Rozdzia³ X Leczenie i profilaktyka chorób wskaŸnikowych dla AIDS

Rozdzia³ X
Anita Olczak
Leczenie i profilaktyka chorób wskaŸnikowych dla AIDS
W krajach, w których standardem leczenia zakażenia HIV jest terapia
antyretrowirusowa, zmniejszyła się częstość zakażeń oportunistycznych
oraz zachorowań na nowotwory, których rozwój jest możliwy tylko w warunkach głębokiego uszkodzenia układu immunologicznego. Większość
pacjentów, u których współcześnie rozpoznaje się choroby definiujące
AIDS, jest zwykle nieświadoma zakażenia HIV i z reguły ich stan kliniczny jest poważny. Dlatego też, pomimo ogromnego postępu, AIDS jest
nadal chorobą zagrażającą życiu. Dotychczas nie poznano metod skutecznego leczenia niektórych zakażeń oportunistycznych, problemem jest także wzrastająca lekooporność drobnoustrojów w stosunku do tradycyjnych
metod leczenia. Wieloletnie doświadczenia uczą, że im bardziej nasilona
immunosupresja, tym szersza powinna być diagnostyka. W większości
wypadków ryzyko określonych zakażeń oportunistycznych jest związane
z liczbą limfocytów CD4, tak więc znajomość wzajemnych zależności jest
często elementem ułatwiającym diagnostykę.
Terapia antyretrowirusowa zwykle nie daje natychmiastowej poprawy,
w wielu przypadkach zmienia przebieg klinicznych zakażeń oportunistycznych, komplikując zarówno ich diagnostykę, jak i leczenie. Jednocześnie
w wielu przypadkach stanowi jedyną metodę leczenia i profilaktyki chorób
wskaźnikowych.
Pneumocystozowe zapalenie p³uc
Zapalenie płuc etiologii Pneumocystis jiroveci jest najczęściej rozpoznawanym zakażeniem oportunistycznym. Obecnie dotyczy głównie pacjentów nieleczonych antyretrowirusowo i nierzadko nieświadomych zakażenia HIV. Podstępny przebieg, dysproporcje pomiędzy stanem klinicznym
i obrazem radiologicznym oraz – podobnie jak w innych śródmiąższowych
zapaleniach płuc – zwykle nagle rozwijająca się niewydolność oddechowa
wpływają na trudności w diagnozowaniu tej choroby oraz niekorzystne
rokowanie.
Największe ryzyko rozwoju PCP dotyczy osób z liczbą limfocytów
CD4 <200/μl, przy wyższych wartościach choroba występuje rzadko.
LECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
147
Pacjentom z liczbą limfocytów CD4 ≤200/μl rutynowo zaleca się więc
profilaktykę farmakologiczną. Najlepsze efekty uzyskuje się, stosując
prewencyjnie 3 razy w tygodniu kotrimoksazol w dawce 960 mg. W celu
zmniejszenia ryzyka alergizacji korzystne jest stosowanie dawek wprowadzających, które polega na stopniowym zwiększaniu dawki w czasie
kolejnych 6 dni. Profilaktyczne stosowanie kotrimoksazolu redukuje również ryzyko zakażeń bakteryjnych górnych i dolnych dróg oddechowych,
układu moczowego i przewodu pokarmowego.
Leczenie PCP powinno być rozpoczęte w możliwie najkrótszym czasie
od podejrzenia tej zagrażającej życiu choroby. Najbardziej skuteczny jest
kotrimoksazol – 90 mg/kg mc. w 3–4 dawkach podzielonych, który jest
lekiem z wyboru niezależnie od zaawansowania choroby.
W lżejszych przypadkach PCP (pO2 >70–80 mmHg) dopuszcza się
możliwość podawania leku doustnie w warunkach ambulatoryjnych,
w pozostałych konieczna jest hospitalizacja i terapia dożylna. Duszność
spoczynkowa jest objawem rokowniczo niekorzystnym, a chorzy wymagający sztucznej wentylacji rokują bardzo poważnie. W stanach przebiegających z hipoksemią zaleca się glikokortykoidy – prednison: 40 mg 2 razy
dziennie przez 5 dni, następnie 40 mg raz dziennie przez 5 dni i 20 mg raz
dziennie do zakończenia leczenia.
Stosowanie wysokich dawek kotrimoksazolu wymaga kontrolowania
obrazu krwi, stężenia elektrolitów, parametrów wydolności nerek i aktywności enzymów wątrobowych. Badania należy przeprowadzać co najmniej
3 razy w tygodniu. W niektórych przypadkach pod koniec 1. tygodnia leczenia występują objawy alergii z wysypką i polekową gorączką, co może
być wskazaniem do zmiany leków.
Leki zalecane alternatywnie charakteryzują się znacznie mniejszą skutecznością i jedynym wskazaniem do ich stosowania jest alergia na sulfonamidy lub oporność drobnoustroju. W tych sytuacjach zaleca się jedną
z wymienionych metod:
• pentamidyna – 4 mg/kg mc. raz dziennie i.v.,
• klindamycyna 600–900 mg 4–3 razy dziennie. i.v. + primakwina
15–30 mg/dobę p.o.,
• trymetoprym 15 mg/kg mc. p.o. + dapson 100 mg/dobę p.o.,
• atowakwon – 750 mg 2 razy dziennie p.o.
Leczenie powinno być kontynuowane przez 21 dni, a po jego zakończeniu zaleca się leczenie podtrzymujące:
• kotrimoksazol – 960 mg 3 razy w tygodniu lub 960 mg raz dziennie,
• pentamidyna – 300 mg wziewnie raz w miesiącu,
148
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
• dapson – 100 mg raz dziennie p.o.,
• atowakwon – 1500 mg raz dziennie p.o.
Leczenie podtrzymujące oraz profilaktykę pierwotną można bezpiecznie
zakończyć, gdy liczba limfocytów CD4 utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące na poziomie >200/μl.
Neurotoksoplazmoza
Neurotoksoplazmoza występuje z reguły u chorych z liczbą limfocytów
CD4 <100/μl. Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych, obrazu
radiologicznego i zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym ma zawsze charakter „domyślny”, a potwierdzeniem hipotetycznego rozpoznania jest pozytywna odpowiedź na leczenie.
Większość rekomendowanych leków charakteryzuje się wysoką efektywnością przy jednocześnie znacznej toksyczności. Ponad połowa pacjentów wymaga modyfikacji dawkowania leków, a nawet stosowania kilkudniowych przerw. Rekomenduje się terapię skojarzoną:
• sulfodiazyna 1000–1500 mg doustnie + pirymetamina 50 mg 2 razy
dziennie przez 3 dni, następnie 50 mg raz dziennie + folinian wapnia
15 mg 3 razy w tygodniu,
• klindamycyna 600 mg co 6 godzin + pirymetamina 50 mg 2 razy dziennie przez 3 dni, następnie 50 mg raz dziennie + folinian wapnia 15 mg
3 razy w tygodniu.
Oba zalecane schematy terapeutyczne wykazują podobną skuteczność
jedynie z niewielką przewagą na korzyść sulfodiazyny. W obu wypadkach
istnieje ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości, a częstym powikłaniem klindamycyny jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.
Alternatywne metody leczenia:
• azytromycyna 900–1200 mg raz dziennie p.o. + pirymetamina 50 mg
2 razy dziennie przez 3 dni, następnie 50 mg raz dziennie + folinian
wapnia 15 mg 3 razy w tygodniu,
• kotrimoksazol – 90 mg/kg mc. p.o. lub i.v.
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego lub obrzęku mózgu są
wskazaniem do glikokortykoterapii. Najczęściej stosuje się deksametazon
40–48 mg/dobę w 3 lub 4 dawkach podzielonych.
Brak poprawy klinicznej po 14 dniach leczenia wymaga przeprowadzenia badań weryfikujących rozpoznanie, w pozostałych leczenie zasadnicze kontynuuje się do 6 tygodni lub do czasu uzyskania 75-procentowej
redukcji zmian radiologicznych. Po zakończeniu pierwszej fazy leczenia
konieczna jest terapia podtrzymująca:
LECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
149
• sulfodiazyna 500–1000 doustnie co 6 godzin + pirymetamina 25–50 mg
raz dziennie + folinian wapnia 15–25 mg raz dziennie,
• klindamycyna 300–400 mg co 6–8 godzin + pirymetamina 25–50 mg
raz dziennie + folinian wapnia 15–20 mg raz dziennie.
U chorych z nieadekwatną rekonstrukcją układu immunologicznego
prowadzi się ją do końca życia, co redukuje możliwość nawrotów. Zasadą jest stosowanie tych samych leków w zredukowanych dawkach, przy
czym klindamycyna z powodu ograniczonej penetracji do płynu mózgowo-rdzeniowego charakteryzuje się mniejszą skutecznością. W pewnych sytuacjach rozważa się w leczeniu podtrzymującym kotrimoksazol. Terapię
podtrzymującą można prawdopodobnie bezpiecznie zakończyć u większości pacjentów z utrzymującą się liczbą limfocytów CD4 >200/μl dłużej niż
6 miesięcy. Chorzy ci jednak – z powodu utrzymującego się u nich ryzyka
reaktywacji zakażenia – wymagają stałej obserwacji i okresowych kontrolnych badań MRI. Obserwowano wznowienie procesu chorobowego nawet
po kilku latach skutecznej terapii ARW i odbudowy układu immunologicznego. Ryzyko nawrotu, pomimo utrzymującej się liczby limfocytów CD4
na poziomie >200/μl, dotyczy około 10–20% pacjentów.
Pierwotną profilaktykę farmakologiczną neurotoksoplazmozy zaleca się
wszystkim pacjentom z liczbą limfocytów CD4 <100/μl i obecnością przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii w surowicy. Rekomenduje się:
• kotrimoksazol – 480 mg raz dziennie,
alternatywnie:
• dapson – 100 mg/dziennie,
• dapson 100 mg/dziennie + pirymetamina 50 mg + folinian wapnia 30
mg – raz w tygodniu.
Profilaktykę pierwotną można bezpiecznie przerwać u chorych leczonych antyretrowirusowo pod warunkiem utrzymującej się przez co najmniej 3 miesiące liczby limfocytów CD4 >200/μl.
Pacjentom bez serologicznych wykładników zakażenia T. gondii zaleca
się ochronę przed zakażeniem drogą pokarmową lub wziewną.
Kryptokokoza
Zakażenia Cryptococcus neoformans ujawniają się prawie wyłącznie
u pacjentów z liczbą limfocytów CD4 <100/μl. Najczęściej wywołują podostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, któremu z reguły
towarzyszy zapalenie płuc tej etiologii. Choroba charakteryzuje się wysoką, sięgającą 25%, śmiertelnością.
Pierwotnej profilaktyki farmakologicznej nie stosuje się nawet w ende150
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
micznych obszarach zakażenia, a ze względu na powszechne występowanie Cryptococcus neoformans w środowisku nie ma również możliwości
unikania kontaktu z tym drobnoustrojem.
Zaleca się leczenie skojarzone:
• amfoterycyna B – konwencjonalna – 0,5–0,75 mg/kg i.v. + flucytozyna 100–150 mg/kg i.v. 2 razy dziennie + flukonazol 200 mg 2 razy
dziennie (i.v. lub p.o.),
• amfoterycyna liposomalna 3mg/kg raz dziennie i.v. + flucytozyna
100–150 mg/kg 2 razy dziennie + flukonazol 200 mg 2 razy dziennie.
Zdaniem niektórych autorów, równie skuteczna i jednocześnie mniej
toksyczna jest terapia dwulekowa, w której stosuje się amfoterycynę B
w połączeniu z flukonazolem. Obie postacie amfoterycyny charakteryzują się znaczną toksycznością. Zaleca się codzienną kontrolę morfologii
krwi, elektrolitów, parametrów nerkowych oraz enzymów wątrobowych.
W przypadkach przebiegających ze znacznym wzmożeniem ciśnienia
śródczaszkowego postępowaniem z wyboru są upusty płynu mózgowo-rdzeniowego. Glikokortykoidy są w tych przypadkach nieskuteczne. Poprawę kliniczną oraz wyjałowienie płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskuje się w 60% przypadków już po 2 tygodniach leczenia. Zaleca się jednak
kontynuację leczenia do 4 tygodni, a następnie przez kolejnych 6 miesięcy
leczenie podtrzymujące:
• flukonazol – 400 mg raz dziennie,
• itrakonazol – 200 mg raz dziennie.
Wyniki badań porównawczych wykazują wyższą skuteczność pierwszej
spośród zalecanych metod.
Zdaniem wielu autorów, lepsze efekty uzyskuje się u chorych, u których już w pierwszej fazie leczenia zastosowano także leki ARW. Warunkiem zakończenia terapii podtrzymującej jest utrzymujący się przez
3–6 miesięcy wzrost liczby limfocytów CD4 >200/μl, niewykrywalne
stężenia HIV-RNA i brak antygenu C. neoformans w surowicy krwi.
Pacjenci, którzy rozpoczynają terapię ARW po zakończeniu leczenia
kryptokokozy, wymagają szczególnej kontroli z powodu ryzyka rozwoju
paradoksalnego zaostrzenia neuroinfekcji. W tych przypadkach z reguły stwierdza się obecność antygenu C. neoformans w płynie mózgowo-rdzeniowym przy negatywnych wynikach hodowli.
Aspergiloza
Aspergiloza występuje wyłącznie u chorych z ciężkimi uszkodzeniami
układu immunologicznego i jest wymieniana wśród chorób wskaźnikoLECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
151
wych dla AIDS. W 90% przypadków inwazyjnej aspergilozy jej przyczyną
jest A. fumigatus.
W populacji osób zakażanych HIV realne ryzyko dotyczy chorych z liczbą limfocytów CD4 <50/μl. Czynnikiem predysponującym jest przewlekła
glikokortykoterapia oraz neutropenia. Zaleca się leczenie skojarzone:
• amfoterycyna B + itraconazol
lub
• worikonazol lub caspofungin.
Posocznica salmonelozowa
Uogólnione, nieleczone zakażenia różnymi gatunkami pałeczek z rodziny Salmonella mogą być przyczyną zagrażającego życiu pacjenta wstrząsu septycznego. U chorych z AIDS istnieje ryzyko nawrotów, a jedynym
sposobem zapobiegania jest unikanie zakażenia poprzez proste zabiegi
higieniczne.
W leczeniu fazy ostrej stosuje się przez 7–14 dni:
• ciprofloksacynę – 200 mg 2 razy dziennie i.v.,
• ceftriakson – 2,0 g raz dziennie i.v.,
• kotrimoksazol – 960 mg 2 razy dziennie p.o. lub i.v.
Zaleca się także leczenie podtrzymujące przez 6–8 miesięcy:
• ciprofloksacyna – 500 mg 2 razy dziennie p.o.
Kandydoza
Spośród 150 gatunków grzybów z rodzaju Candida jedynie 20 jest patogennych dla ludzi. Najczęściej izoluje się od chorych C. albicans, rzadziej
natomiast C. crusei, C. glabrata, C. tropicalis. Ryzyko zapalenia przełyku
wzrasta u chorych z liczbą limfocytów CD4 <250 μl i z reguły poprzedzają
je zmiany w jamie ustnej.
W leczeniu stosuje się:
• flukonazol – 100–400 mg raz dziennie p.o. lub i.v.; w większości przypadków objawy ustępują po tygodniu; brak poprawy może wskazywać
na błędne rozpoznanie lub lekooporność; podejmuje się próbę leczenia
wyższą dawką do 800 mg/dobę,
• itrakonazol – 100–200 mg 2 razy dziennie p.o.,
• amfoterycyna B – 0,3 mg/kg mc. i.v. raz dziennie.
GruŸlica
Zakażenie HIV wielokrotnie zwiększa ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy oraz reaktywację uprzedniego zakażenia. W przeciwieństwie do wielu
152
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
chorób definiujących AIDS, występuje w każdym okresie choroby, natomiast przebieg kliniczny jest związany ze stopniem uszkodzenia układu
immunologicznego. Większość przypadków gruźlicy płuc, z typową lokalizacją zmian w górnych polach płucnych i tendencją do ich rozpadu,
rozpoznaje się u chorych z liczbą limfocytów CD4 <200/μl. W bardziej
zaawansowanych przypadkach zakażenia HIV immunosupresja ułatwia
rozsiew zakażenia drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych, co predysponuje do uogólnionego zakażenia oraz gruźlicy pozapłucnej.
Faza intensywnego leczenia
W fazie intensywnego leczenia stosuje się jednocześnie cztery leki
przez 2 miesiące:
• rifampicyna (RMP) – 10 mg/kg mc., maksymalnie 600 mg – raz
dziennie,
• izoniazyd (INH) – 5 mg/kg mc., maksymalnie 300 mg – raz dziennie,
• pyrazynamid (PZA) – 25 mg/kg mc., maksymalnie 2400 mg,
• etambutol (EMB) – 15 mg/kg mc.
lub
• streptomycyna (SM) – 15 mg/kg maksymalnie 1,0 g/24 godziny.
Leczenie powinno być prowadzone w sposób nadzorowany, co oznacza, że pacjent przyjmuje leki przeciwprątkowe w obecności personelu
medycznego. Zwiększa to skuteczność, eliminuje ryzyko rozwoju lekooporności oraz niepowodzenia terapii.
Faza kontynuacji
Faza kontynuacji trwa 4 miesiące, leki można podawać codziennie lub
metodą przerywaną 2 lub 3 razy w tygodniu.
• RMP – 10 mg/kg mc.,
• INH – 5 mg/kg mc. – leczenie ciągłe:
▪ 10 mg/kg mc. – 3 razy w tygodniu,
▪ 15 mg/kg mc. – 2 razy w tygodniu.
Najlepszym dowodem skuteczności leczenia jest odprątkowanie, a w przypadku braku potwierdzenia etiologicznego przed leczeniem, poprawa
kliniczna i radiologiczna. Utrzymywanie się prątków po 2 miesiącach leczenia wymaga oznaczenia lekooporności. Do czasu uzyskania wyników
kontynuuje się leczenie w systemie nadzorowanym. W tych sytuacjach leczenie wydłuża się do 9 miesięcy. W wypadku potwierdzenia oporności
LECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
153
modyfikuje się terapię zgodnie z zasadami leczenia gruźlicy lekoopornej.
U chorych, u których rozpoznanie ustalono jedynie na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych, w ocenie skuteczności posługujemy
się tymi samymi kryteriami. Brak poprawy w obrazie radiologicznym po
3 miesiącach leczenia przeciwprątkowego wskazuje na konieczność weryfikacji rozpoznania.
RMP, INH, PZA oraz EMB są bezpieczne dla płodu i mogą być stosowane w czasie ciąży. Nie zaleca się natomiast stosowania SM, która podobnie jak inne aminoglikozydy może działać ototoksycznie na płód. Leczenie
przeciwprątkowe nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią.
Oporność prątków na pojedynczy lek, a nawet kilka leków przy zachowanej wrażliwości na INH i RMP nie stwarza większych trudności
w leczeniu.
Leczenie gruŸlicy lekoopornej przy zachowanej wra¿liwoœci na RMP
OpornoϾ na INH lub INH i SM
RMP + PZA + EMB + amikacyna lub kapreomycyna przez 2–3 miesiące, a następnie RMP + EMB przez 6–12 miesięcy.
OpornoϾ na INH i EMB
RMP + PZA + etionamid (ETA)/ofloksacyna + aminoglikozyd przez
3 miesiące, następnie RMP + ETA przez 6 miesięcy.
Izolowana opornoϾ na RMP
INH + PZA + EMB przez 2 miesiące oraz INH + EMB przez 16 miesięcy.
OpornoϾ na RMP + INH
Leczenie dobrane indywidualnie na podstawie wyników testów lekooporności z wykorzystaniem leków drugiej linii: ETA, cykloseryny, kapreomycyny, amikacyny, klofazyminy, rifambutyny, antybiotyków chinolonowych
i makrolidowych.
Jednoczesna oporność prątków na INH i RMP jest określana jako lekooporność wielolekowa. Z praktycznego punktu widzenia należy upewnić się,
czy szczep oporny nie należy do prątków niegruźliczych. Leczenie rozpoczyna się jednocześnie 5–6 lekami, dobranymi na podstawie przesłanek mikrobiologicznych. Po uzyskaniu odprątkowania liczbę leków zmniejsza się do
trzech i kontynuuje się terapię w sposób nadzorowany przez 18 miesięcy.
154
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
Wskazania do zastosowania glikokortykoidów w leczeniu gruźlicy:
• niewydolność oddechowa i nasilone objawy toksemii,
• gruźlicze zapalenie osierdzia,
• gruźlica OUN,
• alergia na lek przeciwprątkowy, o ile nie można go zastąpić innym
lekiem.
W rzadkich przypadkach, gdy proces gruźliczy obejmuje nadnercza,
zachodzi potrzeba terapii substytucyjnej. Zaleca się kortyzol w dawce
30 mg/dobę oraz fluorokortizon 0,1 mg/dobę.
U chorych z gruźlicą nie można stosować glikokortykoidów bez adekwatnej terapii przeciwprątkowej.
Terapia antyretrowirusowa u chorych z gruŸlic¹
Równoczesne stosowanie terapii antyretrowirusowej i przeciwprątkowej jest trudne z powodu interakcji lekowych, ryzyka paradoksalnych
reakcji zapalnych w przebiegu zespołu rekonstrukcji immunologicznej
oraz dużej liczby leków. RMP oraz leki należące do inhibitorów proteazy
HIV (IP) są metabolizowane przez układ cytochromu p450, co wpływa
na farmakokinetykę tych leków.
Leczenie IP i RMP nie jest rekomendowane, z wyjątkiem LPV/r
w połączeniu z dodatkową dawką RTV. Nie stwierdzano wzajemnie
niekorzystnego wpływu na farmakokinetykę SQV/r i RMP, jednakże
ze względu na wzrost ryzyka hepatotoksyczności połączenie to nie jest
obecnie zalecane.
RMP można bezpiecznie łączyć z NNRTI oraz NRTI.
W przypadkach uzasadnionych w terapii przeciwprątkowej RMP
można zastąpić rifabutyną. Lek jest słabszym induktorem CYP 450-3A
i może być stosowany jednocześnie z inhibitorami proteazy HIV.
Terapii antyretrowirusowej u pacjenta z gruźlicą nie należy rozpoczynać przed fazą intensywnego leczenia przeciwprątkowego lub w tej fazie,
a u chorych leczonych ARW przed zachorowaniem na gruźlicę leczenie
kontynuuje się po modyfikacji.
Wskazania do leczenia ARW
CD4 >200/μl – leczenie po 2–8 tygodniach leczenia przeciwprątkowego.
CD4 – 200–350/μl – leczenie po zakończeniu I fazy leczenia gruźlicy.
CD4 <350/μl – leczenia nie zaleca się.
LECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
155
Zalecane schematy u chorych leczonych RMP
2 NRTI + EFV 800 mg.
2 NRTI + NVP 200 mg 2 razy dziennie.
2 NRTI + LPV/r + RTV 300 mg 2 razy dziennie.
ABC + 3TC + AZT.
Uogólnione zaka¿enia pr¹tkiem niegruŸliczym (mykobakteriozy)
Mykobakterioza jest chorobą wywołaną przez szeroko rozpowszechnione w przyrodzie różne gatunki prątków niegruźliczych. W porównaniu
z prątkiem gruźlicy nie przenoszą się one z człowieka na człowieka, charakteryzują się mniejszą zjadliwością i opornością na leki przeciwprątkowe. Najczęstszym patogenem dla człowieka i przyczyną mykobakteriozy
są prątki należące do rodziny MAC (M. avium complex i M. avium intracellulare) oraz M. kansasii. U chorych na AIDS mykobakteriozy występują w okresie skrajnego uszkodzenia układu immunologicznego z liczbą
limfocytów CD4 <50 μl.
Leczenie
Podobnie jak w leczeniu gruźlicy zaleca się terapię skojarzoną:
• klarytromycyna 500 mg 2 razy dziennie + EMB 1200 mg raz dziennie
+ ryfabutyna 300 mg raz dziennie,
• azytromycyna 600 mg raz dziennie + EMB 1200 mg raz dziennie
+ ryfabutyna 300 mg raz dziennie.
Obie metody charakteryzują się porównywalną skutecznością. Z powodu ryzyka interakcji leczenie ryfabutyną stosuje się tylko w początkowym,
kilkutygodniowym okresie terapii, a po ustąpieniu objawów zaleca się
dwulekową terapię podtrzymującą.
Wskazaniem do zakończenia tej fazy leczenia jest wzrost liczby limfocytów do wartości CD4 >100/μl utrzymujący się powyżej 6 miesięcy.
W rzadkich przypadkach stosuje się antybiotyki chinolonowe, amikacynę
lub klofazyminę. Zaleca się w każdym przypadku oznaczenie lekooporności
drobnoustroju, zwłaszcza jeśli nie należą one do rodziny MAC. Pierwotną
profilaktykę farmakologiczną MAC stosuje się u chorych zakażonych HIV
z liczbą limfocytów CD4 <50/μl, wskazania do zakończenia są takie jak
w terapii podtrzymującej:
• klarytromycyna – 500 mg 2 razy dziennie,
• azytromycyna – 1200 mg – raz w tygodniu.
Terapię antyretrowirusową rozpoczyna się w tym samym czasie.
156
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
Bakteryjne zapalenia p³uc
Bakteryjne zapalenia płuc występują we wszystkich okresach zakażenia HIV, również u chorych z relatywnie wysoką liczbą limfocytów.
W pozaszpitalnych zapaleniach płuc najczęściej przyczyną są Streptococcus pneumoniae i Heamofilus influenze, Moraxella catharalis, Staphylococcus aureus i Pseudomonas. Przyczyną wewnątrzszpitalnych zapaleń
płuc są natomiast Staphylococcus, Klebsiella i Pseudomonas. Częściej zapalenia płuc rozpoznaje się u dożylnych narkomanów i alkoholików.
Zasady leczenia są takie same jak w populacji ogólnej. W lżejszych
przypadkach leczenie prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych, w pozostałych konieczna jest hospitalizacja.
Najskuteczniejsza w leczeniu bakteryjnych zapaleń płuc jest antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem. W przypadku braku możliwości identyfikacji drobnoustroju zaleca się antybiotyki o szerokim zakresie działania lub terapię skojarzoną.
Zaka¿enia HSV-1 i HSV-2
Zakażenia wirusem opryszczki występują we wszystkich okresach HIV.
Przebieg choroby jest uzależniony od stopnia uszkodzenia układu immunologicznego i jest najcięższy u pacjentów z liczbą limfocytów CD4 <100/μl.
W tych przypadkach zmiany śluzówkowe mają charakter przewlekły
z tendencją do tworzenia rozległych owrzodzeń oraz lokalizacji narządowej (CUN, przewód pokarmowy, narząd wzroku).
Nie zaleca się pierwotnej profilaktyki.
Leczenie rekomendowane
Acyklowir – 400 mg 5 razy dziennie p.o.
Acyklowir – 5–10 mg kg mc. 3 razy dziennie i.v.
Leczenie alternatywne
Walgancyklowir – 1000 mg 3 razy dziennie p.o.
Famcyklowir – 125 mg raz dziennie p.o.
Pó³pasiec
Półpasiec jest następstwem reaktywacji wirusa ospy wietrznej i częstym
powikłaniem zakażenia HIV. Podobnie jak w przypadku innych zakażeń
oportunistycznych, przebieg choroby jest uzależniony od stopnia upośleLECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
157
dzenia układu immunologicznego. W stanach głębokiej immunosupresji
wzrasta ryzyko rozwoju rozsianej wielonarządowej postaci półpaśca oraz
powikłań neurologicznych, w tym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
i mózgu, rdzenia kręgowego oraz ciężkich przypadków z zajęciem gałęzi
nadoczodołowej nerwu trójdzielnego lub VIII nerwu czaszkowego.
Wczesne leczenie zmniejsza ból, skraca okres gojenia oraz zmniejsza
ryzyko neuralgii postherpetycznej.
Zalecane leki
Acyklowir – 800 mg 5 razy dziennie p.o.; w cięższych przypadkach
10 mg/kg mc. i.v.
Leczenie alternatywne
Walgancyklowir – 1000 mg 3 razy dziennie p.o.
Famcyklowir – 500 mg 3 razy dziennie p.o.
PML
Postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa jest chorobą demielinizacyjną wywołaną wirusem JC z rodziny Papovaviridae. Brak skutecznego leczenia etiologicznego. Jedyną metodą zmniejszającą ryzyko rozwoju
tej choroby, a nawet jej remisji, jest odpowiednio wcześnie wprowadzona
skuteczna terapia antyretrowirusowa.
Choroba cytomegalowirusowa
Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki rozwija się wyłącznie u chorych z liczbą limfocytów CD4 <50/μl. W przeszłości było często rozpoznawanym powikłaniem AIDS. Prowadziło do utraty wzroku w 30% przypadków. Obecnie występuje rzadziej i z reguły u chorych nieświadomych
zakażenia HIV. Leczenie zapobiega jedynie progresji choroby bez możliwości ustąpienia zmian, dlatego też powinno być stosowane jak najwcześniej w przypadku podejrzenia zapalenia siatkówki etiologii CMV.
Faza indukcyjna
Walgancyklowir – 900 mg 2 razy dziennie p.o.
Gancyklowir – 5 mg/kg mc. 2 razy dziennie i.v.
Foskarnet – 90 mg /kg mc. 2 razy dziennie i.v.
Gancyklowir 2,5 mg/kg mc. + foskarnet 45 mg/kg mc. – 2 razy dziennie i.v.
158
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
Leczenie prowadzi się pod ścisłą kontrolą okulistyczną, w fazie indukcyjnej zaleca się przeprowadzanie badań oftalmoskopowych co najmniej
raz w tygodniu.
Leczenie indukcyjne stosuje się przeciętnie przez 14–21 dni, a następnie
zaleca się terapię podtrzymującą.
Terapia podtrzymuj¹ca
Walgancyklowir – 450 mg 2 razy dziennie p.o.
Foskarnet – 120 mg/kg mc. raz dziennie i.v. przez 5 dni w tygodniu.
Cidofowir – 5 mg/kg mc. i.v. co 14 dni.
Warunkiem bezpiecznego zakończenia leczenia podtrzymującego jest
wzrost limfocytów CD4 >100–150 μl utrzymujący się powyżej 6 miesięcy.
Pojawiły się również doniesienia o możliwości zakończenia terapii podtrzymującej u pacjentów z niewykrywalną wiremią HIV i CMV nawet przy niższych wartościach CD4.
Leczenie miejscowe, polegające na wstrzyknięciach gancyklowiru lub foskarnetu do ciała szklistego, nie chroni przed zapaleniem siatkówki drugiego
oka i jest obarczone ryzykiem powikłań. Terapia ARW oraz dostępność walgancyklowiru zmniejszyły znaczenie terapii miejscowej. Implanty zawierające wolno uwalniający się gancyklowir zaleca się w wyjątkowych sytuacjach.
Wskazaniem do takiego leczenia jest lokalizacja zmian patologicznych
w centralnej części siatkówki.
Powikłania ze strony układu nerwowego w wyniku zakażenia CMV przebiegają w kilku postaciach klinicznych i często towarzyszą zapaleniu siatkówki. W przebiegu AIDS opisywano zapalenia mózgu o przebiegu ostrym
lub przewlekłym, martwicze zapalenie komór mózgu, poliradikuloneuropatię, dystalną symetryczną polineuropatię, poliradikulomielopatię wstępującą.
W leczeniu stosuje się:
• gancyklowir 5 mg/kg mc. + foskarnet 90 mg/kg mc. – 2 razy dziennie
i.v. przez 3–6 tygodni.
W leczeniu zapalenia przełyku lub jelit oraz płuc zaleca się:
• walgancyklowir – 900 mg 2 razy dziennie p.o. przez 3–4 tygodnie,
• gancyklowir – 5 mg/kg mc. 2 razy dziennie i.v.,
• foskarnet – 60 mg/kg mc. 4 razy dziennie lub 90 mg/kg mc. i.v. przez
3–4 tygodnie.
Leczenie stosuje się zwykle przez 21–28 dni lub dłużej do czasu ustąpienia objawów.
LECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
159
Kryptosporydioza
Przyczyną choroby jest należący do pierwotniaków Cryptosporidium
parvum, który powoduje zachorowania również u osób z prawidłowo
funkcjonującym układem immunologicznym. Nie opracowano metod
leczenia etiologicznego. Stosuje się leczenie objawowe oraz leki antyretrowirusowe. Objawy choroby ustępują u chorych, u których uzyskano
wzrost liczby limfocytów CD4 >100/μl.
Mikrosporydioza
Mikrosporidia należą do pasożytów obligatoryjnie wewnątrzkomórkowych, są przyczyną chorób przewodu pokarmowego. Do niedawna były
najczęstszą przyczyną przewlekłych biegunek u chorych na AIDS. U osób
immunokompetentnych zakażenia przebiegają bezobjawowo lub objawy ustępują bez leczenia. Patogenne dla człowieka są Encephalitozoon,
Pleistophora, Nosema, Vittaforma, Septata i Enterocytozoon. U chorych
na AIDS najczęściej rozpoznaje się zakażenia Enterocytozoon bieneusi
i Encephalitozoon intestinalis. Choroba ma najcięższy przebieg u osób
z liczbą limfocytów CD4 <100/μl. Opisano przypadki uogólnionej choroby oraz zapalenia mózgu, zatok obocznych nosa, mięśni oraz spojówek
i rogówki.
W leczeniu i zapobieganiu największą rolę odgrywa skuteczna terapia
antyretrowirusowa. Objawy choroby ustępują u chorych, u których uzyskano wzrost liczby limfocytów CD4 >100/μl:
• Enterocytozoon bieneusi – albendazol – 400 mg 2 razy dziennie do
czasu wzrostu limfocytów CD4 >200/μl,
• Encephalitozoon intestinalis – fumagilin – 60 mg/dzień przez 14 dni,
• choroba uogólniona – albendazol – 400 mg 2 razy dziennie p.o. + itrakonazol – 400 mg raz dziennie p.o.
Izosporoza
Przyczyną izosporozy jest pasożyt jelitowy Isospora belli. Zakażenia
u osób z uszkodzonym układem immunologicznym są przyczyną przewlekłej, wyniszczającej biegunki. W przeciwieństwie do kryptosporydiozy izosporoza dobrze reaguje na leczenie. Zaleca się:
• kotrimoksazol w dawce 960 mg 2 razy dziennie p.o. lub i.v.,
• ciprofloksacynę – 500 mg 2 razy dziennie p.o.,
• pirymetaminę 50–75 mg + folinian wapnia 5–10 mg raz dziennie.
160
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
Leki w fazie ostrej stosuje się przez 10 dni, a następnie zaleca się terapię
podtrzymującą do czasu osiągnięcia utrzymującego się powyżej 3 miesięcy poziomu CD4 >200 μl. Lekiem z wyboru jest kotrimoksazol, zastępczo
można stosować pirymetaminę.
Nokardioza
Nokardioza jest chorobą inwazyjną związaną z gatunkami Nocardia,
bakteriami występującymi na całym świecie. Najczęściej są przyczyną
zapaleń płuc lub uogólnionej choroby z zajęciem wielu narządów, w tym
również często OUN u osób z upośledzeniem odpowiedzi komórkowej.
Jako zakażenie oportunistyczne u chorych na AIDS występuje sporadycznie. Lekiem z wyboru w nokardiozie są sulfonamidy. Dawki leków są uzależnione od stanu klinicznego:
• sulfodiazyna – 3–12 g/dobę w 4 dawkach i.v. podzielonych; w trudnych
przypadkach zaleca się oznaczanie stężenia leku w surowicy tak, aby dostosować dawkę do utrzymania stężenia na poziomie 100–150 μg/ml,
• kotrimoksazol – 60–120 mg/kg mc. na dobę w 2 dawkach podzielonych,
• minocyklina – 100 mg 2 razy dziennie, p.o. przez co najmniej 6 miesięcy.
Stosuje się również dwa lub więcej leków przeciwbakteryjnych w połączeniu z sulfonamidami lub minocykliną oraz leczenie skojarzone ofloksacyna +
klarytromycyna lub ceftriakson + amikacyna, lub imipenem + amikacyna.
Sulfonamidy stosowane profilaktycznie z powodu innych chorób zakaźnych redukują także ryzyko nokardiozy.
Kokcydioidomykoza
Kokcydioidomykoza jest spowodowana występującym endemicznie saprofitem żyjącym w glebie na obszarach Stanów Zjednoczonych, Meksyku, Ameryki Południowej i Środkowej. Zakażenia układu oddechowego
u osób immunokompetentnych ulegają samoistnej poprawie. Uogólniona
postać kokcydioidomykozy, często przebiegająca z objawami przewlekłej
neuroinfekcji, występuje wyłącznie u chorych ze znacznie upośledzoną
czynnością układu immunologicznego, w tym u chorych na AIDS z liczbą
limfocytów CD4 <250/μl. Rokowanie u chorych nieleczonych ARW jest
niepomyślne.
Leczenie
Postać płucna i uogólniona bez zajęcia OUN: amfoterycyna B – 0,5–1,0
mg/kg mc. i.v. – do czasu ustąpienia objawów.
LECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
161
Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: flukonazol – 400–800 mg/dobę
i.v. lub p.o.
Leczenie stosuje się przez całe życie, nawet u chorych z rekonstrukcją układu immunologicznego. Zwykle zaleca się flukonazol w dawce
400 mg/dobę lub itrakonazol w dawce 200–400 mg/dobę.
Miêsak Kaposiego
Mięsak Kaposiego jest nieuleczalną chorobą nowotworową, etiologicznie związaną z zakażeniem HHV-8. Stosowane metody leczenia powodują
jedynie zmniejszenie objawów i zapobiegają progresji choroby. Ryzyko
rozwoju tego nowotworu jest 20 tys. razy wyższe u osób zakażonych HIV
w porównaniu z populacją ogólną. Wraz z rozpowszechnieniem terapii antyretrowirusowej chorobę rozpoznaje się coraz rzadziej, a jej przebieg jest
mniej agresywny. Leczenie jest uzależnione od zaawansowania nowotworu i lokalizacji zmian. We wszystkich przypadkach zaleca się niezwłoczne
rozpoczęcie terapii antyretrowirusowej. Obniżenie wiremii HIV do poziomu poniżej wykrywalności, nawet bez towarzyszącego wzrostu limfocytów
CD4, powoduje u wielu chorych stabilizację, a nawet regresję zmian nowotworowych. Inhibitory proteazy HIV wykazują zdolność bezpośredniego
wpływu hamującego proces proliferacyjny mięsaka.
W zależności od zaawansowania klinicznego zaleca się, w połączeniu
z terapią ARW, następujące metody leczenia:
• wczesne stadium – leczenie miejscowe:
▪ miejscowe leczenie chirurgiczne (kriochirurgia i laserochirurgia),
▪ radioterapia,
▪ miejscowe iniekcje do wnętrza guza (winkrystyna, bleomycyna, interferon-α),
• późne stadium:
▪ IFN-α (2a, b): 1–10 mln s.c. codziennie do uzyskania remisji, następnie 3 razy w tygodniu,
▪ liposomalna doxorubicyna – 20 mg/m2 – i.v. co 2 tygodnie,
▪ liposomalna daunorubicyna – 40 mg/m2 – i.v. co 2 tygodnie,
▪ paklitaksel – 100 mg/m2 – i.v. co 2 tygodnie.
Korzystne efekty w leczeniu klasycznej i sporadycznej postaci mięsaka Kaposiego – remisję – w 45–70% uzyskiwano, stosując interferony
(IFN-α 2a, IFN 2b i IFN-β). Skuteczność tej terapii wykazuje wyraźny
związek ze stopniem upośledzenia odporności komórkowej i stężeniem endogennego interferonu α. U chorych z liczbą CD4 <200/μl remisję uzyskuje się jedynie w 7%. Prognostyczne znaczenie dla możliwości uzyskania
162
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
remisji nowotworu ma także stężenie endogennego IFN-α, które wzrasta
wraz z progresją zakażenia HIV i osłabia działanie egzogennego IFN.
Zespó³ wyniszczenia
Objawami zespołu wyniszczenia są: utrata masy ciała powyżej 10%,
przewlekła biegunka i gorączka. Zwykle tym objawom towarzyszy krańcowe wyczerpanie oraz objawy otępienne. Rozpoznanie polega na wykluczeniu innych niż zaawansowane zakażenie HIV przyczyn. Klasyczny
zespół wyniszczenia zwiększa ryzyko rozwoju innych chorób wskaźnikowych. Obecnie występuje sporadycznie.
W leczeniu największą rolę odgrywa skuteczna terapia antyretrowirusowa. Rekomenduje się schematy niezawierające leków z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy.
Leczenie wspomagaj¹ce
Ludzki hormon wzrostu – 0,1/kg mc. – 6 mg/dobę/3 miesiące; dawka
jest uzależniona od wyjściowej masy ciała (koszt leczenia 21 tys. USD);
średni przyrost wagi – 3 kg; skuteczniejszy w porównaniu z testosteronem
i oksandrolonem. W Europie metoda ta stosowana jest sporadyczne z powodu wysokich kosztów.
Testosteron – zalecany w wyniszczeniu przebiegającym z hypogonadyzmem; 250 mg co 3–4 tygodnie, przeciwwskazany u osób z prawidłowym
w stosunku do wieku poziomem testosteronu endogennego.
Oksandrolon (Oxandrin) – 2,5 mg – 2–4 razy dziennie, maksymalna
dawka 20 mg/dobę; średni przyrost masy ciała – 1,8 kg.
LECZENIE I PROFILAKTYKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH DLA AIDS
163