Załącznik nr 3 114,5 KB DOC File pobierz plik:Załącznik nr 3
advertisement
Załącznik nr 3 Pieczęć Oferenta Oferta realizacji zadania w roku 2016 Przeszczepianie rogówki u chorych z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych Informacja na temat: 1) planu leczenia przeszczepianiem rogówki u chorych z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych (w formie opisowej) z uwzględnieniem: a) zasad kwalifikacji do przeszczepienia rogówki chorych z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych (uwzględniających aktualne wymogi przepisów prawa); b) sposobu zapewnienia opieki nad chorym po przeszczepieniu rogówki (częstotliwość badań kontrolnych, rodzaj wykonywanych badań dodatkowych, sposób postępowania w przypadku odrzucania przeszczepu, zasady kwalifikowania do ponownego przeszczepienia); c) czasokresu opieki nad chorym po przeszczepieniu rogówki z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych, a także: 2) planu rzeczowo – finansowego i harmonogramu realizacji zadania; 3) szacunkowej liczby możliwych do wykonania zadań (procedur); 4) liczby i kosztów jednostkowych świadczeń (rzeczowych i usługowych), wraz z opisem czynności niezbędnych do wykonania zadania ze wskazaniem, które czynności wykonywane będą przez oferenta (jego pracowników), a które przez osoby trzecie, z uwzględnieniem podziału na: koszty bezpośrednie oraz koszty pośrednie1 związane z realizacją zadań Programu wyrażone jako procent (%) ogólnej kwoty wartości oferty – koszty pośrednie nie mogą przekroczyć 10 % całkowitej kwoty realizacji zadania; 5) planowanego udziału własnego w realizację zadań programu wyrażonego w procentach (%). 1 Przez koszty pośrednie rozumie się: 1) koszty zarządzania realizacją zadania; 2) koszty personelu obsługowego na potrzeby funkcjonowania jednostki, tj. koszty obsługi kadrowej, finansowej, administracyjnej, sekretariatu, kancelarii, obsługi prawnej; 3) koszty obsługi księgowej, tj. koszty wynagrodzenia osób księgujących wydatki w ramach realizacji zadania, w tym koszty zlecenia prowadzenia obsługi księgowej biuru rachunkowemu. Opis planu leczenia przeszczepieniem rogówki u chorych z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych w 2016 r. 1) Zasady kwalifikacji do przeszczepienia rogówki chorych z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych (uwzględniające aktualne wymogi przepisów prawa) 2) Sposób zapewnienia opieki nad chorym po przeszczepieniu rogówki (częstotliwość badań kontrolnych, rodzaj wykonywanych badań dodatkowych, sposób postępowania w przypadku odrzucania przeszczepu, zasady kwalifikowania do ponownego przeszczepienia) 3) Czasokres opieki nad chorym po przeszczepieniu rogówki z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych * w przypadku braku miejsca odpowiednio rozszerzyć tabelę Plan rzeczowo-finansowy w roku 2016 Liczba możliwych do wykonania procedur ……………………………………………………… Szacunkowa kalkulacja kosztów wykonania pojedynczej procedury Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Etap zadania Proponowane koszty w PLN RAZEM Planowany udział własny w realizacji zadania: …………% ………………………………… data ………………………………………… Pieczęć i podpis głównego księgowego/osoby odpowiedzialnej za sprawy finansowe oferenta ……………………………………… Pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentacji oferenta I. Czas przygotowania do zabiegu: ____ godzin/dni II. Kalkulacje cenowe Tabela 1. Kalkulacja cenowa jednej procedury przeszczepienia rogówki u chorych z ryzykiem utraty przeszczepu z przyczyn immunologicznych Kalkulacja cenowa Rodzaj kosztów Lp. Uwagi diagnostyka pozostałe – np. koszty materiałowe, 1. 2. Koszty bezpośrednie Koszty pośrednie produkty lecznicze, wyroby medyczne i materiały niezbędne do pobrania narządu i jego zabezpieczenia na czas transportu, zabezpieczenie logistyczne ogółem rzeczowe usługowe ogółem Koszty 1-2 ogółem Tabela 2. Szczegółowa kalkulacja cenowa w zakresie diagnostyki Lp. Nazwa badania I. 1. 2. 3. 4. Część przygotowawcza* II. 1. 2. 3. 4. Część zabiegowa* III. 1. 2. 3. 4. Opieka pooperacyjna* Ilość Cena jednostkowa Wartość Razem (I) Razem (II) Razem (III) IV 1. 2. 3. 4. Koszty pośrednie* Razem (IV) I-IV RAZEM (I+II+III+IV) * w przypadku braku miejsca odpowiednio rozszerzyć tabelę ……………………………………… Pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentacji oferenta
