DEFIBRYLACJA

WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
Wykład na kursie kwalifikacyjnym dla pielęgniarek:
„PODSTAWY MEDYCYNY RATUNKOWEJ”.
ELEKTROTERAPIA W STANACH NAGŁYCH
ZAGROŻENIA ŻYCIA
Dr n. med. Dariusz Piotrowski
Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof
Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej w Łodzi.
1
DEFIBRYLACJA
Mięsień sercowy pobudzany jest do skurczu przez układ bodźco-przewodzący serca. Układ
ten wytwarza prąd elektryczny i rozprowadza go do każdego włókna mięśniowego. W ten
sposób wszystkie włókna mięśniowe kurczą się jednocześnie co zapewnia wyrzut krwi
z komór.
Schemat układu bodźco-przewodzącego serca:
1. Węzeł zatokowy
2. Węzeł przedsionkowo-komorowy
3. Pęczek Palladino-Hisa (odnoga prawa i lewa)
4. Zakończenia w mięśniu komór
W migotaniu komór prąd elektryczny może powstać w każdym miejscu mięśnia sercowego.
Najczęściej powstaje jednocześnie wiele takich ognisk równocześnie. Powstaje skurcz
niesynchroniczny bez jakiegokolwiek porządku. Mięśnie obu komór wykazują
nieskoordynowane drżące ruchy. Nie występuje rzut serca, ponieważ część włókien
mięśniowych kurczy się gdy inne są w rozkurczu.
Migotanie komór jest najczęstszą przyczyną (ok. 80%) nagłej śmierci sercowej.
Metodą pozwalającą na wygaszanie nieprawidłowych ognisk pobudzenia w mięśniu
sercowym jest DEFIBRYLACJA.
DEFIBRYLACJĄ nazywamy przepuszczenie prądu elektrycznego (stałego) przez klatkę
piersiową w celu przerwania migotania komór. Jest metodą skuteczną i bezpieczną.
W momencie przepływu prze serce silnego impulsu elektrycznego prądu stałego, błony
komórkowe wszystkich komórek mięśni poprzecznie prążkowanych serca zostaną
rozładowane i następnie zaczną gromadzić potencjał jednakowo. Dojdzie do wygaszenia
nieprawidłowych ognisk pobudzenia, a sterowanie mięśniem przejmie układ bodźcoprzewodzący serca.
Do defibrylacji używa się impulsu prądu stałego o napięciu ok. 3000-5000 volt i natężeniu
zależnym od odporności skóry.
Czas przepływu prądu wynosi ok. 0,2-0,3 milisekundy.
Prąd pobierany jest z kondensatora (prą stały), a następnie za pomocą przyłożonych do skóry
elektrod przechodzi do serca.
2
Wyładowanie defibrylatora mierzy się w dżulach (J), czyli jednostkach energii - 1 J = 1 Ws
(watosekunda).
energia (J) = moc (W) x czas przepływu prądu (s),
moc(W) = napięcie (V) x natężenie (A) x czas przepływu prądu (s),
natężenie (A) = napięcie (V)/opór (Ω).
Skuteczną defibrylację uzyskuje się, gdy przez serce przepłynie prąd o dostatecznie dużym
natężeniu.
Natężenie przepływającego prądu zależy zarówno od wybranej energii wyładowania (J) jak
i impedancji lub rezystancji (Ω) na drodze prądu przez klatkę piersiową.
Czynniki określające impedancję klatki piersiowej:







Wybrana energia wyładowania,
Wielkość elektrod,
Pasta przewodząca pomiędzy skórą a elektrodą,
Liczba już wykonanych wyładowań,
Faza oddychania,
Odległość między elektrodami (wielkość klatki piersiowej),
Siła ucisku elektrod na klatkę piersiową.
WYNIK
Odległość elektrod
(wielkość klatki piersiowej)
Wybrana energia
Pasta lub żel przewodzący
Wielkość elektrod
Wcześniejsze wyładowania
Faza oddychania
Przyleganie elektrod do klatki
piersiowej
(przez dociśnięcie uchwytów)
EFEKT
Większa odległość = większa impedancja
Większa energia = mniejsza impedancja
Brak użycia pasty = bardzo duża impedancja
Większa elektroda = mniejsza impedancja
Wcześniejsze wyładowanie = mniejsza impedancja
(zwłaszcza po pierwszym wyładowaniu)
Wdech = większa impedancja
Silne dociśnięcie = mniejsza impedancja
Wielkość stosowanej energii:


Dorośli – 200-360 J (30-40A).
Dzieci – 2 J/kg m.c. w razie braku skuteczności dawkę energii można podwoić do
4 J/kg m.c.
Rozmiary elektrod:



Dzieci małe do 1 r.ż. – elektrody o średnicy 4,5 cm.
Dzieci powyżej 1 r.ż. (>10 kg m.c.) – pod warunkiem, że elektrody nie stykają się średnica taka jak u dorosłych 8,5-12 cm.
Dorośli – elektrody o średnicy 8,5 – 12 cm.
3
Miejsce przyłożenia elektrod:
1. Najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem na lewo od brodawki
sutkowej (środek elektrody powinien leżeć w linii pachowej środkowej), a drugą na
prawo od górnej części mostka, poniżej obojczyka.
2. Jedna elektroda z przodu, w okolicy przedsercowej, a druga z tyłu za sercem, w lewej
okolicy podłopatkowej (elektrody przylepne).
3. Przednia elektroda nad koniuszkiem serca, tylna – w prawej okolicy podłopatkowej.
Defibrylator ma następujące działania:




Monitorowanie czynności elektrycznej serca,
Przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,
Bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,
Udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.
Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji:
U pacjentów z migotaniem komór wskazane może być podanie:
 epinefryny (adrenaliny),
 lidokainy,
 bretylium,
 prokainamidu,
 siarczanu magnezu.
Środki te podnoszą próg pobudliwości i zapobiegają nawrotowi migotania po
umiarowieniu z użyciem defibrylacji.
Części składowe defibrylatora:







Zasilacz i konwerter prądu stałego o określonym napięciu.
Kondensator stanowiący pojemność dla prądu stałego o regulowanej mocy.
Przełącznik pozwalający skierować zgromadzony prąd poprzez elektrody.
System prezentacji elektrokardiogramu, alarmy i zabezpieczenia.
Rejestrator.
Pulpit pozwalający na ustawienia określonych parametrów defibrylacji i kontroli.
Źródła zasilania bateryjnego (akumulatory).
4
Nowe osiągnięcia defibrylacji:
1. W automatycznych defibrylatorach zewnętrznych znajduje zastosowanie algorytm,
który ocenia sygnał EKG, rozpoznaje migotanie komór, włącza alarm i wyzwala
wyładowanie (przez samoprzylepne elektrody defibrylatora), bądź też wskazuje
obserwatorowi by to zrobił.
2. Urządzenia pozwalające na pomiar chwilowej impedancji klatki piersiowej przed
wyładowaniem defibrylującym. Impedancja klatki piersiowej człowieka waha się
od 15 do 150 Ω, przeciętnie u dorosłego wynosi 70-80 Ω.
KARDIOWERSJA
(DEFIBRYLACJA SYNCHRONIZOWANA)
Polega na przepływie prądu stałego o energii 25-360 J przez klatkę piersiową chorego
trwający 1,5-4 ms, w odstępie 40 ms po załamku R w zapisie ekg i powoduje rozładowanie
elektryczne serca i umożliwia powrót rytmu zatokowego.
Kardiowersję stosuje się w leczeniu:
 migotania i trzepotania przedsionków,
 częstoskurczów komorowych,
 częstoskurczów nadkomorowych opornych na leczenie farmakologiczne.
Napadowe arytmie z dużym zmniejszeniem objętości minutowej lub nie ustępującym bólem
wieńcowym są wskazaniem do pilnego wykonania kardiowersji.
Zasady wykonania:







Zawsze trzeba się upewnić czy chory nie przyjmował glikozydów naparstnicy
w ostatnich dniach. Jeżeli był leczony glikozydami naparstnicy, to w razie
konieczności wykonania kardiowersji należy stosować prąd o małej energii (25-50 J).
Wybieramy odprowadzenia z wysokim załamkiem R i wyraźnie niższym od niego
załamkiem T.
W przypadku kardiowersji planowej należy odstawić glikozydy naparstnicy (na 2 dni),
podać potas, leki przeciwzakrzepowe i zastosować chinidynę w celu konwersji
farmakologicznej (doustnie co 2 h po 200 mg do łącznej dawki 1,2-2,0 g w przeddzień
zabiegu).
Nieskuteczną kardiowersję można powtórzyć po 3 minutach stosując impuls
o większej energii.
Trzepotanie przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy można przerwać małą
energią (10-50 J).
Przy innych arytmiach potrzebne są energie 100-200 J i większe.
Niektórzy autorzy zalecają włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.
5
Powikłania kardiowersji i defibrylacji:



Przepływ prądu może spowodować uszkodzenie mięśnia sercowego, a nawet
martwicę, szczególnie po wielu szybko powtarzanych wyładowaniach energii.
Mogą wystąpić zaburzenia krążenia mózgowego i zatory tętnicze.
Sporadycznie rytm konwertowany zmienia się w bardziej niebezpieczny: częstoskurcz
komorowy, migotanie komór albo pojawia się asystolia.
ELEKTROSTYMULACJA
Stymulacja elektryczna ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne
ośrodki bodźcotwórcze nie są w stanie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie pracy i
utrzymania wystarczającego ciśnienia tętniczego krwi.
Wskazania:
1. Tachykardia oporna na leczenie.
2. Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy (torsades de points).
3. Bradykardie prowadzące do zaburzeń hemodynamiki:
 blok całkowity,
 objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia,
 objawowy zespół chorej zatoki,
 bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, betablokery, prokainamid),
 trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,
 rytm komorowy,
 objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,
 blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi
pęczka Hisa,
 zatrzymanie krążenia z powodu bradyasystolii.
Istnieją różne rodzaje stymulacji:





rytmem szybszym od rytmu częstoskurczu (overdrive pacing),
rytmem wolniejszym (underdrive),
pojedynczym programowym impulsem,
parami impulsów,
stymulacja dwuogniskowa.
6
Rodzaje stymulacji:
Stymulacja endokawitarna – wprowadzenie elektrody drogą dożylną do prawego przedsionka
lub prawej komory.
Stymulacja przezprzełykowa – lewego przedsionka lub lewej komory przy użyciu elektrody
wprowadzonej do przełyku. Wymaga ona nieco większej energii bodźców niż stymulacja
wewnątrzsercowa. Czas wprowadzania elektrody jest bardzo krótki co ma znaczenie w
sytuacjach naglących.
Stymulacja przezskórna – jest metodą najszybsza i najmniej inwazyjną; elektrody stymulatora
umieszcza się na skórze przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej.
Stałe stymulatory – zwykle wszczepiane choremu, są wygodne i bezpieczne, a ich główną
zaletą jest natychmiastowe działanie.
Ustawienia stymulatora:
Zależą one od wskazań klinicznych. Ogólnie można przyjąć, że na początku należy ustawić
maksymalną moc pobudzeń , a następnie ją zmniejszać pod kontrolą uzyskanego rytmu.
Częstotliwość powinna być ustawiona na 80-100 impulsów/min.
W razie stymulacji ze wskazań nagłych, po zatrzymaniu krążenia, należy stosować
asynchroniczny tryb pracy stymulatora.
7