mucositis w jamie ustnej są zmiany ilościowe
advertisement
Jama ustna w stanach immunosupresji chemioterapia, radioterapia, AIDS MUCOSITIS: - nowotwory lite (raki) - po transplantacjach szpiku, w schorzeniach rozrostowych układu krwiotwórczego. mucositis w okresie chemioterapii - brak granulocytów (granulocytopenia) zahamowanie regeneracji nabłonka wielowarstwowego płaskiego jamy ustnej, Krytyczne liczby tych komórek do powstania tych powikłań w badaniach ww. autorów wynosiły < 1000 /ml krwi. SKALA ZAPALENIA BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ wg WHO 0° _____ BRAK ZMIAN ZAPALNYCH 1° _____ BOLESNOŚĆ , RUMIEŃ , DYSKOMFORT W J.U. 2° _____ RUMIEŃ, OBRZĘK, POWIERZCHOWNE NADŻERKI, ALE MOŻNA SPOŻYWAĆ POKARMY O KONSYSTENCJI STAŁEJ 3° _____ ZAPALENIE CAŁEJ BŁ.ŚL.J. U.OBECNOŚĆ OWRZODZEŃ WYMAGAJĄCYCH DIETY PÓŁPŁYNNEJ 4° _____ ZMIANY ZAPALNO-MARTWICZE, GŁĘBOKIE I ROZLEGŁE; OPRÓCZ JAMY USTNEJ OBEJMUJĄ GARDŁO, PRZEŁYK; PACJENT JEST ODŻYWIANY POZAJELITOWO U części chorych na ostre białaczki, zwłaszcza na białaczkę monoblastyczną, jeszcze przed leczeniem w jamie ustnej występują: nacieki białaczkowe w tkance łącznej wybroczyny wylewy owrzodzenia błony śluzowej kandydoza wirusowe zapalenie jamy ustnej zapalenie kątów warg Zmiany zgorzelinowe miazgi zębów powinny być leczone przed wdrożeniem intensywnej chemioterapii Działanie cytostatyków : zapalenie wszystkich błon śluzowych Równocześnie z cytostatykami są podawane leki przeciwwymiotne, neuroleptyki i antydepresanty, leki sedatywne, leki blokujące receptory β i antybiotyki. Powodują one zmniejszone wydzielanie śliny, zmianę struktury śliny, objaw suchości w jamie ustnej (kserostomię). Ważną przyczyną mucositis w jamie ustnej są zmiany ilościowe i jakościowe śliny w okresie leczenia przeciwnowotworowego. Leczenie obniża stężenie IgA, lizozymu i laktoferyny w ślinie i zwiększa aktywność peroksydazy z równoczesnym spadkiem tiocyjanków. W następstwie wymienionych zmian w jamie ustnej dochodzi do niszczenia (eradykacji) fizjologicznej flory bakteryjnej i do kolonizacji szczepami bakterii normalnie niewystępującymi w jamie ustnej, a żyjącymi w przewodzie pokarmowym, np. Enterococcus foecalis, Klebsiella i inne . Zmienione środowisko jamy ustnej sprzyja osiedlaniu się w niej również innych patogenów, takich jak grzyby i wirusy. Znane są także przypadki uogólnionej kandydozy z wysiewem do krwi i osiedleniem się w różnych narządach grzybów patogennych. • Mucositis pojawia się najwcześniej, zwykle między 5–7 dniem po zastosowaniu leczenia kondycjonującego • Jednocześnie, uszkodzona błona śluzowa jamy ustnej z równocześnie przebiegającą neutropenią staje się potencjalnym miejscem wniknięcia infekcji zagrażających życiu • Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej dotyczy 60–100% chorych poddanych zabiegowi przeszczepienia komórek krwiotwórczych Odgrywa decydującą rolę w patogenezie powikłań poprzeszczepieniowych. Wiąże się ze zwiększeniem okołozabiegowej śmiertelności, wydłużeniem czasu hospitalizacji oraz wzrostem kosztów leczenia. Czas trwania mucositis po chemioterapii jest zróżnicowany: 8 -11dni, mimo utrzymywania u chorych właściwej higieny jamy ustnej. W dużym stopniu czas ten zależy od regeneracji szpiku kostnego po leczeniu. Oznacza to, że w okresie aktywnej postaci mucositis, niezależnie od wywołujących mechanizmów, jama ustna powinna być utrzymana w nadzwyczajnej czystości. Ponadto powinno być prowadzone leczenie, które zmniejsza ból w jamie ustnej, uczucie suchości i inne dolegliwości, co sprzyja gojeniu się zmian martwiczych. Mucositis III° Herpes simplex virus Mucositis III° w przebiegu leczenia ALL i po 8 dniach leczenia Zmiany martwicze w przebiegu leczenia aplazji szpiku Mucositis IV° w przebiegu leczenia ALL Naciekowo − krwotoczne zmiany w obrębie warg w przebiegu leczenia AML AIDS AIDS definiuje się za pomocą kryteriów immunologicznych: zmniejszenie liczby komórek CD4+ w krążeniu < 200/mm3) lub kryteriów klinicznych : (kategoria C, tzw. choroby wskaźnikowe). DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ HIV - seksualna – kontakty seksualne - krwiopochodna - przetaczanie krwi, - zanieczyszczone igły i strzykawki, - zakłucia, skaleczenie w warunkach zawodowych - Ekspozycja na inne wydzieliny i wydaliny osób zakażonych - wertykalna - wewnątrzmaciczna, okołoporodowa, - w wyniku karmienia piersią - przez przeszczepy narządowe KATEGORIA KLINICZNA A trzy sytuacje kliniczne: - pierwotną, ostrą chorobę retrowirusową - uogólnione przetrwałe powiększenie węzłów chłonnych - okres bezobjawowego zakażenia KATEGORIA KLINICZNA B choroby skóry i błon śluzowych u osoby zakażonej HIV, które występują w ogólnej populacji, ale różniące się ciężkim, nietypowym przebiegiem, nawrotami lub brakiem odpowiedzi na leczenie wskazuje na postępujące upośledzenie odporności KATEGORIA KLINICZNA C choroby wskaźnikowe u osoby zakażonej HIV stanowią podstawę klinicznego rozpoznania AIDS: drożdżyca oskrzeli, tchawicy i płuc, przełyku, opryszczka-zmiany wrzodziejące trwające ponad miesiąc gruźlica rozsiana, pozapłucna, rak inwazyjny szyjki macicy, mięsak Kaposiego, chłoniaki - głównie typu B. zespół demencji, zespół wyniszczenia OBJAWY I PRZEBIEG O możliwości zakażenia HIV należy pamiętać w każdym przypadku rozpoznania choroby przenoszonej drogą płciową (zwłaszcza z występowaniem nadżerek i owrzodzeń) i proponować pacjentowi badanie na obecność przeciwciał przeciw wirusowi HIV. Na każdym etapie zakażenia HIV (nie tylko w AIDS) mogą występować różne zmiany na skórze i błonach śluzowych. DWA OBJAWY: obwodowa limfadenopatia i drożdżyca jamy ustnej nasuwają podejrzenie zakażenia HIV: należy zaproponować pacjentowi badanie surowicy na obecność przeciwciał przeciw HIV. W praktyce: pojawienie się u osoby zakażonej HIV chorób skóry i błon śluzowych, które występują w ogólnej populacji, ale różniących się ciężkim, nietypowym przebiegiem, nawrotami lub brakiem odpowiedzi na leczenie wskazuje na postępujące upośledzenie odporności (kategoria B). KATEGORIA KLINICZNA C Obejmuje tzw. choroby wskaźnikowe. Ich stwierdzenie u osoby zakażonej HIV stanowi podstawę klinicznego rozpoznania AIDS: drożdżyca oskrzeli, tchawicy i płuc, przełyku, opryszczka (zmiany wrzodziejące trwające ponad jeden miesiąc), gruźlica rozsiana, pozapłucna, rak inwazyjny szyjki macicy, mięsak Kaposiego, chłoniaki - głównie typu B. Ponadto: m.in. niektóre przewlekłe biegunki, nawracające bakteryjne zapalenia płuc, postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, toksoplazmozę, cytomegalię narządową, mykobakteriozę rozsianą, zespół demencji, zespół wyniszczenia. Zalicza się tu : -nawracający półpasiec -drożdżycę gardła i krtani (mogą występować nietypowe -odmiany drożdżycy: rumieniowo-zanikowa, charakteryzująca się drobnymi niebolesnymi nadżerkami na ścieńczałym podłożu oraz przerostowa charakteryzująca się wyrosłymi szarobiałymi wykwitami o nierównej brodawkującej powierzchni), -drożdżycę sromu i pochwy nieodpowiadającą na leczenie, -dysplazję szyjki macicy lub raka in situ, -leukoplakię włochatą (zmleczałe, przerostowe zmiany najczęściej na bocznych powierzchniach języka), ZESPÓŁ WYNISZCZENIA - WASTING SYNDROME Po ekspozycji na wirus HIV może dojść do zakażenia bezobjawowego, bądź rozwoju ostrego, czy też przewlekłego zespołu chorobowego. Nie wszyscy zapadają na pełnoobjawowy zespół AIDS. U części pacjentów rozwija się tzw. zespół wyczerpania (wasting syndrome), inaczej ARC ( aids related complex). Najprawdopodobniej wiąże się on z działaniem cytokin na organizm ludzki. OBJAWY ZESPOŁU ARC: tachykardia, wyczerpanie fizyczne, psychiczne, narastający ból mięśni, wzmożona potliwość, gorączka - utrzymująca się nie krócej niż 1 miesiąc, powiększenie węzłów chłonnych, niedokrwistość, leukopenia, biegunka, brak łaknienia. utrata masy ciała (powyżej 10 % masy wyjściowej w okresie 3 miesięcy) PEŁNOOBJAWOWY ZESPÓŁ AIDS Jest związany z występowaniem: zakażeń oportunistycznych, choroby nowotworowej lub obu procesów równocześnie. Często pierwsze objawy choroby występują na błonie śluzowej jamy ustnej lub skórze twarzy. Wspólną cechą zakażeń oportunistycznych jest fakt, że drobnoustroje wywołujące je w warunkach nieuszkodzonej odporności nie są w stanie wywołać infekcji lub mogą powodować jedynie ograniczone zmiany zapalne jak w przypadku Herpes simplex, Candida albicans, czy Herpes zoster. Z kolei pojawienie się infekcji wywołanych przez rzadko spotykane i egzotyczne drobnoustroje (np. Mycobacterium avium intracellulare, Cryptosporidium enteritidis, Pneumocystis carinii) może również sugerować rozwój AIDS. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE • • • • • • • Zmiany opryszczkowe (Herpes simplex) Półpasiec (Varicella - Zoster Virus), Zakażenie wirusem cytomegalii (Cytomegalovirus) Kandydoza (Candida albicans) Leukoplakia włochata (Virus Epsteina-Barr) Infekcje HPV Wrzodziejące zmiany w jamie ustnej spowodowane rzadko spotykanymi drobnoustrojami (Mycobacterium avium intracel.) • Kryptokokoza (Cryptococcus neoformans) OBJAWY GINGIVOSTOMATITIS U OSÓB Z OBNIŻONĄ ODPORNOŚCIĄ • • • Przewlekłe zmiany nadżerkowo – wrzodziejące, często rozgałęziające się. Częste wykwity na grzbiecie języka. Rozpoznanie może być kłopotliwe, ponieważ zmiany często przypominają wiele wykwitów nadżerkowo – wrzodziejących o odmiennej etiologii. Rozpoznanie kliniczne ma tendencje do hipodiagnozy i badania wirusologiczne są wskazane, szczególnie, że może występować współistniejące zakażenie wirusem cytomegalii. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZMIANY OPRYSZCZKOWE U chorych na AIDS występują najczęściej rozległe pęcherzykowe zmiany oraz głębokie, bolesne nadżerki na podniebieniu. Wirus opryszczki może wywołać zarówno opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i przełyku, jak i opryszczkę zwykłą na czerwieni wargowej i skórze twarzy. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZMIANY OPRYSZCZKOWE ZMIANY OPRYSZCZKOWE - LECZENIE ACYCLOVIR, ZOVIRAX, HEVIRAN, AWIROL Iek z wyboru Dawkowanie: dożylnie 0,005 g/kg co 8 godzin przez 7 dni lub doustnie 0,2 g 5 x/dobę przez 10 dni. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie: Famcyklowir (FAMVIR) Dawkowanie: doustnie 0,25 g. Co 8 godzin przez 5 dni. Foskarnet (FOSCAVIR) Dawkowanie: dożylnie 0,04 g/kg co 8 godzin przez 21 dni. Profilaktyka wtórna Acyklowir doustnie 0, 4 g co 12 godzin. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE PÓŁPASIEC Wywołuje zakażenie ograniczone do małych zmian miejscowych lub może przyjąć postać uogólnioną. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE PÓŁPASIEC LECZENIE ACYCLOVIR, ZOVIRAX Dawkowanie, dożylnie 0,01 - 0,012 g/kg co 8 godzin przez 7-14 dni lub doustnie 0,8 g 5x /dobę /7 dni. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie: Famcyklovir (FAMVIR) Dawkowanie : doustnie 0,5g, co 8 godzin / 7 dni lub Foscarnet (FOSCAVlR) Dawkowanie: dożylnie 0,04 g/kg co 8 godz./14-26 dni ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE CYTOMEGALIA U chorych na AIDS zakażenie przebiega najczęściej w sposób uogólniony. Objawy kliniczne zakażenia: zapalenie siatkówki, naczyniówki oka, śródmiąższowe zapalenie płuc oraz infekcje w przewodzie pokarmowym Czynnik chorobotwórczy należy do grupy Herpes -Virus, atakuje ślinianki, nerki, wątrobę, mózg i płuca. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE CYTOMEGALIA CYTOMEGALIA: LECZENIE INDUKUJĄCE Ganciklowir (CYMEVENE) Dawkowanie: dożylnie 0,0005 g/kg co 12 godzin przez 14-21 dni, lub. Foskarnet (FOSCAVIR) Dawkowanie: ciągły wlew 0,06g/kg co 8 godzin przez 14-21 dni. Leczenie przewlekle (zwykle do końca życia) Ganciklowir : dożylnie 0,0006 g/kg przez 5 dni w tygodniu lub Foskarnet Dawkowanie: dożylnie, ciągły wlew 0.09 g/kg . W przypadku nawrotu choroby podczas leczenia przewlekłego należy przywrócić na okres 2-3 tygodni dawki z okresu indukującego. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE KANDYDOZA - u 50% pacjentów z rozpoznanym AIDS: - w postaci ostrej, rzekomobłoniastej - w postaci ostrej zanikowej - w formie zapalenia kątów ust W przełyku kandydoza może powodować bolesne nadżerki ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE KANDYDOZA ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE KANDYDOZA KANDYDOZA - LECZENIE W kandydozie jamy ustnej: NYSTATYNA ( NYSTATYNA, MYCOSTATIN ) Dawkowanie: doustnie 1 000 000 j.m. co 6 godziny przez 7 - 10 dni (tabletka rozpuszczalna) lub zawiesina (1 mL zawiera 100 000 j.m.) lub Ketokonazol (KETOKONAZOL. NIZORAL) Dawkowanie: doustnie 0,2 - 0.4 g co 12 godzin stale kontrolując czynność wątroby. W kandydozie przełyku: Flukonazol (DIFLUCAN, TRIFLUCAN) Dawkowanie: doustnie 0.2 g w pierwszej dobie, następnie 0.1 g przez 7-10 dni; w razie nawrotów, profilaktycznie 0.1 g co 2 doby, lub Dawkowanie: doustnie 0.2 - 0,4 g co 12 godzin przez 7-10 dni, stale kontrolując czynność wątroby. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE LEUKOPLAKIA WŁOCHATA Ma postać białych, lekko wyniosłych i słabo odgraniczonych od otoczenia, nieścieralnych plam umiejscowionych głównie na bocznych powierzchniach języka. Wymaga różnicowania z kandydozą, stanem przednowotworowym, liszajem płaskim Wilsona, językiem geograficznym. LECZENIE Objawowe, w przypadku nadkażenia Candida albicans jak w kandydozie jamy ustnej. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE LEUKOPLAKIA WŁOCHATA ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE KRYPTOKOKOZA Objawia się głównie zmianami ze strony OUN, siatkówki, infekcją mogą być objęte płuca, skóra, węzły chłonne, śluzówki, przewód pokarmowy. W jamie ustnej mogą występować liczne, bolesne i rozległe owrzodzenia oraz nadżerki LECZENIE Amfoterycyna B ( AMBISOME, AMPHOCIL ) Dożylnie 0,0005 – 0,0008 g/kg/dobę przez 1-2 tygodnie, W zależności od stopnia poprawy do łącznej dawki 2,5 g lub jako kontynuacja leczenia ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE KRYPTOKOKOZA KRYPTOKOKOZA - LECZENIE Flukonazol ( DlFLUCAN. FLUCONAZOL, FLUMYCON) Dawkowanie: doustnie 0,4 g do 8-10 tygodni lub Flukozyna (ANCOTIL) Dawkowanie: doustnie 0.0375 g/kg co 6 godzin przez 6 tygodni (do ustąpienia gorączki lub uzyskania ujemnych posiewów). Profilaktyka wtórna Amfoterycyna B (AMBISOME. AMPHOCIL) Dawkowanie: dożylnie 0,001 g/kg 1 raz w tygodniu lub Flukonazol (DIFLUCAN, FLUCONAZOL, FLUMYCON) Dawkowanie: doustnie 0,2 g/dobę. NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TOWARZYSZĄCE W pełnobjawowym zespole AIDS nowotwory złośliwe występują na błonie śluzowej jamy ustnej, w tkankach twarzoczaszki, na skórze. Najczęściej spotykanym jest mięsak Kaposiego; zmiany chorobowe mogą zajmować wyłącznie fałdy skórne, dłonie, stopy i skórę głowy; u 30% pacjentów zajęte są błony śluzowe i podniebienie twarde. Manifestuje się czerwonymi, czerwono -fioletowymi, fioletowymi plamami, grudkami, naciekami, a nawet szybko rozrastającymi się guzami. Regresja samoistna zdarza się rzadko i dotyczy jedynie zmian pojedynczych z pozostawieniem brązowych przebarwień. Pozostałe zmiany nowotworowe w przebiegu AIDS to: chłoniaki nieziarnicze, raki nabłonkowe, ziarnica NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TOWARZYSZĄCE MIĘSAK KAPOSIEGO NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TOWARZYSZĄCE MIĘSAK KAPOSIEGO LECZENIE Chirurgiczne, chemio-radio-immunoterapia, leczenie paliatywne. Miejscowa radioterapia w przypadku najczęściej występującego mięsaka Kaposiego zalecana jest tylko w przypadku zmian szybko powiększających się i bolesnych. Stosuje się dawki promieniowania o wartości 1800 - 3000 radów jednorazowo lub powtarzając zabieg 2-5 razy. W innych przypadkach można zastosować polichemioterapię (antracykliny, alkaloidy barwinka, bleomycynę) lub skuteczniejszą i mniej obciążającą monochemioterapię. WCZESNE STOMATOLOGICZNE OBJAWY AIDS W JAMIE USTNEJ W przebiegu AIDS do wczesnych objawów można zaliczyć również zmiany w przyzębiu i inne nie wymienione powyżej, np. zapalenie dziąseł związane z AIDS (HIV associated gingivitis) zmiany martwiczo - wrzodziejące, głębokie zapalenia przyzębia (kieszenie kostne, recesje dziąsłowe, duży ubytek tkanki kostnej), liczne ropnie, kserostomia. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZMIANY WRZODZIEJĄCE Spowodowane infekcją rzadkimi drobnoustrojami jak np. kryptokokoza (Cryptococcus neoformans)- bolesne owrzodzenia na podniebieniu, z jasnym, twardym nalotem. Histoplazmoza- owrzodzenia na dnie jamy ustnej, infekcje spowodowane Mycobacterium avium intracellulare. LECZENIE: Do leczenia dopuszczone są następujące leki: Etambulol, rifampicyna, rifabutyna, klofazymina, amikacyna, minocyklina,ciproflaksycyna, ofloksacyna ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZAPALENIA MARTWICZO - WRZODZIEJĄCE Występują objawy ostrej infekcji oraz piekący ból brzegów dziąseł, metaliczny zapach z ust oraz zapalenie okolicznych węzłów chłonnych. Martwica obejmuje szczyty brodawek i wolny brzeg dziąsła, a czasem także martwicze zapalenie błony śluzowej i podśluzowej jamy ustnej oraz kratery w przestrzeniach międzyzębowych (periodontitis ulcerosa). ANUG / P ACUTE NECROTIZING ULCERATIVE GINGIVOSTOMATITIS MARTWICZO-WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE DZIĄSEŁ I JAMY USTNEJ Wywołane: Fusobacterium, Borrelia Vincenti, Bacillus fusiformis, Bacteroides melaninogenicus. Obecnie spotykane jest prawie wyłącznie u nosicieli HIV, osób z ARC i AIDS. ANUG / P - LECZENIE Zabiegi manualne podczas ostrego stanu zapalnego są przeciwwskazane ze względu na wysokie ryzyko rozsiewu drobnoustrojów. Stosuje się płukanie 2-3% roztworem wody utlenionej, 0,2 % roztworem dwuglukoniariu chlorheksydyny trzy razy na dobę. Doustnie metronidazol 0,25 g trzy razy / dobę przez 7-10 dni. MASYWNIE DESTRUKCYJNE OSTRE ZAPALENIE DZIĄSEŁ MARTWICZO – WRZODZIEJACE U HIV – POZYTYWNEGO PACJENTA OBRAZ KLINICZNY I RADIOLOGICZNY AGRESYWNEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA Wczesne objawy w stomatologii Leczenie przeciwzapalne, antybiotykoterapia, preparaty przeciwgrzybicze, kompleksowe leczenie zapaleń przyzębia zależne od zaawansowania choroby i aktualnego stanu pacjenta (). Obok profesjonalnych zabiegów warunkiem poprawy stanu miejscowego jest rygorystyczne przestrzeganie higieny jamy ustnej przez samego pacjenta. Może pojawić się uporczywe, nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej o charakterze zmian plamkowo - grudkowych z tendencją do sadłowatych owrzodzeń, ostro odgraniczonych, z wyraźną zapalną obwódką. Charakterystyczne są również objawy autoimmunologicznej plamicy małopłytkowej; na błonach śluzowych pojawiają się małe, przekrwione plamy lub zasinienia, z towarzyszącym krwawieniem z dziąseł. Obserwowany jest także czasami ogniskowy przerost nabłonka (zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego) w postaci dobrze odgraniczonych, białych plamek lub rzadko, zmian kalafiorowatych o miękkiej konsystencji, głównie na przejściu czerwieni wargowej w błonę śluzową. LEUKOPLAKIA WŁOCHATA MIĘSAK KAPOSIEGO Z TYPOWYM NIEBIESKAWYM WYGLĄDEM RZEKOMOBŁONIASTA KANDYDOZA NA DNIE JAMY USTNEJ, POWIERZCHNI BRZUSZNEJ JĘZYKA I W REJONIE ZATRZONOWCOWYM U PACJENTA Z AIDS ZAWODOWE ZAKAŻENIA HIV – PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA Jeżeli doszło do ekspozycji na HIV należy: dokładnie umyć miejsce skaleczenia wodą z mydłem, a następnie środkiem dezynfekującym; nie tamować krwawienia ZAWODOWE ZAKAŻENIA HIV – PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA wdrożyć chemioprofilaktykę, najlepiej w ciągu pierwszej godziny leczenie rozpoczęte później niż 24-36 godzin po ekspozycji jest prawdopodobnie nieskuteczne zaleca się leczenie skojarzone podawane przez 6 tygodni: zydowudyna, lamiwudyna, indinawir. ZALECENIA W PROFILAKTYCE ZAKAŻEŃ HIV PO NARAŻENIU PODCZAS PRACY Zydowudyna powinna znaleźć się w każdym zestawie leków, ponieważ jest jedynym lekiem o udowodnionej skuteczności Przed rozpoczęciem leczenia pobrać krew na obecność przeciwciał przeciw HIV Jeśli wynik jest ujemny, należy badanie powtórzyć po 6 tygodniach, a następnie po 3, 6, 12 miesiącach. Po 2 tygodniach można oznaczyć obecność antygenu p24 HIV lub wykonać badanie metodą PCR. Osoba eksponowana, do czasu wykluczenia zakażenia HIV, powinna przestrzegać zasad zapobiegających ewentualnemu przeniesieniu zakażenia. MIĘSAK KAPOSIEGO ZALICZANY JEST do nowotworów pochodzenia mezenchymalnego, typu angiosarcoma i składa się z komórek wrzecionowatych, które pochodzą z komórek śródbłonka naczyń (najprawdopodobniej limfatycznych). W patogenezie mięsaka Kaposiego dużą rolę odgrywają zakażenia wirusem opryszczki typu 8 (HHV8, human herpesvirus). Wirus ten przenoszony jest głównie drogą kontaktów płciowych i może pozostawać w fazie latencji przez wiele lat. W wyniku zakażenia HIV, stanów zapalnych i spadku odporności dochodzi do aktywacji zakażenia HHV8. Białka wirusa HHV8 mają zdolności pobudzania proliferacji komórek śródbłonka i tym samym angiogenezy: tworzenia naczyń krwionośnych. Przypadki mięsaka Kaposiego związanego z AIDS w populacji polskiej u osób zakażonych HIV stwierdza się stosunkowo rzadko. Przebieg MK związanego z AIDS różni się znacznie od przebiegu i obrazu klinicznego klasycznej i endemicznej postaci tego mięsaka. Pierwsze zmiany na skórze dotyczą zazwyczaj twarzy (nos, małżowiny uszne, powieki) i mają charakter bardzo drobnych plamek, czasami porównywanych do „ukąszenia przez owady lub przypominających grudki typu dermatofibroma, które szybko się powiększają. Zmiany ulegają rozsiewowi, zajmując głównie tułów i kończyny górne okolice narządów płciowych. Czasem dochodzi do penetracji MK w głąb tkanek i do kości. Często pierwszym objawem MK związanego z AIDS są zmiany na błonach śluzowych (w ok. 15-50%). Mają one charakter plam i podśluzówkowych guzków, zlokalizowane są najczęściej na podniebieniu i mogą utrudniać jedzenie oraz mowę. Zajęcie nagłośni i krtani źle rokuje. Często zajęte są węzły chłonne, płuca, przewód pokarmowy i inne narządy. Najgroźniejszym objawem wymagającym chemioterapii jest zajęcie płuc. ZMIANY POLEKOWE W ostatnich latach obserwuje się różnorodne zmiany na skórze i błonach śluzowych będące wynikiem działań ubocznych leków stosowanych w leczeniu zakażenia HIV. Inhibitory odwrotnej transkryptazy wywołują często (nawet do 10%) osutki plamiste, grudkowe - wysiękowe, pęcherzowe, a nawet uogólnione spełzanie naskórka (zespół Lyella). Płyn z pęcherzy jest bardzo zakaźny, gdyż zawiera często duże ilości cząsteczek HIV. Inhibitory proteazy wywołują poważne zaburzenia metabolizmu lipidów, objawiające się np. lipodystrofią oraz wystąpieniem insulinoopornej cukrzycy. Osutki skórne mogą być wywołane przez inne leki, np. biseptol, antybiotyki. ROZPOZNANIE Pierwsze testy diagnostyczne, określające przeciwciała przeciw wirusowi HIV, zostały wprowadzone w 1985 r. Od tego czasu diagnostyka została znacznie rozwinięta i udoskonalona. W zależności od celu stosuje się następujące testy: -przesiewowe - (głównie do celów epidemiologicznych), -potwierdzające - (niezbędne w przypadku dodatniego wyniku testu przesiewowego), -wykrywające obecność wirusa u dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV, - monitorujące .skuteczność leczenia przeciwwirusowego. DO METOD WYKRYWAJĄCYCH ZAKAŻENIA ZALICZA SIĘ METODY TAKIE, JAK: - ELISA (wykrywanie swoistych przeciwciał lub antygenów, np. p24, wirusa HIV) - WESTERN BLOT - test potwierdzający, określający przeciw jakim konkretnie antygenom białek HIV skierowane są przeciwciała) - PCR - polymerase chain reaction czuła metoda pozwalająca na wykrycie kwasu nukleinowego HIV - HODOWLE KOMÓRKOWE limfocytów krwi obwodowej z oznaczeniem antygenu p24 w supernatancie oraz wirusowego RNA w komórkach. PCR i hodowle komórkowe wykonywane są w trudnych diagnostycznie przypadkach, m.in. w celu potwierdzenia zakażenia noworodka, a u osób zawodowo narażonych na zakażenie HIV pozwalają na wykrycie zakażenia przed pojawieniem się przeciwciał. W diagnostyce zakażeń HIV należy pamiętać, że testy wykrywające przeciwciała nie są miarodajne do 4 tygodnia po zakażeniu (,,okienko serologiczne"). W przypadku dodatniego wyniku testu przesiewowego należy pobrać drugą próbkę krwi i wykonać jeszcze raz badanie przesiewowe, a następnie potwierdzające (Western blot). LECZENIE ZAKAŻEŃ HIV zmniejszenie wiremii poniżej progu wykrywalności wirusa w krążeniu (20 - 50 kopii/ml) opóźnienie progresji choroby i rozwinięcia objawów AIDS w przypadku AIDS: zahamowanie postępu choroby oraz zwalczanie infekcji oportunistycznych i terapia współistniejących nowotworów LECZENIE ZAKAŻEŃ HIV nawet w przypadku, gdy nie wykrywa się cząsteczek HIV w krążeniu, często stwierdza się w węzłach chłonnych, w nasieniu w przypadku utrzymywania kontaktów seksualnych chory może być zakaźny! Obecnie zaleca się intensywne leczenie antyretrowirusowe HAART (highly active antiretroviral therapy), na które składa się stosowanie przynajmniej 3 różnych leków z 3 grup: nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (zidovudine,lamivudine) nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (nevirapine) inhibitory proteazy (indinawir, nelfinavir) WSPÓŁCZESNE LECZENIE ZAKAŻONYCH HIV PROWADZONE JEST DWUKIERUNKOWO: 1. - LECZENIE SAMEGO ZAKAŻENIA HIV 2. - LECZENIA SCHORZEŃ BĘDĄCYCH SKUTKIEM ZAKAŻENIA HIV I UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI. LEKI PRZECIWWIRUSOWE Mechanizm działania leków przeciwwirusowych polega na bezpośredniej ingerencji w cykl replikacyjny wirusa w zakażonych komórkach ludzkich. Zaawansowane badania kliniczne nad nowymi lekami mają na celu ingerencję w: - hamowanie wnikania wirusa HIV do komórki ludzkiej tzw. Entry Inhibitors - hamowanie integracji materiału genetycznego wirusa z genomem komórki ludzkiej - tzw. inhibitory integrazy - hamowanie wiązania białek prowirusowych w nową potomną cząsteczkę wirusa • Leczenie przeciwwirusowe obejmuje chemioterapię skierowaną przeciw samemu wirusowi oraz immunomodulację czyli próbę rekonstrukcji układu immunologicznego i ochrony limfocytów jeszcze nie zakażonych. Ocena skuteczności leczenia przeciwwirusowego: • poziom wiremii mierzony ilością kopii wirusa • liczba limfocytów CD4 • progresja kliniczna choroby. HERPES SIMPLEX friable warty nodules Comments:This healthy adolescent girl developed large warts on the uvula. red strawberry tongue and diffuse fine red papular eruption Comments:This 4-year-old girl was evaluated for a strwberry tongue and diffuse red sand paper-like papular eruption. A throat culture yielded Group A beta-hemolytic streptococcus. unilateral, dermatomal, grouped vesicles some with central crusts on a red edematous base Comments:This heatlhy 5-year-old girl developed a red swollen left cheek followed by the eruption of vesicles 24 hours later. A double fluorescent antibody study was positive for Varicella-Zoster Virus. She was treated with parenteral acyclovir and switched to oral valacyclovir. An eye examination was normal. She had received varicella vaccine when she was 15 months old. streptococcal_pharyngitis_
