Pobieranie krwi do badań u noworodków

advertisement
Pobieranie krwi do badań u noworodków
1z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Pobieranie krwi do badań u noworodków
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 12: Pobieranie krwi do badań u noworodków
lek. med. Przemko Kwinta
dr med. Zofia Mitkowska
z Oddziału Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Kliniki Chorób Dzieci, Katedry Pediatrii CM UJ w Krakowie
(Kierownik Kliniki i Katedry: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk)
Data utworzenia: 02.09.2002
Ostatnia modyfikacja: 14.12.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2001/03
Zabiegi, do jakich należy pobieranie krwi żylnej tętniczej czy włośniczkowej, są konieczne w opiece nad chorym
noworodkiem. Niezbędne jest również pobranie krwi u zdrowych noworodków w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania
testów przesiewowych. Aby uzyskać wiarygodne wyniki, musimy nie tylko w odpowiedni sposób wykonać nakłucie
wybranego naczynia, ale również zapewnić komfort małemu pacjentowi.
Pobieranie krwi do badań
1. Nakłucie żyły obwodowej
2. Pobieranie krwi włośniczkowej
3. Nakłucie tętnicy
Nakłucie żyły obwodowej
Wskazania
1. Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych wymagających dużej objętości krwi.
2. Pobieranie krwi na posiew bakteriologiczny lub mykologiczny.
3. Badania, w których do uzyskania dokładnego wyniku, jest wymagane lub preferowane uzyskanie krwi żylnej (np.
badania hemostazy, stężenia kwasu mlekowego, stężenia jonów lub leków we krwi, leukocytoza krwi obwodowej).
Przeciwwskazania
1. Uszkodzenie skóry lub odczyn zapalny w miejscu planowanego nakłucia żyły.
2. Nasilone zaburzenia krzepnięcia, skaza krwotoczna (przeciwwskazanie względne).
3. Duże żyły (żyła udowa, żyła szyjna zewnętrzna) ze względu na ryzyko wystąpienia następstw niepożądanych, a oprócz
tego naczynia te są "zarezerwowane" do kaniulacji żył centralnych u noworodka.
Sprzęt
1. Rękawiczki jednorazowe
2. Igły do nakłucia żyły:
- igły jednorazowe o odpowiednim rozmiarze w zależności od masy ciała dziecka i średnicy wybranej żyły
(zazwyczaj 22G lub 24G) - wybór bardzo cienkiej igły utrudnia pobranie krwi i może być powodem wystąpienia
hemolizy (nie zaleca się stosowania igieł mniejszych niż 25G);
- specjalne igły do pobierania krwi heparynizowane lub nieheparynizowane (fot. 1A.) - należy zwrócić uwagę na
rodzaj i ilość heparyny stosowanej w igłach i pojemnikach do pobierania krwi, gdyż obecność heparyny może
fałszować wyniki oznaczenia.
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
2z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
Fot. 1. Igły oraz ostrza stosowane do pobierania krwi u noworodków: A - igła heparynizowana do nakłucia żył obwodowych; B, C, D - jednorazowe
ostrza (lancety) do nakłucia pięty noworodka.
3. Jałowa strzykawka do pobrania krwi i(lub) specjalne pojemniki do swoistych oznaczeń odpowiednio poznakowane
(przykładowe pojemniki do wybranych badań laboratoryjnych przedstawiono na fot. 2.).
Fot. 2. Przykłady pojemników do pobierania krwi u noworodków: A - morfologia krwi; B, C - badania biochemiczne; D - oznaczenie stężenia
amoniaku; E - kapilara; F - probówka typu Eppendorf.
4. Środki do dezynfekcji skóry: 70% spirytus etylowy.
5. Jałowe gaziki do dezynfekcji skóry oraz do zabezpieczenia miejsca nakłucia po zakończeniu zabiegu.
6. Mankiet lub opaska uciskowa.
Wybór żyły
Przy wyborze żyły do nakłucia stosuje się zasadę wyboru żyły położonej jak najbardziej obwodowo (p. rys. w artykule
"Kaniulacja żył obwodowych i centralnych u noworodków", Med. Prakt. Ped. 3/2000, s. 167, a także rys. 1.-5. w artykule
"Kaniulacja żył obwodowych u dzieci", Med. Prakt. Ped. 6/2000, s. 128- -129 - przyp. red.). Zalecana jest następująca
kolejność nakłuwania żył u noworodków:
1. żyły
2. żyły
3. żyły
4. żyły
5. żyły
6. żyły
grzbietu ręki,
grzbietu stopy,
nadgarstka,
dołu łokciowego,
powierzchowne skóry głowy,
okolicy kostki przyśrodkowej.
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
3z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
Wykonanie zabiegu
1. Przygotuj się do zabiegu:
- zabezpiecz włosy przed bezpośrednim kontaktem z pacjentem (zwiąż, osłoń czepkiem);
- zdejmij biżuterię z rąk (zegarek, pierścionki, obrączka, bransoletka itp.);
- umyj dokładnie ręce;
- załóż rękawiczki jednorazowe.
2. Wybierz żyłę do nakłucia.
3. Dokładnie umyj skórę dziecka w miejscu nakłucia, 3-krotnie przemywając 70% spirytusem ruchem spiralnym, od
miejsca planowanego nakłucia na zewnątrz.
4. Na kończynę w odcinku bliższym od miejsca planowanego nakłucia załóż opaskę uciskową lub mankiet. Stosując
mankiet do mierzenia ciśnienia, napełnij go do ciśnienia wyższego niż ciśnienie rozkurczowe, ale niższego niż skurczowe
ciśnienie tętnicze. W przypadku nakłucia żył skóry głowy jedną ręką naciągnij skórę dziecka i uciśnij żyłę poniżej
planowanego miejsca wkłucia (czasem korzystne jest delikatne "oklepanie" żyły).
5. Wybierz prosty odcinek żyły. Nakłuj skórę w odległości około 1 cm od planowego miejsca nakłucia żyły. Wprowadzaj
igłę głębiej w stronę naczynia i ostrożnie nakłuj żyłę.
Uwaga: W przypadku żył kończyn igła powinna być wprowadzona do żyły pod kątem 25-45 st., a w przypadku żył skóry
głowy - pod kątem 15-20 st. "ścięcie" igły powinno być zwrócone ku górze (rys. 1A.).
Rys. 1. Sposób wprowadzania igły podczas nakłucia: A - żyły obwodowej; B - tętnicy promieniowej
6. Pobierz krew do badań. Można użyć jednorazowej strzykawki, którą łączy się z igłą, i delikatnie pociągając za tłok,
pobrać wymaganą objętość krwi lub poniżej igły przystawić właściwy pojemnik.
7. Zwolnij mankiet lub opaskę uciskową.
8. Usuń igłę z żyły i uciśnij miejsce nakłucia jałowym, suchym gazikiem w celu uzyskania hemostazy.
Powikłania
1. Krwawienie w miejscu nakłucia.
2. Krwiak w wyniku przekłucia - uszkodzenia żyły.
3. Zakażenie miejsca nakłucia w przypadku nieprzestrzegania zasad aseptyki.
4. Uszkodzenie sąsiadujących naczyń (najczęściej pomyłkowe nakłucie sąsiadującej tętnicy).
Pobieranie krwi włośniczkowej
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
4z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
Wskazania
1. Oznaczenie gazometrii krwi kapilarnej.
2. Oznaczenie stężenia glukozy we krwi (test paskowy).
3. Pobieranie krwi do badań rutynowych, które są wykonywane w laboratoriach dysponujących mikrometodami.
4. Pobieranie krwi do bibułowych testów przesiewowych (fenyloketonuria, niedoczynność tarczycy).
Przeciwwskazania
1. Wstrząs
2. Zaburzenia ukrwienia kończyny
3. Nasilony obrzęk w miejscu nakłucia
4. Uszkodzenie skóry lub odczyn zapalny w miejscu nakłucia
5. Poliglobulia (hematokryt >70%)
Uwaga: W przypadku hiperoksemii wartości pO2 we krwi włośniczkowej mogą nie odpowiadać pO2 krwi tętniczej, dlatego
ta metoda pobierania krwi do badań może być nieprzydatna.
Sprzęt
1. Rękawiczki jednorazowe
2. Specjalne ostrze do nakłucia skóry noworodka lub igły jednorazowe. Wybierając ostrze do nakłucia, należy pamiętać,
aby jego długość nie była większa niż 2,5 mm, a dla noworodków z małą urodzeniową masą ciała zaleca się stosowanie
ostrzy o długości 1 mm (fot. 1B-D.).
Uwaga: Aktualnie w krajach Europy Zachodniej i USA nie poleca się stosowania igieł jednorazowego użytku do
pobierania krwi włośniczkowej u noworodków z małą urodzeniową masą ciała, ze względu na możliwość zbyt głębokiego
nakłucia tkanek i związanych z tym powikłań (np. uszkodzenia lub zapalenia kości).
3. Odpowiednio opisany pojemnik na krew. W przypadku pobierania krwi do badania równowagi kwasowo-zasadowej
powinno się używać kapilar heparynizowanych heparyną litową.
4. Środki do dezynfekcji skóry: 70% spirytus
5. Jałowe gaziki o wymiarach 2 x 2 cm do zabezpieczenia miejsca nakłucia po zakończeniu zabiegu.
6. Ciepły kompres (ew. pielucha) do rozgrzania miejsca nakłucia.
Uwaga: Należy pamiętać, że rozgrzanie miejsca nakłucia nie "poprawi" wartości gazometrii krwi kapilarnej, a jedynie służy
zwiększeniu przepływu krwi i przez to może ułatwić pobranie krwi do badania. Temperatura kompresu rozgrzewającego
nie powinna być większa niż 40 st. C (większa grozi oparzeniem dziecka!). Miejsce nakłucia należy rozgrzewać około 5
min.
Wybór miejsca do pobrania krwi włośniczkowej
1. Boczna i przyśrodkowa okolica podeszwowej strony pięty (fot. 3.)
Fot. 3. Pobieranie krwi kapilarnej - na podeszwowej powierzchni pięty zaznaczono dozwolone miejsca nakłucia.
2. Boczne powierzchnie dystalnych paliczków 2., 3. lub 4. palca. Należy unikać pobierania krwi z opuszki palców.
Uwaga: W przypadku pobierania krwi z palców ostrze nie powinno być dłuższe niż 1,5 mm. Wykonanie zabiegu
1. Przygotuj się do zabiegu:
- zabezpiecz włosy przed bezpośrednim kontaktem z pacjentem (zwiąż, osłoń czepkiem);
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
5z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
- zdejmij biżuterię z rąk (zegarek, pierścionki, obrączka, bransoletka itp.);
- umyj dokładnie ręce, załóż rękawiczki.
2. Wybierz miejsce nakłucia - dokładnie umyj skórę dziecka w miejscu nakłucia, 3-krotnie przemywając 70% spirytusem.
Uwaga: Należy pamiętać, że przemywanie skóry alkoholem w przypadku oznaczania stężenia glukozy we krwi
włośniczkowej może być przyczyną fałszywych wyników (zawyżone stężenie glukozy).
3. Delikatnie nakłuj jednym ruchem skórę dziecka - ostrze lub igłę wprowadź pod kątem prostym do nakłuwanej
powierzchni, nie głębiej niż podano powyżej.
4. Zetrzyj pierwszą kroplę wypływającej krwi, a następnie pobierz wymaganą objętość krwi do przygotowanego pojemnika
(najczęściej kapilara) lub na bibułę.
Uwaga: Należy unikać "wyciskania" krwi, gdyż powoduje to hemolizę (zawyżone wartości stężenia potasu, fałszywe
wyniki oceny hematokrytu) oraz aktywuje hemostazę (paradoksalnie utrudnia pobranie krwi!). Wypływanie krwi może
ułatwić masowanie kończyny w kierunku przeciwnym do kierunku spływu żylnego.
5. Po pobraniu krwi miejsce nakłucia uciśnij jałowym suchym gazikiem (aby uzyskać hemostazę).
6. W przypadku pobierania krwi do badania równowagi kwasowo-zasadowej krew powinna wypełnić całą kapilarę - w
kapilarze nie mogą znajdować się pęcherzyki powietrza. Po napełnieniu kapilary krwią należy umieścić w jej świetle
metalowy sztyft, a następnie kilkakrotnie, używając magnesu, przesuwać sztyft w kierunku obu końców kapilary.
Powikłania
1. Zapalenie tkanki podskórnej w miejscu nakłucia
2. Zapalenie kości piętowej
3. Zakażenia miejsca nakłucia (ropień)
4. Zwapnienia tkanki podskórnej
5. Tworzenie się blizn
6. Martwica opuszki palca
7. Uszkodzenie nerwów dłoniowych własnych palców
Nakłucie tętnicy
Wskazania
1. Oznaczenie gazometrii krwi tętniczej
2. Pobieranie krwi do badań, gdy nie można uzyskać krwi drogą nakłucia żyły obwodowej lub krwi kapilarnej.
3. Założenie "linii tętniczej" w celu uzyskania stałego dostępu do tętnicy umożliwiającego częste i prostsze pobieranie krwi
do badań, zwłaszcza u dzieci w ciężkim stanie ogólnym lub noworodków ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała.
Przeciwwskazania
1. Zaburzenia krzepnięcia krwi
2. Zaburzenia ukrwienia okolicy zaopatrywanej przez wybraną do nakłucia tętnicę
3. Uszkodzenie skóry lub odczyn zapalny w miejscu nakłucia
4. Planowana w przyszłości kaniulacja tętnicy
Sprzęt
1. Jałowe rękawiczki jednorazowe
2. Igły jednorazowe o odpowiedniej do masy ciała dziecka wielkości lub kaniule (w przypadku zakładania "linii tętniczej")
3. Jałowa strzykawka (o objętości 1 lub 2 ml) do pobrania krwi, a w przypadku zakładania "linii tętniczej" - druga
wypełniona jałowym fizjologicznym roztworem soli
4. środki do dezynfekcji skóry: 70% spirytus, betadyna lub 0,5% chlorheksydyna
5. Jałowe gaziki do dezynfekcji skóry oraz do zabezpieczenia miejsca nakłucia po zakończeniu zabiegu
6. Plastry do umocowania kaniuli
7. Źródło światła do transluminacji
Wybór tętnicy
Zalecane jest nakłuwanie jedynie tętnic obwodowych - u noworodków nie należy nakłuwać tętnic udowych. Tętnicą z
wyboru powinna być tętnica promieniowa, jednak przed jej nakłuciem należy wykonać obowiązkowo test Allena,
określający funkcjonowanie krążenia obocznego w okolicy zaopatrywanej przez tętnicę łokciową.
W celu wykonania testu Allena należy unieść dłoń noworodka powyżej poziomu serca, następnie delikatnie odgiąć
nadgarstek dziecka i zlokalizować tętnice promieniową i łokciową. Przy odgięciu nadgarstka widoczne są dwie linie
nadgarstkowe: bliższa i dalsza (fot. 4.). Tętnica promieniowa biegnie bocznie od ścięgna mięśnia zginacza nadgarstka
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
6z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
promieniowego, natomiast tętnica łokciowa biegnie przyśrodkowo względem ścięgna mięśnia zginacza nadgarstka
łokciowego (rys. 2.). W lokalizacji tętnic może być pomocna transluminacja nadgarstka. Do tego celu można użyć
mocnego punktowego źródła światła (np. oftalmoskop). Należy jednak pamiętać, że przy wykonywaniu transluminacji
może dojść do urazu termicznego skóry dziecka.
Fot. 4. Przyśrodkowa powierzchnia nadgarstka: A - linia nadgarstka bliższa; B - linia nadgarstka dalsza.
Rys. 2. Schemat unaczynienia tętniczego przedramienia i nadgarstka
Po zlokalizowaniu naczyń należy je jednocześnie ucisnąć. Z powodu niedokrwienia dłoń dziecka zmieni kolor na
bladosiny. Należy następnie zwolnić ucisk tętnicy łokciowej (nadal uciskając tętnicę promieniową) i obserwować powrót
ukrwienia - w przypadku prawidłowo działającego krążenia obocznego dłoń noworodka powinna zaróżowić się w ciągu 10
sekund. Jeżeli powrót ukrwienia trwa dłużej niż 15 sekund, nakłucie tętnicy promieniowej jest bezwzględnie
przeciwwskazane.
Jeżeli nakłucie tętnicy promieniowej nie jest możliwe, w dalszej kolejności można dokonać nakłucia tętnic: grzbietowej
stopy, odpiszczelowej tylnej, skroniowej. Wyjątkowo w sytuacji zagrożenia życia można dokonać nakłucia tętnicy
ramiennej.
Wykonanie zabiegu
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
7z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
Ze względów praktycznych poniżej opisano jedynie technikę wykonania nakłucia tętnicy promieniowej. Przed
przystąpieniem do nakłucia tętnicy promieniowej należy obowiązkowo wykonać test Allena (p. wyżej).
1. Przygotuj się, jak do małego zabiegu (p. także "Kaniulacja żył obwodowych i centralnych u noworodków", Med. Prakt.
Ped., 3/2000, s. 167 - przyp. red.):
- zabezpiecz włosy przed bezpośrednim kontaktem z pacjentem (zwiąż, osłoń czepkiem);
- zdejmij biżuterię z rąk (zegarek, pierścionki, obrączka, bransoletka itp.);
- umyj dokładnie ręce - grzbiet, dłoń, przestrzenie międzypalcowe, zewnętrzny brzeg i przedramiona myj mydłem w
płynie (z dozownika łokciowego) lub detergentem z antyseptykiem (np. glukonianem chlorheksydyny) aż do łokci
pod strumieniem ciepłej bieżącej wody przez 60 sekund; opłucz ręce i przedramiona, tak aby woda spływała w
kierunku łokci; osusz ręce, a następnie przedramiona ręcznikiem jednorazowego użytku, a po dokładnym
osuszeniu wetrzyj w skórę obydwu rąk około 3 ml alkoholowego środka antyseptycznego (np. 70% roztworu
alkoholu izopropylowego z dodatkiem 0,5% chlorheksydyny lub jodu) i poczekaj aż do całkowitego wyschnięcia
preparatu;
- załóż jałowe rękawiczki.
2. Dokładnie umyj skórę dziecka w miejscu nakłucia, 3-krotnie przemywając 70% spirytusem, a następnie betadyną lub
0,5% chlorheksydyną ruchem spiralnym od miejsca planowanego nakłucia na zewnątrz.
Uwaga: Procedurę odkażania skóry należy powtarzać przy każdej kolejnej próbie nakłucia.
3. Połącz igłę ze strzykawką
4. Zlokalizuj tętnicę promieniową (wyczuj tętno dziecka na tętnicy promieniowej; fot. 5.).
5. Delikatnie nakłuj skórę - igłę wprowadź w okolicy bliższej linii nadgarstkowej pod kątem 15-25 st. "ścięciem" zwróconym
do dołu (fot. 6., rys. 1B.). Delikatnie pociągając za tłok strzykawki, wprowadź głębiej igłę tak, aby nakłuć tętnicę. Jeżeli
mimo głębokiego wprowadzenia igły nie uzyskasz krwi, powoli - nadal delikatnie pociągając za tłok - wysuwaj igłę aż do
momentu pojawienia się krwi w strzykawce.
Fot. 5. Nakłucie tętnicy - prawidłowe ułożenie kończyny górnej w celu lokalizacji tętnicy promieniowej.
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
8z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
Fot. 6. Nakłucie tętnicy promieniowej
Uwaga: Jeżeli w trakcie zabiegu wyjmiemy igłę ze skóry dziecka, należy ponownie przygotować miejsce zabiegu,
odpowiednio je odkażając, oraz wymienić igłę - dopiero wtedy można powtórzyć procedurę.
6. Po nakłuciu tętnicy pobierz wymaganą objętość krwi do badania, a następnie usuń igłę i uciskaj miejsce nakłucia
jałowym suchym gazikiem przez około 5 minut (aby uzyskać hemostazę).
7. Po zabiegu kontroluj ukrwienie zaopatrywanej przez nakłutą tętnicę okolicy ciała przez kilka następnych dni.
Powikłania
1. Zaburzenia ukrwienia okolicy zaopatrywanej przez nakłutą tętnicę związane z wystąpieniem odruchowego skurczu
naczynia lub krwiaka, zakrzepu lub zatoru.
2. Zakażenie miejsca nakłucia (istnieje niewielkie ryzyko krwiopochodnego zapalenia kości)
3. Krwotok lub krwiak w miejscu nakłucia
4. Uszkodzenie mechaniczne lub wskutek ucisku wynaczynionej krwi przebiegających w sąsiedztwie nerwów
5. Uszkodzenie ścięgien mięśni przebiegających w okolicach nadgarstka
6. Błędne wyniki gazometrii krwi tętniczej w przypadku niewłaściwego pobrania krwi:
- nadmierna heparynizacja igły i strzykawki - zaniżenie wartości pH i pCO2;
- pęcherzyki powietrza w strzykawce - zawyżenie wartości pO 2 i zaniżenie wartości pCO2.
Postępowanie w przypadku wystąpienia zaburzeń ukrwienia po nakłuciu tętnicy promieniowej
1. Ułóż kończynę poziomo.
2. Nie rozgrzewaj chorej kończyny, utrzymuj ją w temperaturze neutralnej.
3. Rozgrzej drugą kończynę, stosując ciepłe kompresy - powoduje to odruchowy rozkurcz naczyń w obu kończynach i
zwiększenie przepływu krwi.
4. Jeżeli występują objawy utraty krążącej krwi, wyrównaj objętość łożyska naczyniowego, podając 0,9% NaCl lub - jeżeli
istnieją wskazania - roztwór albuminy lub preparaty krwi.
5. Jeżeli przedstawione postępowanie nie jest skuteczne, dodatkowo można zabandażować elastycznym bandażem
zdrowe kończyny - ogranicza to przepływ krwi przez zdrowe kończyny, a zwiększa przez kończynę chorą. Należy jednak
dokładnie obserwować dziecko, gdyż można doprowadzić do niedokrwienia zdrowych kończyn.
Uwaga: Jeżeli objawy niedokrwienia nie ustępują, przyczyną zaburzeń jest najprawdopodobniej zakrzep nakłutej tętnicy dziecko wymaga specjalistycznego leczenia trombolitycznego lub chirurgicznego, którego opis przekracza ramy
niniejszego opracowania.
Pobieranie krwi do badań przesiewowych u noworodków
Prawidłowo wykonane badania przesiewowe pozwalają na wczesne rozpoznanie i leczenie bezobjawowych w okresie
noworodkowym chorób. Jednym z czynników determinujących wiarygodność tych badań jest prawidłowy sposób pobrania
krwi i odpowiednie postępowanie z próbką.
Przed pobraniem krwi należy czytelnie i dokładnie napisać na bibule dane noworodka i matki. Krew pobiera się na bibułę
z jednej strony, w obrębie zaznaczonego okręgu i powinna ona przesiąknąć na drugą stronę bibuły, tak aby nieznacznie
przekroczyła granicę krążka (fot. 7.). Następnie należy wysuszyć bibułę w temperaturze pokojowej i niezwłocznie przesłać
2013-06-24 00:18
Pobieranie krwi do badań u noworodków
9z9
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12975&print=1
odpowiednio zabezpieczoną przed zawilgoceniem do laboratorium. Przykłady nieprawidłowo pobranych próbek lub
niewłaściwie zabezpieczonych do transportu bibuł przedstawiono na fotografii 8.
Fot. 7. Badania przesiewowe - prawidłowo pobrane próbki na bibułę.
Fot. 8. Przykłady nieprawidłowo pobranych próbek na bibułę w celu wykonania badań przesiewowych u noworodków.
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
2013-06-24 00:18
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards