nowotwory złośliwe - Wielkopolskie Centrum Onkologii
advertisement
Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Suplement do biuletynu nr 9 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE w Wielkopolsce Baza Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów jako narzędzie do oceny efektywności skryningu (badań przesiewowych) raka piersi WIELKOPOLSKIE CENTRUM ONKOLOGII im. Marii Skłodowskiej-Curie Zrealizowano ze środków finansowych Ministra Zdrowia w ramach „Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych” zadanie pn.: „Poprawa systemu zbierania i rejestrowania danych o nowotworach” Poznań 2013 ISSN 1869-819 Suplement do biuletynu nr 9 1 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Spis treści Nota o autorach ............................................................................................................................. 1. Wprowadzenie do zagadnienia ............................................................................................... 1.1. Streszczenie .................................................................................................................. 1.2. Cel pracy ....................................................................................................................... 1.3. Materiał i metody statystyczne ..................................................................................... 2. Rak piersi – sytuacja epidemiologiczna na świecie i w Europie ............................................. 2.1. Zachorowalność ............................................................................................................ 2.2. Umieralność .................................................................................................................. 3. Czynniki ryzyka w raku piersi .................................................................................................. 3.1. Płeć ............................................................................................................................... 3.2. Wiek .............................................................................................................................. 3.3. Czynniki reprodukcyjne oraz wiek pokwitania i przekwitania ........................................ 3.4. Rodzinne występowanie ............................................................................................... 3.5. Łagodne zmiany (choroby rozrostowe) piersi .............................................................. 3.6. Promieniowanie jonizujące ........................................................................................... 3.7. Zróżnicowanie geograficzne ......................................................................................... 3.8. Styl życia ....................................................................................................................... 4. Opis sytuacji epidemiologicznej raka piersi w chwili uruchamiania programu badań profilaktycznych ............................................................................................................................. 4.1. Przesiewowe programy wczesnego wykrywania raka piersi w Unii Europejskiej ......... 4.2. Sytuacja epidemiologiczna raka piersi w Polsce w chwili uruchamiania programu przesiewowego ............................................................................................................. 4.2.1. Zachorowalność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw ..... 4.2.2. Umieralność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw ........... 5. Oczekiwane wskaźniki efektywności ....................................................................................... 5.1. Opis regionu ................................................................................................................. 5.2. Zmiany sytuacji epidemiologicznej raka piersi w Wielkopolsce .................................... 6. Umiejscowienie i typy histologiczne raka piersi ..................................................................... 6.1. Raki przedinwazyjne ..................................................................................................... 6.2. Raki naciekające ............................................................................................................ 7. Organizacja badań przesiewowych piersi w Polsce i rola rejestru nowotworów w ocenie tych badań .............................................................................................................................. 7.1. Zadania Centralnego i Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących ............................... 7.2. Objęcie populacji badaniami ......................................................................................... 7.3. Realizacja Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w Wielkopolsce ........................................................................................................................... 7.4. Wybrane wskaźniki wydajności w Wielkopolsce (wg European guidelines for quality assurance In Brest cancer screening and diagnosis. Fourth edition) ........................... 2 Suplement do biuletynu nr 9 4 7 7 8 8 10 10 12 13 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 17 18 20 21 23 25 31 32 32 33 33 35 35 36 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 7.5. Analiza efektów skryningu raka piersi w Wielkopolsce w oparciu o dane Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów ...................................................................................... 7.5.1. Analiza umieralności z powodu raka piersi kobiet uczestniczących w skryningu ..................................................................................................... 7.5.2. Szczegółowa analiza badań zrealizowanych w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w Wielkopolsce w 2010 roku wraz z osiągniętymi w programie wynikami............................................................. 7.5.3. Analiza przeżyć chorych u których raka piersi wykryto w skryningu w 2010 roku .................................................................................................... 7.5.4. Analiza kosztowo-efektywnościowa skryningu w Wielkopolsce ...................... 8. Podsumowanie i wnioski na przyszłość ................................................................................. Literatura ........................................................................................................................................ Spis tabel ....................................................................................................................................... Spis rycin ....................................................................................................................................... Słownik terminów .......................................................................................................................... Suplement do biuletynu nr 9 38 43 44 48 50 53 54 55 56 57 3 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Nota o autorach: mgr inż. Czernik Marta, Z-ca Kierownika Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjne Programy Wczesnego Wykrywania Raka Piersi oraz Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie dr n. med. Agnieszka Dyzmann-Sroka – od 1999 roku Kierownik Zakładu Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologii, od 2005 roku dodatkowo Kierownik Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi, od 2006 dodatkowo Kierownik Biura Programu Prewencji Pierwotnej dla Wielkopolski, członek International Agency for Research on Cancer mgr Anna Kubiak – Inspektor ds. Koordynowania Programów Profilaktycznych zatrudniona w Zakładzie Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologii, pracownik Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program wczesnego Wykrywania Raka Piersi, w trakcie specjalizacji z epidemiologii dr hab. n. med. Maria M. Litwiniuk – Ordynator Oddziału Chemioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Konsultant Wojewódzki ds. Onkologii Klinicznej dr n. med. J. Jerzy Mazurek – Zastępca Dyrektora Wielkopolskiego Centrum Onkologii ds. Lecznictwa, Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCO dr hab. prof. UAM Beata Medyńska-Gulij – kierownik Zakładu Kartografii i Geomatyki na Wydziale Nauk Geograficznych i Geologicznych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, zajmuje się m.in. metodami wizualizacji kartograficznej zjawisk danych statystycznych w odniesieniu przestrzennym prof. zw. dr hab. Jerzy A. Moczko – Kierownik Katedry Statystyki i Informatyki Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu prof. zw. dr hab. n. med. Paweł Murawa – Ordynator Oddziału Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, prof. zwyczajny Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Konsultant Wojewódzki ds. chirurgii onkologicznej na województwo wielkopolskie i lubuskie. Członek European Society of Mastology (EUSOMA), członek European Organization for Research and Treatment Melanoma Group (EORTC), członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w latach 1998-2000 i 2002-2004. Członek Zarządu Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (ESSO) w latach 2004-2008 Wiesława Olenderczyk – starszy statystyk medyczny, zajmujący się gromadzeniem danych i rejestrowaniem, analizą, kodowaniem klinicznym i morfologicznym zbioru, pracownik Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów działającego w Wielkopolskim Centrum Onkologii mgr Agata Plucińska – inspektor ds. koordynacji rejestru nowotworów, zajmujący się gromadzeniem danych i rejestrowaniem, analizą, kodowaniem klinicznym i morfologicznym zbioru, pracownik Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów mgr Łukasz Szczepański – inspektor ds. koordynacji programów profilaktycznych, pracownik Zakładu Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów w Wielkopolskim Centrum Onkologii 4 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce mgr Beata Szczęch – inspektor ds. koordynacji rejestru nowotworów, zajmujący się gromadzeniem danych i rejestrowaniem, analizą, kodowaniem klinicznym i morfologicznym zbioru, pracownik Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów mgr Maciej Trojanowski – Kierownik Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów w Wielkopolskim Centrum Onkologii, pracownik Biura Programu Prewencji Pierwotnej dr n. med. Ewa Wierzchosławska – kierownik Zakładu Radiologii Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Konsultant Wojewódzki ds. Radiologii i diagnostyki obrazowej Teresa Wosicka – starszy statystyk, zajmujący się gromadzeniem danych i rejestrowaniem, analizą, kodowaniem klinicznym i morfologicznym zbioru, pracownik Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów mgr Jakub Zalewski – absolwent kierunku Geografia-Geoinformacja Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, temat pracy magisterskiej: Interaktywna wizualizacja zachorowań na nowotwory złośliwe w województwie wielkopolskim 2000 i 2010 Suplement do biuletynu nr 9 5 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Komentarz W krajach rozwiniętych i rozwijających się rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. Wprowadzenie w ostatnich latach nowych technologii i leków przyniosły ogromną poprawę wyników leczenia tej choroby. Jak wskazują doświadczenia światowe do poprawy wyników przyczynić się mogą rozwiązania organizacyjne zmierzające do wykrywania raka we wczesnej postaci, skrócenia czasu od rozpoznania do leczenia. Najlepszym narzędziem w tej dziedzinie jest zorganizowany skryning mammograficzny. Populacyjne badania przesiewowe jednoznacznie wykazały wpływ na strukturę chorych rozpoczynających leczenie i jego wyniki. U większości chorych, u których raka rozpoznano w wyniku badań przesiewowych nie występowały przerzuty do węzłów chłonnych, często rak ten miał charakter bezobjawowy. Samo wykonanie mammografii przesiewowej jest pierwszym elementem badania. U zdecydowanej większości kobiet poddających się temu badaniu jest to pierwszy, a zarazem jedyny etap skryningu. U niewielkiej części tych kobiet istnieją wskazania do podjęcia rozszerzonej diagnostyki, wykonania kolejnych badań obrazowych lub biopsji. W efekcie tych działań u kilku kobiet na 1000 wykonywanych mammografii dochodzi do rozpoznania raka. W momencie rozpoznania dalsze leczenie powinno być podjęte bez zwłoki. Skuteczność skryningu zależy od rozwiązań organizacyjnych zapewniających wykonanie badań w przyjaznej atmosferze, w sposób jasny i logiczny stworzeniu dostępu do kolejnych etapów diagnostyki. Niezbywalnym elementem skutecznego skryningu jest edukacja zmierzająca do zmniejszenia lęku przed rakiem. Zorganizowanie badań przesiewowych wymaga zapewnienia odpowiedniej kontroli jakości badań obrazowych i innych badań diagnostycznych będących ich następstwem. Wszystkie te działania zmierzają do zapewnienia jak najlepszej jakości wykonywanych badań, a co za tym idzie większej skuteczności skryningu. W tym celu niezbędne jest zorganizowanie całego systemu certyfikacji, kontroli, audytów i sprawozdawczości. Wszelkie badania przesiewowe muszą być realizowane w ścisłej współpracy z Rejestrem Nowotworów, w ten sposób można zapewnić kontrolę jego skuteczności. Wprowadzenie skryningu w Polsce jest wielkim osiągnięciem a poprawa obserwowanych wyników leczenia związana jest z jego organizacją. Kolejnym wyzwaniem jest stworzenie w Polsce zgodnie z rezolucją Parlamentu Europejskiego ośrodków diagnostyki i leczenia raka piersi. Dostępne w literaturze dane jednoznacznie wskazują, że wyniki leczenia w takich ośrodkach są lepsze niż w tradycyjnie funkcjonujących klinikach. W ostatnim czasie w Polsce akredytację International Breast Cancer Unit otrzymał ośrodek diagnostyki i leczenia raka piersi w Szczecinie, kolejne ośrodki aplikują o rozpoczęcie akredytacji. Dr hab. med. Tadeusz Pieńkowski prof. nadzw. w CMKP Kierownik Kliniki Onkologii CMKP Oddział Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Europejskie Centrum Zdrowia Otwock 6 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 1. Wprowadzenie do zagadnienia 1.1. Streszczenie Rak piersi jest najczęściej występującym u kobiet nowotworem złośliwym (1,38 mln nowych zachorowań oraz 458 tys. zgonów na świecie) [1]. W Polsce, począwszy od lat 70., rak piersi to najczęściej rozpoznawany wśród kobiet nowotwór złośliwy. Zachorowalność na ten nowotwór wykazuje tendencję wzrostową. W 2000 roku zarejestrowano prawie 12 tys. nowych przypadków, w roku 2010 było to już prawie 16 tys. Najważniejszymi czynnikami ryzyka zachorowania na raka piersi są: płeć [3], wiek, rodzinne występowanie, zmiany łagodne w piersi (choroby rozrostowe) [2], promieniowanie jonizujące, miejsce zamieszkania [24], styl życia. Głównym celem badań w skryningu raka piersi jest zapobieganie zgonom poprzez wczesne wykrycie i leczenie choroby [8, 22]. Przeżycia 5-letnie obrazują szanse wyleczenia z nowotworu w danej populacji [4]. Są one w dużej mierze uzależnione od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu w momencie rozpoczęcia leczenia [4, 22, 23, 24, 26, 29]. Krajami, w których programy przesiewowe mają wysoką skuteczność są kraje nordyckie [7]. Realizacja programu profilaktycznego zwiększa liczbę nowotworów wykrywanych w niskich stopniach zaawansowania, co w efekcie prowadzi do poprawy wskaźników leczenia. We wrześniu 2000 roku Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło finansowanie w Polsce profilaktycznych badań mammograficznych, którymi objęta została populacja kobiet w wieku 50–59 lat. W 2001 roku Wielkopolska Regionalna Kasa Chorych finansowała badania dla kobiet w wieku 45–59 lat. Od 2004 roku program badań przesiewowych obejmuje populację kobiet w wieku 50–69 lat. Zaznaczyć należy, iż dopiero od 2007 roku program miał szansę stać się w pełni populacyjnym i aktywnym, gdyż dopiero wtedy rozpoczęto wysyłkę zaproszeń imiennych, a Narodowy Fundusz Zdrowia zaprzestał limitować badania. Zgodnie z danymi Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki w okresie od 1.03.2011 do 28.02.2013 badania mammograficzne wykonało 211 173 Wielkopolanek w wieku 50–69 lat, co stanowi 48% populacji objętej skryningiem (ryc. 19) i daje naszemu województwu III miejsce w Polsce w rankingu procentowego objęcia populacji. W latach 2006–2010 obserwowano stopniowy wzrost liczby badań realizowanych w województwie, niemniej nadal nie udało się osiągnąć progu 70% objęcia populacji kobiet w wieku 50–69 lat badaniami mammograficznymi (tab. 16). W zwiększaniu zgłaszalności kobiet na badania pomóc miały zaproszenia imienne wysyłane przez WOK-i. Na zaproszenie wysłane w 2009 roku odpowiedziała co druga Polka, co było związane przede wszystkim z braku czasu, w połączeniu z niską pozycją profilaktyki w hierarchii ważności oraz stereotypami funkcjonującymi w społeczeństwie (tj.: „boję się raka”, „rak mnie nie dotyczy”, „raka lepiej nie ruszać”) [18, 30]. Zgodnie z oczekiwaniami w Wielkopolsce zaobserwowano istotny wzrost liczby rozpoznanych, przedinwazyjnych i inwazyjnych raków piersi. Wzrost zachorowalności na raka piersi nie pociąga za sobą proporcjonalnego wzrostu umieralności (tab. 11). Wielkopolska jest jednym z trzech województw w Polsce, w których zarejestrowano spadek umieralności z powodu raka piersi nie tylko pod względem współczynników surowych i standaryzowanych lecz również liczb bezwzględnych. Dane z województwa wielkopolskiego potwierdzają skuteczność skryningu raka piersi - stale wzrasta liczba kobiet zgłaszających się na badania, zgodnie z założeniami wykrywanych jest średnio 5 raków piersi na każde 1 000 zbadanych kobiet, a wśród wykrytych zmian, aż 73% stanowią raki wykryte we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego. Warto również zauważyć, że prognoza odsetka przeżyć 5-letnich chorych, u których raka piersi wykryto w skryningu w 2010 roku wynosi 98%! Suplement do biuletynu nr 9 7 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 1.2. Cel pracy Celem pracy jest ocena ewaluacji Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w oparciu o bazy danych Wielkopolskiego i Krajowego Rejestru Nowotworów uzupełnione o dane z: Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki, Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, Głównego Urzędu Statystycznego i dokumentacji medycznej. 1.3. Materiał i metody statystyczne Jako bazę wyjściową do analizy przyjęto bazę Wielkopolskiego i Krajowego Rejestru Nowotworów uzupełnione o dane z: • Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki, w którym prowadzony jest skryning (w tym dane o realizacji badań profilaktycznych, wynikach badań, wystawionych Kartach Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego, informacje o miejscu leczenia chorych), • Głównego Urzędu Statystycznego (dane o liczebności populacji w podziale na 5-letnie grupy wieku, oraz statystyki dotyczące zgonów z przyczyn raka piersi), • Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (w zakresie środków wydatkowanych na badania w populacyjnym programie wczesnego wykrywania raka piersi), • Dokumentacji medycznej w zakresie diagnostyki, leczenia i dalszych losów chorych z rakiem piersi. W suplemencie zastosowano kilka podstawowych wskaźników statystycznych, są to: liczby bezwzględne, wskaźniki struktury, współczynniki surowe oraz standaryzowane według wieku. Bezwzględna liczba przypadków zachorowań (lub zgonów) na nowotwory złośliwe występująca w danej populacji w określonym przedziale czasu np. roku. Wskaźnik struktury – przedstawiony w postaci odsetka, odzwierciedla procentowy udział konkretnego nowotworu w ogóle nowotworów zdiagnozowanych w analizowanym okresie czasu w danej populacji. Współczynnik surowy zachorowalności (lub umieralności) określa liczbę zachorowań (zgonów) na 100 000 badanej populacji. W suplemencie wykorzystano także cząstkowe współczynniki zachorowalności (umieralności). Służą one do określenia częstości występowania danego schorzenia w określonej grupie wieku (również na 100 000 populacji). Standaryzowany na wiek współczynnik zachorowalności (umieralności) prognozuje ile zachorowań (zgonów) wystąpiłoby w badanej populacji, gdyby struktura wieku tej populacji była taka sama jak struktura wieku populacji przyjętej za standard (w suplemencie jako standard przyjęto „standardową populację świata”). Standaryzowany na wiek współczynnik zachorowalności (umieralności) – ASR oblicza się według następującego wzoru: k ASR= ∑Ni=1 i w1 pi ∑Ni=1 w1 gdzie: ki – jest liczbą zachorowań (zgonów) w i-tej grupie wieku, pi – jest liczebnością populacji w i-tej grupie wieku, i – jest numerem grupy wieku (i=1,...,N), N – jest ilością grup wieku (dla 5-letnich grup N=18), wi – jest wagą przypisaną i-tej grupie wieku, wynikającą z rozkładu standardowej populacji świata. 8 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Istotności statystyczne badano dwustronnym testem dokładnym Fishera lub testem badania różnicy między dwoma wskaźnikami struktury. Roczne i 5-letnie przeżycia rzeczywiste obliczono metodą Kaplana-Meiera. Prognozę przeżyć 5-letnich, dla przypadków rozpoznanych w 2010 roku uzyskano dopasowując metodą największej wiarygodności krzywą eksponencjalną. Istotności różnic w przeżyciach po 1 roku badano testem Wilcoxona z poprawką Peto-Peto (nacisk zwrócony na początkowy fragment krzywych przeżycia), po 5 latach testem Wilcoxona wg Gehana. Obliczeń dokonano przy zastosowaniu następujących programów: • analizy przeżyć StatSoft, Inc. (2011). STATISTICA (data analysis software system), version 10. www.statsoft.com, • dokładny test Fishera StatXact StatXact suite of statistical tests Version 10.0.0. W suplemencie termin „zachorowalność” należy rozumieć jako „zarejestrowana zachorowalność”, gdyż opisywane dane obciążone są pewnym niedorejestrowaniem. Zgodnie z wytycznymi WHO jako najprostszą miarę kompletności rejestracji nowotworów złośliwych stosuje się wskaźnik Zachorowania/Zgony. Jest on ilorazem liczby nowo zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe ogółem do liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych ogółem w analizowanym czasie np. roku i obszarze. Wzór wskaźnika przedstawiono poniżej: W WZa/Zg = Zzachorowania Zzgony Szacunkowy odsetek zarejestrowanych nowotworów złośliwych nazywany kompletnością rejestracji oblicza się na podstawie następującego wzoru: W KR = WZa/Zg S WZa/Zg ×100 gdzie WsZa/Zg jest wskaźnikiem Zachorowania/Zgony uznanym za standard. Do 2006 roku włącznie WsZa/Zg = 1,5 (1,7 dla kobiet; 1,4 dla mężczyzn), od 2007 roku Krajowy Rejestr Nowotworów podniósł wartość WsZa/Zg = 1,67 (1,9 dla kobiet; 1,5 dla mężczyzn). W warunkach idealnych kompletność rejestracji powinna być bliska 100%. W roku 2010 wskaźnik Zachorowania/Zgony dla Wielkopolski ogółem wyniósł 1,7 (dla mężczyzn 1,5 i dla kobiet 1,9), co oznacza wzrost w porównaniu do 2009 roku, kiedy to wynosił 1,6 (dla mężczyzn 1,4 dla kobiet 1,7) – tabela 1. Tabela 1. Kompletność rejestracji oraz wskaźnik Za/Zg dla kobiet i mężczyzn w Wielkopolsce w 2010 roku Mężczyźni 1,46 Standardowy wskaźnik Za/Zg 1,50 Kobiety 1,90 1,90 100% Wielkopolska 1,65 1,67 99% Płeć Wskaźnik Za/Zg Kompletność 97% Suplement do biuletynu nr 9 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Od lat Wielkopolski Rejestr Nowotworów cechuje wysoka kompletność i jakość gromadzonych danych. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 rok kompletność rejestracji Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów była na poziomie 99% (średnia dla Polski 90%), jakość 85% (średnia dla Polski 84%). 2. Rak piersi – sytuacja epidemiologiczna na świecie i w Europie 2.1. Zachorowalność Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Każdego roku na świecie rozpoznawanych jest 1,38 mln nowych zachorowań (23% wszystkich zachorowań na nowotwory) oraz 458 tys. zgonów (14% ogółu zgonów) [1]. Różnice standaryzowanych na wiek współczynników zachorowalności wahają się pomiędzy 19,3 na 100 000 kobiet w Afryce Wschodniej do 89,7 na 100 000 kobiet w Europie Zachodniej. Najwyższe współczynniki rejestrowane są w krajach wysokorozwiniętych (Belgia: 109/100 000, Dania 101/100 000, Francja 100/100 000), najniższe w krajach rozwijających się (Mongolia, Butan, Gambia: 8/100 000 – ryc. 1). Rycina 1. Geograficzny rozkład zachorowalności na raka piersi. Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR [1]. Wśród 40 krajów Europy najwyższy standaryzowany współczynnik zachorowalności na raka piersi zaobserwowano w Belgii (109/100 000), najniższy w Bośni i Hercegowinie (36/100 000) – Polska zajmuje 30 pozycję (tab. 2). 10 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Tabela 2. Zachorowalność na raka piersi. Polska na tle innych państw Europy Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Kraj Belgia Dania Francja (obszar miejski) Holandia Islandia Irlandia Szwajcaria Wielka Brytania Finlandia Włochy Luksemburg Niemcy Szewcja Norwegia Malta Czechy Cypr Słowenia Chorwacja Austria Hiszpania Portugalia Serbia Węgry Bułgaria Macedonia Słowacja Estonia Czarnogóra Polska Albania Łotwa Litwa Rumunia Rosja Białoruś Grecja Ukraina Mołdawia Bośnia i Hercegowina Zachorowalność (ASR) 109.19 101.12 99.74 98.46 95.52 93.94 89.38 89.13 86.31 86.29 82.35 81.76 79.40 73.50 72.19 70.85 67.47 64.87 63.99 62.13 61.01 60.02 57.15 56.76 55.53 53.52 53.41 50.20 49.96 48.92 48.22 47.89 46.42 45.40 43.16 42.16 41.37 40.05 38.68 36.48 Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR [1]. Suplement do biuletynu nr 9 11 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 2.2. Umieralność Umieralność kobiet z powodu raka piersi nie jest prostą konsekwencją zachorowalności, składa się na nią wiele czynników, z których najważniejszymi są stopień zaawansowania klinicznego nowotworu oraz zastosowane leczenie. Dlatego w krajach rozwiniętych, w ciągu ostatnich dwóch dekad obserwowano stały spadek umieralności z powodu raka piersi (ryc. 2). Najwyższe współczynniki zarejestrowano na: Barbadosie 29/100 000, Liban 26/100 000 i w Armenii 25/100 000. Najniższe na wyspie Samoa 1/100 000, w Mongolii 3/100 000 i w Butanie 4/100 000 (Belgia 21/100 000!). Rycina 2. Geograficzny rozkład umieralności z powodu raka piersi. Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR. Wśród 40 krajów Europy najwyższy standaryzowany współczynnik umieralności na raka piersi zaobserwowano w Irlandii (22/100 000), najniższy w Bośni i Hercegowinie (12/100 000) – Polska zajmuje 32 pozycję (tab. 3). Tabela 3. Umieralność na raka piersi. Polska na tle innych państw Europy Lp. 1 2 3 4 5 6 7 12 Suplement do biuletynu nr 9 Kraj Irlandia Serbia Belgia Dania Holandia Malta Mołdawia Umieralność (ASR) 21.75 21.68 20.95 20.81 20.47 19.56 18.78 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce cd. tabeli 3 Lp. Kraj 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Islandia Wielka Brytania Węgry Macedonia Słowenia Litwa Czarnogóra Ukraina Chorwacja Łotwa Francja (obszar miejski) Rosja Niemcy Bułgaria Albania Włochy Estonia Szwajcaria Białoruś Rumunia Austria Słowacja Grecja Szwecja Polska Norwegia Czechy Cypr Luksemburg Finlandia Portugalia Hiszpania Bośnia i Hercegowina Umieralność (ASR) 18.77 18.63 18.61 18.50 18.38 17.81 17.72 17.70 17.65 17.63 17.61 17.15 16.87 16.53 16.52 16.10 15.87 15.80 15.80 15.60 15.35 15.12 14.85 14.75 14.69 14.50 14.48 14.47 14.21 13.74 13.49 12.85 11.74 Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR [1]. 3. Czynniki ryzyka w raku piersi Etiologia większości przypadków raka piersi nie jest znana [2]. Najważniejszymi czynnikami ryzyka zachorowania na ten nowotwór są: Suplement do biuletynu nr 9 13 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 3.1. Płeć [3] Mężczyźni chorują na raka piersi prawie 150 razy rzadziej. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 roku na raka piersi zachorowało 107 mężczyzn i 15 784 kobiet (tj. ZaM/ZaK=0,67%). 3.2. Wiek [2; 3; 13] Ryzyko zachorowania rośnie u kobiet z wiekiem do menopauzy. W 2010 roku w Polsce rak piersi rozpoznany został średnio u: • 1/100 000 kobiet w wieku 20–24 lata, • 4/100 000 kobiet w wieku 25–29 lat, • 16/100 000 kobiet w wieku 30–34 lata, • 34/100 000 kobiet w wieku 35–39 lat, • 67/100 000 kobiet w wieku 40–44 lata, • 103/100 000 kobiet w wieku 45–49 lat, • 150/100 000 kobiet w wieku 50–54 lata, • 175/100 000 kobiet w wieku 55–59 lat, • 220/100 000 kobiet w wieku 60–64 lata, • 221/100 000 kobiet w wieku 65–69 lat, • 157/100 000 kobiet w wieku 70–74 lata, • 160/100 000 kobiet w wieku 75–79 lat, • 143/100 000 kobiet w wieku 80–84 lata, • 115/100 000 kobiet w wieku 85 lat i więcej [12]. 3.3. Czynniki reprodukcyjne oraz wiek pokwitania i przekwitania [2; 3; 13] W przypadku raka piersi związek ryzyka zachorowania na raka piersi z zachowaniami reprodukcyjnymi kobiet jest udokumentowany. Urodzenie pierwszego dziecka po 30. roku życia wiąże się z 3-krotnie wyższym ryzykiem zachorowania na raka piersi niż urodzenie dziecka w młodszym wieku tj. przed 20. (należy zaznaczyć, że pierwszy poród po 35. roku życia pociąga za sobą ryzyko wyższe niż u kobiet, które nigdy nie rodziły!) [13]. Wpływ protekcyjny ma liczba urodzonych dzieci. Według jednych autorów obniża ryzyko średnio o 7% na każde urodzone dziecko [13], zdaniem innych decydujące znaczenie odgrywa pierwsza ciąża, pozostałe dają mały efekt ochronny [3]. Niestety, jak wynika z danych GUS w Polsce od lat obserwuje się dwa zjawiska: wzrost wieku urodzenia pierwszego dziecka i spadek dzietności [27, 28]. Wyniki wielu badań wskazują na ochronny wpływ karmienia piersią (ok. 4,3% spadku ryzyka za każdy rok laktacji), co prawdopodobnie ma związek z zatrzymaniem owulacji [3, 24]. Na ryzyko zachorowania na raka piersi ma wpływ także wiek pacjentki, w którym wystąpiła pierwsza i ostatnia miesiączka. Wiek menarche (spadek ryzyka o około 15% za każdy rok opóźnienia). Menopauza (wzrost o 3% za każdy rok opóźnienia) [3]. Antykoncepcja hormonalna powoduje niewielki wzrost względnego ryzyka raka piersi (około 1,25), po 10 latach od zaprzestania stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych RR wynosi 1,1 [3; 13]. Hormonalna terapia zastępcza jest istotnym czynnikiem ryzyka (wzrost ryzyka o około 2,7% na każdy rok stosowania) [3; 13]. 14 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 3.4. Rodzinne występowanie W krajach rozwiniętych częstość występowania raka piersi u kobiet, których najbliższa krewna zachorowała na ten nowotwór wynosi około 10% [13]. Zgodnie z badaniami WHO [3] obciążony wywiad rodzinny zwiększa 2–3 krotnie ryzyko zachorowania na raka piersi i wzrasta ono wraz z liczbą członków rodziny, którzy zachorowali. Ryzyko wzrasta 2-krotnie w przypadku wystąpienia nowotworu piersi u najbliższej krewnej (matka, siostra) i 3–6 krotnie, jeśli chorobę rozpoznano u dwóch najbliższych krewnych. Oceniono także, że ryzyko zachorowania wzrasta odwrotnie proporcjonalnie do wieku w którym rozpoznano nowotwory u krewnych [2; 13]. Czynnikiem istotnie zwiększającym ryzyko zachorowania na raka piersi jest obecność genu BRCA1 na długim ramieniu chromosomu 17 lub genu BRCA2 na długim ramieniu chromosomu 13. W niektórych populacjach częstość mutacji BRCA1 i BRCA2 jest znacznie wyższa od przeciętnej (np. około 2% Żydówek aszkenazyjskich to nosicielki mutacji jednego z genów BRCA). Z zespołami rodzinnego występowania raka piersi związane są także mutacje w genach TP53 i PTEN [13]. 3.5. Zmiany łagodne w piersi (choroby rozrostowe) [2] Oceniono, że ryzyko zachorowania na raka piersi jest 4–5 krotnie wyższe o kobiet, u których wykryto atypową hiperplazję nabłonkową. Jeśli dodatkowo krewna pierwszego stopnia pokrewieństwa chorowała na raka piersi ryzyko zachorowania będzie 9-krotnie wyższe niż u kobiety bez żadnych zmian w piersiach. U kobiet z innymi palpacyjnie wyczuwalnymi łagodnymi zmianami w piersi ryzyko zachorowania jest 1,5–3 krotnie wyższe [13]. 3.6. Promieniowanie jonizujące Obserwacje kobiet narażonych na ekspozycję promieniowaniem jonizującym potwierdziły, iż jest on czynnikiem ryzyka raka piersi (m.in. badania kobiet poddanych działaniu promieniowania jonizującego podczas II wojny światowej jak również kobiet poddanych przed 30. rokiem życia leczeniu promieniowaniem jonizującym np. z powodu chłoniaka Hodgkina). Wzrost ryzyka związany z badaniami mammograficznymi kobiet w wieku: 20, 30, 40, 50 i 60 lat wynosi odpowiednio: 0,91; 0,72; 0,5; 0,11 i 0,04 dodatkowych raków na każde 1 000 kobiet rozpoczynających udział w badaniach [13]. Badacze doszli do wniosku, że piersi u dojrzałych kobiet (prawdopodobnie ze względu na utkanie tłuszczowe) są zdecydowanie bardziej odporne na promieniowanie niż piersi nastolatek i młodych dorosłych [14], w związku z tym zarówno wytyczne europejskie jak i amerykańskie zalecają prowadzenie badań skryningowych dla grupy w wieku 50–69 lat [11, 15]. 3.7. Zróżnicowanie geograficzne Miejsce zamieszkania jest czynnikiem istotnie modyfikującym ryzyko zachorowania na raka piersi [24]. Różnica występowania raka piersi pomiędzy mieszkankami Dalekiego Wschodu i krajów zachodnich jest niemal 5-krotna [13]. 3.8. Styl życia Ocena wpływu czynników stylu życia jest trudna, a doniesienia naukowe są często niespójne lub nawet sprzeczne. Chociaż rola żywienia została wykazana w badaniach międzynarodowych, wyniki były niejednoznaczne dla większości aspektów diety [3]. W badaniach wykazano dodatnią zależność Suplement do biuletynu nr 9 15 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce pomiędzy dziennym spożyciem tłuszczu i współczynnikami zapadalności oraz obniżenie współczynników zapadalności w grupach kobiet, które w dzieciństwie miały ograniczony dostęp do żywności [3; 13]. Zaobserwowano wzrost ryzyka u kobiet stosujących dietę bogatą w tłuszcze nasycone [13]. Spożycie alkoholu powoduje wzrost ryzyka raka piersi o 9% na każde 10 gramów czystego etanolu dziennie ze względu na fakt, że już 1–2 porcje alkoholu dziennie podwyższają stężenie estrogenów u kobiet (co daje efekt zbliżony do otyłości) [3; 13]. Nie potwierdzono zależności pomiędzy paleniem a ryzykiem raka piersi [13]. Aktywność fizyczna ma pozytywny wpływ na utrzymanie prawidłowej masy ciała i właściwą gospodarkę hormonalną, a tym samym prawdopodobnie obniża ryzyko raka piersi [3]. 4. Opis sytuacji epidemiologicznej raka piersi w chwili uruchamiania programu badań profilaktycznych 4.1. Przesiewowe programy wczesnego wykrywania raka piersi w Unii Europejskiej Krajami, w których programy przesiewowe mają wysoką skuteczność są kraje nordyckie [7]. Autorzy „Białej księgi” zwracają uwagę na fakt, iż w przypadku istnienia programu profilaktycznego liczba wykrywanych nowotworów w niskich stopniach zaawansowania jest wyższa, więc przeciętne wskaźniki skutecznego leczenia ulegają poprawie. W Finlandii program badań mammograficznych uruchomiono w roku 1986 i od tego momentu jest on konsekwentnie prowadzony. Objęcie populacji badaniami przekracza 80%. W Szwecji program uruchamiano etapowo od początku lat 70. XX wieku. W 1997 roku uzyskał on rangę narodowego (tab. 4) [7]. Tabela 4. Cechy systemów zwalczania raka piersi w krajach nordyckich i w Polsce [7] Wybrane cechy systemów Przeżycie względne 5-letnie Nadumieralność* w okresie 0–3 miesiące po rozpoznaniu raka piersi Rozpoczęcie ogólnokrajowych programów skryningu mammograficznego Interwały w wysyłaniu listów zapraszających Szwecja Finlandia Dania Polska 85% 86% 79% 77% 3 2 4 1974–1997 1986 1991–2008 2006 18 m-cy 24 m-ce 24 m-ce 24 m-ce Efektywne pokrycie docelowej populacji Zakres wieku kobiet objętych skryningiem 84% 40–74 50–59 lub 64, lub 69 25% 50–69 50–69 * Nadumieralność oznacza różnicę między umieralnością u osób z danej grupy (tu osoby z rozpoznanym rakiem piersi, w 0–3 miesiące od rozpoznania) wobec ogółu ludności w latach życia na 100 osobolat danych grup. Podobnie jak w Szwecji, uruchamianie programu badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrycia raka piersi następowało w Polsce etapowo. W 2000 roku Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło finansowanie programu o charakterze ogólnokrajowym, innym niż populacyjny. W 2005 na mocy ustawy rozpoczęto realizację Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, którego jednym z zadań jest Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (program w założeniu o charakterze populacyjnym, ogólnokrajowym). Zgodnie z raportem Komisji Europejskiej, w 2007 roku 12 państw europejskich mogło poszczycić się w pełni wdrożonym programem o charakterze popula- 16 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce cyjnym – ogólnokrajowym, 6 krajów (w tym Polska) było w trakcie wdrażania takiego programu, 1 (Austria) prowadziła pilotaż, a 3 były w trakcie planowania takiego programu (tab. 5) [5, 7]. Tabela 5. Przesiewowe programy wczesnego wykrywania raka piersi w UE – wg stanu w 2007 r. [7] Programy o charakterze populacyjnym, ogólnokrajowe Kraj w trakcie wdrożone pilotaż plan wdrażania Austria · Belgia · Bułgaria Cypr · Czechy · Dania · Estonia · Finlandia · Francja · Grecja Holandia · Hiszpania · Irlandia · Litwa Luksemburg · Łotwa Malta · Niemcy · Polska · Portugalia · Rumunia · Słowacja Słowenia · Szwecja · Węgry · Wlk. Bryt. · Włochy · Programy o charakterze innym niż populacyjny, ogólnokrajowy · Brak programów · · · · · 4.2. Sytuacja epidemiologiczna raka piersi w Polsce w chwili uruchamiania programu przesiewowego W Polsce, począwszy od lat 70. rak piersi stanowi najczęściej rozpoznawany nowotwór złośliwy wśród kobiet. Jest to także nowotwór wykazujący stałą tendencję wzrostową. W 2000 roku zarejestrowano prawie 11,9 tys. nowych przypadków zachorowań, w roku 2010 było to już prawie 15,8 tys. Wzrost zachorowalności obserwowany jest także pod względem współczynników surowych i standaryzowanych. Duże różnice wartości współczynników surowych i standaryzowanych świadczą o tym, że większość przypadków zachorowań dotyczy starszych grup wieku (tab. 6). Wzrost zachorowalności na poziomie 33,16% (w liczbach bezwzględnych, w 2010 roku, w stosunku do roku 2000), nie pociąga Suplement do biuletynu nr 9 17 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce za sobą równie wysokiego wzrostu umieralności (10,91%). Dwustronny test badania struktury potwierdził, iż frakcja Zgony/Zachorowania zarejestrowana w roku 2010 jest istotnie niższa od wartości frakcji Zgony/Zachorowania zarejestrowanej w 2000 i 2005 roku (p < 0,0001 – tab. 6). W opinii Krajowego Rejestru Nowotworów zarejestrowany w Polsce w 2010 roku, niewielki spadek standaryzowanych współczynników umieralności (ASR na poziomie 1,3 pkt na 100 000 pop.), przy równoczesnym wzroście standaryzowanych współczynników zachorowalności świadczy o pierwszych symptomach skuteczności profilaktyki wtórnej raka piersi [10]. Tabela 6. Zachorowalność i umieralność na raka piersi, kobiety, Polska Rok Zachorowalność Umieralność Liczby Współcz. Współcz. bezwzgl. surowe stand. Za/Zg % Liczby bezwzgl. Współcz. surowe Współcz. stand. % Zg/Za Dwustronny test badania struktury 2000 11 853 59,70 41,80 21,21 4 712 23,70 15,00 12,90 2,52 2005 13 385 67,90 44,50 21,70 5 112 25,90 14,90 12,99 2,62 2010 15 784 79,40 49,60 22,38 5 226 26,30 13,70 12,81 3,02 2000 vs 2010 p<0,0001 2005 vs 2010 p<0,0001 2000 vs 2005 p=0,0111 Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów. 4.2.1. Zachorowalność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw Zachorowalność na raka piersi nie rozkłada się w Polsce równomiernie. W 2000 roku najwyższy współczynnik zachorowalności zarejestrowano w zachodniopomorskim (56/100 000), najniższy w łódzkim (27/100 000) – ryc. 3. 60 50 ASR 40 30 20 10 0 Rycina 3. Lista kolejności województw według wielkości standaryzowanych współczynników zachorowalności na raka piersi w Polsce w 2000 roku. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. 18 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce PODKARPACKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE OPOLSKIE ŚLĄSKIE PODLASKIE MAŁOPOLSKIE LUBELSKIE MAZOWIECKIE Polska LUBUSKIE KUJAWSKO-… WARMIŃSKO-… DOLNOŚLĄSKIE ŁÓDZKIE ZACHODNIOPOM… WIELKOPOLSKIE 60 50 40 30 20 10 0 POMORSKIE ASR W 2010 roku najwyższy współczynnik zachorowalności zarejestrowano w województwie pomorskim (59/100 000), najniższy w świętokrzyskim (39/100 000) – ryc. 4. Porównanie współczynników zarejestrowanych w 2000 i 2010 roku wykazuje, że wzrost zachorowalności z powodu raka piersi dotyczy wszystkich województw. Zarówno w 2000 jak i 2010 roku w rankingu kolejności województw (ryc. 3 i 4) Wielkopolska zajmowała drugie miejsce. Województwo to należy do regionów wysokiego ryzyka raka piersi (ryc. 5). W ciągu ostatniej dekady standaryzowane współczynniki zachorowalności na raka piersi w Wielkopolsce zawsze były wyższe od średniej dla Polski (ryc. 5). Rycina 4. Lista kolejności województw według wielkości standaryzowanych współczynników zachorowalności na raka piersi w Polsce w 2010 roku. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. 60 55 ASR 50 45 40 35 30 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Polska Wielkopolska Rycina 5. Porównanie standaryzowanych współczynników zachorowalności na raka piersi w Polsce i w Wielkopolsce. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. Suplement do biuletynu nr 9 19 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 4.2.2. Umieralność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw Adekwatnie do zachorowalności, także umieralność z powodu raka piersi nie rozkłada się w Polsce równomiernie. W 2000 roku najwyższy współczynnik umieralności zarejestrowano w województwie wielkopolskim (17/100 000), najniższy w lubelskim (12/100 000) – ryc. 6. Rycina 6. Umieralność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw (ASR) – 2000 r. W 2010 roku najwyższy współczynnik umieralności zarejestrowano w województwie łódzkim (15/100 000), najniższy w podlaskim (11/100 000) – ryc. 7. Rycina 7. Umieralność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw (ASR) – 2010 r. 20 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce W 2000 roku Wielkopolska była województwem, w którym zarejestrowano najwyższe w Polsce współczynniki umieralności. W roku 2010 współczynniki te są wyższe od średniej dla kraju tylko o 0,2 pkt. (ryc. 8). Rycina 8. Porównanie standaryzowanych współczynników umieralności na raka piersi w Polsce i w Wielkopolsce. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. 5. Oczekiwane wskaźniki efektywności Zgodnie z definicją WHO – skryning oznacza działania interwencyjne o charakterze profilaktyki wtórnej, prowadzone w populacji bez objawów danej choroby, mające na celu zwalczanie chorób ważnych z punktu widzenia medycznego i społecznego poprzez wykrycie choroby w najwcześniejszym stopniu zaawansowania [3, 4]. Głównym celem organizacji badań przesiewowych w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi jest zapobieganie zgonom poprzez wykrycie choroby we wczesnym stadium rozwoju i leczenie [22, 23]. Idealną metodą oceny skuteczności Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi byłoby porównanie zgonów z powodu raka piersi w populacji nie poddanej i poddanej badaniu przesiewowemu, jednakże z przyczyn oczywistych takie porównanie nie jest możliwe. Można próbować ocenić wpływ skryningu na obniżenie umieralności poprzez porównanie tendencji umieralności pomiędzy różnymi regionami geograficznymi lub w tym samym regionie poprzez porównanie umieralność przed i po rozpoczęciu realizacji programu badań przesiewowych [11]. Porównanie to utrudniać będzie postęp w leczeniu onkologicznym, który niewątpliwie przyczynił się do poprawy przeżyć chorych na raka piersi (dobrym przykładem będzie tu wprowadzenie do leczenia trastuzumabu) [8, 11]. Cel Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi został jasno postawionyrealizacja badań przesiewowych ma doprowadzić do obniżenia wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podnieść poziom wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka piersi [25]. Przeżycia 5-letnie obrazują szanse wyleczenia z nowotworu w danej populacji [4]. Są one w dużej mierze uzależnione od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie rozpoczęcia leczenia [4, 22, 23, 24, 26]. Duffy wykazał, że Suplement do biuletynu nr 9 21 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce u kobiet, u których rozpoznanie postawiono przy średnicy guza do 9 mm prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat wynosi około 98%, przy średnicy powyżej 50 mm zmniejsza się ono do 39% (ryc. 9) [9]. Po szesnastu latach od rozpoznania raka żyje około 95% chorych z grupy pierwszej i zaledwie co piąta chora, u której wykryto raka piersi o średnicy przekraczającej 5 cm. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 lat rok lata lata lata lat lat lat lat lat lat lat lat lat lat lat lat 1-9 mm 10-14 mm 15-19 mm 20-29 mm 30-49 mm >50 mm Rycina 9. Prawdopodobieństwo przeżycia w zależności od średnicy guza piersi [9]. Zgodnie z europejskimi wytycznymi dla zapewnienia jakości w wykrywaniu i diagnostyce raka piersi od chwili uruchomienia pierwszej rundy skryningu do momentu, w którym można zauważyć efekt tej interwencji upływa wiele lat [11]. Zaleca się jednak, by próby oceny odsetka populacji badanej podejmować od samego początku, aby móc realistycznie szacować, kiedy można spodziewać się jakiegokolwiek efektu. Eksperci wskazują też kilka czynników, na podstawie których można estymować obniżenie umieralności z powodu raka piersi tj.: • Wartość współczynnika raków interwałowych, • Współczynnik wykrywalności raków piersi, • Stopień zawansowania raków wykrytych podczas skryningu, • Odsetek raków inwazyjnych wykrytych podczas skryningu ≤ 10 mm, • Odsetek wykrytych raków z przerzutami do węzłów chłonnych. Nie ma wątpliwości, że osiągnięcie obniżenia umieralności na raka piersi poprzedzone być musi zwiększeniem odsetka raków wykrytych w niższych stopniach zaawansowania klinicznego. Dlatego podstawowym elementem oceny programu przesiewowego w kierunku wczesnego wykrycia raka piersi musi być analiza raków wykrytych u kobiet uczestniczących w skryningu, w podziale według stopnia zaawansowania [8, 11, 4, 22, 23, 24, 26, 29]. W kolejnym kroku zmierzającym do oceny efektywności skryningu należy ustalić, czy badanie przesiewowe dociera do grupy docelowej, jaka jest jego czułość i swoistość oraz ich wpływ na opóźnienie rozpoznania, liczbę niepotrzebnych badań dodatkowych oraz wpływ na stopień zaawansowania choroby w chwili rozpoznania [8]. 22 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 5.1. Opis regionu Województwo wielkopolskie jest jednym z największych w Polsce, zarówno pod względem powierzchni (drugie miejsce w kraju 29 825 km2) jak i liczby mieszkańców (trzecie miejsce 3 419 426) (tab. 7, ryc. 10). Gęstość zaludnienia wynosi 115 os/km2. Ponad 55,9% populacji województwa mieszka w miastach (odsetek ten powoli spada na rzecz mieszkańców wsi) w 2010 roku liczba ludności mieszkającej na wsi wzrosła o 0,2 pkt% tj. do 44,1%. Rycina 10. Wielkopolska na tle Polski oraz województwo wielkopolskie w podziale na powiaty. Populację województwa w większości stanowią kobiety, na 100 mężczyzn przypada 106 kobiet. Wielkopolska składa się z 31 powiatów ziemskich i 4 grodzkich, w skład powiatów wchodzi 226 gmin (118 wiejskich, 89 miejsko wiejskich i 19 miejskich). Tabela 7. Ludność woj. wielkopolskiego wg płci i powiatów w 2010 roku (dane GUS na dzień 31 XII 2010) Nazwa powiatu chodzieski czarnkowsko-trzcianecki gnieźnieński gostyński grodziski jarociński kaliski kępiński kolski koniński Liczba ludności ogółem 47 519 Mężczyźni Kobiety 23 359 24 160 87 086 43 002 44 084 142 285 76 164 50 109 70 973 81 388 56 048 88 162 126 465 69 641 37 536 24 856 34 606 39 960 27 689 42 919 62 567 72 644 38 628 25 253 36 367 41 428 28 359 45 243 63 898 Suplement do biuletynu nr 9 23 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce cd. tabeli 7 Liczba ludności ogółem 78 457 77 471 52 194 36 704 73 090 57 430 159 641 55 047 137 723 62 563 327 110 60 056 58 436 87 876 55 794 59 468 83 707 68 757 55 853 75 125 68 791 106 664 79 212 64 432 551 627 3 419 426 Nazwa powiatu kościański krotoszyński leszczyński międzychodzki nowotomyski obornicki ostrowski ostrzeszowski pilski pleszewski poznański rawicki słupecki szamotulski średzki śremski turecki wągrowiecki wolsztyński wrzesiński złotowski m. Kalisz m. Konin m. Leszno m. Poznań Wielkopolska Mężczyźni Kobiety 38 402 38 026 25 989 18 095 35 665 28 396 77 850 27 180 67 096 30 993 159 069 29 505 29 018 42 861 27 345 29 151 40 835 33 997 27 522 36 646 34 031 49 740 37 704 30 616 256 892 1 658 759 40 055 39 445 26 205 18 609 37 425 29 034 81 791 27 867 70 627 31 570 168 041 30 551 29 418 45 014 28 449 30 317 42 872 34 760 28 331 38 479 34 760 56 924 41 508 33 816 294 735 1 760 667 Problemem Wielkopolski jest starzenie się populacji. W ciągu dekady liczebność populacji – tak ogółem jak i w rozbiciu na płeć – zwiększyła się o niecałe 3% (tj. 88 535 osób). W tym samym czasie populacja osób w wieku 65 lat i więcej wzrosła o prawie 8% (tj. 29 877 osób, p < 0,0001), a mieszkańców w wieku 80 lat i więcej wzrosła o 50%! (tj. 34 058 osób, p < 0,0001) – tab. 8. Dokładny test Fishera potwierdził, istotne różnice struktury wiekowej rozkładu populacji zarejestrowanego w 2010 roku w stosunku do roku 2000. Tabela 8. Zmiany w populacji Wielkopolski. Opracowanie własne na podstawie danych GUS [12] Zmiany populacji 24 cała populacja % l. bezwzgl. 65+ % 80+ l. bezwzgl. % l. bezwzgl. kobiety 102,64% 45 376 107,86% 18 438 150,55% 24 106 mężczyźni 102,65% 43 159 108,00% 11 439 148,99% 9 952 ogółem 102,64% 88 535 107,92% 29 877 150,08% 34 058 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Szczegółowy rozkład populacji Wielkopolski dla lat 2000 i 2010 w podziale na płeć i 5-letnie grupy wieku przedstawia tabela nr 9. Razem 1721987 1767363 1630982 3352969 3441504 1674141 85+ 23953 30857 9152 33105 41521 10664 80–84 23736 40938 11164 34900 60542 19604 75–79 50611 56341 27069 77680 89606 33265 70–74 64090 64650 41455 105545 108366 43716 65–69 72047 60089 54092 126139 107211 47122 60–64 74774 113126 60931 135705 210389 97263 55–59 66101 128997 58723 124824 246452 117455 50–54 119986 132506 112228 232214 259556 127050 45–49 134220 110151 128800 263020 218988 108837 40–44 135977 104362 134713 270690 209965 105603 35–39 112094 122276 112805 224899 248026 125750 30–34 105712 140910 107852 213564 286081 145171 25–29 123629 148548 127862 251491 300898 152350 20–24 139282 131650 144676 283958 268019 136369 15–19 146352 111778 152016 298368 228796 117018 10–14 129158 90961 135355 264513 186981 96020 05–09 110571 82900 116483 227054 170969 88069 00–04 89694 96323 95606 185300 199138 102815 Ogółem 2000 Ogółem 2010 Mężczyźni Mężczyźni 2010 2000 Kobiety 2010 Kobiety 2000 Grupa wieku Płeć Tabela 9. Populacja Wielkopolski w 2000 i 2010 r., w podziale na płeć i 5-letnie grupy wieku 5.2. Zmiany sytuacji epidemiologicznej raka piersi w Wielkopolsce We wrześniu 2000 roku Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło finansowanie w Polsce profilaktycznych badań mammograficznych. Zgodnie z warunkami konkursu ofert, badaniami w pierwszym roku została objęta populacja kobiet w wieku 50–59 lat. W kolejnym roku Wielkopolska regionalna Kasa Chorych finansowała badania dla kobiet w wieku 45–59 lat. Od 2004 roku program badań przesiewowych realizowany w Polsce obejmuje populację kobiet w wieku zgodnym z wytycznymi europejskimi (tj. 50–69 lat) [5, 11]. Kolejnym momentem przełomowym dla skryningu raka piersi w Polsce należy uznać rok 2005, kiedy to na mocy ustawy rozpoczęto realizację Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Zaznaczyć należy, iż dopiero od 2007 roku program miał szansę stać się w pełni populacyjnym i aktywnym, gdyż dopiero wtedy rozpoczęto wysyłkę zaproszeń imiennych, a Narodowy Fundusz Zdrowia zaprzestał limitować badania. Suplement do biuletynu nr 9 25 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Zachorowania (incidence) Rok (year) Liczba bezWsp. surowy Wsp. stand. wzgl. (abso(crude rate) (stand. rate) lute number) 1 316 76,4 55,5 1 215 70,4 50,1 1 188 69,0 48,2 1 197 69,4 47,9 1 199 69,4 48,1 1 284 74,1 50,5 1 266 72,9 52,0 1 466 84,3 55,9 1 391 79,7 52,5 1 502 85,8 56,3 1 586 90,1 58,4 Zgony (deaths) Tabela 10. Zachorowalność i umieralność na raka piersi, kobiety, Wielkopolska Liczba bezWsp. surowy Wsp. stand. wzgl. (abso(crude rate) (stand. rate) lute number) 473 27,5 17,4 472 27,4 17,7 465 27,0 17,2 450 26,1 15,9 466 27,0 16,7 524 30,3 18,1 503 28,9 17,4 478 27,5 15,9 485 27,8 14,7 487 27,8 15,5 466 26,5 13,9 Źródło: Wielkopolski Rejestr Nowotworów. 350 300 250 200 150 100 50 0 00-04 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Liczby bezwzględne W ciągu 10. lat obserwowano w Wielkopolsce stały wzrost zachorowalności na raka piersi (tab. 10). W liczbach bezwzględnych jest to wzrost o 270 przypadków (tj. 20,5%), pod względem współczynników surowych 13,7 pkt (na 100 000 populacji). Szacowany na podstawie współczynników standaryzowanych wzrost zachorowalności nie jest tak duży, bo na poziomie 2,9 pkt (na 100 000 populacji), co świadczy o tym, że wzrost zarejestrowanych w Wielkopolsce przypadków raków piersi związany jest ze zwiększeniem udziału dojrzałych grup wiekowych (wejście w 5. i 6. dekadę pokolenia wyżu powojennego, w połączeniu ze skryningiem). W czasie ostatniej dekady liczebność populacji kobiet w wieku 50–69 lat zwiększyła się w Wielkopolsce o 31% tj. 101 810 kobiet! Najwyższy wzrost zarejestrowanej zachorowalności na raka piersi zaobserwowano w analizowanych latach w grupie 60–64 lat (tj. 74% i 198 przypadków – ryc. 11). Grupy wieku 2000 rok 2010 rok Rycina 11. Zachorowania na raka piersi – Wielkopolska, 5-letnie grupy wieku [12]. 26 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Zmiany w zachorowalności na raka piersi w 2000 i 2010 roku obserwowane są również w powiatach. Pod względem współczynników surowych zachorowalności (tj. liczba zachorowań w przeliczeniu na 100 000 populacji) obszarem wyróżniającym się w 2000 roku było miasto Poznań (117,59), a w 2010 roku powiat gnieźnieński (115,63) oraz miasto Konin (120,46). Liczba powiatów powyżej średniej wojewódzkiej wzrosła z 11 w 2000 roku do 16 w 2010 roku. Najniższy współczynnik surowy zachorowalności w 2000 roku zanotowano w powiecie pleszewskim (34,86), a w 2010 roku w powiecie konińskim (53,21). W najniższym przedziale legendy kartogramu w 2000 roku (34,08 – 48,87) znalazło się 7 powiatów, natomiast w 2010 roku (53,21 – 65,28) mimo wyższego przedziału klasowego, znalazły się tylko 3 powiaty. W 2000 roku powyżej średniej znalazły się wszystkie miasta powiatowe (Kalisz, Konin, Leszno, Poznań), które są wyróżniającymi się jednostkami w województwie pod względem liczby ludności. Jednak w 2010 roku miasto Kalisz znalazło się poniżej średniej wojewódzkiej, gdzie trzy pozostałe miasta pozostały powyżej średniej (ryc. 12). 2000 rok 2010 rok Rycina 12. Zmiany w zachorowalności na raka piersi w powiatach, współczynnik surowy (wersja interaktywna dostępna na stronie: http://kubzet.egina.pl/). W 2010 roku, w stosunku do roku 2000 istotną statystycznie zmianę liczby zarejestrowanych zachorowań na raka piersi zaobserwowano w 4 powiatach: chodzieskim (test dokładny Fishera; p = 0,0135), czarnkowsko-trzcianeckim (p = 0,0008), gnieźnieńskim (p = 0,0005) i pleszewskim (p = 0,0064 – tab. 11) oraz w województwie ogółem (p < 0,0001). Wzrost współczynników surowych zachorowalności na raka piersi zaobserwowano natomiast w 28. powiatach, utrzymanie podobnego poziomu w 1. i spadek w przypadku 6. powiatów. Szczegółowe dane dotyczące zmian w zachorowalności na raka piersi (C50) w poszczególnych powiatach przedstawiono w tabeli 11. Suplement do biuletynu nr 9 27 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Tabela 11. Zmiany zachorowalności na raka piersi w powiatach, kobiety, Wielkopolska Zachorowania powiat chodzieski czarnkowskotrzcianecki gnieźnieński gostyński grodziski jarociński kaliski kępiński kolski koniński kościański krotoszyński leszczyński międzychodzki nowotomyski obornicki ostrowski ostrzeszowski pilski pleszewski poznański rawicki słupecki szamotulski średzki śremski turecki wągrowiecki wolsztyński wrzesiński złotowski m. Kalisz m. Konin m. Leszno m. Poznań 2000 rok liczba bezwzgl. wsp. stand. 9 37,80 41,83 19 43,46 44 32 19 21 19 12 35 22 35 26 11 18 25 18 76 16 54 11 93 18 18 26 24 20 29 24 16 24 19 53 43 29 355 61,42 82,43 76,98 57,84 46,73 42,75 74,95 35,98 88,2 65,57 45,14 97,08 68,5 64,45 93,39 57,87 77,09 34,86 70,96 59,75 60,46 60,05 86,91 67,83 67,07 70,56 58,78 63,66 54,5 90,76 100,21 88,75 117,59 Źródło: Wielkopolski Rejestr Nowotworów. 28 2010 rok wsp. surowy Suplement do biuletynu nr 9 liczba bezwzgl. wsp. surowy wsp. stand. 23 95,2 91,8 44,34 47 106,61 96,61 66,05 90,78 90,68 64,02 47,14 47,49 78,82 40,63 97,05 70,63 58,14 98,95 74,71 71,42 96,14 62,31 84,93 38,65 78,95 62,62 67,42 61,03 93,67 74,96 68,72 77,81 65,21 71,42 60,79 81,41 98,62 89,53 103,84 84 27 27 34 28 20 44 34 35 34 23 19 28 22 75 17 72 29 144 22 22 39 23 31 27 29 22 36 32 45 50 33 312 115,63 69,9 106,92 93,49 67,59 70,52 97,25 53,21 87,38 86,2 87,77 102,1 74,82 75,77 91,7 61 101,94 91,86 85,69 72,01 74,78 86,64 80,85 102,25 62,98 83,43 77,65 93,56 92,06 79,05 120,46 97,59 105,86 109,31 68,84 108,74 83,37 62,11 61,68 86,47 52,63 76,11 85,39 93,03 95,84 73,36 67,87 80,95 54,74 88,26 77,25 85,14 71,72 73,82 82,6 76,7 95,46 58,59 78,98 76,45 82,83 90,87 58,84 95,94 82,13 81,17 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 70 60 50 40 30 20 10 0 00-04 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Liczby bezwzględne Warto zaznaczyć, że w Wielkopolsce obserwowany jest niewielki spadek umieralności z powodu raka piersi. W liczbach bezwzględnych wynosi on 7 przypadków, dla współczynników surowych jest to 0,9 pkt. Natomiast dla współczynników standaryzowanych 3,8 pkt na 100 000 pop. Spadek liczby zgonów przy równoczesnym wzroście zachorowań stanowić może pierwszy dowód skuteczności profilaktyki wtórnej raka piersi w województwie wielkopolskim [10]. Najwyższy wzrost zarejestrowanych zgonów na raka piersi zaobserwowano w analizowanych latach w grupie 55–59 lat (tj. 77% i 23 przypadki – ryc. 13). Grupy wieku 2000 rok 2010 rok 70 60 50 40 30 20 10 0 00-04 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Liczby bezwzględne Rycina 13. Zgony na raka piersi – Wielkopolska, 5-letnie grupy wieku [12]. Grupy wieku 2000 rok 2010 rok Rycina 14. Zachorowania i zgony na raka piersi – Wielkopolska, 2000 rok, 10-letnie grupy wieku (wersja interaktywna dostępna na stronie: http://kubzet.egina.pl/). Suplement do biuletynu nr 9 29 Liczby bezwzględne Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 474 467 224 78 00 00 61 00-09 10-19 20-29 214 90 50-59 60-69 46 5 30-39 40-49 123 116 123 85 70-79 80+ Grupy wieku Zachorowania Zgony Rycina 15. Zachorowania i zgony na raka piersi – Wielkopolska, 2010 rok, 10-letnie grupy wieku (wersja interaktywna dostępna na stronie: http://kubzet.egina.pl/). Zmiany umieralności z powodu raka piersi wyrażone w liczbach bezwzględnych jeszcze lepiej obrazuje wykres w podziale na 10-letnie grupy wieku (ryc. 14 i 15). Spadek liczby zgonów zaobserwowano w przedziale 30–59 lat, w grupie 60–69 liczba zgonów utrzymała się na tym samym poziomie, w grupie 70 lat i więcej zanotowano wzrost liczby zgonów. W grupie wyznaczonej do skryningu tj. 50–69 lat, w 2010 roku w stosunku do roku 2000 zanotowano spadek o 9 zgonów. Test dokładny Fishera potwierdził istotną statystycznie różnicę pomiędzy frakcją zgonów z przyczyn raka piersi zarejestrowanych ogółem w Wielkopolsce w 2010 roku (tj. 466/1 767 363) w stosunku do roku 2005 (tj. 524 zgony/1 731 680; p = 0,0307). W 2010 roku, w stosunku do roku 2000 istotną statystycznie zmianę (spadek) liczby zarejestrowanych zgonów na raka piersi zaobserwowano w powiecie kolskim (test dokładny Fishera; p = 0,0172). W 2010 roku, w stosunku do roku 2000 zaobserwowano wzrost współczynników surowych umieralności na raka piersi w 12 powiatach, utrzymanie podobnego poziomu w 5 i spadek w przypadku 18 powiatów. Szczegółowe dane dotyczące zmian w umieralności na raka piersi (C50) w poszczególnych powiatach przedstawiono w tabeli 12. Tabela 12. Zmiany umieralności na raka piersi w powiatach, kobiety, Wielkopolska Zgony powiat chodzieski czarnkowsko-trzcianecki gnieźnieński gostyński grodziski jarociński 30 2000 liczba bezwzgl. 2010 wsp. surowy wsp. stand. 5 21 20,14 13 29,73 27 11 2 6 37,69 28,34 8,1 16,53 Suplement do biuletynu nr 9 liczba bezwzgl. wsp. surowy wsp. stand. 5 20,7 16,13 29,29 9 20,42 21,39 39,05 28,57 8,46 17,43 25 11 5 10 34,41 28,48 19,8 27,5 27,39 25,99 24,43 23,67 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce cd. tabeli 12 Zgony powiat kaliski kępiński kolski koniński kościański krotoszyński leszczyński międzychodzki nowotomyski obornicki ostrowski ostrzeszowski pilski pleszewski poznański rawicki słupecki szamotulski średzki śremski turecki wągrowiecki wolsztyński wrzesiński złotowski m. Kalisz m. Konin m. Leszno m. Poznań 2000 2010 liczba bezwzgl. wsp. surowy wsp. stand. 12 5 17 7 14 6 7 7 9 10 23 4 28 5 36 5 5 11 8 7 12 9 8 13 4 18 9 8 102 29,52 17,81 36,41 11,45 35,28 15,13 28,73 37,75 24,66 35,81 28,26 14,47 39,97 15,85 27,47 16,6 16,8 25,41 28,97 23,74 27,75 26,46 29,39 34,48 11,47 30,83 20,97 24,48 33,79 32,65 20,44 34,29 13,35 37,22 16,89 28,65 32,17 28,75 38,29 27,77 12,5 44,94 17,32 30,08 15,17 15,97 24,65 29,45 25,87 27,53 27,51 31,06 36,09 13,82 28,62 24,4 24,59 27,55 liczba bezwzgl. 15 6 5 10 12 10 6 2 12 5 20 5 20 11 42 4 4 17 10 4 11 11 6 14 8 16 8 8 99 wsp. surowy wsp. stand. 36,21 21,16 11,05 15,65 29,96 25,35 22,9 10,75 32,06 17,22 24,45 17,94 28,32 34,84 24,99 13,09 13,6 37,77 35,15 13,19 25,66 31,65 21,18 36,38 23,01 28,11 19,27 23,66 33,59 28,82 16,91 11,07 11,73 20,92 24,98 28,57 12,64 31,85 17,28 21,29 13,9 20,5 30,58 22,68 11,95 13,51 34,83 26,67 12,73 21,64 28,14 25,09 29,72 19,44 17,63 14,67 19,05 23,46 Źródło: Wielkopolski Rejestr Nowotworów. 6. Umiejscowienie i typy histologiczne raka piersi W 50% przypadków guz piersi wykrywany jest w górnym – zewnętrznym kwadrancie. Prawie 20% guzków znajduje się w obrębie brodawki i otoczki brodawki, 15% w kwadrancie górnym – wewnętrznym, w 11% kw. dolnym – zewnętrznym. Najmniej, bo zaledwie 6% wykrywanych jest w kw. dolnym – wewnętrznym (ryc. 16) [16]. Suplement do biuletynu nr 9 31 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Rycina 16. Najczęstsze umiejscowienie raka piersi. Nieprawidłowości o charakterze zaburzeń rozrostowych w obrębie piersi dotyczą nabłonka przewodów lub zrazików i w obu umiejscowieniach obejmują zmiany o typie łagodnej hiperplazji, atypowej hiperplazji, raka in situ lub raka naciekającego. 6.1. Raki przedinwazyjne Rak przewodowy in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ) jest coraz częściej wykrywaną postacią raka piersi, co zdaniem profesora Jassema wynika z upowszechnienia przesiewowych badań mammograficznych [2]. Nowotwór ten z biologicznego punktu widzenia nie jest jednolitym schorzeniem, dlatego też rozpoznanie DCIS powinno być ściśle określone, z podaniem jego stopnia (niski, pośredni, wysoki), ewentualnie stopnia jądrowego (NG-nuclear grade; NG1, NG2, NG3), podtypu histologicznego, wielkości zmiany i szerokości marginesu chirurgicznego oraz obecności martwicy w utkaniu [2]. System przewodowej neoplazji wewnątrznabłonkowej (DIN, ductal itraephitelial neoplasia) proponowany w klasyfikacji WHO z 2003 roku, nie znalazł powszechnego zastosowania. Osobną kategorię zmian wewnątrzprzewodowych stanowi neoplazja zrazikowa, gdzie wyróżnia się zmiany określane jako zwykła i atypowa hiperplazja zrazikowa (LIN, lobular intraephithelial neoplasia) oraz rak zrazikowy in situ (LCIS, lobular carcinoma in situ) [2]. 6.2. Raki naciekające Około 70–80% naciekających raków piersi stanowią raki przewodowe bez specjalnych cech histopatologicznych (NOS, not otherwise specifited). Ze względu na wyraźne różnice w biologicznych cechach tych nowotworów, wprowadzono klasyfikację stopnia histopatologicznej złośliwości. Drugim pod względem częstości (około 10%) rakiem naciekającym jest rak zrazikowy. Wśród naciekających raków piersi postaciami histologicznymi o lepszym rokowaniu są: rak cewkowy, sitowaty śluzowy i rdzeniasty. Istnieje ponadto kilkanaście innych typów pierwotnego raka piersi, stanowią one jednak łącznie mniej niż 1% wszystkich raków piersi [2]. Niestety nie wszystkie przesyłane do Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów zgłoszenia rozpoznanych przypadków raków piersi zawierają pełne informacje o diagnostyce, leczeniu i losach chorych. Informacjami najczęściej brakującymi są: stopień zaawansowania klinicznego, wynik histopatologiczny, zastosowane leczenie – tab. 13. 32 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Tabela 13. Rozpoznane w Wielkopolsce raki piersi (kobiety i mężczyźni) w rozbiciu wg kodu morfologicznego Raki przedinwazyjne (in situ) Rak przewodowy Rak zrazikowy Inne raki przedinwazyjne ogółem 2000 r. 2005 r. 2010 r. 42 4 73 6 127 6 1 6 1 Raki inwazyjne (naciekające) Rak przewodowy Rak zrazikowy Rak rdzeniasty Rak śluzotwórczy Rak cewkowy Inne rzadkie typy ogółem Pozostałe bez wyniku hist-pat. 2000 r. 2005 r. 2010 r. 590 73 4 0 2 944 91 6 3 3 1214 150 2 23 14 291 167 154 360 122 41 7. Organizacja badań przesiewowych piersi w Polsce i rola rejestru nowotworów w ocenie tych badań 7.1. Zadania Centralnego i Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi stanowi jedno z zadań wieloletniego Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Program opracowany w oparciu o wytyczne światowe oraz doświadczenia zebrane podczas wykonywania pilotażu realizowanego w ramach grantu przyznanego przez Bank Światowy [5] został uchwalony przez Sejm RP i podpisany przez Prezydenta 1 lipca 2005 roku. Jako populację docelową skryningu wybrano kobiety w wieku 50–69 lat [11; 15]. Obecnie w tym wieku żyje w Polsce prawie 5 200 000 kobiet. Grupa ekspertów pracujących z ramienia Międzynarodowej Agencji Do Badań Nad Rakiem (IARC) na podstawie przeglądu doniesień zaleciła, by badania skryningowe były prowadzone w oparciu o badanie mammograficzne (zdjęcie obu piersi w pozycji bocznej i kraniokaudalnej), w okresach co 2 lata. Jest to zgodne z Rekomendacją Europejskiej Rady ds. Skryningu Raka z 2.12.2003 r. [11]. Program realizowany w Polsce podzielony został na część administracyjno-logistyczną (finansowaną przez Ministerstwo Zdrowia) i część związaną z bezpośrednim wykonywaniem badań (finansowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia). Część logistyczno-administracyjną realizuje Centralny Ośrodek Koordynujący (z siedzibą w Centrum Onkologii w Warszawie) oraz 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących wyłonionych na drodze konkursu. Zadania COK i WOK-ów przedstawia tabela 14. Tabela 14. Zadania Centralnego i Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących [26] Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) Koordynacja i nadzór nad całością programu profilaktyki raka piersi, • Stworzenie i prowadzenie ogólnopolskiej centralnej bazy danych powiązanej z Wojewódzkimi Ośrodkami Koordynującymi oraz wojewódzkimi i Krajowym Rejestrem Nowotworów, • Organizowanie szkoleń, • Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące (WOK) Koordynacja, monitorowanie i sprawowanie nadzoru na realizacją programu profilaktyki raka piersi w swoim województwie, • Ścisła współpraca z Centralnym Ośrodkiem Koordynującym, wojewódzkim i Krajowym Rejestrem Nowotworów, • Współpraca z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie realizacji programu, • Suplement do biuletynu nr 9 33 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce • • • • • • • • • • • • • • 34 Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) Przygotowanie programu rejestracji mammografii wykrywczych i monitorowania skryningu, Opiniowanie zasad konkursów na realizację programu profilaktyki raka piersi, Analiza i ocena realizacji programu pod względem zgodnościz założeniami – w przypadku braku oczekiwanych efektów po zasięgnięciu opinii grupy specjalistów – skorygowanie założeń programu lub metod w nim stosowanych, Współpraca z wojewódzkimi i Krajowym Rejestrem Nowotworów, Organizowanie konferencji sprawozdawczej, podsumowującej realizację programu w danym roku kalendarzowym (budżetowym), Opracowanie rocznego sprawozdania z realizacji programu profilaktycznego wczesnego wykrywania raka piersi, Monitorowanie oraz ewaluacja programu, w tym ocena ilościowa (współczynnik zachorowalności, umieralności, chorobowości, zgłaszalność, rejestr wyników przebadanych kobiet) i jakościowa programu, Monitorowanie kobiet z nieprawidłowym wynikiem testu, Przedstawianie Ministrowi Zdrowia wniosków z realizacji programu, Przeprowadzanie wizytacji Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących, Organizowanie co najmniej 2 spotkań w ciągu roku z przedstawicielami WOK, w celu omówienia realizacji skryningu na terenie każdego województwa, Współpraca z towarzystwami naukowymi, organizacjami samorządowymi, konsultantami krajowymi i wojewódzkimi w zakresie realizacji programu profilaktycznego, Powołanie „grupy specjalistów”, złożonej z przedstawicieli towarzystw naukowych oraz specjalistów krajowych i wojewódzkich w poszczególnych dziedzinach medycyny, jako ciała doradczego w zakresie realizacji programu profilaktycznego raka piersi, Współpraca z NFZ w zakresie realizacji programu. Suplement do biuletynu nr 9 Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące (WOK) Prowadzenie i stałe aktualizowanie komputerowej bazy danych WOK, która jest częścią składową centralnej bazy danych o programie i przekazywanie jej do COK, • Prowadzenie działań na rzecz wysokiej zgłaszalności pacjentek, • Stworzenie w uzgodnieniu z COK systemu zaproszeń do udziału w badaniach przesiewowych (indywidualne zaproszenia do badań wysyłane do kobiet z populacji objętej programem), • Monitorowanie kobiet z nieprawidłowym wynikiem testu, • Organizowanie i prowadzenie szkoleń dla realizatorów programów, • Kontrola przebiegu skryningu i wnioskowanie o jego modyfikację do COK, • Kontrola jakości świadczeń wykonywanych przez poszczególnych realizatorów w ramach programu profilaktycznego, w tym kontrola dokumentacji medycznej oraz kwalifikacji kadry realizatorów oraz wyposażenia ośrodków biorących udział w realizacji programów, • Konsultacje merytoryczne dla realizatorów programu, • Współpraca z samorządem lokalnym i władzami administracyjnymi, celem upowszechnienia wiedzy na temat czynników ryzyka rozwoju raka piersi oraz konieczności okresowej kontroli mammograficznej, • Współpraca z zakładami pracy, celem wdrożenia i realizacji okresowych badań profilaktycznych dla kobiet, • Współpraca w realizacji programu z opieką społeczną, organizacjami humanitarnymi, związkami wyznaniowymi, celem szerzenia oświaty zdrowotnej i propagowania wiedzy o profilaktyce raka piersi, • Uczestniczenie w szkoleniach organizowanych przez COK oraz kursach organizowanych w ramach realizacji Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwoju Zasobów Ludzkich, Podnoszenia Umiejętności i Kwalifikacji Pracowników Ochrony Zdrowia, • Opracowywanie rocznego sprawozdania z realizacji programu na terenie województwa. • Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 7.2. Objęcie populacji badaniami • • • W 2013 roku program realizowany jest: przez 392 Świadczeniodawców, na 400 aparatach mammograficznych (w tym: 47 cyfrowych, 73 ucyfrowionych, 280 analogowych), zdjęcia ocenia 551 radiologów (podwójny odczyt zdjęć). Rycina 17. Objęcie badaniami w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Źródło: SIMP, wg stanu na dzień 1.03.2013 r. Zgodnie z danymi Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki w okresie od 1.03.2011 do 28.02.2013 badania wykonało 2 135 704 Polek w wieku 50–69 lat, co stanowi 42% populacji wyznaczonej do badań (ryc. 17). Najwyższe objęcie zanotowano w województwie lubuskim (53%), najniższe w podkarpackim (37%). Wielkim wyzwaniem staje się uzyskanie zakładanej na poziomie 70% zgłaszalności. Szczególnie trudnym staje się zachęcenie do badań kobiet z wykształceniem podstawowym oraz mieszkających w małych miejscowościach. 7.3. Realizacja Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w Wielkopolsce Zgodnie z danymi Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki w okresie od 1.03.2011 do 28.02.2013 badania mammograficzne wykonało 211 173 Wielkopolanek w wieku 50–69 lat, co Suplement do biuletynu nr 9 35 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce stanowi 48% populacji objętej skryningiem (ryc. 18) i daje naszemu województwu III miejsce w Polsce w rankingu procentowego objęcia populacji. Najwyższe objęcie w województwie zanotowano w powiecie kościańskim 58%, najniższe zaś w powiecie tureckim 35%. Rycina 18. Objęcie Wielkopolanek badaniami w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Źródło: SIMP, wg stanu na dzień 1.03.2013 r. 7.4. Wybrane wskaźniki wydajności w Wielkopolsce (wg European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition) W latach 2006–2010 obserwowano stopniowy wzrost liczby badań realizowanych w województwie, od 48 226* (w 2006 roku) do 112 967 (w roku 2012), niemniej nadal nie udało się osiągnąć progu 70% objęcia populacji kobiet w wieku 50–69 lat badaniami mammograficznymi (tab. 15). Współczynnik powtórnych wezwań (recall rate) w 2008 roku osiągnął poziom akceptowany, a od 2010 utrzymuje się na poziomie pożądanym [11]. Zgodnie z wytycznymi czułość i swoistość przekraczają 90%, spełniony jest wymóg wykrycia 5 raków na każde 1000 badań, a odsetek kobiet z tzw. brakiem realizacji (tj. takich, które pomimo skierowania nie zgłosiły się na dalszą diagnostykę) utrzymuje się poniżej 5% (*skierowania z IV kwartału roku 2012 nadal w trakcie realizacji). W zwiększaniu zgłaszalności kobiet na badania pomóc miały zaproszenia imienne wysyłane przez WOK-i. W 2009 roku Wielkopolski WOK wraz z WOW NFZ wysłały 129 062 zaproszenia. W odpowiedzi na 36 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce zaproszenie – w ciągu pierwszych 3 miesięcy – badanie wykonała zaledwie, co piąta z zaproszonych kobiet. Co ciekawe, śledzenie dalszych losów zaproszonych kobiet, wskazuje, że ostatecznie połowa z nich zgłosiła się na badanie profilaktyczne. Niemniej, aby ustalić przyczyny niesatysfakcjonującej zgłaszalności Polek na badania przesiewowe przeprowadzono kilka badań ankietowych [18; 30]. Respondentki tłumaczyły się przede wszystkim brakiem czasu w połączeniu z niską pozycją profilaktyki w hierarchii ważności oraz stereotypami funkcjonującymi w społeczeństwie (tj.: „boję się raka”, „rak mnie nie dotyczy”, „raka lepiej nie ruszać”) [18]. Liczba raków/1000 badań 9 8 7 6 5 5 6 Wykryte raki (SIMP) 71 713 524 544 577 551 649 Brak realizacji 0,56% 1,70% 2,47% 1,74% 2,33% 5,59%* 1,75% Biopsja grub. 0 9 15 106 278 340 269 Biopsja cienkoi. (BCI) 30 836 588 379 364 306 427 USG 328 2 469 2 853 3 024 3 135 2 640 3 752 Celówka (dodatkowa mammogr. celowana) 40 740 1 101 1 652 1 247 886 1 011 Recall rate 11,18% 4,28% 3,04% 3,06% 3,45% 3,60% 8,68% Skierow. do dalszej diagnost. 887 3 239 3 217 3 561 3 654 3 331 7 492 Norma i zmiana łagodna (Birads 0 i I) 7 049 72 513 112 967 102 623 102 195 89 152 78 813 Liczba badań etap podstaw. 7 936 75 752 116 528 105 840 105 849 92 483 86 305 2008 2012 2011 2010 2009 2007 2006 Rok Tabela 15. Realizacja Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w Wielkopolsce w rozbiciu na zalecenia * System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki (SIMP) został uruchomiony pilotażowo we wrześniu 2006 roku. Od 1.01.2007 działał już w całej Polsce i od tego momentu koordynatorzy programu posiadają pełną wiedzę o wszelkich aspektach realizacji tego programu. Źródło: SIMP wg stanu na dzień 19.03.2013 r. Suplement do biuletynu nr 9 37 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 7.5. Analiza efektów skryningu raka piersi w Wielkopolsce w oparciu o dane Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów W Wielkopolsce w 2010 roku rak piersi (C50) był nowotworem najczęściej rozpoznawanym u kobiet stanowiąc 23% ogółu nowotworów. W analizowanym okresie został rozpoznany u 1 586 kobiet (tab. 16), co w stosunku do 2000 roku oznacza wzrost o prawie 21% (tj. 270 przypadków). Razem 2000 0 0 0 0 2 3 17 42 117 164 239 155 129 140 110 98 53 47 1316 2001 0 0 0 0 0 4 9 51 87 162 206 150 114 120 124 85 64 39 1215 2002 0 0 0 0 2 9 19 38 74 178 211 134 102 126 120 101 39 35 1188 2003 0 0 0 1 1 4 15 38 104 153 178 188 97 113 122 97 56 30 1197 2004 0 0 0 0 3 4 24 39 107 166 189 173 96 125 104 82 55 32 1199 2005 0 0 0 0 0 5 19 39 92 147 222 201 116 144 106 88 63 42 1284 2006 0 0 0 0 0 5 19 42 92 137 187 210 140 151 88 2007 0 0 0 0 1 7 24 42 70 128 219 278 214 157 100 100 76 47 1463 2008 0 0 0 0 0 6 15 37 85 145 213 220 194 148 101 104 67 56 1391 2009 0 0 0 0 1 8 31 54 88 138 211 213 263 140 126 116 71 43 1503 2010 0 0 0 0 3 3 28 50 85 139 228 246 310 157 120 94 75 48 1586 85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 25–29 60–64 20–24 55–59 15–19 50–54 10–14 45–49 05–09 40–44 00–04 35–39 Rok 30–34 Tabela 16. Zachorowalność na raka piersi inwazyjnego (C50), Wielkopolska 88 72 35 1266 Źródło: KRN wejście na stronę 8.03.2013. Liczba zachorowań zarejestrowana ogółem w 2010 roku jest istotnie wyższa od liczby zachorowań rozpoznanych tak w roku 2000 (test dokładny Fishera; p < 0,0001) jak i 2005 (p < 0,0001). Ponieważ nie poddano badaniu innych czynników (takich jak np.: wzrost wieku urodzenia pierwszego dziecka i spadek dzietności) nie można powiedzieć, że zaobserwowany w 2010 roku wzrost zachorowalności zarówno w zakresie liczb bezwzględnych, współczynników surowych i standaryzowanych (tab. 10) wynika wyłącznie ze starzenia się populacji. Warto jednak zaznaczyć, że w 2010 roku właśnie w grupie 50-69 lat zarejestrowano 941 przypadków inwazyjnego raka piersi (tab. 16), co w stosunku do 2000 roku oznacza wzrost o 42% (tj. 278 przypadków). Podczas, gdy w analizowanym okresie populacja kobiet w tej grupie wieku wrosła o 31% (tj. 101 810 kobiet – tab. 8 i 9). Test dokładny Fishera nie potwierdził występowania istotnej statystycznie różnicy pomiędzy liczbą raków piersi rozpoznaną w 2010 roku w grupie kobiet w wieku wyznaczonym do skryningu w porównaniu do 2000 roku (p = 0,0588). Potwierdzono natomiast występowanie istotnej statystycznie różnicy pomiędzy liczbą raków piersi rozpoznaną w 2010 roku w porównaniu do 2005 roku (p = 0,0001) oraz w 2005 roku w stosunku do roku 2000 (p = 0,0489 – ryc. 19). 38 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Rycina 19. Odsetek kobiet w wieku 50–69 lat z rozpoznanym rakiem piersi inwazyjnym (C50), w stosunku do ogółu populacji kobiet w tym wieku Niewątpliwy wpływ na rozpoznaną liczbę raków piersi w tej grupie wieku ma zwiększenie liczby badań profilaktycznych zrealizowanych w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi, co potwierdzają również statystyki skryningu za rok 2012 (ryc. 20). Rycina 20. Liczba badań (etap podstawowy) zrealizowanych w Wielkopolsce w skryningu raka piersi. Źródło: rok 2006 WOW NFZ; 2007–2012 SIMP. Suplement do biuletynu nr 9 39 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Przeżycia 5-letnie obrazują szanse wyleczenia z nowotworu w danej populacji [4]. Są one w dużej mierze uzależnione od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie rozpoczęcia leczenia [4, 13, 22, 23, 24, 26, 29]. Prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat pacjenta z chorobą nowotworową wykrytą w stopniu zaawansowania „0” (tj. in situ) ≈ sprawdzić 100% [4]. W większości nowotworów obserwuje się silną zależność przeżycia od stopnia zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania [5], dlatego argumentem na rzecz efektywności skryningu powinien być wzrost liczby wykrytych u kobiet w grupie 50–69 lat wczesnych raków, zwłaszcza raków in situ (D05 tj. „00” zaawansowania klinicznego tab. 17). Zgodnie z oczekiwaniami w Wielkopolsce zaobserwowano istotny wzrost liczby rozpoznanych, przedinwazyjnych raków piersi (tzn. rak piersi w stadium 0; in situ), test istotności dla: 2000 vs 2005 p < 0,0001; 2000 vs 2010 p < 0,0001; 2005 vs 2010 p = 0,0008. W 2010 roku wzrost ten wynosi 100 przypadków (w stosunku do 2000 roku – tab. 17). 85+ 0 0 0 0 0 1 0 4 11 2001 0 0 0 0 1 0 0 4 6 2002 0 0 0 0 0 2 0 1 2 12 13 2003 0 0 0 0 0 0 2 1 2004 0 0 0 0 0 0 0 1 4 12 14 2005 0 0 0 0 0 0 1 2 3 2006 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13 18 25 2007 0 0 0 0 0 0 0 2 2008 0 0 0 0 0 0 2 2009 0 0 0 0 0 0 2010 0 0 0 0 0 0 Razem 80–84 45–49 75–79 35–39 70–74 30–34 65–69 25–29 60–64 20–24 55–59 15–19 50–54 10–14 40–44 05–09 2000 0 Rok 00–04 Tabela 17. Zachorowalność na raka piersi przedinwazyjnego (D05), Wielkopolska 6 7 4 1 0 0 0 0 8 16 10 7 9 2 3 1 0 172 9 4 7 3 2 1 0 56 11 10 16 14 6 6 11 4 0 0 81 34 9 4 10 3 3 1 1 62 9 21 18 7 11 7 1 0 2 82 5 7 7 3 1 0 81 4 9 17 20 17 6 5 1 0 0 81 2 5 8 24 19 19 11 7 3 0 0 100 0 2 9 10 17 28 21 13 8 3 1 0 112 2 4 3 9 4 2 0 134 9 24 31 29 17 Źródło: KRN wejście na stronę 8.03.2013. W 2010 roku w ogóle raków in situ, aż 75% stanowiły przypadki rozpoznane w grupie kobiet w wieku 50–69 lat (dla porównania, w 2000 roku było to 53% ogółu zarejestrowanych przedinwazyjnych raków piersi). W grupie kobiet w wieku 50–69 lat testem dokładnym Fishera wykazano istotny wzrost liczby rozpoznanych, przedinwazyjnych raków piersi (2000 vs 2005 p = 0,0001; 2000 vs 2010 p < 0,0001; 2005 vs 2010 p = 0,0083). Istotny wzrost liczby raków piersi wykrytych we wczesnym stadium zaawansowania (co zwiększa szanse chorych na całkowite wyleczenie i tym samym prowadzi do obniżenia umieralności) potwierdza efektywność skryningu. Wzrost ten zilustrowano na rycinie 21. 40 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Rycina 21. Odsetek kobiet w wieku 50–69 lat z rozpoznanym rakiem piersi przedinwazyjnym (D05), w stosunku do ogółu populacji kobiet w tym wieku. Warto zaznaczyć, że zarejestrowany w Wielkopolsce wzrost zachorowalności na raka piersi nie pociąga za sobą wzrostu zarejestrowanej umieralności (tab. 10). W 2010 roku Główny Urząd Statystyczny zarejestrował 466 zgonów z powodu raka piersi, co w stosunku do 2000 roku oznacza spadek o 7 przypadków (test dokładny Fishera potwierdził istotną statystycznie różnicę pomiędzy liczbą zgonów zarejestrowanych w 2005 vs 2010 p = 0,0307 – tab. 18). Zaledwie w trzech województwach w Polsce zarejestrowano spadek liczby zgonów, poza Wielkopolską są to: woj. podlaskie (spadek o 14 przypadków) i zachodniopomorskie (9 przypadków). Razem 0 0 0 0 1 1 14 20 44 64 30 46 44 59 56 46 48 473 2001 0 0 0 0 0 1 2 16 20 41 66 42 48 46 55 57 32 46 472 2002 0 0 0 0 0 2 3 10 19 52 46 53 45 52 46 64 44 29 465 85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 60–64 30–34 55–59 25–29 50–54 20–24 45–49 15–19 40–44 10–14 35–39 05–09 2000 0 Rok 00–04 Tabela 18. Umieralność na raka piersi, Wielkopolska 2003 0 0 0 0 0 0 4 10 17 40 63 45 37 38 54 64 48 30 450 2004 0 0 0 0 0 0 3 12 21 32 69 57 35 57 58 49 45 28 466 2005 0 0 0 0 0 0 4 8 19 39 62 71 48 47 56 66 52 52 524 2006 0 0 0 0 0 0 1 8 19 29 55 74 38 54 49 72 59 45 503 2007 0 0 0 0 0 0 3 6 12 35 47 63 57 52 49 61 53 40 478 2008 0 0 0 0 0 1 3 9 6 25 51 54 49 34 62 70 62 59 485 2009 0 0 0 0 0 1 1 5 10 25 54 54 71 47 59 56 47 57 487 2010 0 0 0 0 0 1 3 2 11 35 32 53 59 31 62 54 61 62 466 Źródło: KRN wejście na stronę 8.03.2013. Suplement do biuletynu nr 9 41 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce W przypadku nowotworów charakteryzujących się krótkimi przeżyciami wskaźnik Za/Zg osiąga wartość bliską 1 (np. rak płuca Za/Zg=0,9). W przypadku nowotworów o lepszym rokowaniu wskaźnik ten powinien być znacząco wyższy od jedności [19]. Tabela 19. Wskaźnik Zachorowania/Zgony obliczony na podstawie liczb bezwzględnych zachorowań i zgonów zarejestrowanych w Wielkopolsce, w grupie kobiet, dla wybranych lat Rok Zachorowania – liczby bezwzględne Zgony – liczby bezwzględne Wskaźnik Za/Zg Zg/Za test dwustronny istotności, porównanie lat parami 2000 1316 473 2,78 2000 vs 2005 p = 0,0289 2005 1284 524 2,45 2000 vs 2010 p = 0,0002 2010 1586 466 3,40 2005 vs 2010 p < 0,0001 Poprawa wartości wskaźnika Zachorowania/Zgony z 2,78 (w 2000 r.) do 3,40 (w 2010 r.) oznacza, że wzrost liczby zarejestrowanych zachorowań na raka piersi nie pociąga za sobą proporcjonalnego wzrostu liczby zgonów z przyczyn tego nowotworu. Test dokładny Fishera potwierdził, iż frakcja Zgony/Zachorowania zarejestrowana w roku 2010 jest istotnie niższa od wartości frakcji Zgony/ Zachorowania zarejestrowanej w 2000 i 2005 roku (tab. 19). Biorąc pod uwagę fakt, że Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi skierowany jest do kobiet w wieku 50–69 lat, w następnym kroku wyliczono wskaźnik Zg/Za dla tej oraz pozostałych grup wieku i porównano otrzymane wyniki. Test dokładny Fishera wykazał, iż frakcja Zgony/Zachorowania dla roku 2010 jest istotnie niższa od frakcji Zgony/Zachorowania wyliczonej dla roku 2000 i 2005, ale tylko dla grupy wieku 50–69 lat (tab. 20). Tabela 20. Wskaźnik Zachorowania/Zgony obliczony na podstawie liczb bezwzględnych zachorowań i zgonów na raka piersi zarejestrowanych w Wielkopolsce, dla grupy kobiet w wieku 50–69 lat oraz pozostałych grup wieku, dla wybranych lat Zachorowania Zgony Za/Zg Rok grupa 50–69 lat pozostałe pozostałe pozostałe grupa grupa grupy grupy grupy 50–69 lat 50–69 lat wieku wieku wieku 2000 663 653 184 289 3,60 2,26 2005 683 601 228 296 3,00 2,03 2010 941 645 175 291 5,38 2,22 Zg/Za Test dwustronny istotności, porównanie lat parami grupa 50–69 lat pozostałe grupy wieku 2000 vs 2005 2000 vs 2005 p=0,0250 p=0,0766 2000 vs 2010 2000 vs 2010 p<0,0001 p=0,7556 2005 vs 2010 2005 vs 2010 p<0,0001 p=0,1440 Aby zbadać, czy zaobserwowany w grupie kobiet w wieku 50–69 lat spadek liczby zgonów nie jest wyłącznie wynikiem postępu w leczeniu raka piersi należy przeprowadzić analizę przeżyć, kobiet u których raka piersi wykryto w wyniku badań przesiewowych. Jest to zadanie czasochłonne i wymagające ścisłej współpracy kilku jednostek tj. WOK, WRN, WOW NFZ z włączeniem jednostek, 42 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce które zajmowały się leczeniem chorych, dlatego dalsze badanie odbywało się w kilku etapach. W pierwszym przeanalizowano bazę Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów w zakresie przypadków raka piersi wykrytego u kobiet w wieku 50–69 lat w skryningu w 2010 roku. W następnym podjęto próbę uzupełnienia wiadomości o stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu, zastosowanych metodach leczenia i dalszych losach chorych. Na podstawie uzupełnionych danych wyliczono dla tej grupy przeżycia i porównano je z przeżyciami kobiet w wieku 50–69 lat, u których raka piersi zdiagnozowano w roku 2000 i 2005. 7.5.1. Analiza umieralności z powodu raka piersi kobiet uczestniczących w skryningu Celem skryningowego programu raka piersi jest wykrycie guza tak szybko jak to możliwe, by sprzyjać efektywnemu leczeniu i tym samym obniżać umieralność spowodowaną tym schorzeniem [4, 11]. Trudności z określeniem efektów badań przesiewowych populacji w kierunku wczesnego wykrycia raka piersi, wiążą się z brakiem gotowych do wykorzystania grup kontrolnych lub obszarów kontrolnych oraz brakiem indywidualnych danych. Dlatego analiza efektywności skryningu wymaga z jednej strony szczegółowych i wysokiej jakości danych o każdej chorej, stopniu zaawansowania choroby w momencie jej zdiagnozowania, zastosowanych metodach leczenia i dalszych losach chorej, z drugiej ścisłej współpracy koordynatorów skryningu z Rejestrem Nowotworów, Narodowym Funduszem Zdrowia jako płatnikiem świadczeń medycznych, a także Zakładami Opieki Zdrowotnej w których leczenie miało miejsce. Współpracę tę utrudnia, a niejednokrotnie wręcz uniemożliwia Ustawa o ochronie danych osobowych. System SIMP został tak stworzony, że brak jest możliwości dokonywania jakichkolwiek weryfikacji elektronicznie i wszelkie ewentualne analizy należy dokonywać „ręcznie”, np. weryfikacja listy „raków” w SIMP z bazą Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów (WRN) odbywać się może wyłącznie poprzez wpisywania PESEL-a po PESEL-u. By lepiej zobrazować problem należy dodać, że zgodnie z SIMP, w będącym przedmiotem analiz 2010 roku, wśród kobiet przebadanych w skryningu, zdiagnozowano ogółem 649 raków, w tym 521 raków potwierdzono, wystawiono 346 kart, a do WRN dotarło 512 Kart Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego (KZNZ) wykrytego w skryningu (tab. 21). Powyższe różnice liczb bezwzględnych wymagały dalszych badań. W związku z powyższym w następnym kroku rozpoczęto szczegółową analizę badań zrealizowanych w skryningu w 2010 roku i osiągniętych w programie wyników. Tabela 21. Wykryte w skryningu raki piersi. Dane z SIMP wg daty badania podstawowego (data wejścia 19.03.2013 r.) Rok SIMP – raki wszystkie SIMP – raki potwierdzone SIMP – liczba wystawionych KZNZ 1 Liczba kart w bazie WRN 2006 71 48 90 2007 713 499 158 191 2008 524 391 151 190 2009 544 442 264 321 2010 649 521 346 512 2011 577 476 338 358 2012 551 154 351 291 Suplement do biuletynu nr 9 43 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 7.5.2. Szczegółowa analiza badań zrealizowanych w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w Wielkopolsce w 2010 roku wraz z osiągniętymi w programie wynikami W 2010 roku w województwie wielkopolskim ponad 105 tys. kobiet w wieku 50–69 lat wykonało profilaktyczne badanie mammograficzne. Rutynowe badania MMG – zarówno przesiewowe, jak i diagnostyczne – wykonuje się w 2. podstawowych projekcjach (skośnej i kranio-kaudalnej). Opisy MMG wykonywane są w oparciu o system oceny BIRADS, który stanowi standard wprowadzony przez Amerykańskie Towarzystwo Radiologiczne (ACR, American College of Radiology) [2, 31]. System BIRADS obejmuje kody od 0 do 6. przy czym wytyczne skryningu wykluczają z uczestnictwa w nim kobiety z rozpoznanym rakiem piersi, w związku z czym – z założenia w wynikach badań skrynigowych nie powinna pojawić się ocena – BIRADS 6. Kategorie końcowych wniosków w opisie mammografii według systemu BIRADS przedstawiono w tabeli 22. Tabela 22. Kategorie końcowych wniosków w opisie mammografii według systemu BIRADS [2, 31] Ocena 0 1 2 44 Opis Ocena niekompletna (konieczność wykonania dodatkowych badań) Mammografia prawidłowa Zmiany łagodne 3 Zmiany prawdopodobnie łagodne 4 Zmiany podejrzane 5 Zmiany złośliwe Uwagi Kategoria wyróżniana w zasadzie tylko w odniesieniu do badań przesiewowych, w sytuacji kiedy potrzebne są dalsze procedury w celu określenia ostatecznej kategorii. Zalecenia mogą dotyczyć porównania z poprzednimi badaniami, konieczności wykonania dodatkowych zdjęć mammograficznych lub ultrasonografii (USG) w przypadku guzka dobrze odgraniczonego lub gęstego utkania piersi u kobiet z grupy ryzyka W programie przesiewowym u około 95% kobiet wynik badania mammograficznego jest prawidłowy Typowe zmiany łagodne (tłuszczak, torbiel olejowa, inwolucyjny gruczolakowłókniak, węzły chłonne wewnątrzpiersiowe, typowe łagodne mikrozwapnienia). Zmiany te nie wymagają badań dodatkowych lub skrócenia okresu do kolejnego badania przesiewowego Dobrze odgraniczone guzki, skupiska jednorodnych mikrozwapnień, asymetryczne zagęszczenia. Standardowe postępowanie polega na obserwacji i badaniu kontrolnym po 6. miesiącach. U kobiet z podwyższonym ryzykiem zachorowania na raka piersi należy rozważyć mikroskopową weryfikację przy zastosowaniu biopsji aspiracyjnej lub (bardziej wiarygodnej) biopsji gruboigłowej albo mammotomicznej Guzki nieostro odgraniczone, niejednorodne mikrozwapnienia. Postępowaniem z wyboru jest biopsja grubo igłowa lub mammotomiczna. Mniej wiarygodna jest biopsja cienkoigłowa. Dodatni wynik badania mikroskopowego rozstrzyga wątpliwości diagnostyczne i jest podstawą do zastosowania odpowiedniego leczenia chirurgicznego. Ujemny wynik badania mikroskopowego, zwłaszcza poparty wynikami dodatkowych badań obrazowych, pozwala zakwalifikować do obserwacji niektóre kobiety z tej grupy Zmiany typowe dla raka (guzki spikularne, polimorficzne mikrozwapnienia). Jednoznaczne przedoperacyjne rozpoznanie mikroskopowe raka piersi ułatwia omówienie z chorą dalszego postępowania. Ujemny wynik badania mikroskopowego nie wyklucza złośliwego charakteru zmiany i nie zwalnia z konieczności wykonania zabiegu operacyjnego. Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Ocena 6 Opis Rozpoznany rak piersi Uwagi Jeśli przewiduje się zastosowanie systemowego leczenia indukcyjnego, konieczne jest uzyskanie rozpoznania histopatologicznego na podstawie materiału pochodzącego z biopsji grubo igłowej, mammotomicznej lub otwartej. Umożliwia to określenie cech morfologicznych nowotworu, decydujących o wyborze metody leczenia (stopień zróżnicowania, obecność receptorów steroidowych i HER2) Rak piersi potwierdzony histopatologicznie przed wykonaniem badania mammograficznego (badania wykonane np. w celu oceny zaawansowania nowotworu, oceny innej zmiany w tej samej lub drugiej piersi lub oceny zmiany po wstępnym leczeniu systemowym) Po badaniu mammograficznym prawie 97% z nich otrzymało potwierdzenie, iż są zdrowe tj. 2 lekarzy radiologów, którzy oceniali 2 komplety zdjęć nie stwierdziło w piersiach żadnych zmian podejrzanych o złośliwość. U nieco ponad 3% kobiet obraz mammograficzny piersi budził wątpliwości, dlatego też kobiety te zaproszono do dalszych badań (ryc. 22). O tym jakie badanie będzie konieczne do rozstrzygnięcia wątpliwości zawsze decyduje lekarz radiolog. Może zlecić tak zwaną „celówkę” (tzn. badanie mammograficzne celowane na miejsce, które lekarz chciałby zobaczyć dokładniej) i/lub badanie ultrasonograficzne piersi. 2010 rok (źródło danych SIMP) 105 849 kobiet przebadano w Wielkopolsce 96,55% 102 195 otrzymało wynik: „następne badanie zgodnie z interwałem” Norma Zmiana łagodna 3,45% 3 654 kobiety zostały skierowane do dalszych badań 3 040 Mammografia celowana i/lub USG 3 654 614 dodatkowo miało konsultację u onkologa z bad. palpacyjnym, BCI oraz ewentualnie biopsję gruboigł. W wyniku przeprowadzonych badań: • 323 chore z rozpoznaną zmianą złośliwą skierowano do leczenia, • u 333 kobiet stwierdzono normę (u tych Pań zakończono diagnostykę), • u 1 603 zmiany łagodne (u tych Pań zakończono diagnostykę), Natomiast do dalszych badań poza skryningiem skierowano: • 240 przypadków ze zmianą prawdopodobnie łagodną (mammotom!), • 779 zmian podejrzanych o złośliwość. W przypadku 5 kobiet nie ustalono ostatecznej diagnozy, bo nie zgłosiły się na badania. Rycina 22. Badania w etapie podstawowym i pogłębionym zrealizowane w 2010 roku w Wielkopolsce. Suplement do biuletynu nr 9 45 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce U części kobiet do postawienia ostatecznej diagnozy potrzebna jest jeszcze konsultacja u lekarza onkologa lub chirurga onkologa oraz biopsja cienko i/lub grubo igłowa. Czasami do postawienia ostatecznej diagnozy potrzebne są badania nie znajdujące się w programie lub lekarz uznaje, że w miejsce biopsji gruboigłowej finansowanej w ramach programu lepsza w danym przypadku będzie biopsja mammotomiczna (więcej informacji o mammotomie w „ABC raka piersi” [16]) – wtedy lekarze kierują kobietę na dalszą diagnostykę poza programem wskazując miejsce, gdzie taką diagnostykę może wykonać. W ramach pogłębionej diagnostyki zrealizowanej w programie u 323 kobiet rozpoznano zmianę złośliwą, u 333 kobiet stwierdzono normę, u 1 603 zmianę łagodną. Kolejnych 1 019 skierowano do dalszych badań poza programem (ale nadal bezpłatnie dla kobiet, bo w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ). Nie udało się postawić diagnozy u 5 kobiet, gdyż w ogóle nie zgłosiły się do dalszych badań. Zgodnie z wytycznymi europejskimi w skryningu raka piersi w Polsce wykrywanych powinno być średnio 5 raków piersi na każde 1 000 mammografii. Aby stwierdzić ile faktycznie raków wykryto u kobiet, które zgłosiły się w Wielkopolsce w 2010 roku do badań przesiewowych piersi i ze względu na nieprawidłowy wynik mammografii zostały skierowane do dalszych badań (najpierw w ramach pogłębionej diagnostyki, którą u części kontynuowano już poza programem) rozpoczęto analizę 649 przypadków tzw. „wszystkich raków” figurujących w SIMP za ten rok (tab. 21). W wyniku szczegółowej analizy, w bazie Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów odnaleziono 596 z 649 przypadków figurujących w bazie SIMP jako tzw. „raki wszystkie” dla badań z okresu 1.01.–31.12.2010 rok (ryc. 23). Z tych 596 przypadków: 534 zostały zgłoszone do rejestru jako nowe zachorowania rozpoznane w 2010 roku, 45 jako rozpoznane w 2011 roku, a kolejnych 17 jako przypadki zdiagnozowane w 2012 roku. O ile przesunięcie przypadków z przełomu roku 2010 i 2011 można uzasadnić opóźnieniem związanym z dalszą diagnostyką, o tyle 17 przypadków zgłoszonych do rejestru w 2012 roku wymagało wyjaśnienia. Zgodnie z informacjami zawartymi w SIMP i WRN 13 przypadków, które po badaniu mammograficznym w 2010 roku, ze względu na nieprawidłowości zaobserwowane na obrazie mammograficznym, zostało skierowanych do dalszych badań. Po wykonaniu dalszej diagnostyki u 11 wpisano wynik „norma – badanie zgodne z interwałem”, u kolejnej stwierdzono zmianę łagodną (D24 tj. nowotwór niezłośliwy sutka), u ostatniej nowotwór o niepewnym lub nieznanym charakterze (D48). U 13 z tych kobiet rak piersi został zdiagnozowany po upływie 24 miesięcy od badania podstawowego, tj. w kolejnej rundzie skryningu. To znaczy, że są to raki piersi wykryte w 2012 roku. W przypadku kolejnych 4 kobiet, wśród których u pierwszej w 2010 roku, po dalszej diagnostyce zdiagnozowano nowotwór o niepewnym lub nieznanym charakterze (D48), u 3 kolejnych, po dalszej diagnostyce „norma – badanie zgodne z interwałem” (z tym, że u jednej dalszą diagnostykę wykonano poza SIMP) raki piersi wykryto w okresie krótszym niż 24 miesiące od terminu podstawowej mammografii – należy powiedzieć, iż są to tzw. raki interwałowe (błędnie ujemne). W wyniku analizy 53 nie figurujących w WRN w chwili rozpoczynania badania ustalono, iż 1 pacjentka, której w wyniku pogłębionej diagnostyki, na podstawie wyniku biopsji cienkoigłowej wpisano rozpoznanie „rak” i skierowano poza program z zaleceniem: „dalsza diagnostyka/leczenie” – nie zgłosiła się nigdzie – i tu pojawia się poważny problem. System SIMP, w którym śledzone są i wzywane do dalszych badań najpierw przez Świadczeniodawców, a następnie po upływie 3 miesięcy przez WOK przypadki tzw. „utracone” – nie zajmuje się już monitorowaniem przypadków, które wykonały pogłębioną diagnostykę w programie, a nie zgłosiły się na dalszą diagnostykę/leczenie. U jednej z chorych, wynik badania histopatologicznego wskazywał, iż rozpoznany guz jest przerzutem z płuca. U jednej nie ma zmian w piersiach, rozpoznano natomiast raka płuca. 46 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce SIMP, badania z 2010 roku raki wszystkie – 649 53 przypadki z listy SIMP, nie figurujące w WRN lub zgłoszone, ale z innym rozpoznaniem Baza Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów: 596 raków spośród wymienionych w SIMP (521-C50 oraz 75-D05) W tym z 2010 r.: 534 raki W tym z 2011 r.: 45 raków W tym z 2012 r.: 17 raków 472 C50 33 C50 16 C50 62 D05 W tym z informacją, że wykryto w skryningu 430 C50 57 D05 12 D05 W tym z informacją, że wykryto w skryningu 3 C50 0 D05 1 D05 W tym z informacją, że wykryto w skryningu 12 C50 0 D05 W tym: 1 pacjentka nie podjęła leczenia, 1 nie zakończyła procesu diagn. Analiza przypadków wykazała, że z 17 przypadków: 4 to tzw. raki interwałowe, kolejnych 13 to raki zdiagnozowane w kolejnej rundzie skryningu tj. w 2012. roku 1 pacjentka po pogł. diagn. diagn. „rak” i skierowanie do diagn/leczenia poza progr. nigdzie się nie zgłosiła! 1 po dalszej diagn. – C34, 1 –C34 z przerzutem do piersi 1 pacj. (wynik MMG z 2.12. 2010 r.) nie zgł. się na dalszą diagn. w progr., ale już w grudniu ma wpisane leczenie w dok. spraw. 19 przyp. w trakcie wyjaśniania ze świadcz. 9 przypadków oceniono jako D24; D48; N63 lub N64 w 6 przypadkach raka piersi rozpozn. po upływie 24 m-cy, wezwano ośrodki do wyst. KZNZ w 14 przypadkach rozpoznano raka piersi (wezwano ośrodki do wystawienia KZNZ) Analiza 53 przypadków spośród których 19 miało wpisane rozpoznanie C50 lub D05 tylko przy jednym świadczeniu medycznym, po wnikliwej analizie wykazała: Rycina 23. Analiza 649 przypadków figurujących w SIMP w 2010 roku jako tzw. „raki wszystkie”. Spośród pozostałych pacjentek, aż u 19 rozpoznanie raka piersi wpisano w dokumentacji sprawozdawczej tylko przy jednym świadczeniu medycznym. Tu 1 kobieta (MMG – zmiana prawdopodobnie łagodna), u której wynik podstawowej mammografii wpisano 2.12.2010 roku i już w grudniu w dokumentacji jeden świadczeniodawca (lekarz POZ) Suplement do biuletynu nr 9 47 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce wpisał rozpoznanie C50 nie zgłosiła się na dalszą diagnostykę w SIMP i przez tej jeden, jedyny wpis lekarza POZ o leczeniu nie została automatycznie objęta monitorowaniem tzn. nie była wzywana do dalszych badań! W przypadku 21 potwierdzono rozpoznanie raka piersi (w tym u 6 diagnoza została postawiona po upływie 24 miesięcy od podstawowego badania mammograficznego). U kolejnych 8 kobiet zakończono diagnostykę rozpoznaniem D24 (tj. nowotworu niezłośliwego sutka), D48 (tj. nowotworu o niepewnym lub nieznanym charakterze innych i nieokreślonych umiejscowień), N63 (tj. nieokreślony guzek w sutku) lub N64 (tj. inne zaburzenia sutka). Pozostałych 20 przypadków jest obecnie wyjaśnianych ze świadczeniodawcami. Kolejnym problemem stwierdzonym w wyniku analizy w/w przypadków jest brak w ogóle zgłoszenia rozpoznanego przypadku do Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów lub brak informacji na Karcie Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego zgłoszonej do rejestru, że jest to przypadek rozpoznany w wyniku skryningu. Spośród 596 przypadków figurujących w bazie Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów w chwili rozpoczynania tej analizy – tylko 445 posiadało informację, że są to przypadki raka piersi wykryte w wyniku badania skryningowego. 7.5.3. Analiza przeżyć chorych u których raka piersi wykryto w skryningu w 2010 roku Głównym celem uruchomienia w Polsce Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi było obniżenie umieralności kobiet z przyczyn raka piersi. Aby wykazać efektywność skryningu postanowiono oszacować przeżycia Wielkopolanek, u których raka piersi wykryto w skryningu w 2010 roku i porównać je z przeżyciami chorych w wieku 50–69 lat, u których raka piersi rozpoznano w 2000 i 2005 roku. W tym celu z bazy Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów wygenerowano odpersonalizowane przypadki spełniające w/w wytyczne, a następnie usunięto z bazy przeznaczonej do analizy przypadki, u których stwierdzono rozpoznanie więcej niż jednego nowotworu złośliwego (w przypadku nowotworów mnogich trudno jest orzec, czy niepowodzenie jakim jest zgon pacjenta nastąpiło z przyczyn jednego czy drugiego nowotworu złośliwego). Do analizy przeżyć zakwalifikowano ostatecznie: • Grupa 1: 618 przypadków chorych w wieku 50–69 lat, u których rak piersi został wykryty w 2000 roku, • Grupa 2: 688 przypadków chorych w wieku 50–69 lat, u których rak piersi został wykryty w 2005 roku, • Grupa 3: 548 przypadków chorych w wieku 50–69 lat, u których rak piersi został wykryty w skryningu w 2010 roku. Dla chorych z grupy 1. i 2. wyliczono metodą Kaplana-Meiera przeżycia rzeczywiste roczne i 5-letnie. Tą samą metodą wyliczono rzeczywiste przeżycia roczne dla chorych z grupy 3. Biorąc pod uwagę, że w grupie 3. nie upłynęło jeszcze 5 lat obserwacji, zaprognozowano 5-letnie przeżycia dopasowując krzywą eksponencjalną metodą największej wiarygodności. Wyniki krzywych przeżycia przedstawiono w tabeli 23. Tabela 23. Analiza przeżyć chorych z rakiem piersi 48 rok % przeżyć po 1 roku % przeżyć po 5 latach 2000 94.45 76.49 2005 93.48 79.67 2010 99.65 98.31 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Istotności różnic w przeżyciach po 1 roku badano testem Wilcoxona z poprawką Peto-Peto (nacisk zwrócony na początkowy fragment krzywych przeżycia), po 5 latach testem Wilcoxona wg Gehana (tab. 24). Zastosowane w analizie testy (tj. GEHANA, PETO-PETO, LOG-RANK) wykazały istotną statystycznie różnicę w odsetku przeżyć chorych, u których raka piersi wykryto w skryningu w 2010 roku w porównaniu z przeżyciami chorych z 2000 i 2005 r. (tab. 24). Jest to istotny argument na rzecz efektywności skryningu raka piersi realizowanego w Wielkopolsce. Tabela 24. Istotności różnic w przeżyciach chorych z rakiem piersi Test GEHANA (cała krzywa) PETO-PETO (nacisk na początek krzywej) LOG-RANK (nacisk na końcowy fragment krzywej) 2000 vs 2005 2000 vs 2010 2005 vs 2010 p = 0.20241 p < 0.00001 p < 0.00001 p = 0.26226 p < 0.00001 p < 0.00001 p = 0.24207 p < 0.00001 p < 0.00001 Prawdopodobieństwo przeżycia Kaplana-Meiera Grupa 3 = 0,9985*exp(-0,0031*x) Kompletne Ucięte 1,0 Prawdopodobieństwo przeżycia 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0 1 2 3 Czas 4 5 Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Rycina 24. Prawdopodobieństwo przeżycia Kaplana-Meiera. Suplement do biuletynu nr 9 49 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 7.5.4. Analiza kosztowo-efektywnościowa skryningu w Wielkopolsce W 2010 roku profilaktyczne badanie mammograficzne wykonano u 105 849 Wielkopolanek, co stanowiło 47,6% rocznej populacji kwalifikującej się do badań. W rankingu uwzględniającym liczbę wykonanych badań sytuowało to województwo wielkopolskie na 1. pozycji w kraju (102 758 badań zrealizowano w woj. śląskim, 102 314 w mazowieckim), pod względem bieżącego objęcia populacji dało to 4. pozycję w Polsce po woj. pomorskim (55%), zachodniopomorskim (50%) i warmińskomazurskim (48%). Z grupy 3 654 kobiet, które po ocenie zdjęć mammograficznych zostały skierowane do dalszej diagnostyki 3 386 zgłosiło się i wykonało zalecone badania w ramach programu w 2010 roku. Z danych systemu SIMP wynika, iż wykonano u nich 10 751 procedur medycznych, co daje średnio 3 świadczenia na każdą z nich. Najczęściej Panie kierowane były na USG, poradę lekarza onkologa i badanie fizykalne (ryc. 25). 105 849 badań mammograficznych 269 biopsji gruboigłowych 427 biopsji cienkoigłowych 2 930 porad onkologa 3 135 USG 1 247 dod. mamm. celowanych 2 743 badań fizykalnych 3 654 kobiety zostały skierowane do dalszych badań 102 195 kobiet zakończyło badania na etapie podstawowym Rycina 25. Analiza badań zrealizowanych w 2010 roku w ramach etapu podstawowego i pogłębionego. W 2010 roku Narodowy Fundusz Zdrowia płacił średnio 81,36 PLN (tj. 9 pkt x 9,04 PLN) za profilaktyczne badanie mammograficzne (tab. 25). Najwyższą stawkę za pkt (10,2 PLN) wynegocjowano w woj. łódzkim, najniższą (7,5 PLN) w dolnośląskim. W Wielkopolsce badania wykonywało 20 świadczeniodawców, wartość punktu wahała się pomiędzy 8,95 a 9,1 PLN. W ramach pogłębionej diagnostyki Narodowy Fundusz Zdrowia płacił najwyższą stawkę za pkt (tj. 13 PLN) w woj. pomorskim, najniższą (tj. 8 PLN) w podkarpackim, wielkopolskim i zachodniopomorskim (tab. 24). W Wielkopolsce badania w ramach diagnostyki pogłębionej wykonywało 12 świadczeniodawców. Jak wynika z raportów NFZ za badania zrealizowane w obu etapach skryningu, w 2010 roku Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zapłacił 8 581 147,20 PLN (tj. w podstawowym 8 224 747,20 PLN i w et. pogłębionej diagnostyki 356 400 PLN). Ministerstwo Zdrowia na część logistyczno-administracyjną (działania WOK zob. rozdział 7.1) wydało 566 566,36 PLN. Wykryto i potwierdzono co najmniej 591 raków piersi (C50 i D05), co oznacza, że koszt wykrycia 1 raka w skryningu w 2010 roku wynosił 15 452,19 PLN (tj. 9 147 713,56 PLN/592 wykrytych raków piersi). 50 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Tabela 25. Ceny za punkt w programie profilaktyki raka piersi w 2010 roku Liczba świadcz. OW Cena za punkt ETAP PODSTAWOWY min. maks. śr. Liczba świadcz. Cena za punkt ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGN> min. maks. śr. 1 26 7,5 10 9,57 6 10 10 10 2 19 8,5 9,6 9,04 2 9 11,25 10,5 3 23 9 9 9 10 9 9 9 4 12 9 9 9 6 9,5 9,5 9,5 5 17 8,36 10,2 9,29 4 9 10 9,26 6 27 8 9,15 9,05 11 9 10 9,92 7 48 9 9,2 9,19 17 10 11 10,06 8 11 8,45 8,8 8,79 4 10 12 10,5 9 23 8 9 8,71 5 8 9 8,6 10 8 8 8,5 8,44 6 9 9,5 9,42 11 31 9 10 9,25 20 9 13 12,02 12 50 9 9 9 26 9 9 9 13 6 8 8,5 8,29 3 8,25 8,5 8,42 14 7 8,6 8,6 8,6 5 9 9 9 15 20 8,95 9,1 9,01 12 8 8 8 16 13 7,6 8,6 8,52 3 8 9 8,67 RAZEM 341 7,5 10,2 9,04 140 8 13 9,81 Zgodnie z założeniami „Programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, 1999–2000” [4] opracowanymi w 2000 roku! przez profesora Zbigniewa Wronkowskiego rak piersi miał być wykrywany u 5 kobiet na każde 1 000 mammografii (przy czym wśród tych 5 wykrytych raków 2 zmiany miały być wykryte we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego). Jak wykazują dane SIMP w 2010 roku w Wielkopolsce wykrytych zostało 5,6 raków na każde 1 000 wykonanych w etapie podstawowym mammografii, a wśród wykrytych raków piersi prawie 3/4 stanowiły zmiany wykryte w 00 i I0 zaawansowania klinicznego (ryc. 26). To kolejny argument na korzyść skryningu – dzięki realizowaniu w Wielkopolsce programu profilaktycznego zwiększa się liczba wykrywanych w niskich stopniach zaawansowania nowotworów złośliwych piersi, co w efekcie prowadzi do poprawy wskaźników leczenia. Jak podawał w swojej pracy [4] prof. Wronkowski w krajach skandynawskich wykazano, że koszty prowadzenia skryningu nie są wysokie. W analizach kosztów społecznych prowadzenia populacyjnych i aktywnych badań przesiewowych w krajach skandynawskich posługiwano się czysto ekonomicznymi wskaźnikami: koszt-efekt-dochód. Jako dowód efektywności dobrze zorganizowanego programu przyjmowano jego dochód, ujmowany jako liczba wykrytych wczesnych stadiów przednowotworowych (i nowotworowych) i równocześnie obliczano różnicę kosztów leczenia i rehabilitacji, oraz czynników społecznych w porównaniu do kosztów zaawansowanego procesu nowotworowego. Suplement do biuletynu nr 9 51 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Założenia Programu modelowego skryningu raka piersi w Polsce [4] Skryning 2010 Wykrycie ≈5 raków na każde 1 000 mammografii Wykryto ≈6 raków na każde 1 000 mammografii Spośród wykrytych raków: Spośród wykrytych raków: 40% zmiany wczesne tj. 00 i I0 zaawansowania klinicznego 60% pozostałe stadia zaawansowania 73% to zmiany wczesne tj. 00 i I0 zaawansowania klinicznego 27% pozostałe stadia zaawansowania Rycina 26. Analiza wybranych założeń i osiągniętych efektów skryningu raka piersi w 2010 r. W swojej monografii prof. Wronkowski nie przedstawił prognoz dla kosztów leczenia, podał jedynie, iż koszty ekonomiczne, psychiczne i społeczne dla pacjentek z rakiem piersi są tym niższe, im wcześniej jest on wykryty i wzrastają w miarę zaawansowania raka piersi. Na podstawie doświadczeń krajów skandynawskich Wronkowski przyjął założenie, że koszt wydłużenia 1 roku życia kobiety, u której wykryto raka piersi w skryningu jest niski, bo wynosi około 1 000 $ (2 500 PLN) i jest co najmniej 7-krotnie niższy od kosztu przedłużenia 1 roku życia u kobiet, u których został on wykryty w wyniku rutynowych badań, czyli najczęściej po wystąpieniu objawów. Na podstawie danych Wielkopolskiego Centrum Onkologii wyliczono iż, uśredniony koszt leczenia przedinwazyjnego raka piersi opartego na chirurgii oszczędzającej (kwadratektomia) uzupełnionej radioterapią radykalną (1% pacjentek) z włączeniem hormoterapii (Tamoxyfen-1 rok) wyniesie 3 016,68 PLN. Biorąc pod uwagę, że kobieta u której wykryto raka piersi w stadium przedinwazyjnym ma niemal 100% szanse na całkowite wyleczenie, a średni wiek kobiety w skryningu to 58 lat, ma ona zgodnie z tablicami dalszego trwania życia GUS szansę żyć 25 lat. Wobec tego koszt uratowania 1 roku życia kobiety z rakiem piersi zdiagnozowanym w 0 stopniu zaawansowania = 796 PLN (przy założeniu, że koszt wykrycia 1 raka w skryningu = 16 874 PLN + koszt leczenia 3 016,68 PLN/25 lat dalszego życia) [21]. Dla porównania koszt uratowania 1 roku życia chorej, u której raka piersi rozpoznano w IV0 zaawansowania klinicznego ≈ 85 383 PLN (średni czas przeżycia 1,5 roku wg badania WRN na grupie 2 039 kobiet) tab. 26. 52 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Tabela 26. Koszt leczenia chorych z rakiem piersi w podziale według stopnia zaawansowania klinicznego [21] Uśredniony koszt leczenia raka przedinwazyjnego (stopień 0) Uśredniony Uśredniony Uśredniony koszt leczenia koszt leczenia koszt leczenia raka inwazyjnego raka inwazyjnego raka inwazyjnego (stopień I, IIA i IIB) (stopień IIIA i IIIB) (stopień IV) • kwadratektomia lub • mastektomia • kwadratektomia lub • Kwadratektomia mastektomia + rez węzłami + rehabil. mastektomia (ok. (procedura zabieg. habil. w oddz. w oddz. dziennym 5% pacjentek) + – chirurgia onkol.) dziennym (3 tyg.) + (6 tyg.) + radioterachemioterapia + uzup. radioterapia chemioterapia pia radyk. ambul. + (w tym trastuzumab radyk. (u 1% pacj.). (w tym ok. 20% chemioterapia przez 1 rok) + raKoszt 2 854,80 PLN trastuzumab przez (w tym trastuzumab dioterapia paliatyw1 rok) + radioteraprzez 1 rok). na. • kwadratektomia + pia radyk. ambul. uzup. radioterapia radyk. (u 1% pacj.) + hormonoterapia (Tamoksyfen 1 rok). Koszt 3 016,68 PLN Koszt 56 059,61 PLN Koszt 143 833,93 PLN Koszt 128 073,85 PLN 8. Podsumowanie i wnioski na przyszłość Przysłowie „Lepiej zapobiegać niż leczyć” doskonale sprawdza się również w przypadku programów skryningowych. Nie ma chyba osoby, która znając etiologię raka piersi i wiedząc, że zachorowaniom na ten nowotwór nie potrafimy zapobiec, mając równocześnie świadomość kosztów leczenia chorych w zawansowanym stadium klinicznym, a także znając statystyki dotyczące 5-letnich przeżyć tych chorych nie widziałaby celowości realizowania badań skryningowych w Polsce. Niemniej żyjemy w dobie kryzysu ekonomicznego i w kraju, w którym wydatki na ochronę zdrowia (odsetek PKB w 34 krajach – źródło OECD 2012) należą do jednych z najniższych (Polska –7% PKB; USA – 17,6% PKB). W 2015 roku kończy się realizacja Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, uruchomienie tego programu poprzedziło prawie 20 lat starań wielu światłych ludzi. Szanse na to, ze Program będzie kontynuowany maleją z każdym dniem, dlatego zadaniem na dziś staje się wykazanie, że uruchomiony w 2005 na drodze Ustawy Program przynosi wymierne efekty (zdrowotne, ekonomiczne i społeczne!) już dziś i dlatego warto i należy go kontynuować. Rak piersi jest najczęściej występującym u kobiet nowotworem złośliwym, jest to także nowotwór wykazujący stałą tendencję wzrostową. W 2000 roku zarejestrowano w Polsce prawie 12 tys. nowych przypadków, w roku 2010 było to już prawie 16 tys. Głównym celem badań w skryningu raka piersi jest zapobieganie zgonom poprzez wczesne wykrycie i leczenie choroby [8, 22]. Przeżycia chorych są w dużej mierze uzależnione od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu w momencie rozpoczęcia leczenia [4, 22, 23, 24, 26, 29]. Jak wykazano w badaniu dzięki realizowaniu w Polsce programu profilaktycznego liczba wykrywanych nowotworów w niskich stopniach zaawansowania zwiększa się, co w efekcie prowadzi do poprawy wskaźników leczenia. Leczenie przypadków wykrytych we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego jest nie tylko efektywniejsze (co wykazano) lecz również tańsze! Suplement do biuletynu nr 9 53 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Zadaniem na dziś pozostaje umożliwienie kontynuacji programu badań skryningowych w następnym dziesięcioleciu z zapewnieniem masowego udziału w programie samych kobiet, które są beneficjentkami tych działań. Będzie to możliwe tylko przy wspólnym działaniu wszystkich grup towarzystw, ugrupowań i środowisk zaangażowanych w walkę z nowotworami złośliwymi w Polsce. Mając na uwadze czas, który był potrzebny do stworzenia o Ustanowieniu Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych i stan przygotowań do przyjęcia jej kontynuacji istnieje duże ryzyko, że skryning raka piersi nie będzie kontynuowany… Literatura: 1. GLOBOCAN 2008 (http://globocan.iarc.fr/) data wejścia na stronę 5.03.2013 r. 2. Krzakowski M., Dziadziuszko R., Fijuth J., Herman K., Jarosz J. i współ. (red.). Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011 r. Via Medica, Gdańsk 2011; tom I: 195–246. 3. Boyle P., Levin B., Dinshaw K., Kasler M., Ngoma T. I współ. (red.). World cancer report 2008. World Health Organization, Lyon 2008: 412–416. 4. Wronkowski Z., Zwierko M., Nowacki MP. Program modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, 1999–2000. Raport końcowy. CO-I w Warszawie 2001. 5. Von Karsa L., Anttila A., Ronco G., Ponti A., Malila N. i współ. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. First report. IARC 2008. 6. Giordano L., von Karsa L., Tomatis M., Majek O., de Wolf Ch. i współ. Mammographic screening programmes in Europe: organization, coverage and participation. J Med Screen 2012; 19 Suppl 1: 72–82. 7. Biała Księga. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich. Analiza zasobów systemu opieki onkologicznej i czynników warunkujących sukces. Ośrodek Analiz Uniwersyteckich Sp. z o.o. Warszawa-Kraków 2011. 8. Didkowska J., Wojciechowska U., we współpracy z Bobkiewicz P., Pieńkowski T., Reguła J. Populacyjne programu przesiewowe w onkologii. Centrum Onkologii – Instytut Warszawa 2007. 9. Duffy S., Hill C., Esteve J. Quantitative methods for the evaluation of cancer screening; London 2001. 10. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku. Centrum Onkologii – Instytut, Warszawa 2012. 11. Perry N., Broeders M., de Wolf C., Törnberg S., Holland R., von Karsa L. (edit.), Puthaar E. (techn. edit.). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition. European Communities, 2006 dostępne także opracowanie wersji polskiej pt. Europejskie wytyczne dla zapewnienia jakości w wykrywaniu i diagnostyce raka piersi. Wesołowska E. (konsultacja naukowa i redakcja merytoryczna). CO-I Warszawa 2009. 12. Krajowy Rejestr Nowotworów (http://epid.coi.waw.pl/krn/) data wejścia na stronę 15.03.2013 r. 13. Didkowska J. Epidemiologia, czynniki ryzyka i profilaktyka. W: Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2009. 14. Mettler F.A., Upton AC Benefits versus risks from mammography: a critical assessment. Cancer. 1996; 77:903–909. 15. Badania przesiewowe w kierunku raka piersi. Zalecenia United States Preventive Services Task Force z 2009 r. Medycyna Praktyczna – Onkologia 2/2010:15–29. 54 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce 16. Murawa D., Dyzmann-Sroka A., Kycler W., Lamch K., Kubiak A., Jędrzejczak A., Trojanowski M., Szczepański Ł. ABC raka piersi. Wielkopolskie Centrum Onkologii 2010. 17. System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki (https://csm-swd.nfz.gov.pl/csm-ipd/) data wejścia na stronę 19.03.2013 r. 18. Dyzmann-Sroka A., Jędrzejczak A., Trojanowski M., Kubiak A. Przyczyny niskiej zgłaszalności Polek na badania profilaktyczne. W: Zeszyty naukowe Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Suppl. 1; tom 7; 2010:17–27. 19. Dyzmann-Sroka A., Myślińska W., Olenderczyk W., Plucińska A., Rymarczyk-Wciorko M. i współ. Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce w 2010 roku. Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań 2012. 20. Interaktywna mapa zmian zachorowalności na nowotwory złośliwe dla Wielkopolski: http:// kubzet.egina.pl/ (wersja anglojęzyczna http://kubzet.egina.pl/en.html) data wejścia na stronę 3.04.2013 r. 21. Dyzmann-Sroka A., Świeżewski A., Jędrzejczak A. Koszty i efekty skryningu raka piersi w Polsce. Pełen tekst wydany w materiałach konferencyjnych IV Ogólnopolskiej Konferencji „Promieniowanie Jonizujące w Medycynie” KCOR, Łódź 2012; 49–53. 22. Beaglehole R., Bonita R., Kjellström. Podstawy epidemiologii. Szkoła Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy i. prof. J. Nofera; Łódź 2002. 23. Kordek R., Jassem J., Krzakowski M., Jeziorski A. (red.). Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Medical Press, Gdańsk 2003. 24. Jassem J., Krzakowski M. (red.). Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2009. 25. Załącznik nr 4 do zarządzenia nr 57/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 29 października 2009 r. 26. Załącznik nr 1 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych dla zadania pn. „Program profilaktyki raka piersi – część administracyjno-logistyczna (2005–2010) opublikowanego na stronach MZ 7.09.2005 r.” 27. Prognoza ludności na lata 2008–2035. Główny Urząd Statystyczny. Departament Badań Demograficznych, Warszawa 2009. 28. Główny Urząd Statystyczny (http://www.stat.gov.pl/gus) data wejścia na stronę 26.04.2013 r. 29. Benedet J., Odicino F., Maisonneuve P., Severi P., Creasman W., Shepherd J., Sideri M., Pecorelli S. Cqarcinoma of the cervix uteri. W Journal of epidemiology and biostatistics. Annual report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer. FIGO 1998, vol. 3, nr 1:5– 13. 30. Łuszczyńska A., Bukowska-Durawa A. Tysiac kobiet, tysiąc barier. Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Badanie przeprowadzone na zlecenie firmy Siemens. Siemens Sp. z o.o. 2011. 31. American College of Radiology (http://www.acr.org/) data wejścia na stronę 29.04.2013 r. Spis tabel Tabela 1. Kompletność rejestracji oraz wskaźnik Za/Zg dla kobiet i mężczyzn w Wielkopolsce w 2010 roku. Tabela 2. Zachorowalność na raka piersi. Polska na tle innych państw Europy. Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR [1]. Tabela 3. Umieralność na raka piersi. Polska na tle innych państw Europy. Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR [1]. Tabela 4. Cechy systemów zwalczania raka piersi w krajach nordyckich i w Polsce [7]. Suplement do biuletynu nr 9 55 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Tabela 5. Przesiewowe programy wczesnego wykrywania raka piersi w UE – wg stanu w 2007 r. [7]. Tabela 6. Zachorowalność i umieralność na raka piersi, kobiety, Polska. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów. Tabela 7. Ludność woj. wielkopolskiego wg płci i powiatów w 2010 roku (dane GUS na dzień 31 XII 2010). Tabela 8. Zmiany w populacji Wielkopolski. Opracowanie własne na podstawie danych GUS [12]. Tabela 9. Populacja Wielkopolski w 2000 i 2010 r., w podziale na płeć i 5-letnie grupy wieku. Tabela 10. Zachorowalność i umieralność na raka piersi, kobiety, Wielkopolska. Źródło: Wielkopolski Rejestr Nowotworów. Tabela 11. Zmiany zachorowalności na raka piersi w powiatach, kobiety, Wielkopolska. Źródło: Wielkopolski Rejestr Nowotworów. Tabela 12. Zmiany umieralności na raka piersi w powiatach, kobiety, Wielkopolska. Źródło: Wielkopolski Rejestr Nowotworów. Tabela 13. Rozpoznane w Wielkopolsce raki piersi (kobiety i mężczyźni) w rozbiciu wg kodu morfologicznego. Tabela 14. Zadania Centralnego i Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących [26]. Tabela 15. Realizacja Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w Wielkopolsce w rozbiciu na zalecenia. Źródło: SIMP wg stanu na dzień 19.03.2013 r. Tabela 16. Zachorowalność na raka piersi inwazyjnego (C50), Wielkopolska. Źródło: KRN wejście na stronę 8.03.2013. Tabela 17. Zachorowalność na raka piersi przedinwazyjnego (D05), Wielkopolska. Źródło: KRN wejście na stronę 8.03.2013. Tabela 18. Umieralność na raka piersi, Wielkopolska. Źródło: KRN wejście na stronę 8.03.2013. Tabela 19. Wskaźnik Zachorowania/Zgony obliczony na podstawie liczb bezwzględnych zachorowań i zgonów zarejestrowanych w Wielkopolsce, w grupie kobiet, dla wybranych lat. Tabela 20. Wskaźnik Zachorowania/Zgony obliczony na podstawie liczb bezwzględnych zachorowań i zgonów zarejestrowanych w Wielkopolsce, dla grupy kobiet w wieku 50–69 lat oraz pozostałych grup wieku, dla wybranych lat. Tabela 21. Wykryte w skryningu raki piersi. Dane z SIMP wg daty badania podstawowego (data wejścia 19.03.2013 r.). Tabela 22. Kategorie końcowych wniosków w opisie mammografii według systemu BIRADS [2; 31]. Tabela 23. Analiza przeżyć chorych z rakiem piersi. Tabela 24. Istotność różnic w przeżyciach chorych z rakiem piersi. Tabela 25. Ceny za punkt w programie profilaktyki raka piersi w 2010 roku. Tabela 26. Koszt leczenia chorych z rakiem piersi w podziale według stopnia zaawansowania klinicznego [21]. Spis rycin Rycina 1. Geograficzny rozkład zachorowalności na raka piersi. Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR [1]. Rycina 2. Geograficzny rozkład umieralności z powodu raka piersi. Źródło: GLOBOCAN 2008; kobiety, ASR. Rycina 3. Lista kolejności województw według wielkości standaryzowanych współczynników zachorowalności na raka piersi w Polsce w 2000 roku. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. 56 Suplement do biuletynu nr 9 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce Rycina 4. Lista kolejności województw według wielkości standaryzowanych współczynników zachorowalności na raka piersi w Polsce w 2010 roku. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. Rycina 5. Porównanie standaryzowanych współczynników zachorowalności na raka piersi w Polsce i w Wielkopolsce. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. Rycina 6. Umieralność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw (ASR) – 2000 r. Rycina 7. Umieralność na raka piersi – Wielkopolska na tle innych województw (ASR) – 2010 r. Rycina 8. Porównanie standaryzowanych współczynników umieralności na raka piersi w Polsce i w Wielkopolsce. Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów [12]. Rycina 9. Prawdopodobieństwo przeżycia w zależności od średnicy guza piersi [9]. Rycina 10. Wielkopolska na tle Polski oraz województwo wielkopolskie w podziale na powiaty. Rycina 11. Zachorowania na raka piersi – Wielkopolska, 5-letnie grupy wieku [12]. Rycina 12. Zmiany w zachorowalności na raka piersi w powiatach, współczynnik surowy (wersja interaktywna dostępna na stronie: http://kubzet.egina.pl/). Rycina 13. Zgony na raka piersi – Wielkopolska, 5-letnie grupy wieku [12]. Rycina 14. Zachorowania i zgony na raka piersi – Wielkopolska, 2000 rok, 10-letnie grupy wieku (wersja interaktywna dostępna na stronie: http://kubzet.egina.pl/). Rycina 15. Zachorowania i zgony na raka piersi – Wielkopolska, 2010 rok, 10-letnie grupy wieku (wersja interaktywna dostępna na stronie: http://kubzet.egina.pl/). Rycina 16. Najczęstsze umiejscowienie raka piersi. Rycina 17. Objęcie badaniami w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Źródło: SIMP, wg stanu na dzień 1.03.2013 r. Rycina 18. Objęcie Wielkopolanek badaniami w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Źródło: SIMP, wg stanu na dzień 1.03.2013 r. Rycina 19. Odsetek kobiet w wieku 50–69 lat z rozpoznanym rakiem piersi inwazyjnym (C50), w stosunku do ogółu populacji kobiet w tym wieku. Rycina 20. Liczba badań (etap podstawowy) zrealizowanych w Wielkopolsce w skryningu raka piersi. Źródło: rok 2006 WOW NFZ; 2007–2012 SIMP. Rycina 21. Odsetek kobiet w wieku 50–69 lat z rozpoznanym rakiem piersi przedinwazyjnym (D05), w stosunku do ogółu populacji kobiet w tym wieku. Rycina 22. Badania w etapie podstawowym i pogłębionym zrealizowane w 2010 roku w Wielkopolsce. Rycina 23. Analiza 649 przypadków figurujących w SIMP w 2010 roku jako tzw. „raki wszystkie”. Rycina 24. Prawdopodobieństwo przeżycia Kaplana-Meier. Rycina 25. Analiza badań zrealizowanych w 2010 roku w ramach etapu podstawowego i pogłębionego. Rycina 26. Analiza wybranych założeń i osiągniętych efektów skryningu raka piersi w 2010 r. Słownik terminów: ASR – ang. Age Standardized Rate, współczynnik standaryzowany na wiek BRCA1 – ang. Breast Cancer 1, early onset, ludzki gen supresorowy znajdujący się na długim ramieniu 17 chromosomu BRCA2 – ang. Breast Cancer type 2 susceptibility protein, ludzki gen zlokalizowany na chromosomie 13 Suplement do biuletynu nr 9 57 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce COK – Centralny Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi DCIS – ang. Ductal Carcinoma In Situ, rak przedinwazyjny przewodowy DIN – ang. Ductal Itraephitelial Neoplasia, system przewodowej neoplazji wewnątrznabłonkowej KRN – Krajowy Rejestr Nowotworów LCIS – ang. Lobular Carcinoma In Situ , neoplazja zrazikowa zwykła LIN – ang. Lobular Intraephithelial Neoplasia , atypowa hiperplazja zrazikowa MZ – Ministerstwo Zdrowia NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia NG – ang. Nuclear Grade; stopnień jądrowy NOS – ang. Not Otherwise Specifited, rak naciekający przewodowy bez specjalnych cech histopatologicznych SIMP – System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki UE – Unia Europejska WCO – Wielkopolskie Centrum Onkologii WHO – ang. World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia WOK – Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi WOW NFZ – Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia WRN 58 – Wielkopolski Rejestr Nowotworów. Od 1.01.2013 zmiana nazwy na Wielkopolskie Biuro Rejestracji Nowotworów Suplement do biuletynu nr 9
