Wniosek U2 - WUP Kraków

WNIOSEK
O WYDANIE DOKUMENTU PD U2
ZACHOWANIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA BEZROBOTNYCH
Uwagi:
 Osoba wypełniająca wniosek obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z
rubryk.
 Wniosek należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
 Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
Dane osobowe
IMIĘ(IMIONA)
NAZWISKO(A)
NAZWISKO(A) I IMIONA RODOWE
(wypełnić z przypadku zmiany imienia lub nazwiska)
DATA I MIEJSCE
URODZENIA
OBYWATELSTWO
NUMER PESEL
PŁEĆ
IMIĘ I NAZWISKO
OJCA
IMIĘ I NAZWISKO RODOWE
MATKI
 Kobieta
 Mężczyzna
NUMER TELEFONU
EMAIL
ADRES KORESPONDENCYJNY
(jeśli inny od adresu zamieszkania)
ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ DOCELOWY
DLA KTÓREGO ZOSTANIE WYDANY DOKUMENT
ADRES ZAMIESZKANIA
W KRAJU POSZUKIWANIA PRACY
DATA WYJAZDU Z POLSKI
Jednocześnie oświadczam, że:
a)
Jestem
zarejestrowany(a)
jako
osoba
bezrobotna
w
powiatowym
urzędzie
pracy
w
....................................................................................................................................................................
i mam ustalone prawo do zasiłku dla bezrobotnych.
b)
Zostałem(am) poinformowany(a), iż zgodnie z art. 41 KPA w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i
pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu a w razie
zaniedbania tego obowiązku – doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.
c)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy - oświadczam, iż dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
d)
Zostałem(am) poinformowany(na), że Administratorem danych osobowych zebranych podczas realizacji zadań
związanych z koordynacją systemów zabezpieczenia społecznego w państwach UE, EOG, Szwajcarii oraz państw z
którymi Polska zawarła dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym w zakresie świadczeń dla
bezrobotnych jest Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie Plan Na Stawach 1, 30-107 Kraków. Dane osobowe
przetwarzane są wyłącznie w celu i przez okres konieczny do realizacji zadań z zakresu koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy. Dane wskazane dobrowolnie będą przetwarzane i udostępniane publicznym służbom zatrudnienia lub instytucjom
właściwym w państwach UE/EOG/Szwajcarii ds. koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Osobie, której dane
dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania.
Data i czytelny podpis……………….…………………………………………………………
POUCZENIE
Osoba bezrobotna z prawem do zasiłku dla bezrobotnych ma możliwość poszukiwania pracy w innym
państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Szwajcarii, korzystając jednocześnie z możliwości
zachowania prawa do zasiłku dla bezrobotnych przez okres od 3 do 6 miesięcy.
Przed wyjazdem za granicę
Wniosek o wydanie dokumentu PD U2 może otrzymać osoba, która:
 posiada status osoby bezrobotnej oraz prawo do zasiłku dla bezrobotnych;
 jest obywatelem UE / EOG lub Szwajcarii;
 jest zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy przez minimum 4 tygodnie przed ubieganiem się o
dokument PD U2 (okres ten może ulec skróceniu w wyjątkowych przypadkach na pisemny wniosek
bezrobotnego ze wskazaniem powodu wcześniejszego wyjazdu za granicę);
Po przyjeździe do kraju poszukiwania pracy
Bezrobotny/a powinien/a zgłosić się do odpowiednich służb zatrudnienia w kraju poszukiwania pracy, w ciągu 7
dni od deklarowanej daty wyjazdu z Polski celem rejestracji i złożenia dokumentu PD U2. Jeżeli rejestracja
nastąpi po tym terminie, świadczenie będzie wypłacane w Polsce przez powiatowy urząd pracy wyłączenie od
dnia rejestracji.
Należy pamiętać, że bezrobotny/a nadal spełnia warunki obowiązujące polskich bezrobotnych oraz pozostaje w
dyspozycji lokalnych służb zatrudnienia w kraju poszukiwania pracy, tj. podlega tamtejszym procedurom
kontrolnym i jest zobowiązany/a do informowania tamtejszych służb o każdej sytuacji powodującej zmianę statusu
osoby bezrobotnej (np. podjęcie zatrudnienia).
Zasiłek dla bezrobotnych będzie wypłacany przez powiatowy urząd pracy przez okres do 3 miesięcy. Następnie
na pisemny wniosek bezrobotnego/ej złożony w WUP w Krakowie (jednak przed upływem okresu przysługiwania
zasiłku określonego w pkt. 2.2.1 PD U2) okres ten może być przedłużony do maksymalnego okresu zachowania
prawa do zasiłku, tj. do 6 miesięcy.
Po powrocie do Polski:
Bezrobotny/a, który pobierał/a transferowany zasiłek dla bezrobotnych oraz poszukiwał/a pracy w innym państwie
członkowskim i powrócił/a do Polski, zachowuje prawo do kontynuowania wypłaty zasiłku na podstawie
polskiego ustawodawstwa (o ile nie wykorzystał/a już całego okresu zasiłkowego), gdy zgłosi się w
powiatowym urzędzie pracy z chwilą zakończenia lub przed upływem maksymalnego okresu, na który
przyznano prawo do transferu zasiłku.