksatu jako postępowanie alternatywne, gdy glikokortykosteroidy nie mogą być zastosowane. Godne pochwały
jest przedstawione przez Dasguptę zalecenie o konieczności
prewencji osteoporozy i innych powikłań związanych z przewlekłą terapią glikokortykosteroidami.
Reasumując, wytyczne Polymyalgia Rheumatica Guideline Development Group adresowane są głównie do lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej, w tym lekarzy rodzinnych,
czyli w warunkach brytyjskich general practicioners funkcjonujących w innych niż polskie uwarunkowaniach organizacyjnych opieki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę wiedzę
i praktykę medyczną, nie wprowadzają nowych czy też
kontrowersyjnych metod postępowania. Niezwykle cenne
jest to, że autorzy zwracają uwagę na trudności diagnostyczne wynikające z konieczności uwzględnienia licznych chorób, które zwłaszcza w początkowym okresie mogą naśladować obraz kliniczny polimialgii reumatycznej. Często zbyt
szybkie wdrożenie terapii glikokortykosteroidami, łagodząc
objawy, maskuje obraz choroby podstawowej i może znacznie opóźniać jej rozpoznanie. Warto pamiętać, że niekiedy
choroby nowotworowe mogą powodować nieswoiste bóle
mięśni i stawów, przyspieszenie OB i wzrost stężenia CRP.
Ta sama uwaga dotyczy wielu chorób wywoływanych przez
bakterie i wirusy.
zostałe kryteria są spełnione – rozpoznaje się polimialgię.
W młodszych grupach wiekowych polimialgia jest bardzo
rzadka. Są to więc zmodyfikowane i uproszczone kryteria Healeya. Dasgupta podaje natomiast następujące objawy przemawiające za rozpoznaniem choroby:
• obustronny ból w okolicy obręczy barkowej lub biodrowej
• uczucie porannej sztywności utrzymujące się >45 min
• nagły początek
• wiek >50 lat
• czas trwania >2 tygodni (wg Healeya >6 tygodni)
• wzrost parametrów stanu zapalnego (OB/CRP).
Wytyczne Dasgupty, zalecające postępowanie diagnostyczne w dwóch etapach, potwierdzają jednak przydatność
oceny skuteczności prednizolonu w standardowej dawce
15 mg/24 h i konieczność przeprowadzenia badań laboratoryjnych różnicujących przed wdrożeniem glikokortykosteroidów.
W omawianych wytycznych brytyjskich pewne novum
stanowią kryteria przemawiające za skierowaniem pacjenta
do specjalisty. W Polsce rutynowym postępowaniem jest kierowanie pacjentów z podejrzeniem polimialgii do reumatologów, jednak z powodu nieswoistego obrazu choroby pacjenci są często kierowani do lekarzy innych specjalności,
np. neurologów, onkologów, ortopedów.
Uważam, że bardzo cenne jest wyliczenie przez ekspertów
brytyjskich koniecznych do wykonania badań laboratoryjnych, niezbędnych w diagnostyce różnicowej. W Polsce nacisk kierownictwa zakładów opieki zdrowotnej i zaniżone
stawki rozliczeniowe skrajnie ograniczają możliwości diagnostyki ambulatoryjnej, zwłaszcza na poziomie podstawowej
opieki zdrowotnej. Część pacjentów z polimialgią jest więc hospitalizowana w celach diagnostycznych.
Zarówno eksperci brytyjscy, jak i autorzy polskich wytycznych3 przyjmują możliwość współistnienia u części pacjentów
polimialgii i olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. To poszerza z kolei diagnostykę o badania obrazowe, naczyniowe,
a często też okulistyczne.
W leczeniu polimialgii zaleca się powszechnie (z wyjątkiem
przypadków przebiegających z zapaleniem naczyń) stoso-
Piśmiennictwo:
1. Puszczewicz M. Polimialgia reumatyczna. W: Szczeklik A. Choroby wewnętrzne.
Tom 2. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006;1702-1703.
2. Brzosko M. Polimialgia reumatyczna. W: Zimmermann-Górska I. Reumatologia kliniczna. Tom 2. PZWL, Warszawa, 2008;708-709.
3. Tłustochowicz W, Tłustochowicz M. Polimialgia reumatyczna. Rekomendacje postępowania w reumatologii 2012. 30. Konferencja Ordynatorów i Kierowników Poradni Reumatologicznych. Warszawa, 2-3.06.2011;190-191.
M AJ 2011 / VOL 20 / NR 5 (182)
ISSN 1643-7713
CENA 13 Z’ (w tym 5% VAT)
TOM 8, NUMER 3
Zawodowe kontaktowe zapalenie skóry:
znane wiadome i znane niewiadome
Echokardiografia w ostrych
stanach kardiologicznych
Niedotlenienie a stan zapalny
ARTYKU’Y
MiÚFzak zakaěny u dzieci:
rozwaĝania na temat
ostatniego stanowiÈFHgo
wyzwanie zakaĝenia
wywoïDQHgo przez wirusy
z rodziny ospy. CzÚĂÊ I
Tom 8
Markéta Límová, MD
Carolyn Robertson, APRN, MSN,
ACNS-BC, BC-ADM, CDE
Biomarkery w chorobie Parkinsona
John C. Morgan, Shyamal H. Mehta, Kapil D. Sethi
Opieka paliatywna w raku Sïuca
Wspöïczesne metody obrazowania piersi i ocena zgodQRĂFi
rozpoznawania: punkt widzenia chirurga
Jeffrey Landercasper, MD, Jared H. Linebarger, MD
Rak uwarunkowany
genetycznie
2011
Candance D. McNaughton, MD,
Wesley H. Self, MD,
Corey Slovis, MD
Bewacyzumab jako leczenie
ZVSRPDJDMÈFH u chorych
na MDVNUÚ neowaskularnÈ
Stwardnienie rozsiane i napady padaczkowe
:Sï\Z DOkRKROX QD ryzykR Z\VWÈSLHQLD XGDUX QLHGRNrwiennego
Pö]JX ļ Z\QLNL EDGDQLD 6WURNH 2QVHW 6WXG\
Maj
Cena 20 zł (w tym 5% VAT)
Terapie inkretynowe
w cukrzycy typu 2:
praktyczny przegląd
Robert E. Hewitt
Julia Beutel, Swaantje Peters, Matthias Lüke, Sabin Aisenbrey,
Peter Szurman, Martin S. Spitzer, Efdal Yoeruek,
Bevacizumab Study Group, Salvatore Grisanti
Hélène Catenoix, Romain Marignier, Cecile Ritleng, Marion Dufour, François Mauguière,
Christian Confavreux, Sandra Vukusic
Przewlekïa mózgowo-rdzeniowa niewydolQRĂÊ ĝ\OQa
Numer 2
Cukrzyca na oddziale
ratunkowym – zasady
postępowania
Joyce F. Liu,
Daniel P. Silver
Jacek Kostecki, Tomasz Korzeniowski, Maciej Zaniewski
WYDANIE POLSKIE
ISSN 2083-5124
EEG w praktyce psychiatrycznej:
wykonywaÊ czy nie wykonywaÊ?
%DQNRZDQLH
PDWHULDïöZ
ELRORJLF]Q\FK
SRGVWDZD PHG\F\Q\
VSHUVRQDOL]RZDQHM
Czerniak skóry
Elizabeth Mostofsky, MPH, Mary R. Burger, MD, Gottfried Schlaug, MD, PhD,
Kenneth J. Mukamal, MD, MPH, Wayne D. Rosamond, PhD,
Murray A. Mittleman, MD, DrPH
Promieniowanie XOWUDğROHWRZH ]DJURĝHQLD dla dzieci i PïRG]LHĝ\
Rozwojowe kamienie milowe
Zastosowanie leków u dzieci
=HVSöï dziecka krzywdzonego
PUREOHP ]JRG\ QD OHF]HQLH Z QHXURORJLL
Emily B. Rubin, JD, MD, James L. Bernat, MD
– poradnictwo dla kobiet obarczonych
ryzykiem choroby nowotworowej
INFORMACJE I ZAMÓWIENIA 800 12 02 93, 22 444 24 44
34
TOM 1
NUMER 0 (1)
CZERWIEC
2011
Cena 17 zï (w tym 5% VAT)
Cena 17 zï
Cen
Diapresja: zintegrowany
model rozumienia
doświadczeń osób
ze współwystępującymi
cukrzycą i depresją
,QKLELWRU\ SROLPHUD]\
SROL$'3U\ER]\
EDGDQLD SRGVWDZRZH
L NOLQLF]QH
Metody aktywnego leczenia ran: substytuty skóry
i skóra ZïDĂciwa wytworzone metodami biRLQĝ\Qieryjnymi
Betty Ferrell, PhD, RN, MA, Marianna Koczywas, MD, Fred Grannis, MD, Annie Harrington, MD
Czasopismo
indeksowane
MNiSW – 2,0 pkt,
Index Copernicus
– 3,89 pkt
EC 2011
(w tym 5% VAT)
CLÈĝa a rak piersi
Jason K Taylor Robert W. McMurray
Robert Lee, Robert A. Schwartz
Tom 10 ľ NUMER 7 ľ 2011
ISSN 1231-1812
Choroby ukïadu krÈĝenia
u ciÚĝarnych
ZER
ISSN 1732-0844
Cytrynianian klomifenu
w indukcji jajeczkowania
Leczenie tocznia rumieniowatego
XNïDGowego
NUMER 3 |
ROZPOZNAWANIE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ I POSTĘPOWANIE W TEJ CHOROBIE – SKRÓCONE ZALECENIA
VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011
:\GDQLH SROVNLH
SRG SDWURQDWHP
3ROVNLHJR
7RZDU]\VWZD
3HGLDWU\F]QHJR
Immunologia przeszczepu
rogówki i strategie zapobiegania
reakcjom odrzucenia
Paul Ciechanowski, MD, MPH
Ewa Mrukwa -Kominek, ’XNDV] Drzyzga, Sabina Sapeta
Zastosowanie wieloogniskowych
soczewek wewnÈtrzgDïNRwych
u chorych na jaskrÚ
B Vineeth Kumar, Russell P. Phillips, Somdutt Prasad
Kontin um psychozy: niedowiedzio e naukowo i nieprakt
k yczne
z klinicznego punktu widzenia
Genetyka psychiatryczna - zastosowania kliniczne: terDěniejszoĂÊ
i SrzyszïRĂÊ
Czerniak spojówki
Arkadiusz Pogrzebielski, %RĝHQD Romanowska-Dixon
Histeria I: osobowRĂÊ Kistrioniczna
Wyzwanie dla psychoterapii
om 8 N
ľ Jak leczyÊ zaburzenia lipidowe u pacjentów
w wieku podeszïym i starczym
ľ Historia naturalna przebiegu choroby
u pacjenta z POChP – od rozpoznania
aĝ po ciÚĝkÈ postaÊ
ľ Niedobór witaminy D u dorosïych: kiedy
badaÊ i jak leczyÊ?
ľ Jak zapobiec opóěnieniom w rozpoznaniu
choroby Alzheimera?
ľ Sytuacje wymagajÈce zwiÚkszenia dawki
insuliny lub okresowego jej podawania
w cukrzycy
ľ Onkologia urologiczna dla lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej
ľ Depresja w przebiegu choroby afektywnej
dwubiegunowej
ľ Przewlekïa dermatoza
ľ Leczenie przewlekïego kaszlu
ľ 46-letni mÚĝczyzna z nadciĂnieniem
tÚtniczym opornym na leczenie
ľ Egzamin z interny:
repetytorium nie tylko dla zdajÈcych
Z W\P 9$7
*HQRPLND D FLÈJïRĂÊ
OHF]HQLD ] SRZRGX
QRZRWZRUX
Ultan McDermott, MB, BS, PhD,
James R. Downing, MD,
Michael R. Stratton, MD, PhD
Opieka nad osobami
transseksualnymi
Paul J Nicholson
Hipotermia terapeutyczna
TOM 8
ISSN 1508-0110
CZERWIEC 2011
ISSN 1732-0658
ZakDĝenie
parwowirusem B19
w czasie cLÈĝy
SYMPOZ JU M: KARD I OLO GIA
ľ Wpïyw tlenoterapii z wykorzystaniem
duĝego stÚĝenia tlenu na umieralnoĂÊ
w zaostrzeniach przewlekïej obturacyjnej
choroby pïuc
ľ Wpïyw codziennej doustnej suplementacji
wodorowÚglanu sodu na szybkoĂÊ
obniĝania siÚ GFR we wczesnej nefropatii
nadciĂnieniowej
ľ Zapobieganie chorobom ukïadu krÈĝenia
u kobiet
ľ Stosowanie intensywnej insulinoterapii
w celu osiÈgniÚcia kontroli glikemii
u hospitalizowanych pacjentów
– wytyczne American College of Physicians
ľ mwiczenia rehabilitacyjne w chorobie tÚtnic
obwodowych. KorzyĂci i mechanizm
dziaïania
ľ Wytyczne American Heart Association
i American Stroke Association dotyczÈce
profilaktyki pierwotnej udaru mózgu
Pediatrics in Review Wydanie Polskie
TOM 6 NUMER 4 LIPIEC 2011
(w tym 5% VAT)
&HQD ]ï
Zastosowanie cyklosporyny w dermatologii.
CzÚĂÊ II
0
NUMER 4 (11)
LIPIEC
Caitriona Ryan Karrie T. Amor, Alan Menter
piersiowej i zaawansowania choroby wieñcowej
CeQD ]ï
Zachowanie pïRdQRĂFi
u pacjentów z chorobÈ
nowotworowÈ
TOM 2
2011
ľ Jakie leki powinni rutynowo otrzymywaÊ pacjenci po zawale miÚĂnia sercowego?
ľ Diagnostyka i poczÈtkowe leczenie przemijajÈcego niedokrwienia mózgu (TIA)
ľ Odpowiedzialne stosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce bólów w klatce
DwumiesiÚcznik ľ Vol. 15 Nr 3 Czerwiec 2011
ISSN 1734-8668
DWUMIESI}CZNIK
TOM 13, NR 4 (74), LIPIEC 2011
CENa 20 Z’ (w tym 5% VAT)
Cena 17,00 ]ï (w tym 5% VAT)
Tom 6 ľ Numer 4 ľ Sierpieñ 2011
Cena 18 zï
(w tym 5% VAT)
Ma
Contemporary OB/GYN
Wydanie Polskie
ISSN 2081 0105
SSN 895 6874
Kardiologia
po Dyplomie
TOM 10 ľ NUMER 7 ľ 2011
3 29
Cena 17 00 ]ï
8% VAT)
SSN 1732 1190
TYM
Lipiec 2011
CENA: 13,00 Z’ (W
w ym 5% VAT
Czasopisma
WWW.DIABETES.ORG
podyplomie.pl
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards