Toksoplazmoza nabyta
advertisement
CHOROBY ZAKAŹNE A CIĄŻA Choroby zakaźne w ciąży • Większość bakterii jest za duża, aby przekroczyć barierę łożyskową, ale znacznie mniejsze wirusy (ospy wietrznej, odry, różyczki, grypy) łatwo przez nią przenikają. • Ryzyko wystąpienia zakażeń wirusowych w ciąży: 6-8%. • Ryzyko wystąpienia zakażeń bakteryjnych w ciąży poniżej 1% Choroby zakaźne w ciąży • Do zakażenia płodu może dochodzić : - podczas ciąży (zakażenia wewnątrzmaciczne), - w okresie okołoporodowym, - w okresie po urodzeniu dziecka. Zakażenia wewnątrzmaciczne • Do zakażenia wewnątrzmacicznego dochodzi kilkoma drogami: • - drogą przezłożyskową, • - drogą wstępującą (obecność flory patologicznej w drogach rodnych, płód zaraża się przez aspirację i połykanie zainfekowanych wód płodowych), • - przez ciągłość z ognisk zapalnych w przymaciczu, • - podczas inwazyjnych procedur np.amniocenteza KOBIETA DZIECKO CIĄŻA Zakażenie dziecka: • • • • • choroba płodu obumarcie poronienie / poród przedwczesny choroba płodu wady rozwojowe zakażenie płodu ostra choroba u noworodka zakażenie płodu noworodek bez objawów następstwa odległe zakażenie płodu przebyte bez następstw Oddziaływanie na ciążę: • poronienie obumarcie płodu • poród przedwczesny wcześniactwo CHOROBY I ZAKAŻENIA STANOWIĄCE RYZYKO DLA PŁODU • T Toxoplasmosis • O Others (ospa wietrzna,odra, świnka, grypa, Coxsackie B, listerioza, chlamydioza, kiła, HBV, HCV, HIV) • R Rubella • C Cytomegalovirus • H Herpes virus (HSV 1, HSV 2) Toksoplazma gondi • Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma gondii jest powszechne. • Ok.60% populacji w wieku 20-40 lat ma p/ciała. • Pierwotniak pozostaje w komórkach różnych narządów tworząc cysty tkankowe do końca życia. • Sprawny układ immunologiczny- infekcja w stanie utajonym. • Zachwianie równowagi - uczynnienie zakażenia nawet wiele lat po zakażeniu. OBECNOŚĆ PRZECIWCIAŁ PRZECIW TOXOPLASMA GONDII U OSÓB W RÓŻNYCH GRUPACH WIEKU Grupa wieku (lata) - 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 Razem Liczebność grupy Liczba osób z wykrytymi przeciwciałami 18 31 31 21 24 35 140 5 11 16 14 19 29 94 % 27,8 35,5 51,6 66,7 79,2 82,9 58,8 Stężenie przeciwciał klasy IgM i IgG w przebiegu świeżo nabytego zakażenia toksoplazmowego (test ELISA) IgM IgG 0 1 2 3 4 5 Miesiące od początku zakażenia 6 7 8 Toksoplazmoza nabyta • Zakażenie toksoplazma gondii najczęściej zakażenie jest bezobjawowe. • Objawowe zakażenie toksoplazma gondii dotyczy 10-20% przypadków: - powiększenie węzłów chłonnych (lymphadenopathia toxoplasmatica) - stany podgorączkowe, pobolewania kostnostawowe i mięśniowe - zapalenie siatkówki i naczyniówki (chorioretinitis) (b.rzadko, zwykle reaktywacja) Toksoplazmoza w ciąży Rocznie w Polsce występuje około 150-200 przypadków toksoplazmozy wrodzonej, z tego 20 o ciężkim przebiegu. Ryzyko zarażenia płodu ciężarnych z pierwotną toksoplazmozą, nieleczonych wynosi ok. 40% i wzrasta wraz z trwaniem ciąży: - I trymestr 25%, - ostatni tydzień ciąży 90%. Toksoplazmoza w ciąży Ryzyko transmisji dopłodowej wzrasta w zależności od czasu trwania ciąży: • I trymestr – 25% • II trymestr – 50% • III trymestr - 65% Toksoplazmoza w ciąży Odsetek płodów ze stwierdzonymi objawami toxoplasmozy wrodzonej maleje wraz z wiekiem ciążowym: • I trymesrt – 75% • II trymestr – 55% • III trymestr < 50% Pomiędzy 10-20 tygodniem ciąży zarażenie u ciężarnej związane jest z największymi powikłaniami płodowymi. I trymestr II trymestr III trymestr Dzieci nie zakażone = 61% 100% 83% 75% 35% Infekcja subkliniczna = 26% Wady wrodzone = 13% ciężkie = 7% łagodne = 6% Prognoza w zależności od czasu zakażenia matki (wg G. DESMONTS) TOKSOPLAZMOZA WRODZONA - OBRAZ KLINICZNY Obraz kliniczny wrodzonej toxoplasmozy jest bardzo zróżnicowany. Najczęściej występują: - hypotrofia - małogłowia - małopłytkowość - hepato- i splenomegalia TOKSOPLAZMOZA WRODZONA - OBRAZ KLINICZNY W rzadkich przypadkach występuje triada SABINA-PINKERTONA: 1. wodogłowie lub małogłowie, 2. zapalenie siatkówki, 3. zwapnienia śródmózgowe oraz opóźnienie rozwoju umysłowego i fizycznego dziecka. Diagnostyka TOKSOPLAZMOZY NABYTEJ • p/ciała p/toxo klasy IgM • znaczący wzrost (4-krotny) miana p-ciał IgG i IgM w surowicy, pobranej dwukrotnie w odstępnie 3-4 tygodni, • wycinek (biopsja) węzła chłonnego - wykluczenie chorób rozrostowych • badanie dna oka Diagnostyka zakażenia Toksoplazma gondii Klasy przeciwciał w kierunku toksoplazmozy: • p-ciała IgM pojawiają się już w ciągu 10 dni po zakażeniu i pozostają w podwyższonym mianie przez okres 6 miesięcy, nawet w 7-12 lat po zarażeniu. • p-ciała IgG pojawiają się w ciągu 2 tygodni po zakażeniu i pozostają przez całe życie. PROFILAKTYKA TOKSOPLAZMOZY WRODZONEJ W CZASIE CIĄŻY Test na obecność p/ciał p/toksoplazmowych * tylko IgG (zakażenie dawno nabyte) - nie ma zagrożenia * IgM (świeże zakażenie) - Rovamycyna 3x3 mln j do końca ciąży * brak (podatność na zakażenie) - kilkakrotna kontrola - unikanie surowego mięsa i kontaktu z kotami PRZED CIĄŻĄ - obecność p/ciał gwarantuje bezpieczeństwo METODY DIAGNOSTYCZNE U KOBIET W CIĄŻY oznaczenie awidności przeciwciał klasy IgG (czyli oznaczanej w procentach siły wiązania antygenów pierwotniaka przez przeciwciała gospodarza) awidność przeciwciał klasy IgG pozwala różnicować fazę aktywną od przewlekłej wysoka awidność przebyta infekcja LECZENIE TOKSOPLAZMOZY NABYTEJ • 1. Daraprim (pyrimetamina) 100 - 50 mg/dobę Sulfadiazyna 4 x 1,0g Kw.folinowy (Antrex) 15mg/dobę • 2. Rovamycyna 3 x 3 mln j Postać węzłowa nie wymaga leczenia. Leczy się osoby immunoniekompetentne i postać oczną oraz zakażenie pierwotne u ciężarnych. RM toxo mózgu ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA TOKSOPLAZMOWEGO U NOWORODKA • miano p/ciał p/toxo IgG wyższe niż u matki • obecność przeciwciał IgM u noworodka • miano p/ciał p/toxo narastające w czasie kolejnych miesięcy obserwacji Leczenie trwa przez cały pierwszy rok życia Różyczka wrodzona • Zespół różyczki wrodzonej obserwuje się u noworodków zakażonych przed 12 tygodniem życia płodowego. Różyczka wrodzona • Ryzyko zakażenia płodu zależy od wieku ciążowego w momencie infekcji u matki. Różyczka wrodzona • Wirus różyczki uszkadza płód przede wszystkim w I trymestrze ciąży, tj. w fazie organogenezy, czyli zawiązywania się różnych narządów. Ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku zakażenia różyczkowego u matki Wiek płodu Ryzyko wad 0 - 8 tygodni 40 – 60 % 9 - 12 tygodni 30 – 35 % 13 - 16 tygodni 10 % 17 - 20 tygodni wyjątkowo po 20 tyg. 0 Różyczka wrodzona • Zmiany oczne - zaćma, jaskra, małoocze, zmętnienie rogówki • Niedosłuch (rzadko głuchota) • Wady serca - drożny przewód tętniczy,zwężenie t.płucnej • Zmiany w oun - mikrocefalia, niedorozwój umysłowy • Czynne uogólnione zakażenie - zap.watroby, żółtaczka, splenomegalia, małopłytkowość, limfocytowe zap.opon, zap.m.sercowego, zap. płuc (zgon 1:5) ZAKAŹNOŚĆ RÓŻYCZKI Zakaźność Zakażenie Objawy -21 -14 -7 0 7 14 P/ciała p/różyczkowe Wzrost przeciwciał IgG IgM 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Dni po wystąpieniu objawów Profilaktyka różyczki wrodzonej Kontakt ciężarnej z chorym na różyczkę • Kobieta przebyła przed ciążą zakażenie różyczkowe (90%) (obecne tylko p/ciała klasy IgG) Nie wymaga żadnego postępowania profilaktycznego • Kobieta nie przebyła przed ciążą zakażenia różyczkowego (10%) (nieobecne p/ciała p/różyczkowe) Podać 25 – 30 ml gamma globuliny im jak najszybciej, max. do 6 dnia od kontaktu z chorym na różyczkę. Uwaga: wykrycie p/ciał klasy IgM oznacza świeże zakażenie – profilaktyka jest spóźniona Profilaktyka na skalę społeczną (1985r) – szczepienia dziewczynek w wieku 2 i 13 lat HSV w ciąży • Częstość objawowej opryszczki narządów płciowych w populacji ciężarnych wynosi 25%, natomiast bezobjawowej 0,2-7,4%. • Większość zakażeń u ciężarnych jest wynikiem nawrotów infekcji. Zakażenie wirusem HSV Dotyczy noworodka, który miał kontakt - ze zmianami opryszczkowymi na narządach płciowych matki podczas porodu (HSV 2) - z osobą z opryszczką wargową (HSV 1) Obraz kliniczny: - posocznica herpeswirusowa po 5 - 10 dniach (rozsiane wykwity pęcherzykowe z martwicą, martwicze zapalenie wątroby z żółtaczką, skaza małopłytkowa, zap. płuc, mózgu → zgon) - opryszczkowe zapalenie mózgu po 10 - 20 dniach zgon w 50% przypadków Profilaktyka - cięcie cesarskie – acyklovir (zakażenie pierwotne 200mg 5xdz przez 7-10 dni) – profilaktyka zakażeń HSV (u kobiet z nawracającą opryszczką, po 36 tyg. ciążyacyclovir 400mg 2xdz) Ospa wietrzna W zasadzie zagrożenie dla noworodka Wrodzona wiatrówka – b rzadko spotykana - blizny skórne -zmiany w narządzie wzroku - hipoplazja kończyn - nieprawidłowości gałki ocznej - upośledzenie oun Kontakt z ospą wietrzną seronegatywnej kobiety w ciąży: - Varitect podany w ciągu 96 godzin od kontaktu Ospa wietrzna u ciężarnej (wystąpienie ospy wietrznej u matki w okresie 5 dni przed porodem lub do 3 dni po porodzie związane jest z pojawieniem rozsianej postaci choroby u 50% noworodków ze śmiertelnością 30%): - Acyklovir (u kobiety) - Varitect i Acyclovir (u noworodka) Ospa wietrzna w ciąży • W przypadku zachorowania na ospę wietrzną przez ciężarną należy podać Acyclovir (Zovirax, Heviran) w dawce: 800 mg p.o. 5xdz lub 10 mg/kg mc i.v. co 8 godz. przez 5 dni. Ospa wietrzna w ciąży Kobiety, które nie chorowały na ospę wietrzną powinny przed zajściem w ciążę, w okresie rozrodczym dokonać szczepień. Cytomegalia wrodzona • CMV przechodzi przez łożysko tylko w przypadku zakażenia pierwotnego w czasie ciąży- ryzyko transmisji infekcji wynosi 40 % • Drogi szerzenia się zakażenia CMV w ciąży: - wertykalna - największe ryzyko zakażenia występuje w 1 trymestrze. - w czasie karmienia piersią (CMV w mleku występuje nawet do pół roku po porodzie). - przechodzenia przez kanał rodny (CMV obecny w komórkach nabłonka szyjki macicy) Cytomegalia wrodzona • Zakażenie wewnątrzmaciczne CMV może spowodować poronienie samoistne. • U około 10 % noworodków zakażonych CMV występują objawy choroby uogólnionej: małogłowie lub wodogłowie, żółtaczka, hepatosplenomegalia, zapalenie naczyniówki lub siatkówki, encefalopatia, niedowład spastyczny, rzadziej zapaleniem płuc, skaza krwotoczna, uszkodzenie słuchu, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa. • CMV jest drugą co do częstości występowania ( po zespole Downa) przyczyną upośledzenia umysłowego u dzieci. Cytomegalia wrodzona 1. Brak swoistego leczenia zakażenia u płodu. 2. Objawowe u ciężarnych + szeroka profilaktyka (swoista globulina hiperimmunizowana anty-CMV). ZAKAŻENIE HBV • Ostre wzw w ciąży - nie powoduje wad rozwojowych - może wystąpić poród przedwczesny • Okołoporodowe zakażenie noworodka (częściej u kobiet HBeAg+) - przez drogi rodne - karmienie piersią - rzadko zakażenie przezłożyskowe • Następstwa: - nosicielstwo HBV (90%) - hepatitis minima → marskość (rzadko) • Profilaktyka – szczepienie wszystkich noworodków (np. Engerix B 10 ug 0,1,2,12) - anty-HBs 200j u dzieci kobiet replikujących HBV do 24 godzin po porodzie - nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią jeśli noworodek otrzymał szczepionkę i immunoglobuliną anty-HBs. Zakażenie HCV • Transmisja wertykalne dotyczy 3-5% noworodków urodzonych przez matki replikujące HCV. • U 50% noworodków powoduje bezobjawowy przebieg z okresową replikacją bez wykładników uszkodzenia wątroby, u 20% noworodków zakażonych perinatalnie dochodzi do całkowitej eliminacji zakażenia HCV, a u 30% rozwija się przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. • Zakażenie HCV nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. • Nie ma profilaktyki swoistej transmisji wertykalnej zakażenia HCV. Transmisja pionowa zakażenia HIV Transmisja wirusa - przez łożysko (w końcu ciąży) - w czasie porodu - przy karmieniu piersią Nie ma embriopatii, dzieci rodzą się klinicznie zdrowe. Ryzyko zależy od etapu zakażenia matki (wiremii) 25 % Europa Zach., USA 40 % Afryka Transmisja pionowa zakażenia HIV Częstość zakażeń noworodków zależy od wysokości wiremii HIV u matki -wiremia > 100 000 kopii/ml -wiremia 1 000 - 10 000 kopii/ml -wiremia < 1 000 kopii/ml - 41% - 17% - ~ 0% Transmisja wertykalna zakażenia HIV • Do większości zakażeń odmatczynych (powyżej 70%) dochodzi w okresie okołoporodowym. • Czynniki ryzyka transmisji zakażenia HIV w ciąży: • - wirusowe (wielkość wiremii, cART u matki) • - matczyne (przyjmowanie narkotyków, karmienie piersią) • - położnicze (przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, przedwczesne odejście wód płodowych) Transmisja pionowa zakażenia HIV – zmniejszanie ryzyka • Leczenie antyretrowirusowe - w ciąży cART od 16 – 28 tyg - w czasie porodu AZT iv we wlewie: bolus 2 mg/kg, a potem 1 mg/kg/godz do przecięcia pępowiny - noworodek AZT 2 mg/kg 4xdz doustnie przez 6 tyg. (albo cART przy wiremii wykrywalnej u matki) • Cesarskie cięcie przed pęknięciem pęcherza płodowego (przy wykrywalej wiremii HIV w surowicy) • Zakaz karmienia piersią Ryzyko transmisji spadło do < 2 % TRANSMISJA PIONOWA ZAKAŻENIA HIV ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA U DZIECKA • Utrzymywanie się przeciwciał anty – HIV ponad 15 – 18 miesięcy • Wykrycie wirusa (antygen p-24, HIV RNA, hodowla) • Kliniczny obraz AIDS (w pierwszym roku życia u 20% dzieci zakażonych) Profilaktyka odmatczynych zakażeń HIV - przypadek Pacjentka lat 24, zakażenie drogą N, znane od 4 lat Zgłosiła się w 21 tyg ciąży CD4 371 kom/mm3 wiremia HIV 89 700 kopii/ml Od 22 tyg ciąży otrzymywała AZT + 3TC + Viramune Badania w 36 tyg ciąży: CD4 327 kom/mm3 wiremia HIV <50 kopii/ml Rozwiązana cesarskim cięciem w 40 tyg ciąży W porodzie podano AZT we wlewie, noworodek otrzymał AZT w syropie Dziecko nie zakażone Zakażenie parwowirusem B 19 • Zakażenie parwowirusem B19 (rumień zakaźny) w ciąży prowadzi do poronienia, nieimmunologicznego obrzęku płodu i ciężkiej niedokrwistości. Grypa w ciąży • W wczesnej ciąży może dojść do uszkodzenia płodu: • wady centralnego układu nerwowego • rozszczep wargi i podniebienia • wrodzone wady serca. Grypa w ciąży • W ciąży zaawansowanej, ze względu na zmianę odporności ustroju kobiety ciężarnej, jak i trudności w oddychaniu, spowodowane uniesieniem przepony przez powiększoną macicę, istnieje ryzyko wystąpienia zapalenia płuc u matki w przebiegu grypy. Grypa w ciąży • Leczenie jest zalecane we wszystkich trymestrach ciąży (standardowo 5 dni): Oseltamivir 2x75mg przez 5 dni Zanamvir 2 inhalacje po 5 mg 2 ×/dobę przez 5 dni (20 mg/dobę). • Leczenie może być wydłużone przy ciężkim przebiegu grypy (hospitalizacja), można również podwoić dawkę oseltamiviru. Grypa w ciąży • Szczepienia ochronne powinno się wykonać przed planowanym zajściem w ciążę. • Zaleca się stosowanie trójważnej inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (TIV) we wszystkich 3 trymestrach ciąży. • Nie jest zalecana żywa atenuowana szczepionka przeciwko grypie (LAIV). • Szczepienia chronią matkę, ale zmniejszają też częstość infekcji dróg oddechowych u noworodków do 6 miesiąca życia w sezonie grypowym. Listerioza w ciąży • Zakażenie wertykalne Listeria monocytogenes: • 1) zakażenie przezłożyskowe (wrodzona listerioza)związana z bakteriemią u matki która może u matki przebiegać jako ostra choroba gorączkowa lub być bezobjawowa) poronienie, poród przedwczesny, ch. wielonarządowa z tworzeniem ziarniniaków w narządach miąższowych, zap. płuc śródmiąższowe, zap. op. m-rdz, posocznica śmiertelność 45-60%. • 2) zakażenie okołoporodowe związane z kolonizacją dróg rodnych matki zap. opon m-rdz. i posocznica u noworodka Listerioza w ciąży • Zapobiegaie: eliminacja z pokarmu serów mogących zawierać dużą ilość L. monocytogenes (sery dojrzewające: brie i cammembert oraz pasztety) • Diagnostyka: posiewy krwi, badania serologiczne mają niską wartość diagnostyczną • Leczenie: ampicylina 8-12 g/dobę (czas leczenia zależny od postaci klinicznej). Choroby zakaźne w ciąży
