Padaczka – stan nagły. Zagrożenie życia matki i jej dziecka

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 4, 274-277, 2009
Padaczka – stan nagły.
Zagrożenie życia matki i jej dziecka
JAN WILCZYŃSKI , KRZYSZTOF DZIATOSZ
Streszczenie
Padaczka nie jest chorobą, lecz zespołem objawów somatycznych, wegetatywnych i psychicznych. Napad padaczkowy jest definiowany jako napadowe, synchroniczne wyładowania neuronalne, powodujące pojawienie się nieprawidłowej czynności mięśni, mózgu
i związanymi z tym zaburzeniami świadomości. Padaczka i stan padaczkowy jako objaw klasyfikuje ciężarne w grupie wysokiego
ryzyka z racji 10% umieralności i występowania u około 0,5-1% kobiet ciężarnych. Statystycznie 0,3-0,4% matek z padaczką rodzi dzieci.
Częstość występowania stanu padaczkowego ściśle uzależniona jest od terapii przedporodowej i świadomości pacjentek. Napady
padaczkowe mogą być zaskoczeniem dla położników, szczególnie, gdy pojawią się po raz pierwszy dopiero w czasie trwania ciąży.
Stan padaczkowy jako najcięższy objaw stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia i bezwzględnie wymaga hospitalizacji ciężarnej.
Niezależnie od etiologii stanu padaczkowego najważniejsze jest jego szybkie przerwanie. Większość autorów uważa, że ciężarna z padaczką może bezpiecznie rodzić drogami i siłami natury, a epilepsja nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego.
Słowa kluczowe: ciąża, padaczka, stan padaczkowy
Padaczka nie jest chorobą, lecz zespołem objawów somatycznych, wegetatywnych i psychicznych. Etiologicznie
może występować na podłożu różnych zmian morfologicznych i metabolicznych w mózgu. Napad padaczkowy jest
definiowany jako napadowe, synchroniczne wyładowania
neuronalne, powodujące pojawienie się nieprawidłowej
czynności mięśni, mózgu i związanymi z tym zaburzeniami
świadomości. Ustalenie etiologii objawu nie jest możliwe
w 65%-75% przypadków. U większości chorych, u których
występowały napady padaczkowe, nie stwierdzano zmian
w sferze psychicznej. Natomiast u osób z padaczką, stwierdza się obniżony próg pobudliwości nerwowej. Do rozpoznania padaczki konieczne jest stwierdzenie występowania
nawracających incydentów drgawkowych po uprzednim
wykluczeniu drgawek pochodzenia gorączkowego.
Padaczka jest rozpowszechnionym objawem ocenianym statystycznie na poziomie 0,5-0,7% populacji. Szacunkowo można przyjąć, że z tej grupy 40% kobiet jest w wieku rozrodczym. Tak więc objaw dotyczy około 0,5-1% kobiet ciężarnych. Statystycznie 0,3-0,4% matek rodzi dzieci
z padaczką [8, 12].
W liczbach bezwzględnych w Polsce w grupie 3000 ciężarnych padaczka stwarza zagrożenie dla zdrowia i życia
i może wikłać rozwój płodów [30].
Mimo wprowadzenia nowoczesnych leków przeciwpadaczkowych i radykalnej poprawy opieki nad chorymi
z padaczką, ciąża powikłana tą chorobą należy do grupy
ciąży z wysokim ryzykiem [1, 21].
Napady padaczkowe mogą pojawić się po raz pierwszy dopiero w czasie trwania ciąży, stając się zaskoczeniem dla położników, w niektórych przypadkach nie występują nigdy więcej.
Stan padaczkowy jako najcięższy objaw, stanowi stan
bezpośredniego zagrożenia życia i bezwzględnie wymaga
hospitalizacji ciężarnej. Stan ten rozpoznaje się wtedy, gdy
u chorej występują dwa lub więcej napady padaczkowe
(grand mal i petit mal ), jednocześnie ciężarna między nimi nie odzyskuje przytomności lub gdy sam napad trwa
ponad 30 minut. Stan padaczkowy prowadzi do poważnych zaburzeń krążeniowo-oddechowych z konsekwencjami niedotlenieniowymi dla mózgu. Przedłużająca się
aktywność elektryczna w ośrodkowym układzie nerwowym prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia neuronu.
Znaczenie krytyczne w tym przypadku ma czas trwania
stanu drgawkowego. Wyładowania trwające do 60 minut
powodują jeszcze odwracalne uszkodzenia neuronu, natomiast dłużej trwające doprowadzają do jego śmierci [13].
U osób z rozpoznaną wcześniej padaczką przyczyną
wystąpienia stanu padaczkowego najczęściej bywa zaprzestanie terapii lub zmiana leku, rzadziej świeży uraz głowy.
Najczęściej pierwszy w życiu napad, przyjmujący postać
stanu padaczkowego, często jest objawem poważnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu
zapalenia mózgu, urazu głowy lub przewlekłego uzależnienia i toksycznego zatrucia alkoholem.
Należy przyjąć, że tyle jest różnych stanów padaczkowych, ile jest typów napadów i w każdym rodzaju napadów może dojść do wystąpienia stanu padaczkowego.
U większości pacjentek ciąża nie ma wpływu na przebieg
i rodzaj napadów. Według obserwacji EURAP (Europejski
Rejestr Padaczki w Ciąży), dotyczących przebiegu 1956
ciąż, wśród kobiet z padaczką nie stwierdzono zmiany
w częstości napadów u około 67% ciężarnych, wzrost wystąpił u 17%, a zmniejszenia u około16% [29]. Wśród kobiet
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii, Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki”, Łódź
Padaczka – stan nagły. Zagrożenie życia matki i jej dziecka
z epilepsją leczonych w Instytucie Centrum Zdrowia Matki
Polki w Łodzi u 10% spośród nich częstość napadów
zmniejszyła się, w 73,35% nie uległa zmianie, a w 16,7%
wzrosła [30]. Najczęściej występują uogólnione drgawkowe
stany padaczkowe. Jest to najbardziej niebezpieczny typ
stanu padaczkowego, gdyż jest on związany z bezdechem
u ciężarnych. Powtarzające się okresy niedotlenienia płodu w wyniku napadu padaczkowego mają istotny wpływ
na zaburzenia rozwojowe płodu. W trakcie trwania napadu
padaczkowego możliwe jest wystąpienie u kobiety urazu
mechanicznego, a nawet jej nienarodzonego dziecka [4].
Napady drgawek są przyczyną kwasicy mleczanowej u ciężarnej [16]. Kwas mlekowy na drodze transportu łożyskowego dociera do płodu [10]. W trakcie napadu należy
liczyć się z zaburzeniami czynności serca płodu, bradykardią z następowym obumarciem wewnątrzmacicznym
płodu [4, 26, 27, 29]. W skrajnych przypadkach, może dojść
do przedwczesnego oddzielenia łożyska. Prawdopodobieństwo wystąpienia napadu padaczkowego w trakcie
porodu i w pierwszej dobie po porodzie jest dziewięciokrotnie większe w porównaniu z wystąpieniem napadu
w trakcie trwania ciąży. Wynika to z nadmiernego wysiłku
oddechowego, bólu, zaburzeń snu i stresu emocjonalnego
w trakcie porodu. Wiele zmian ogólnoustrojowych w ciąży
może wpłynąć na wzrost częstości napadów padaczkowych. Najważniejsze z nich, to jak wcześniej wspominano,
zmiany dawkowania leku przez ciężarną (obawa o niekorzystny wpływ leku na płód), zmiany w stężeniu hormonów, zmiany metabolizmu, wymioty ciężarnych. Natomiast
w ostatnim trymestrze ciąży drgawki mogą wynikać z zatrucia ciążowego lub zakrzepicy żył korowych mózgu [21].
Lęk kobiet o wynik ciąży jest ważnym czynnikiem wpływającym na częstość występowania napadów. Połowa leczonych kobiet z obawy o niekorzystny wpływ LKP na ciążę
samowolnie rezygnuje ze stosowanej terapii [23]. Uogólniony napad toniczno-kloniczny w trakcie porodu dotyczy
1%-2% ciężarnych z epilepsją i 1%-2% położnic w pierwszej
dobie po porodzie [2]. Napady w trakcie porodu mogą być
przyczyną bradykardii u płodu, która może utrzymywać
się nawet do 30 minut po przerwaniu napadu. W tychże
przypadkach należy rozważyć ukończenie ciąży na drodze
cięcia cesarskiego [13].
Około 10% stanów padaczkowych kończy się zejściem
śmiertelnym. Przyczynami zgonów jest jednak najczęściej
współistniejące schorzenie ośrodkowego układu nerwowego, a nie sam fakt istnienia padaczki jako objawu.
Stan padaczkowy prowadzić może do uogólnionego niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego, zachłystowego zapalenia płuc, ostrej niewydolności oddechowej wynikającej z niedrożności górnych dróg oddechowych. Może
przebiegać z urazem głowy, niekiedy z bezpośrednim urazem mózgu, z gorączką oraz wikłać się odmą otrzewnową.
U kobiet z padaczką występuje zwiększone ryzyko
położniczych powikłań w trakcie ciąży. Wśród powikłań
matczynych należy wymienić krwawienie z dróg rodnych,
275
porody przedwczesne, porody zabiegowe i stan przedrzucawkowy [5, 9, 21]. Stan przedrzucawkowy obserwowano
prawie dwukrotnie częściej wśród kobiet z epilepsją niż
w grupie kontrolnej [5].
W piśmiennictwie wykazano wzrost ryzyka wad wrodzonych u dzieci matek z padaczką. Częstość wad rozwojowych u potomstwa matek z padaczką waha się od 4,25%11,5% [14, 18, 20]. Rozszczep wargi i podniebienia to najczęściej występującą wada rozwojowa stanowi około 30%
wad wrodzonych wśród dzieci matek z padaczką [28].
Następnymi co do częstości, są wady serca [14, 15, 28]. Ryzyko wystąpienia wady serca u potomstwa matek chorujących na epilepsję wynosi 1,55-2% [3].
W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez
Speidel i Meadow stwierdzono, że wady wrodzone są dwukrotnie częstsze wśród matek z padaczką narażonych in
utero na leki przeciwpadaczkowe [25]. Znane jest kilka
potencjalnych czynników mogących odpowiadać za wzrost
odsetka wad rozwojowych wśród potomstwa matek chorujących na padaczkę: napady padaczkowe podczas ciąży,
genotyp epileptyczny, upadki i urazy w następstwie
ataków oraz niski status socjoekonomiczny i związany
z nim ograniczony dostęp do opieki prenatalnej [7, 21].
Porównanie odsetka wad wrodzonych wśród potomstwa matek leczonych lekami przeciwpadaczkowymi podczas ciąży z noworodkami z grupy nieleczonej wykazuje
istotny wzrost. Dzieci matek, u których stosowano podczas
ciąży politerapię, są bardziej narażone na ryzyko wad wrodzonych [21, 24].
Wykazano zwiększone ryzyko krwawień śródczaszkowych u dzieci matek chorych na padaczkę, szczególnie
matek leczonych barbituranami: fenobarbitalem i prymidonem [17, 19]. Krwawienia te są spowodowane niedoborem
witaminy K i zależnych od niej czynników krzepnięcia krwi:
II, VII, IX, X w zewnątrzpochodnym mechanizmie krzepnięcia. Leki przeciwpadaczkowe zmniejszają przezłożyskowy transport witaminy K. Można zapobiec krwawieniom
śródczaszkowym u noworodków poprzez dożylną suplementację witaminy K bezpośrednio po porodzie [4, 6].
Niezależnie od etiologii stanu padaczkowego najważniejsze jest jego szybkie przerwanie. Utrzymywanie się bowiem napadu ponad 30 minut może doprowadzić do
śmierci komórek nerwowych i trwałych powikłań neurologicznych, a jeszcze dłuższe jego trwanie prowadzi do zaburzeń ogólnoustrojowych i w efekcie do zgonu. W ostatnich
latach zaobserwowano spadek powikłań u ciężarnych
z epilepsją, w tym stanu padaczkowego oraz porodów
przedwczesnych.
Tabela 1. Wskazania do „nagłych cięć cesarskich”
• Stan padaczkowy
• Toniczno-kloniczne drgawki w czasie porodu
• Objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu
• Brak współpracy z rodzącą
276
J. Wilczyński, K. Dziatosz
W piśmiennictwie można spotkać dane o częstszym
wykonywaniu cięć cesarskich, u chorych na padaczkę
[5, 22]. Przyczyny wzrostu odsetka położniczych interwencji nie są znane do końca, ale nie udowodniono zależności przyczynowej od powikłań położniczych. Większość
autorów uważa, że ciężarna z padaczką może bezpiecznie
rodzić drogami i siłami natury, a epilepsja nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego [11, 31].
W tabeli 1 przedstawiono wskazania do „nagłych cięć
cesarskich” [11, 31].
Postępowanie farmakologiczne w stanie padaczkowym
Aktualne zalecenia Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej, co do postępowania w stanie padaczkowym
przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Algorytm postępowania w stanie padaczkowym
Czas od
początku stanu
padaczkowego
(min)
Postępowanie
0-5
– monitorowanie parametrów życiowych
– skrócone badania fizykalne i neurologiczne
– uzyskanie dostępu do żyły
– pobranie krwi w celu oznaczenia stężenia leków przeciwpadaczkowych, glukozy, elektrolitów, mocznika, substancji toksycznych oraz
zbadania morfologii
6-10
– dożylne podanie glukozy i tiaminy
10-15
– lorazepam 0,05-0,1 mg/kg mc. i.v.
(maks. 8 mg) lub
– diazepam 0,1-0,3 mg/kg mc. i.v.
(maks. 20 mg) lub
– klonazopam 0,05-0,1 mg/kg mc. i.v.
(maks. 8 mg)
15-45
– fenytoina 15-20 mg/kg mc. i.v.
(20-25 mg/min) lub
– fenobarbital 10-20 mg/kg mc. i.v.
(maks 700 mg)
45-75
– jeżeli napady utrzymują się przez 30 min po
podaniu fenytoiny lub fenobarbitalu – podać
drugi z tych leków
75
– pentobarbital 5-15 mg/kg mc. i.v.
(1-3 mg/kg/godz.) lub
– tiopental 100-250 mg i. v.
(3-5 mg/kg/godz.)
paralchyd, wodzian chloralu, etomidat, izofluran, lidokaina, propofol
powrót do poprzednich etapów
•
•
•
•
•
Leczenie uzupełniające obejmuje:
przeciwdziałanie zaburzeniom krążeniowo-oddechowym,
stosowanie leków przeciwobrzękowych (steroidy,
mannitol, furosemid)
wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych,
w przypadku hipoglikemii podawanie glukozy,
obniżenie temperatury ciała w hipertermii.
Piśmiennictwo
[1] Anderson R.C. (1976) Cardiac defects in children of mothers
receiving anticonvulsant therapy during pregnancy. J. Pediatr. 89: 318-319.
[2] Bardy A. (1982) Epilepsy and Pregnancy, A Prospective Study of 154 Pregnancies In Epileptic Women. Helsinki, Finland;
University of Helsinki.
[3] Battino D. i wsp. (2002) Malformations in the offspring of
pregnant women with epilepsy. Presentation of an inter-
national registry of antiepileptic drugs and pregnancy
(EURAP). Rev. Neurol. 34: 476-480.
[4] Betts T., Crawford P. (1998) Women and Epilepsy. Martin
Dunitz London, UK
[5] Bjerkedal T., Bahna S.L., (1973) The course and outcome of
pregnancy in women with epilepsy. Acta Obstet. Gynecol.
Scand. 52(3): 245-248.
[6] Choulika S., Grabowski E, Holmes L.B. (2004) Is antenatal
vitamin K prophylaxis needed for pregnant women taking
anticonvulsants? Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 882-883.
[7] Fried S., Kozer E., Nulman I. i wsp. (2004) Malformation rates in children of women with untreated epilepsy: a metaanalysis. Drug. Saf. 27(3):197-202.
[8] Gaily E. (1991) Development and growth in children of epileptic mothers: a prospective controlled study. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 70: 631-2
[9] Gjerde I.O., Strandjord R.E., Ulstein M., (1988) The course of
epilepsy during pregnancy: a study of 78 cases. Acta Neurol.
Scand. 78(3): 198-205.
[10] Hilesmaa V.K., Bardy A., Teramo K. (1985) Obstetric outcome in women with epilepsy. Am. J. Obstet. Gynecol. 152
(5): 499-504
[11] Hiilesmaa V.K. (1992) Pregnancy and birth in women with
epilepsy. Neurology 42: 8-11.
[12] Holmes L.B., Harvey E.A., Coull B.A. i wsp. (2001) The teratogenicity of anticonvulsant grugs. N. Engl. J. Med. 344: 11321138.
[13] Jędrzejczak J. (2002) Padaczka i stan padaczkowy u kobiet
w ciąży i rodzących. [W:] Chazan B., Leibschgang J., Postępowanie w nagłych stanach w położnictwie i ginekologii,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 67-72.
[14] Kaaja E., Kaaja R., Hiilesmaa V. (2003). Major malformations
in offspring of women with epilepsy. Neurology 25(60): 575579.
[15] Kalter H., Warkany J., (1983) Congenital malformations. N.
Engl. J. Med. 3(308): 491-497.
[16] Lipka K., Bulow H.H. (2003) Lactic acidosis following convulsions. Acta Anaesthesiol. Scand. 47: 616-618.
[17] Minkoff B., Minkoff H., Schaffer R.M. i wsp. (1985) Diagnosis
of intracranial hemorrhage in utero after a materna seizure.
Obstet. Gynecol. 65; 22S-24S.
[18] Morrow J., Russell A., Guthrie E. i wsp. (2006) Malformation
risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective
study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J. Neu-
rol. Neurosurg. Psychiatry 77: 193-198.
[19] Mountain K.R., Hirsh J., Gallus A.S., (1970) Maternal coagu-
lation deffect due to anticonvulsant treatment in pregnancy.
Lancet 7(1): 265-268.
[20] Nakane Y., Okuma T., Takahashi R. i wsp. (1980) Multiinsti-
tutional study on the teratogenicity and fetal toxicity of anticonvulsants: a report of colaborative study group in Japan.
Epilepsia 21: 663-680.
[21] Oguni M., Osawa M., (2004) Epilepsy and pregnancy. Epilepsia 45(8): 37-41.
[22] Olafsson E., Hallgrimsson J.T., Hauser W.A. i wsp. (1998)
Pregnancies of women with epilepsy: a population-based
study in Iceland. Epilepsia 39: 887-892.
Padaczka – stan nagły. Zagrożenie życia matki i jej dziecka
[23] Otani K. (1985) Risk factors for the increased seizure frequency during pregnancy and the puerperium. Folia Psychiatr.
Neurol. Jpn. 39: 33-41.
[24] Perucca E. (2005) Birth defects after prenatal exposure to
antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 4: 781-786.
[25] Speidel B.D., Meadow S.R. (1972) Maternal epilepsy and abnormalities of the fetus and newborn. Lancet 21(2): 839-843.
[26] Teramo K., Hiilesmaa V. (1982) Pregnancy and fetal complication in epileptic pregnancies. [W:] Janz D., Dam M., Bossi L.
i wsp. (ed.) Epilepsy, pregnancy, and the child. New York:
Raven Press 53-9.
[27] Teramo K., Hiilesmaa V., Bardy A. i wsp. (1979) Fetal heart
rate during a Maternal grand mal epileptic seizure. J.
Perinat. Med. 7: 3-6.
[28] Tanganelli P., Regesta G. (1992) Epilepsy, pregnancy and major birth anomalies: an Italian prospective, controlled study.
Neurology 42: 89-93.
277
[29] The EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treat-
ment in pregnancy: Observations from the EURAP Epilepsy
Pregnancy Registry. Neurolog. 14(66): 354-360.
[30] Wilczyński J., Miller S., Rebeś Z. i wsp. (1994) Perinatalne
aspekty opieki nad chorymi z padaczką w okresie prekoncepcyjnym,w okresie ciąży i porodu. Epileptologia 2: 3-9.
[31] Wilczyński J., Stachowiak G., Rebeś Z. i wsp. (1995) Padaczka a ciąża. Kompleksowy model opieki perinatalnej nad ciężarnymi z padaczka. Klin. Perinat. i Gin. 10: 277-288.
J
Krzysztof Dziatosz
Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki”
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii
93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289
e-mail: [email protected]
Epilepsy – a state of emergency. A life-threatening condition for mother and fetus
Epilepsy is not a disease but a complex of somatic, vegetative and mental symptoms. Epileptic seizure is defined as paroxysmal synchronous neuronal discharge resulting in impaired activity of muscles and brain, and accompanying consciousness disorders.
Pregnant women with either epilepsy or epileptic state as a symptom are classified to the high risk group due to 10% mortality rate
and the incidence reaching 0.5-1.0% of all women in pregnancy. Statistically, childbirths in epileptic women constitute 0.3-0.4% of all
deliveries. The frequency of epileptic state occurrence is strictly related to pre-partum treatment and patient awareness. Epileptic
seizures may constitute a great surprise for obstetricians, especially when an attack for the first time occurs in pregnancy. Epileptic
state – as the most severe symptom – is considered as a direct life-threatening condition which definitely requires hospitalization.
Prompt termination of every epileptic state, regardless of its etiology, is required as the most important procedure. Majority of authors
believe that a normal spontaneous delivery is safe in epileptic patients and epilepsy itself should not be considered as an indication
for surgical delivery.
Key words: pregnancy, epilepsia, status epileptic