EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA
advertisement
EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA Dr n. med. Grzegorz Brożek Zagadnienia badawcze interesujące klinicystę wg. (Fletcher & Fletcher & Wagner): rozróżnianie między stanem chorobowym a stanem odstępującym od normy; dokładność diagnozy prawdopodobieństwo wystąpienia choroby; czynniki ryzyka określonej choroby; prognoza w danej chorobie; skuteczność diagnozowania i leczenia; zapobieganie powstawaniu i postępowi chorób; przyczyny stanów zdrowotnych i mechanizmów patogennych i leczniczych koszty leczenia. WARTOŚĆ NALEŻNA Norma łac. sznurek ciesielski; węgielnica; miarka, reguła Rozkład cechy zgodny z rozkładem Gaussa – rozkład statystyczny cechy Cecha najbardziej reprezentatywna dla danej klasy – nauki opisowe Cecha najczęściej występująca w danej klasie – nauki opisowe Cecha warunkująca największą szansę przeżycia – genetyka Cecha nie grożąca ujemnymi skutkami zdrowotnymi – medycyna kliniczna Cecha powszechnie występująca – socjologia, nauki polityczne Cecha najdoskonalsza – metafizyka, etyka, nauki moralne Cecha neutralna (wyjściowa) – podejście opisowe WARTOŚĆ NALEŻNA Norma łac. sznurek ciesielski; węgielnica; miarka, reguła W naukach medycznych stosując uproszczenie można wyróżnić dwie podstawowe filozofie rozumienia i wyznaczania wartości należnych: Wartości charakteryzujące stan pełnego zdrowia Wartości dominujące (występujące najczęściej) WARTOŚĆ NALEŻNA WYMIAR PRAKTYCZNY WARTOŚCI NALEŻNEJ ROZGRANICZENIE POMIĘDZY ZDROWYMI A CHORYMI NIESTETY MOŻNA SIĘ POMYLIĆ !!! WARTOŚĆ NALEŻNA Konstruując zakres normy i posługując się nią należy pamiętać o możliwości popełnienia dwóch rodzajów błędów: Błędu pominięcia (błąd alfa, błąd pierwszego rodzaju). Uzyskujemy wtedy wynik fałszywie ujemny uznając człowieka chorego za zdrowego Błędu włączenia (błąd beta, błąd drugiego rodzaju). Uzyskujemy wtedy wynik fałszywie dodatni uznając człowieka zdrowego za chorego. WARTOŚĆ NALEŻNA Z oczywistych względów nie można przyjąć za wartość prawidłową całego zakresu zmienności cechy obserwowanej u zdrowych ludzi. W przypadku wartości położonych bliżej krańców zakresu groziłoby to zaliczeniem ludzi chorych do grupy zdrowych (błąd pominięcia). Z tego względu przyjmuje się na ogół, że: norma obejmuje jedynie 95 % zakresu zmienności cechy obserwowanej u ludzi zdrowych. WARTOŚĆ NALEŻNA Brak możliwości przebadania wszystkich ludzi zdrowych W praktyce badanie ograniczone do wybranej grupy Czy jest to populacja reprezentatywna? Im wybrana populacja zostanie precyzyjniej określona (płeć, wiek, rasa, tryb życia), tym jej zakres zmienności będzie wyższy, a więc właściwszy do celów diagnostycznych. WARTOŚĆ NALEŻNA Podstawowe metody wyznaczania: Rozkładu normalnego Szeregu centylowego Referencyjna Terapeutyczna WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego Wykorzystanie tej metody znajduje zastosowanie, gdy rozkład badanego parametru u ludzi zdrowych ma charakter normalny. Wykres gęstości rozkładu prawdopodobieństwa nosi nazwę krzywej normalnej lub krzywej Gaussa-Laplace’a. W badaniach wielu cech biologicznych stwierdzono zgodność ich rozkładu z rozkładem normalnym, ale nie ma żadnej racjonalnej podstawy, aby oczekiwać, że wyraża on rozkład każdej cechy poddanej badaniu. WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego Odchylenie standardowe Średnia WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego Odchylenie standardowe Miara zmienności/ miara rozrzutu wokół wartości średniej - jest pierwiastkiem kwadratowym z wariancji. Wariancja - średnią arytmetyczna kwadratów odchyleń (różnic) poszczególnych wartości cechy od wartości oczekiwanej. Średnia WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego Zgodnie z właściwościami rozkładu normalnego w przedziale wyznaczonym przez Średnia + 2 x OS zawiera się 95% cech ludzi zdrowych Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo błędu typu alfa (pominięcia) poza granicami zakresu normy pozostawia się 5% wartości pochodzących od ludzi zdrowych. Przyjmuje się, że wartości znajdujące się poza obszarem wyznaczonym przez X + 2 x OS są na tyle rzadkie, że mogą odzwierciedlać wartości „nie-normalne” (”nieprawidłowe”). WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego Wykorzystanie tej metody znajduje zastosowanie, gdy rozkład badanego parametru u ludzi zdrowych ma charakter normalny. A jak to poznać? Statystyczne testy badające normalność rozkładu zmiennych Kołmogorowa-Smirnowa Lilleforsa W Shapiro-Wilka WARTOŚĆ NALEŻNA Statystyczne testy badające normalność rozkładu zmiennych Kołmogorowa-Smirnowa Lilleforsa W Shapiro-Wilka H0: rozkład jest normalny HA: rozkład inny od normalnego p<0,05 WARTOŚĆ NALEŻNA Histogram: MC K-S d=,12461, p<,01 ; Lilliefors p<,01 Shapiro-Wilk W=,92082, p=,00000 55 50 45 40 Liczba obs. 35 30 25 20 15 10 5 0 12 16 14 20 18 24 22 28 26 32 30 36 34 40 38 44 42 48 46 52 50 X <= Granica klasy 56 54 60 58 64 62 68 66 72 70 74 WARTOŚĆ NALEŻNA Hi stogram: WZROST K-S d=,04547, p> .20; Li l l i efors p<,10 Shapi ro-Wi l k W=,99413, p=,19151 55 50 45 40 Liczba obs. 35 30 25 20 15 10 5 0 110 114 118 122 126 130 134 138 142 146 150 154 158 162 112 116 120 124 128 132 136 140 144 148 152 156 160 X <= Grani ca kl asy WZROST Średnia Odch.std 138,3598 7,760497 Średnia + 2 x OS Wartość należna: 122,8 - 153,9 cm WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia 1. Idealne rozkłady gaussowskie to rzadkość 2. Analizując próby o małej liczebności na ogół nie udaje się wykryć istniejących w rzeczywistości odchyleń od rozkładu normalnego WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia 4. Nie można bezkrytycznie przyjąć, że wartości normalne to wartości dominujące – występujące najczęściej Rozkład stężeń cholesterolu w surowicy krwi w reprezentatywnej grupie mężczyzn WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia 5. Wskutek sposobu pozyskiwania wartości normalnych prawdopodobieństwo wykazania wartości „nieprawidłowych” jest zawsze większe od zera. Ryzyko to wynosi 5%. Gdy liczba równocześnie wykonanych badań się zwiększa, wzrasta także prawdopodobieństwo „P” uzyskania wyniku fałszywie dodatniego u osoby zdrowej ( „o jedno badanie za dużo”). P = 1 – 0,95 n gdzie: n – liczba wykonanych, niezależnych od siebie badań , dla których wartości należne uzyskiwane są przy pomocy metody rozkładu normalnego N 1 % 5 2 3 10 14 4 19 5 23 6 26 12 46 18 60 24 71 Prawdopodobieństwo uzyskania wyników poza zakresem normy (95%) u osoby zdrowej w zależności od liczby łącznie ocenianych testów niezależnych WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda szeregu centylowego Umożliwia wyznaczenie wartości granicznych w sytuacji, gdy rozkład analizowanego parametru odbiega od rozkładu normalnego. Polega ona na uszeregowaniu wartości badanego parametru, w jednym szeregu od najmniejszych do największych, a następnie na wyznaczeniu wartości uznawanych za graniczne. Informuje o tym jaki odsetek wartości znajduje się na skali poniżej określonej granicy. Krzywe oznaczone jako 3 i 97 centyl stanowią na ogół granicę normy. Wartości danej cechy mieszczące się między 3 (5) a 10 centylem oraz między 90 a 97 (95) centylem stanowią strefę pośrednią – pogranicze normy. WARTOŚĆ NALEŻNA 90 µ Me Mo 80 90 80 70 Liczba obs. 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 X <= Granica klasy 100 110 120 WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna Dla jednoznacznego odróżnienia osób chorych od osób zdrowych odwołuje się do „złotego standardu” (gold standard), czyli badania pozwalającego na pewne zdiagnozowanie osoby jako chorej. WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna Problematyczny „złoty standard”: - Drogi - Czasochłonny - Wymaga przygotowania - Niedostępny - Ryzyko powikłań - Czasami badanie post mortem WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna Wartości standaryzowanego parametru WARTOŚĆ NALEŻNA WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda terapeutyczna Trudności w rozróżnianiu między „prawidłowym” i nieprawidłowym” wynikiem stały się przyczyną oparcia kryterium leczniczego na dowodzie uzyskanym z randomizowanych badań kontrolowanych lub prospektywnych. Określa się poziomu wartości, przy którym leczenie przynosi więcej pożytku niż szkody. WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda terapeutyczna Określa się poziomu wartości, przy którym leczenie przynosi więcej pożytku niż szkody. Docelowe wartości RR: <140/90 mmHg - wszyscy <130/80 mmHg – cukrzyca i niewydolnosc nerek <125/75 mmHg – białkomocz > 1g/d Zagadnienia badawcze interesujące klinicystę wg. (Fletcher & Fletcher & Wagner): rozróżnianie między stanem chorobowym a stanem odstępującym od normy; dokładność diagnozy prawdopodobieństwo wystąpienia choroby; czynniki ryzyka określonej choroby; prognoza w danej chorobie; skuteczność diagnozowania i leczenia; zapobieganie powstawaniu i postępowi chorób; przyczyny stanów zdrowotnych i mechanizmów patogennych i leczniczych koszty leczenia. BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE BADANIA OBSERWACYJNE Badania Opisowe BADANIA EKSPERYMENTALNE Badania Analityczne Ekologiczne Eksperymentalne kliniczne Przekrojowe Eksperymentalne populacyjne KlinicznoReferencyjne (kontrolne) Kohortowe Hierarchia badań w medycynie: 1. RCT – duże 2. RCT – małe 4. Non RCT – z historyczną grupą kontrolną 5. Badania kohortowe 6. Badania kliniczno-kontrolne 7. Rejestry 8. Opis serii przypadków 9. Opis pojedynczego przypadku WIARYGODNOŚĆ 3. Non-RCT – ze współczesną grupą kontrolną Co to jest Kliniczne Randomizowane Badanie Kontrolne (Randomized Controlled Clinical Trial) badanie kliniczne: przedmiotem badania jest kliniczny (najczęściej skuteczność nowej terapeutycznej lub diagnostycznej). problem metody badanie kontrolne: badanie obejmuje dwie grupy osób: grupę eksperymentalną (poddaną interwencji klinicznej, leczeniu indeksowemu) i grupę kontrolną (poddanej leczeniu referencyjnemu). badanie randomizowane: przydział badanego do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej ma charakter losowy. Co to jest Kliniczne Randomizowane Badanie Kontrolne (Randomized Controlled Clinical Trial) badanie kliniczne: przedmiotem badania jest problem kliniczny (najczęściej skuteczność nowej metody terapeutycznej lub diagnostycznej). badanie kontrolne: badanie obejmuje dwie grupy osób: grupę eksperymentalną (poddaną interwencji klinicznej, leczeniu indeksowemu) i grupę kontrolną (poddanej leczeniu referencyjnemu). badanie randomizowane: przydział badanego do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej ma charakter losowy. ZŁOTY STANDARD BADAŃ NAUKOWYCH W MEDYCYNIE Brak konieczności szczegółowego przebadania preparatu TRAGEDIE 1937: śmierć 107 dzieci po zażyciu syropu sulfanilamidowego zawierającego glikol etylenowy 1952: śmierć 73 dzieci po zastosowaniu u nich talku BAUMOL 1956: śmierć 100 osób po zastosowaniu STALINONU w leczeniu czyraczności 1960: Talidomid – 20 000 ofiar – ciężkie wady rozwojowe 1970: Talk MORHANGE – śmierć 36 dzieci, ciężkie zatrucie 168 dorosłych 1978: DISTILBENE – indukcja nowotworów, koscekwence po ekspozycji in utero FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania fazy I: Wykonywane są na zdrowych ochotnikach (20-80 uczestników). Bada się głównie bezpieczeństwo stosowania leku, jego wchłanianie, metabolizm, biodostępność, toksyczność oraz interakcje z pożywieniem i powszechnie stosowanymi lekami. Pozwalają na określenie pojedynczej dawki która nie będzie powodować poważnych skutków ubocznych. Do badań I fazy zalicza się również początkowe eksperymenty na pacjentach w zaawansowanym stadium choroby w przypadku leków z definicji toksycznych, jak cytostatyki. Nigdy nie wchodzą do tej grupy kobiety w okresie rozrodczym ani będące w ciąży. Do badań I fazy dopuszcza się preparat w dawce stanowiącej 1/10 minimalnej dawki dla psów i naczelnych, 1/60 minimalnej dawki skutecznej dla najbardziej wrażliwego zwierzęcia niższego gatunku. Wreszcie - pierwsza dawka stanowi 1/600 DL50 (dosis lethalis 50% dawka powodująca zgony u 50% populacji badanej) dla najbardziej wrażliwego na lek zwierzęcia. FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania fazy II: Obejmują 100-300 pacjentów (chorzy ochotnicy). Wstępne (pilotowe badania kliniczne), wieloośrodkowe (minimum 3 ośrodki) Bezpieczeństwo i skuteczność Ustalenie związku pomiędzy dawką, a efektem działania preparatu, co pozwala na ostateczne ustalenie dawki stosowanej w dalszej fazie badań Ocena szczegółowych parametrów wchłaniania, metabolizmu i wydalania leku w zależności od płci i wieku. Początkowo badania otwarte, bez randomizacji, bez analiz statystyczych – porównanie tabelaryczne Następnie badanie randomizowane, kontrolowane, z pojedynczą lub podwójnie ślepą próbą, z zastosowaniem placebo i leczenia standardowego. Szczegółowa analiza danych - gdy stosunek korzyści do ryzyka jest jednoznaczny, można rozpocząć III fazę badań FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania III fazy: Kliniczne, randomizowane, badania kontrolne na dużej grupie ludzi (3000-5000) Bezpieczeństwo i pełna ocena skuteczności nowej terapii Porównanie z placebo i leczeniem standardowym Pomyślne zakończenie III fazy badań klinicznych pozwala na rozpoczęcie starań o rejestrację nowego leku i wprowadzenie go na rynek. FAZY BADAŃ NAD LEKAMI 5-8 lat 5000 obiecujących substancji, potencjalnie leczniczych BADANIA PRZEDKLINICZNE testy laboratoryjne, próby in vitro i na zwierzętach 5 dopuszczonych do badań na człowieku 3-10 lat Rejestracja lata TRZY FAZY BADAŃ NA LUDZIACH 1 dopuszczonych do stosowania w lecznictwie FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Dopuszczenie 1 leku do sprzedaży kilkanaście lat badań koszt od 800 mln $ Szacuje się, że co roku kilkanaście tysięcy polskich pacjentów wyraża świadomą zgodę na udział w badaniach klinicznych nowych leków. Według szacunków Stowarzyszenia Dobrej Praktyki Klinicznej w badaniach klinicznych prowadzonych w Polsce mogło do tej pory uczestniczyć nawet 200.000 pacjentów. FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania IV fazy: Przedłużone badania kliniczne po dopuszczeniu leku do sprzedaży Monitoring bezpieczeństwa, skutków ubocznych, dodatkowe, długookresowe obszerne badania nad zachorowalnością i umieralnością. Obserwacja rzadkich, lub wynikających z długotrwałego stosowania, działań niepożądanych, objawów przedawkowania, interakcji nowego leku z innymi, Specyfika działania u dzieci, u osób starszych, u kobiet w ciąży, u chorych na inne choroby, itd. Na ogół w tym okresie firmy farmaceutyczne prowadzą intensywne zabiegi promocyjne, których celem jest zwrócenie uwagi dużej liczby lekarzy na nowy lek, zwłaszcza w opiece podstawowej. FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Faza 0 nowo wprowadzona w USA faza mająca na celu przyspieszenie rozwoju obiecujących leków poprzez wczesne ustalenie czy lek oddziałuje na ludzi w sposób oczekiwany po badaniach przedklinicznych. bardzo mała grupa (10-15 osób) Wstępne dane o bezpieczeństwie, farmakokinetyki i farmakodynamiki terapii . toksyczności, EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA Badania doświadczalne polegają na wywołaniu jakiegoś zjawiska w ściśle określonych warunkach pozwalających prześledzić przebieg tego zjawiska, przy czym interesujący badacza proces jest kierowany przez niego świadomie. W dzisiejszej praktyce klinicznej celem eksperymentalnego badania klinicznego jest nie tylko sprawdzenie czy skutek leczenia istnieje, ale ocena wielkości efektu leczenia. EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA Hipoteza zerowa (H0): A=B Hipoteza alternatywna (HA): A≠B p<0,05 Zapamiętaj !!! Badanie naukowe nie jest w stanie potwierdzić hipotezy, ale jego wyniki mogą uzasadnić jej odrzucenie. Pytanie badawcze (hipotezy) Protokół badania ! Zdefiniowanie KAŻDEGO aspektu badania ! Kryteria włączenia i wykluczenia Wzory wszelkich dokumentów Parametry badane Punkty końcowe (krytyczne) Czas trwania badania Warunki przerwania badania Warunki i sposoby komunikacji Analiza danych … Zgoda komisji bioetycznej POPULACJA EKSPERYMENTALNA Randomizacja Grupa Eksperymentalna Interwencja [+] Grupa Kontrolna Interwencja [-] Obserwacja Ocena wyników we wszystkich grupach (porównanie parametrów krytycznych) EFFICACY vs. EFFECTIVENESS Efficacy – the extent to which a specific intervention, procedure, treatment produces beneficial result under ideal conditions. An efficacious treatment is one that “works” (i.e., is proven significantly better than an appropriate alternative) for those who receive it. Effectiveness – measure of the extent to which a specific intervention, procedure, treatment produces beneficial result when deployed in the routine circumstances. An effective treatment is one that works for those to whom it is offered. An ineffective treatment may lack efficacy, patient acceptance, or both The majority of clinical trials seek to address the question of efficacy rather than that of effectiveness. Effectiveness of hypertension therapy in Poland is 10%. (NPZ, 2004) ZASTOSOWANIE MODELU RANDOMIZOWANYCH BADAŃ KONTROLNYCH ocena skuteczności leków albo schematów leczniczych (terapia). ocena skuteczności technologii medycznych (terapia i diagnostyka). ocena sposobów profilaktyki chorób. ocena programów opieki zdrowotnej nad daną populacją. 52 pacjentów (grupa kontrolna) 14 21 17 107 pacjentów z rozpoznaną gruźlicą płuc zgony pogorszenie poprawa 4 13 38 55 pacjentów (streptomycyna) 52 pacjentów (grupa kontrolna) 14 21 17 107 pacjentów z zgony pogorszenie poprawa ZAKŁÓCENIE PRZEZ WSKAZANIA rozpoznaną gruźlicą płuc 4 13 38 52 pacjentów (streptomycyna) GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA Podział drogą randomizacji (losowania) Każda osoba z populacji eksperymentalnej powinna mieć jednakowe szanse zakwalifikowania się do jednej z grup 1:1 1:1:1 2:1:2 3:1:2 JAKA JEST CELOWOŚĆ TWORZENIA GRUP EKSPERYMENTALNEJ I KONTROLNEJ? JAKA JEST CELOWOŚĆ TWORZENIA GRUP EKSPERYMENTALNEJ I KONTROLNEJ? OKRESY SAMOISTNEJ POPRAWY USTĄPIENIE OBJAWÓW BEZ LECZENIA REGRESJA W KIERUNKU WARTOŚCI ŚREDNIEJ EFEKT „HAWTHORNE” GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA Podział drogą randomizacji (losowania) Każda osoba z populacji eksperymentalnej powinna mieć jednakowe szanse zakwalifikowania się do jednej z grup W obu grupach częstość wystąpienia dowolnego zdarzenia powinna być taka sama GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA Podział drogą randomizacji (losowania) Każda osoba z populacji eksperymentalnej powinna mieć jednakowe szanse zakwalifikowania się do jednej z grup W obu grupach częstość wystąpienia dowolnego zdarzenia powinna być taka sama Grupy powinny mieć ten sam „poziom wyjściowy stanu zdrowia”. RANDOMIZACJA – losowy przydział do jednej z grup Uczestnikami badań doświadczalnych są: osoby przeprowadzające interwencję osoby będące przedmiotem interwencji osoby oceniające skutki interwencji Próba otwarta – informacja o przypisaniu do rodzaju interwencji jest jawna Pojedyncza ślepa próba – jeden z uczestników (na ogół pacjent) nie jest poinformowany czy otrzymuje placebo, czy też badany lek. Podwójna ślepa próba – ani pacjent ani lekarz prowadzący nie wiedzą, czy pacjent otrzymuje placebo, czy też lek. Maskowanie – potrójnie ślepa próba, informacje o rodzaju interwencji ukrywa się także przed osobami, które analizują wyniki. Przy planowaniu randomizowanego badania kontrolnego dąży się przynajmniej do zachowania charakteru podwójnie ślepej próby. Jedną z korzyści wynikających ze stosowania podwójnie ślepej próby jest możliwość bardziej obiektywnej oceny ewentualnych skutków ubocznych, zarówno przez pacjenta, jak i leczącego. Należy pamiętać, że nie zawsze jest możliwe zachowanie charakteru podwójnie ślepej próby, co na przykład może wynikać z specyfiki przedmiotu badania. Na przykład kiedy ? Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Abbott,-J; Hawe,-J; Hunter,-D; Holmes,-M; Finn,-P; Garry,-R Fertil-Steril. 2004 Oct; 82(4): 878-84 INTERVENTION(S): Women were randomized to receive initially either a diagnostic procedure (the delayed surgical group) or full excisional surgery (the immediate surgery group). After 6 months, repeat laparoscopy was performed, with removal of any pathology present. CONCLUSION(S): Laparoscopic excision of endometriosis is more effective than placebo at reducing pain and improving quality of life. Surgery is associated with a 30% placebo response rate that is not dependent on severity of disease. Approximately 20% of women do not report an improvement after surgery for endometriosis. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. Moseley J B et al. N-Engl-J-Med. 2002 Jul 11; 347(2): 81-8 BACKGROUND: Many patients report symptomatic relief after undergoing arthroscopy of the knee for osteoarthritis, but it is unclear how the procedure achieves this result. We conducted a randomized, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of arthroscopy for osteoarthritis of the knee. METHODS: A total of 180 patients with osteoarthritis of the knee were randomly assigned to receive arthroscopic debridement, arthroscopic lavage, or placebo surgery CONCLUSIONS: In this controlled trial involving patients with osteoarthritis of the knee, the outcomes after arthroscopic lavage or arthroscopic debridement were no better than those after a placebo procedure Does personality change as a result of fetal tissue transplantation in the brain? McRae,-C; Cherin,-E; Diem,-G; Vo,-A-H; Ellgring,-J-H; Russell,-D; Fahn,-S; Freed,-C J-Neurol. 2003 Mar; 250(3): 282-6 This study examined the effects on personality of transplantation of fetal tissue into the brains of participants in a double-blind placebo control trial for the treatment of Parkinson's disease (PD). Thirty persons with PD (equal numbers of males and females) participated in a larger study investigating the efficacy of transplantation of fetal neural tissue versus placebo surgery. Participants were randomly assigned to receive either the fetal transplant or placebo surgery. The blind was lifted for all patients approximately 13 months after surgery, at which time individuals who had received the placebo surgery could choose to receive the transplant surgery. The only significant change in the original transplant group was a decrease in Conscientiousness from baseline to 24 months. There were no changes over time among the group who had placebo surgery first and then the transplant. Results indicate that personality basically remained stable during the two-year follow-up period of this study. In this case, no change is regarded as a positive outcome. PLACEBO (z łac. będę się podobał) dowolna terapia lub interwencja nie posiadająca swoistego chemicznego, fizycznego ani biologicznego mechanizmu działania skierowanego przeciwko danej jednostce chorobowej, czy stanowi klinicznemu. Efekt placebo - jakiekolwiek zmiany wywołane przez nieswoiste działanie placebo, nie występujące przy braku interwencji. PLACEBO Współczesne zastosowanie placebo w medycynie: potęgowanie lub hamowanie swoistych efektów terapeutycznych ocena swoistych efektów leczenia w badaniach eksperymentalnych różnicowanie dolegliwości o podłożu czynnościowym od choroby somatycznej istotny element skuteczności medycyny niekonwencjonalnej PLACEBO Efekt placebo może działać w dwóch kierunkach: Pozytywnym – jako dodatni efekt placebo Negatywnym- jako ujemny efekt placebo (NONCEBO) Pozytywny efekt placebo opisuje go na poziomie 30-40%. Badanie eksperymentalne nowego leku p-zapalnego mającego zastąpić sterydy w astmie oskrzelowej sterydozależnej: Grupa A: Nowy lek Grupa B: Sterydy Grupa C: Sterydy + Nowy lek Grupa D: Placebo Etyczne ? „Merck wyjaśnia, że w testach nie porównywano Vioxxu z placebo – bo nieetyczne byłoby całkowite pozbawienie pacjentów środków przeciwbólowych – ale z innym lekiem, pozytywnie oddziałującym na serce. „ Przed amerykańskim Trybunałem Wojskowym w Norymberdze zakończył się w roku 1947 proces przeciwko nazistowskim lekarzom oskarżonym o przeprowadzenie eksperymentów biologicznych pomiędzy 1939 a 1945 rokiem na więźniach obozów koncentracyjnych i jeńcach wojennych. Doświadczenia obejmowały: eksperymenty ze stosowaniem niskiego ciśnienia, zamrażania, zarażania malarią, oparzenia iperytem, eksperymenty ze stosowaniem sulfonamidów, gaszeniem pragnienia wodą morską, zarażaniem żółtaczką zakaźną, tyfusem plamistym, eksperymenty nad regeneracją i transplantacją kości oraz nerwów, próby z zastosowaniem trucizn oraz masowych sterylizacji. 1947 powstaje Kodeks Norymberski, który formułuje 10 zasad dopuszczalności doświadczeń na ludziach. 1948 pierwszy eksperyment z prawidłowo randomizowaną grupą kontrolną. Badanie dotyczyło stosowania streptomycyny w gruźlicy. 1950 pierwsze zastosowanie placebo w eksperymencie z podwójnie ślepą próbą. Badano zastosowanie leków antyhistaminowych w leczeniu ostrego nieżytu górnych dróg oddechowych. 1964 Deklaracja Helsińska przyjęta przez Światowe Stowarzyszenie Medyczne. 1969 w USA wprowadzono wymóg randomizowanego badania z grupą kontrolną na nowych lekach 1990 ogłoszono Good Clinical Practice 1993 w Polsce Departament Nauki i Kształcenia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej zalecił do stosowania GCP BADANIE EKSPERYMENTALNE REGULACJE PRAWNE W POLSCE KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ USTAWA O ZAWODZIE LEKARZA DEKLARACJA HELSIŃSKA GOOD CLINICAL PRACTICE
