formularz dietetyczny nowego pacjenta

ul. Podwale 73/24 Wrocław, tel. 71 3050109
FORMULARZ DIETETYCZNY NOWEGO PACJENTA
Imię i nazwisko: _____________________________________________
Wiek:_____
Waga:_____
Wzrost:_____
Zawód:______________________________
Zdiagnozowanie choroby:
Leki zażywane na stałe:
Suplementy diety zażywane na stałe:
Czy ma Pan/Pani zdiagnozowane jakiekolwiek alergie wziewne lub pokarmowe? Jeśli tak, to na jakie
substancje/ pyłki lub pokarmy?
Czy w Pana/Pani domu lub miejscu pracy występuje/występował grzyb na ścianie?
Jakie choroby przebył Pan/Pani w okresie dziecięcym?
Czy u członków rodziny występują lub występowały poważniejsze choroby np. nowotwór, cukrzyca, choroba
tarczycy, stwardnienie rozsiane itp?
1
ul. Podwale 73/24 Wrocław, tel. 71 3050109
Czy w przeszłości stosował Pan/Pani jakiekolwiek diety? Jeśli tak to jakie i kiedy?
Co jest dla Pana/Pani najtrudniejsze w czasie zmian żywieniowych?
Ile czasu tygodniowo poświęca Pan/Pani na aktywność ruchową?
Gdzie najczęściej spożywa Pan/Pani posiłki? W domu, na mieście, w restauracji, w pracy, w szkole, w barach?
Czy w pracy/szkole może Pan/Pani zjeść posiłek o dowolnej porze?
Produkty, które szczególnie Pan/Pani lubi to?
Produkty, których Pan/Pani nie lubi ale zje jak trzeba to?
Produkty, których Pan /Panie nie toleruje i nie zje na pewno to?
Jeśli pije Pan/Pani kawę, to ile i z czym w ciągu dnia? Proszę podać rodzaj kawy, ilość filiżanek kawy i cukru
oraz rodzaj mleka (jeśli używane).
2
ul. Podwale 73/24 Wrocław, tel. 71 3050109
Proszę zaznaczyć objawy, które występują lub występowały w przeszłości.
Trawienie:
Poziom energii i sen:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Rozwolnienie
Zaparcia
Hemoroidy
Twarde stolce
Utrata apetytu
Wzdęcia/ nadmiar gazów jelitowych
Refluks
Dyskomfort po spożytym pokarmie
Ciemno zabarwiony stolec (lub z domieszką
krwi)
Nieokreślone bóle brzucha
Zakażenia i alergie:
Waga:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Częste infekcje
Uczucie niedrożności nosa, obrzęku i
wyciekanie wydzieliny
Bóle gardła
Podrażnienie krtani, przewlekła chrypka
Przewlekłe zmęczene
Spadek energii
Niezdolność do koncentracji
Bezdech
Bezsenność
Potrzeba drzemki po posiłku
Uczucie zmęczenia po przebudzeniu
Przyrost, wahania lub spadek masy ciała
Niemożność schudnięcia
Zwiększone łaknienie
Zmniejszony apetyt
Chęć jedzenia słodkiego lub słonego
Jama ustna i gardło:
Paznokcie :
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Trudności w połykaniu
Uczycie ucisku w gardle
Ból i tkliwość w szyi
Pieczenie w gardle
Mmieniona woń z ust
Biały nalot na języku
Włosy:
o
o
o
o
Wzrok:
Nadmierne wypadanie włosów
Włosy suche lub łamliwe
Utrata rzęs
Nadmierne owłosienie u kobiet
Skóra
o
o
o
o
o
o
Jasne
Miękkie
Żółtawe
Rozdwojone
Białe plamki
o
o
o
o
Podwójne widzenie
Wrażliwość na światło
Drganie powiek
Suchość w oczach/ uczucie „piasku”
Temperatura ciała:
Sucha skóra
Przesuszone łokcie
Swędzenie skóry głowy/ łuszcząca się skóra
Trądzik
Pokrzywka
Zapalenia grzybicze
o
o
o
o
o
o
o
Zimne kończyny
Zimne poty
Nocne poty
Nietolerancja ciepła lub zimna
Wilgotne dłonie
Nadmierne pocenie
Niska temperatura ciała
3
ul. Podwale 73/24 Wrocław, tel. 71 3050109
Ból:
o
o
o
Zdrowie psychiczne/emocjonalne:
Migreny lub bóle głowy
Bóle stawów lub mięśni
Inne?
o
o
o
o
o
o
o
o
Narządy płciowe i drogi moczowe:
Inne:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Miesiączki:
- bolesne
- obfite
- skąpe
Grzybica miejsc intymnych
Pieczenie przy oddawaniu moczu
Częste oddawanie moczu
o
Depresja, uczucie napięcia
Drażliwość lub Nerwowość
Lęki
Wahania nastroju
Koszmary nocne
Ataki paniki
Utrata pamięci
Psychiczna ospałość/ słaba koncentracja
Brak koordynacji / niezdarność
Zawroty głowy
Epizody omdlenia
Drżenie rąk
Wahania ciśnienia
Ciągłe uczucie pragnienia
Czy były brane antybiotyki przez miesiąc lub
dłużej?
Niedawne wyjazdy do krajów tropikalnych
4