CHIRURGIA STOMATOLOGICZNA.VP

Rozdział
22
Podstawy diagnostyki
różnicowej i pobierania
materiału do badań
Edward Ellis III
Badanie i metody diagnostyczne
• Wywiad ogólny
• Wywiad szczegółowy
• Badanie kliniczne
• Badanie radiologiczne
• Badania laboratoryjne
• Pobieranie wycinka do badania
histopatologicznego
Zasady pobierania materiału do badań
• Badanie cytologiczne błony śluzowej
jamy ustnej
• Biopsja aspiracyjna
• Pobranie wycinka z części zmiany
(biopsja diagnostyczna)
• Pobranie wycinka z wycięciem całej
zmiany (biopsja
diagnostyczno-lecznicza)
Technika oraz zasady postępowania
chirurgicznego podczas pobierania
materiału do badania tkanek miękkich
• Znieczulenie
• Unieruchomienie tkanek
• Hemostaza
• Zasady cięcia
• Postępowanie z tkanką podczas
zabiegu
• Oznaczanie granicy zmiany
w obrębie wycinka
• Zasady utrwalania wycinka
• Chirurgiczne zamknięcie rany
• Opis wycinka dla potrzeb pracowni
histopatologicznej
Technika oraz zasady postępowania
chirurgicznego podczas pobierania
materiału do badań z tkanek twardych
lub kości
• Biopsja aspiracyjna zmian częściowo
przepuszczalnych dla promieni
rentgenowskich
• Płat śluzówkowo-okostnowy
• Okienko kostne
• Oddzielanie materiału
przeznaczonego do badania
• Zasady utrwalania wycinka
Kwalifikacja do zabiegu pobrania
wycinka
• Stan ogólny pacjenta
• Trudności chirurgiczne
• Podejrzenie złośliwego procesu
nowotworowego
BADANIE I METODY
DIAGNOSTYCZNE
Z
miany patologiczne jamy ustnej oraz okolic
sąsiednich muszą być rozpoznane i opisane
w taki sposób, aby w wyniku celowanego leczenia wystąpiła całkowita regresja. W tym celu, po
stwierdzeniu zmiany patologicznej, należy przestrzegać ściśle określonego schematu postępowania, który
obejmuje: wywiad ogólny, wywiad szczegółowy, badanie kliniczne, badania radiologiczne i laboratoryjne
oraz – jeżeli jest to wskazane – pobranie wycinka do
badania histopatologicznego (ryc. 22.1).
Przekazując pacjentowi informacje na temat zmiany obecnej w jamie ustnej, należy zachować szczególną ostrożność i dokładnie dobierać określenia.
Wyrażenia takie jak zmiana, guz, przerost, a także
biopsja i wycinek budzą u większości pacjentów niepokój. Stomatolog może uchronić pacjenta przed
uczuciem strachu i frustracji właśnie poprzez staranne
dobieranie słów podczas rozmowy o zmianie patologicznej. Należy także pamiętać, aby poinformować
pacjenta, że większość zmian występujących w jamie
ustnej oraz w obrębie twarzoczaszki ma charakter
zmian łagodnych.
543
Dział 5: Postępowanie w schorzeniach jamy ustnej
Zauważenie zmiany
Zebranie wywiadu ogólnego, szczegółowego, badanie fizykalne, radiologiczne, badania dodatkowe
Postawienie diagnozy
Brak wskazań do obserwacji
lub leczenia zachowawczego,
albo podejrzenie złośliwego procesu
nowotworowego
Obserwacja lub leczenie
zachowawcze przez
10-14 dni
Poprawa
Brak poprawy
Wskazanie do pobrania
materiału do badania
Ocena stopnia
trudności zabiegu
Wykonanie zabiegu we
własnym zakresie
Zmiana nie wymaga
dalszego leczenia
Skierowanie do specjalisty
Zmiana wymaga
dalszego leczenia
Ocena stopnia
trudności
Leczenie w ramach gabinetu
stomatologicznego
Skierowanie do ośrodka
specjalistycznego
Wyznaczenie wizyt kontrolnych pacjentowi
Ryc. 22.1. Algorytm postępowania w leczeniu zmian patologicznych w jamie ustnej
nWywiad ogólny
Znajomość ogólnego stanu zdrowia pacjenta jest niezmiernie ważna w przypadku osób ze zmianami w jamie ustnej. Istnieją dwa istotne powody, dla których
zebranie dokładnego wywiadu oraz badanie ogólne
chorego lub zlecenie konsultacji specjalisty są ko-
nieczne. Po pierwsze – schorzenia ogólne pacjenta
mogą zaburzać proces leczenia stomatologicznego,
po drugie – leczenie stosowane przez stomatologa
może spowodować powikłania ogólne. W rozdziale 1
i 2 opisano schorzenia ogólne, które wymagają specjalnego przygotowania pacjenta przed planowanym
zabiegiem chirurgicznym. Należą do nich wady wrodzone serca, koagulopatie i nadciśnienie tętnicze. Po-
544
Rozdział 22: Podstawy diagnostyki różnicowej i pobierania materiału do badań
nadto leczenie operacyjne może zachwiać homeostazę ustroju u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą
oraz obniżoną odpornością.
Drugi powód, dla którego dokładne zebranie informacji o ogólnym stanie zdrowia pacjenta jest konieczne, to manifestacja schorzeń ogólnych poprzez objawy w jamie ustnej. Każdy stomatolog powinien być
tego świadom i znać podstawowe symptomy. Do
chorób, w przebiegu których mogą wystąpić zmiany
w jamie ustnej, należą agranulocytoza i choroba
Crohna. Owrzodzenia błony śluzowej u palaczy tytoniu mogą być objawem choroby nowotworowej.
4.
Jakie objawy towarzyszą zmianie (np. ból, zaburzenia czucia, odrętwienie, uczucie obrzęku, zaburzenia smaku lub zapachu, utrudnione połykanie, obrzęk lub tkliwość okolicznych węzłów
chłonnych)? W przypadku bolesności zmiany,
jaki jest charakter dolegliwości bólowych? Co nasila, a co łagodzi ból? Ból towarzyszy najczęściej
schorzeniom zawierającym komponent zapalny.
Rak, choć w potocznym przekonaniu jest schorzeniem bolesnym, często nie daje żadnych dolegliwości bólowych. Uczucie odrętwienia w zakresie unerwienia jednej z gałęzi nerwów czuciowych może być następstwem procesu zapalnego, nowotworowego lub działania czynników
fizycznych. Utrudnione połykanie wskazuje na
zajęcie przez proces chorobowy mięśni
biorących udział w połykaniu, struktur dna jamy
ustnej albo przestrzeni przygardłowej. Obrzęk
jest jednym z najczęściej występujących objawów towarzyszących zmianom w jamie ustnej.
Świadczy jedynie o narastającym charakterze
wzrostu, który może być spowodowany wieloma czynnikami. Należy w tym miejscu zwrócić
uwagę na fakt, że pacjent może odczuwać
obrzęk oraz „pełność”, zanim będą one dostępne w badaniu fizykalnym. Tkliwość węzłów
chłonnych wskazuje na zapalną lub infekcyjną
etiologię procesu chorobowego. Należy dokładnie zebrać informacje o jego charakterze oraz
o objawach towarzyszących.
5.
Czy występują objawy ogólne (takie jak podwyższona temperatura ciała, nudności, brak łaknienia)? Zadając to pytanie, stomatolog ma na celu
ustalenie obecności objawów ogólnych oraz
ewentualnie współistniejących schorzeń ogólnoustrojowych. Na przykład, w przebiegu wirusowych zakażeń ogólnoustrojowych (takich jak wirusowe zapalenie przyusznicy czy mononukleoza zakaźna) równocześnie z objawami ogólnymi występują zmiany w jamie ustnej.
6.
Czy pacjent obserwował wcześniej inne objawy
(np. uraz tej okolicy, ból zęba)? Podstawową informacją, którą powinien ustalić stomatolog
podczas zbierania wywiadu, jest przyczyna dolegliwości. W wielu przypadkach zmiany stwierdzone w jamie ustnej lub w jej okolicy są spowodowane nawykami pacjenta, na przykład spożywaniem pokarmów o wysokiej temperaturze
oraz o twardej konsystencji, stosowaniem miejscowym leków nie przeznaczonych do tego
celu, a także niedawno przebytym urazem. Ponadto, zawsze należy skontrolować stan uzębienia, gdyż wiele zmian w jamie ustnej może mieć
związek z sąsiadującymi zębami.
nWywiad szczegółowy
Jak powszechnie wiadomo, 85-90% schorzeń ogólnoustrojowych może zostać rozpoznanych na podstawie rzeczowo i dokładnie przeprowadzonego wywiadu. Ta sama zasada odnosi się do wielu zmian
w jamie ustnej. Znajomość przebiegu procesu chorobowego w połączeniu z prawidłowo zebranym wywiadem pomagają w ustaleniu rozpoznania. Oto pytania, które stomatolog powinien zadać pacjentowi
podczas zbierania wywiadu:
1. Kiedy pacjent zauważył zmianę? Długość trwania
procesu chorobowego jest cechą świadczącą
o jego charakterze. Na przykład zmiany obecne
w jamie ustnej przez wiele lat mogą być wrodzone.
2. Czy rozmiary zmiany chorobowej zmieniły się?
Jeżeli tak, to jak szybko i do jakich wymiarów?
Zmiana wielkości jest jedną z ważniejszych informacji o schorzeniu. Szybki wzrost świadczy
o złośliwym charakterze procesu chorobowego,
podczas gdy wolny – o raczej łagodnym charakterze zmiany. Zestawiając dynamikę rozwoju
zmiany z czasem jej trwania, można uzyskać
znacznie bardziej wiarygodne dane co do jej
charakteru. Na przykład, zmiana obecna w jamie ustnej przez kilka miesięcy, która nie zmieniła swoich rozmiarów, może świadczyć o procesie łagodnym. Z drugiej strony zmiany, które
powiększają się szybko i w krótkim czasie, należą
zwykle do poważniejszych schorzeń.
3. Czy zmienił się charakter zmiany (to znaczy, czy
guzek przekształcił się w owrzodzenie lub owrzodzenie przekształciło się w pęcherzyk)? Różnica
w obrazie klinicznym zmiany jest także istotną
wskazówką podczas rozpoznawania schorzenia.
Na przykład, u pacjenta, u którego lekarz stwierdza obecność owrzodzenia, a chory podaje, że
pierwotnie obserwował pęcherzyk, należy zwrócić uwagę na obecność zmian pęcherzykowo-pęcherzowych lub objawów zakażenia wirusowego.
545